Alveolitis alérgica extrínseca, a propósito de un caso

1. Alveolitis alérgica extrínseca
A propósito de un caso
Cristina Conde Díaz
R1 de Medicina Interna
Ana Gutiérrez Rubio
Adjunta de Neumología

2. Caso clínico
• Mujer de 76 años que ingresa por insuficiencia respiratoria aguda.
• Antecedentes personales
– No RAM conocidas.
– No DM ni dislipemia HTA.
– Condrocalcinosis.
– Antecedentes respiratorios: disnea de moderados esfuerzos de 6
meses de evolución. No ortopnea ni crisis de DPN. Niega antecedentes
de neumonía, asma y TBC. Nunca ha fumado, le han realizado PFR ni
ha precisado tratamiento con broncodilatadores. No criterios de
bronquitis crónica. Se vacuna de gripe anualmente. 1-2 catarros/año
sin disnea sibilante. Profesión: ama de casa. Su hijo tiene un palomar
con 50 palomos (no rinoconjuntivitis alérgica cuando entra).
– Tratamiento habitual: Co-vals 160/12,5mg (1-0-0); Manidón HTA
240mg (1-0-0); Osvical D (1-0-0); Dogmatil 50mg (1-0-0); Lorazepam si
precisa.

3. Caso clínico
• Enfermedad actual
– Tos con expectoración verdosa y aumento progresivo de su disnea,
hasta hacerse de mínimos esfuerzos, de 1 semana de evolución. Hace
2 meses presentó un cuadro similar, por lo que su MAP le pauto
antibioticoterapia, que no completó por molestias abdominales.
– Niega otra sintomatología acompañante.
• Exploración física
– SatO2: 94% (con O2 en VMK 31%).
– Regular estado general. Taquipnea. Consciente y orientada. No
acropaquias.
– Auscultación pulmonar: crepitantes en campos medios e inferiores
con roncus aislaidos.
– Resto de la exploración sin hallazgos patológicos.
• Pruebas complementarias

4. Caso clínico
• Insuficiencia respiratoria
– Infección respiratoria con hiperreactividad
bronquial asociada
– Exposición a palomos
• ICC por NT-ProBNP↑
• HTA

5. Caso clínico
• ¿Qué pruebas complementarias solicitamos?
– Analítica con precipitinas, IgE y NT-ProBNP
– Rx tórax Creatinina 1,81
PCR 11,3
NT-ProBNP 2.010
IgE 9,7
Precipitinas pendientes al alta
Creatinina 1,81
PCR 11,3
NT-ProBNP 2.010
IgE 9,7
Precipitinas pendientes al alta

6. Caso clínico
• ¿Qué pruebas complementarias solicitamos?
– Analítica con precipitinas, IgE y NT-ProBNP
– Rx tórax

9. Caso clínico
• ¿Qué pruebas complementarias solicitamos?
– Analítica con precipitinas, IgE y NT-ProBNP
– Rx tórax
– Antígenos de Legionella y Neumococo en orina
NegativosNegativos

10. Caso clínico
• ¿Qué pruebas complementarias solicitamos?
– Analítica con precipitinas, IgE y NT-ProBNP
– Rx tórax
– Antígenos de Legionella y Neumococo en orina
– Cultivo de esputo Flora mixta
Baciloscopia negativa x3
Flora mixta
Baciloscopia negativa x3

11. Caso clínico
• ¿Qué pruebas complementarias solicitamos?
– Analítica con precipitinas, IgE y NT-ProBNP
– Rx tórax
– Antígenos de Legionella y Neumococo en orina
– Cultivo de esputo
– PFR
FVC 1.550mL (73%), FEV1 1.310mL (75%), FEV1/FVC 85%
Test broncodilatador negativo
Pletismografía: TLC 3.680mL (79%), RV 2.100mL (101%),
RV/TLC 127%
FVC 1.550mL (73%), FEV1 1.310mL (75%), FEV1/FVC 85%
Test broncodilatador negativo
Pletismografía: TLC 3.680mL (79%), RV 2.100mL (101%),
RV/TLC 127%

