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Leucemias

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LEUCEMIAS
DEFINICIÓN
HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109
- 110
 Enfermedad neoplásica
progresiva del sistema
hematopoyético
caracterizado por la
proliferación no regulada
de las células
progenitoras.
CLASIFICACIÓN
HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -
110
• Leucemias Agudas (LA)
1) Leucemia Mieloblastica Aguda
(LMA)
2) Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA)
• Leucemias Crónicas (LC)
1) Leucemia Mieloide Crónica (LMC)
2) Leucemia Linfática Crónica (LLC)
Leucemia Mieloide Aguda
HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -
110
 Son un grupo
heterogéneo de
enfermedades que se
caracterizan por la
infiltración de la sangre,
la medula ósea y otros
tejidos, por células
neoplásicas del sistema
hematopoyético.
Epidemiología
HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -
110
 En Estados Unidos en el
año del 2006 hubo 16,430
casos nuevos de leucemia
mieloide.
 Se estima una incidencia
anual de de 3.5 casos por
100,000 habitantes.
 Mayor en varones que en
mujeres (4.3 contra 2.9)
 La edad promedio al
momento del diagnostico
es de 67 años.
Etología
HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -
110
 Herencia
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 Fármacos
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  • 2. DEFINICIÓN HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110  Enfermedad neoplásica progresiva del sistema hematopoyético caracterizado por la proliferación no regulada de las células progenitoras.
  • 3. CLASIFICACIÓN HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110 • Leucemias Agudas (LA) 1) Leucemia Mieloblastica Aguda (LMA) 2) Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA) • Leucemias Crónicas (LC) 1) Leucemia Mieloide Crónica (LMC) 2) Leucemia Linfática Crónica (LLC)
  • 4. Leucemia Mieloide Aguda HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110  Son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por la infiltración de la sangre, la medula ósea y otros tejidos, por células neoplásicas del sistema hematopoyético.
  • 5. Epidemiología HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110  En Estados Unidos en el año del 2006 hubo 16,430 casos nuevos de leucemia mieloide.  Se estima una incidencia anual de de 3.5 casos por 100,000 habitantes.  Mayor en varones que en mujeres (4.3 contra 2.9)  La edad promedio al momento del diagnostico es de 67 años.
  • 6. Etología HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110  Herencia  Radiación  Exposiciones químicas y de otros tipos  Fármacos  No evidencia de etiología viral.
  • 7. HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110
  • 8. HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110
  • 9. Presentación Clínica (<3 meses) Síntomas Signos HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110  Fatiga  Debilidad  Hiporexia  Perdida de peso  Fiebre ( primero en 10%)  Sangrado  Diaforesis  Dolor óseo  Cefalea  Fiebre  Hepatomegalia  Esplenomegalia  Adenopatías  Hemostasia anormal (5%)  Hipersensibilidad a la palpación del esternón  Hemorragia  Meningitis Leucemica.
  • 10. Hallazgos hematológicos HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -  Anemia normocitica normocromica (intensa)  Recuento leucocitario: 15, 000/µL (mediana) < 5000/µL (25 – 40 % de los casos) > 100000/µL (20 % de los casos) Menos del 5% de personas carecen de células leucémicas detectables.  Neutropenias severas en el 30% a 40 % de los pacientes .  Fiebre por infecciones.  Plaquetas: < 100000/µL (75 % de los pacientes) < 25000/µL (25 % de los pacientes)
  • 11. DIAGNOSTICO HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - Alteraciones importantes en la citología hemática.  Presencia de blastos 20-30% con granulación citoplásmica y cuerpos de Auer. Estudio de la medula ósea.  Citoquímicas.  Citofluorometría.  Biología molecular. Tinción citoquímica de mieloperoxidasa. Sudán negro. Esterasa inespecíficas.
  • 12. Figura 1. Frotis de médula ósea normal en que están representadas todas las series hematopoyéticas normales. (Cortesía de la Dra. Marina Recio, Laboratorio de Hematología, Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, Santander, España) MORFOLOGIA NORMAL HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110
  • 14. Figura 2. Frotis de médula ósea de una leucemia mieloblástica aguda tipo M-6 (eritroide). Se observan eritroblastos inmaduros con hiperbasofilia y vacuolización citoplasmática. (Cortesía de la Dra. Marina Recio, Laboratorio de Hematología, Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, Santander, España) HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109
  • 15. Figura 3. Frotis de sangre periférica de una leucemia mieloblástica aguda tipo M-7 (megacarioblástica). Se observa una célula blástica de estirpe megacarioblástica, núcleo desnudo de micromegacariocito y dismorfia plaquetaria. (Cortesía de la Dra. Marina Recio, Laboratorio de Hematología, Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”, Santander, España) HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109
  • 16. Blastos de la leucemia aguda mieloide con mutación en el gen de la Nucleofosmina Inclusión cristaloide rectangular en el interior de una célula blástica (LAM4). HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -
  • 17. Leucemia aguda promielocítica o LAM3. Obsérvese la presencia de astillas en los promielocitos atípicos HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110
  • 18. TRATAMIENTO HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110  El tratamiento de un paciente con diagnostico de LMA suele dividirse en 2 fases: 1. La Inducción. 2. Posterior a la remisión.  El objetivo inicial es inducir pronto una remisión completa.
