Este documento presenta una revisión sobre el rol de la hormona antimulleriana (HAM) en la patogénesis y diagnóstico de los desórdenes ovulatorios y su utilidad en el tratamiento de la fertilidad. Se discute cómo la HAM regula la esteroidogénesis y la ovulación, y su papel en la patogénesis del síndrome de ovario poliquístico. También se analiza el uso de la medición de HAM para predecir la respuesta ovárica y los porcentajes de nacidos vivos, y para

1. SECCION POR INVITACION 22
UTILIDAD CLINICA DE LA MEDICIN DE LA
HORMONA ANTI MULLERIANA
Dr. Luis Auge
Especialista en Medicina Reproductiva
ProfesorTitular Consulto de Ginecología UBA
Instituto de Ginecologia y Fertilidad (IFER)
POST ESHRE 2018
15 DE AGOSTO
Palacio Duhau Park Hyatt
Buenos Aires

2. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
• 1 ) ROL DE LA HORMONA ANTI MULLERIANA EN LA PATOGÉNESIS Y
DIAGNÓSTICO DE LOS DESÓRDENES OVULATORIOS.
• 2 ) MEDICIÓN DE LA HORMOMA ANTI MULLERIANA EN EL
TRATAMIENTO DE FERTILIDAD.
PROFESOR ANTONIO LA MARCA. UNIVERSIDAD DE MODENA ITALIA
PROFESOR ERNEST NG. UNIVERSIDAD DE HONG KONG CHINA

3. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
ROL DE LA
HORMONA ANTI MULLERIANA
EN LA PATOGÉNESIS Y DIAGNÓSTICO DE
LOS DESÓRDENES OVULARIOS
PROFESOR ANTONIO LA MARCA

4. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
1 ) La HAM como reguladora de le estereidogénesis y de
la ovulación.
2 ) Rol de la HAM en la patogénesis del síndrome del
ovario poliquístico y su implicancia en el tratamiento.
3 ) HAM y el hipogonadismo – hipogonadotrófico.
CONTENIDOS

5. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
1) HAM como reguladora de la ovulación
• La HAM es una glicoproteína de las familia de
los TGF B, producida por las células de la
granulosa de los folículos pre antrales y
antrales en crecimiento hasta los 8mm.
• Valores Normales : 3,8 -1,2 ng/ml;
• Alto : 5 a 10,
• muy alto 10-14 y
• extremadamente alto : 14 hasta 45 ng/ml. Sin
variaciones sig. en el ciclo .

6. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
FISIOPATOLOGÍA : HAM modula la actividad folicular
• Actúa cumpliendo un rol inhibidor de la folículogénesis y de la
esteroidogénesis , reduciendo la expresión de la aromatasa P450 (Cyp 19 A),
a través de la inhibición de la acción de la FSH y en parte de la LH,
bloqueando el receptor en las células de la granulosa.
• Como consecuencia actúa frenando el crecimiento del número de los
folículos antrales ( modulando el reclutamiento, selección y dominancia ),
con posterior decrecimiento de su concentración, permitiendo el aumento
del E2.

7. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
2 ) Rol de la HAM en la patogénesis del síndrome del ovario
poliquístico y su implicancia en el tratamiento : HIPÓTESIS

8. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
Bloqueo de la foliculogénesis por acción parácrina y endócrina:
Hipótesis : 1) Acumulación de folículos antrales produce un aumento de HAM.
2) HAM aumentada Inhibe la acción de la FSH, con detención del
reclutamiento, selección y dominancia y por lo tanto anovulación
3) Con HAM mayor de 10 ng/ml, el 97 % de los pacientes tienen SOP

9. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
HAM EN EL S.O.P.
• La densidad de folículos antrales es 6
veces mayor que en los ovarios normales,
pero el de la HAM no solo se debe al
nº de folículos, sino a anormalidades
intrínsecas de las células de la granulosa:
• Produciendo un nivel de HAM 3 veces mayor que los controles.
• La actividad de la HAM de estos pacientes, se considera que es 75
veces mayor que en los grupo controles

10. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
HAM EN EL S.O.P.
ESTA RELACIONADA CON LA MAYOR SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
AMH (ng/ml)
Amenorrheic PCOS Oligomenorrheic PCOS Control
Severity
Ovulatory function
Serum AMH
mild severe
regular absentirregular
normal/high high Very high

11. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
HAM EN EL SOP
EN EL MONITOREO DEL TRATAMIENTO
Probability of ovulation restoration
Possible treatment
low
high
Life style modification
Insulin sensitizers
Inductors of ovulation
Drilling
IncreaseringAMH
SeverityofPCOS

12. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
HAM COMO PREDICTORA DE LA OVULACION EN SOP

13. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
3) La HAM en amenorrea hipotalámica funcional
• En general estas pacientes tienen valores normales de
HAM.
• En anorexia nerviosa con valores altos de HAM tiene
mayor probabilidad de recuperar el ciclo menstrual al
incrementar el peso.
• En amenorrea hipotalámica congénitas, el valor el la HAM
es muy baja o indetectable.

14. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
Mensajes para llevar a casa
1) La HAM es un regulador de la función ovárica, actuando como un freno del
crecimiento de los folículos antrales, modulando el reclutamiento ,selección
y dominancia folicular y posterior aumento del E2.
2) En el SOP la HAM elevada esta involucrada en la patogénesis del
mismo, actuando a través del freno de la foliculogénesis e incremento
de la severidad de los síntomas.
LA HAM debería ser usada como un nuevo criterio de diagnóstico, a los
ya clásicos fijados por los criterios de Rotterdam.
3) En la amenorrea hipotalámica debe ser profundizado el rol de la HAM.

15. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva

16. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
Test de reserva ovárica
Dosaje de HAM sérica
Medida directa de la resera ovárica
Correlación con la edad
Sin variaciones a lo largo del ciclo
Dosaje de FSH y E2
Test indirecto de respuesta
Variabilidad intra e inter ciclo
Conteo de folículos antrales
Dependiente del operador y ecógrafo
Variabilidad intra e inter ciclo

17. HAM Y RFA COMO PREDICTORES

18. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva

19. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva

20. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
CONTENIDOS
1) Dosaje de HAM para predecir la respuesta ovárica.
2 ) Dosaje de HAM para predecir los porcentajes de nacidos vivos.
3 ) HAM para individualizar los tratamientos de estimulación y dosis
de FSH
4 ) Otras : Para predecir respuesta a la estimulación, en sus extremos.
Para evitar el síndrome de hiperestimulación
Para confirmar diagnóstico de SOP
Para evaluar resultados de reserva ovárica en causas iatrogénicas
ováricas

21. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
1) HAM en la predicción de la reserva ovárica
• La HAM es superior a la edad, la FSH, E2 o inhibina B.
• La HAM y la CFA tienen un valor predictivo similar en pobres o
altas respondedoras.
• La HAM es equivalente a CFA y al nivel de E2 en el día de la
hcg, para la predicción del síndrome de hiperestimuacion.
Broer SL et al y FS 2008 y La Marca et al HR 2009

22. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
La HAM en la predicción de reserva ovárica y embarazos
Meta análisis de 28 artículos con 5705 pacientes :
-Para evaluar reserva ovárica:
Edad : OR 0,61 y HAM y /o CFA 0,80 ( P 0,01)
- Para evaluar predicción de embarazo :
Edad : OR 0,57 , HAM y CFA solos o juntos, no agrega valor a la edad
- El uso clínico de los marcadores de reserva ovárica previo a FIV son
muy limitados para la predicción de embarazo
BOER SL et al HR 2013

23. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
2 ) Para predecir el porcentaje de nacidos vivos
-Fuerte asociación entre número de
óvulos y nacidos vivo
-La tasa de nacidos vivos aumenta con el
numero de óvulos hasta 15, sin cambios entre
15 y 20, y declina con mas de 20

24. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
-Se analizaron 13 estudios con 6306 pacientes:
El OD de la HAM para el diagnóstico de reserva
ovárica fue de de 2,48 .
-La HAM independiente de la edad ha tenido alguna
asociación con la predicción de nacido vivos después de
ART, pero su exactitud es pobre.
-La HAM y CFA: un modesto valor predictivo de t. nacido
vivo acum, no mejoró el agregado de edad

25. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
DOSAJE BAJO DE HAM Y NACIDOS VIVOS
• Se considera muy bajo valores menores a 0,4 ng / ml
• Nacidos vivos con HAM : menores de 0,1 ng/ml : 10,8 %:
: entre 0,1 y 0,4 ng/ml : 16,6 %
: mayores 0,4 -1,0 ng/ml: 28,6 %
Reijnders at al 2016
Live birth AMH<: 0,4ng/ml Per Patient
Weghofer et al., 2011 9,4%
Lukaszuk et al ., 2014 12,9%
Reijinders et al ., 2016 16,7%

26. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
3 ) PARA INDIVIDUALIZAR LOS TRATAMIENTOS DE
ESTIMULACION Y DOSIS DE FSH
• En 200 pacientes en el 1ª ciclo de FIV randomizado entre
HAM Y CFA como marcador de reserva ovárica ,las dosis de
FSH utilizadas fueron iguales para respuestas similares
• No hubo diferencias significativas ( HAM : 51,6% y CFP:
53,3%) en las respuestas para la obtención de entre 6 y 14
ovocitos
Li et al (submitted)

27. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
HAM vs CFA PARA DEFINIR LA DOSIS DE FSH
INICIALES
• HAM y CFA en forma aleatorizada :
• La proporción de ciclos con respuesta deseada
fue similar usando HAM o CFA ( 35,2% y 28,4%)
• Diferencia significativa en el % de ciclos con
hiperrespuesta ( 8,6 y 17,4)
• No diferencias en sind. de hiperestimulación,
tasa de implantación embarazos clínicos ,
múltiples y abortos
Vuong Lan et al R. Biomedicine online 2013

28. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
CONCLUSION
HORMONA ANTI MULLERIANA
1) Buena en predecir la respuesta ovárica.
2) Pobre en predecir nacidos vivos.
3) Similar al CFA al individualizar la dosis de FSH.

31. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
THE FUTURE FOR BIG DATA AND ENDOMETRIOSIS
• On the brink of paradigms shifting Discovery from :
- Valid, Diverse, Inclusive, Deeply Phenotyped BIG DATA
-Careful, thoughtful study desing and analyses
• BUT without meticulous, skilled approach.
-Best=waste time and resources pursuing spurious paths
-Worst= do harm applying erroneous Dx oTx to women.

32. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
Session 03 : Oral communications Endometriosis and
endometrioum : discovery science

33. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva

34. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva

35. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
Session 37 : Oral communications : endometriosis and
endometrium: clinical research

36. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva

37. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva

38. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva

39. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva

40. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva

41. Ultralong vs long protocol
Clinical Pregnancy rate

42. Ultralong vs. Short
Live Birth Rate

43. Jornada de Actualización en Medicina Reproductiva
CONCLUSION
• Dif. altamente significativa en tasa de embarazo y nacidos vivos,
en pacientes con protocolo ultra largo vs. largo , corto y
antagonista
• No habría diferencia significativa en la tasa de abortos
• Se explicaría por una mejor calidad de ovocitos y embriones
logrados. En caso de que no se pueda realizar por los efectos
secundarios de los análogos se debería hacer con Dienogest

44. www.ferring.com.ar
Muchas Gracias