12. Caso clínico
• ¿Qué pruebas complementarias solicitamos?
– Analítica con precipitinas, IgE y NT-ProBNP
– Rx tórax
– Antígenos de Legionella y Neumococo en orina
– Cultivo de esputo
– PFR
– TC tórax de alta resolución

13. Caso clínico
• Al alta
– Precipitinas y TC tórax de alta resolución
pendientes.
– Tratamiento domiciliario con β2-agonista de
acción larga, corticoide inhalado y pauta
descendente de corticoides orales.
• ¿Qué pasó después?
– Seguimiento por consultas externas

15. Epidemiología
• Reacción inmunológica en el parénquima pulmonar a
un agente inhalado, principalmente un Ag orgánico
• Muy variable, ya que depende de:
– Definición de casos
– Intensidad de la exposición al Ag
– Estación
– Geografía
– Costumbres y prácticas locales
– Proximidad a zonas industriales
• Muchas veces confundida con enfermedad viral o
asma intrínseca

16. Epidemiología
• Prevalencia
– Región, clima, prácticas agrícolas
– 9% en zonas húmedas vs. 2% en zonas secas
– Pulmón del granjero: 0,4-7% de la población agrícola
• Incidencia
– Estación.
– ↑ en criadores de palomas
– Granjeros: 8-540 casos por 100.000 habitantes/año
– Criadores de palomas: 6.000-21.000 casos por
100.000 habitantes/año

17. Epidemiología
• Efecto del humo del tabaco
– Asociado a ↓riesgo de AAE:
• Desarrollo de pulmón del granjero
• Enfermedad del criador de palomas
• AAE asociada al aire acondicionado contaminado
• AAE estival japonesa por Trichosporum cutaneum
– Si enfermedad establecida  curso crónico y
grave

18. Agentes etiológicos
> 300 agentes
etiológicos
> 300 agentes
etiológicos

19. Agentes etiológicos
• Trabajadores agrícolas y ganado (lácteo)
– Síndrome tóxico por polvo orgánico (ODTS)
• Contaminación relacionada con ventilación y agua
– Mycobacterium avium complex (MAC)
• Manejo de pájaros y aves de corral
• Veterinarios
• Granos y harinas: Sporobolomices, Aspergillus fumigatus,
Aspergullus clavatus, Sitophilus granarius
• Fabricación de papel, yeso, fresado de madera, material de
construcción
• Plásticos, pinturas, electrónica, otros químicos
• Textiles

20. Clasificación y manifestaciones clínicas
• Clasificación:
– Aguda
– Subaguda o intermitente
– Crónica
• Frecuencia de síntomas y hallazgos
patológicos en pruebas complementarias

21. Diagnóstico

22. Diagnóstico
• Razones para el infradiagnóstico
– Se necesita una alta sospecha
– Hacer las preguntas correctas
– Rx tórax normal
– Precipitinas séricas negativas
– Patrón respiratorio obstructivo
– Biopsia transbronquial negativa, inadecuada o
malinterpretada

23. Tratamiento
• Evitar el Ag
– Identificar el Ag
• Manejo del caso índice
• Prevenir sensibilizaciones de otros individuos
• Glucocorticoides
– Parecen acelerar la recuperación inicial, sobre todo en pacientes
especialmente afectados
– Indicados en enfermedad subaguda y crónica
– Tratamiento estándar en pacientes gravemente afectados en
todas las variedades de AAE
– Inicio con Prednisona 0,5-1mg·kg/día (máx. 60mg/día) en dosis
única por la mañana durante 1-2 semanas  ↓en 2-4 semanas
– No son necesarias dosis mantenidas, sobre todo en pacientes
retirados de la exposición al Ag

24. Conclusiones
• Hay que sospecharla  Preguntar (bien) por
animales y ocupación
• No encontrar hallazgos en pruebas
complementarias no descarta el diagnóstico
• Eliminar la exposición al Ag para evitar la
progresión de la enfermedad