  • 19. TRATAMIENTO HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 Quimioterapia ideal es con una combinación de 2 o 3 de los de los siguientes medicamentos:  Citarabina 100 – 200 mg/mt2 c/dia x / 7dias  Daunorrubicina 45 mg/mt2 x 3 dias  Arabinósido de citosina(ARA-C)  Etopósido.  Tioguanina o 6-mercaptopurina.  Tratar Neutropenia febril. (Ceftazidima 1gr/c 8 h) Agregar Anfo B si persiste por mas de 7 dias.
  • 20. CICLO DE TRATAMIENTO HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - Primer ciclo se logra la remisión del en 60-75% de los casos.  ARA C por 7 días.  Daunorrubicina. Por tres días. Segundo ciclo.
  • 21. TRATAMIENTO DE APOYO. HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110  Transfusiones de plaquetas para mantener el recuento entre > 10000 y 20000/µL  Transfundir los eritrocitos necesarios para mantener la cifra de hemoglobina > 8 g/Dl  Aseo extremo.  Aislamiento relativo.
  • 22. COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LMA HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -  Las complicaciones infecciosas siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad durante la quimioterapia de inducción y posremisión de la LMA.  Nistatina o el Cotrimazol por vía oral para evitar candidosis local.  Personas con virus del Herpes Simple: Aciclovir.  La administración empírica precoz de antibióticos principalmente las quinolonas.
  • 23. LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -  PREDOMINA EN VARONES .  ESPECIALMENTE ENTRE LOS 3-5 AÑOS.  5,400 CASOS POR AÑO.  75% DE TODAS LAS LEUCEMIAS DE LA INFANCIA.  SE DIAGNOSTICAN 240,000 EN EL MUNDO DE LEUCEMIA AGUDA EN NIÑOS CADA AÑO.
  • 24. La LLA en adulto HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -  Inicio a los 50 años.  Sub aguda.  El FSP es casi suficiente para establecer el diagnostico.
  • 25. CLACIFICACION DE LA LLA HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110
  • 26. Niños, 80% a 85 % Adulto 60 a 70% Niños 15% <5% en adultos y niños
  • 27. DIAGNOSTICO HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -  Hx . clínica.  Examen físico.  Biometría hemática.  FSP.  Aspirado de médula ósea. Se requiere de un 20% de linfoblastos en MO. Para establecer el diagnostico.  Dolor articular  Fatiga  Fiebre  Perdida de pesos  Sangrado  Adenopatías  Hepatomegalia  Esplenomegalia
  • 28. SINTOMA LAL(%) LAM(%) FATIGA 92 22 FIEBRE 71 75 INFECCION 17 31 HEMORRAGIA 51 22 DOLOR OSEO 79 18 HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - CUADRO CLINICO
  • 29. CUADRO CLINICO SIGNO LAL(%) LAM(%) ESPLENOMEGALIA 83 61 HEPATOMEGALIA 74 55 ADENOMEGALIA 76 55 DOLOR OSEO 69 65 HEMORRAGIA 50 46 INFILTRACION SNC 80 38 HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109
  • 30. HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -
  • 31. Célula blástica linfoide en una LAL3. Obsérvese la intensa basofilia y la presencia de vacuolas citoplasmáticas Célula linfoide inmadura en una leucemia linfática crónica en transformación HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -
  • 32. TRATAMIENTO HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 El tratamiento se divide en 4 etapas: I. Inducción a la remisión. II. Profilaxis al SNC. III. Intensificación pos inducción. IV. Mantenimiento o terapia continua de erradicación. (2 años)  Supervivencia del 60 – 65 % de los casos.  TMO 30% en pacientes con recaídas.
  • 33. MEDICAMENTOS HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 1. VINCRISTINA. 2. PREDNISONA. 3. DOXORRUBICINA. 4. DAUNOMICINA. 5. MITOXANTRONA. 6. CICLOSFOSFAMIDA. 7. ASPARAGINASA. 8. 6-MERCAPTOPURINA. 9. METROTEXATO. 10. ETOPÓSIDO.
  • 34. LEUCEMIA MIELOBLASTICA CRONICA HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110  1.5 CASOS POR 100,000 PERSONAS AL AÑO.  15-20% DE TODAS LAS LEUCEMIAS.  MEDIANA DE EDAD A LOS 50 AÑOS.  PICO DE INCIDENCIA 30-40 AÑOS.  LA INCEDENCIA AJUSTADAS A EDADES ES MAYOR EN VARONES QUE EN MUJERES: -2.0 EN VARONES. -1.2 EN MUJERES.
  • 35. Definición HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -  CML Se confirma cuando se descubre una expansión clonal de citoblastos hematopoyéticos portador de una translocación reciproca de material citogenético entre los cromosomas t(9 y 22.)
  • 36. Fases de la LMC HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 1) Fase crónica. 2 – 4 años. 2) Fase acelerada. Anemia que no guarda relación con actividad de enfermedad o tratamiento. 3) Fase blástica o fase terminal. Cuadro clínico de LMA, la mitad de los casos se convierte en LMA.
  • 37. MANIFESTACIONES CLINICAS HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -  Insidioso.  Asintomáticos.  Fatiga.  Malestar general.  Perdida de peso.  Esplenomegalia.  Prurito.  Rubefacción.
  • 38. MANISFESTACIONES HEMATOLOGICAS HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -  GB. <50,000 - >200,000por micro litro. Predominio en bandas y formas maduras.  Plaquetas cifras de un millón por micro litros.  Anemia N-N.  Descenso de la fosfatasa alcalina de leucocitaria.  La función fagocítica es normal.  < 5% de células blásticas.  ≥20% de células blásticas en fase terminal.  MO: Hipercelular con hiperplasia de granulocitos.
  • 39. FSP HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110 Las células mieloide muestra todos los estadios de diferenciación. Mielocitos. Eosinófilos. Basófilos.
  • 40. Leucemia mieloide crónica en crisis blástica. En la imagen obsérvese la presencia de un blásto y de una marcada trombocitosis Eosinófilo que presenta un núcleo en anillo en un síndrome mielodisplásico Basófilo desgranulado en un síndrome mieloproliferativo crónico
  • 41. TRATAMIENTO HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -  TERAPEUTICA CURATIVA. ( TRASPLANTE ALOGENETICO.)  NUEVO TRATAMIENTO CON ORIENTACION ESPECIFICA.  (IMATINIB 400 mg/dia)
  • 42. TRATAMIENTO HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110  Interferón alfa.  Quimioterapia.  Hidroxiurea.  Busulfan.  Tx. de la crisis de blástos. suelen ser ineficaz, incluso con imatinib. mediana de supervivencia global fue de 6.6 meses.
  • 43. Leucemia Linfocitica Crónica HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - Síndromes Linfoproliferativos Crónicos con expresión hemoperiferica: constituyen una serie de enfermedades que tienen en común la existencia de una proliferación clonal de células linfoides B o T maduras en sangre periférica.
  • 44. Epidemiología HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - Leucemia mas frecuente en adultos occidentales. En EEUU. se reportan 17,000 casos nuevos al año. Edad media 65 años Incidencia en <65 años 1,2/100.000 Incidencia en >65 años 19,7/100.000
  • 45. HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110
  • 46. LABORATORIO HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - Leucocitosis entre 20.000 y 150.000 glóbulos Blancos, con 75% de linfocitos o superiores. La hipogamaglobulinemia. El 5-10% de los pacientes presentan gammopatia monoclonal
  • 47. ASPIRADO DE MEDULA OSEA. HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -  Aspirado de MO. Se observa una infiltración por linfocitos de apariencia madura mas del 30%, pequeños, con núcleos redondos y cromatina condensada en uno de los 4:nodular, intersticial, mixto y difuso.  CITOFLUOROMETRIA. Los linfocitos de la LLC expresan sobre su superficie los antígenos CD19,20, 21,24 Y 5.
  • 48. Pronostico RAI HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -
  • 49. Pronostico Binet HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -
  • 50. TRATAMIENTO HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110  FLUDARABINA.  CLORAMBUCILO.  PREDNISONA.  QUIMIOTERAPIA COMBINADA. -CICLOFOSFAMIDA. -VINCRISTINA. -ADRIBLASTINA.
  • 51. HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 - 110
  • 52. Leucemia linfática crónica B en la que las células linfoides muestran una marcada granulación HARRISON, Medicina Interna 18 e. Cap. 109 -