Tranfusión Masiva. Hemorragia Crítica. Protocolo Transfusional “Curso de actualización en patient blood management”. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor). CURSOS EXTRAORDINARIOS UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA, Jaca 2016

1. ¿Qué hay de nuevo en sangrado crítico?
José A. Páramo
Servicio de Hematología

2. Ganter MT, Spahn DR

3. Esquema
• Principios del tratamiento de la h. crítica
• Medidas generales
• Hemoderivados
• Agentes farmacológicos
• Algoritmo terapéutico en h. crítica
• ¿Qué se puede hacer para mejorar?
¿Qué hay de
nuevo, viejo?

4. Crit Care 2016

5. Consecuencias y solución

6. Objetivos de cualquier terapia hemostática
CONTROLAR
HEMORRAGIA
MINIMIZAR:
- Pérdidas sanguíneas
- Requerimientos
transfusionales
RESUCITACIÓN HEMOSTÁTICA
Algunos paradigmas han cambiado

7. Monitorización hemostasia en hemorragia
crítica: Pruebas convencionales
Protrombina
Paramo JA. Pregrado Hematología. Moraleda JM (ed)2012

8. ¿Monitorización a la cabecera del paciente en
hemorragia crítica?: Tests viscoelásticos
Tiempo mínimo estimado realización <=15 min

9. 1) Limitación coloides/cristaloides
- Agravan la coagulopatía
2) Hemoderivados guiados por analítica
(y experiencia clínica)
- Hematíes-Plaquetas- Plasma
- Ratios apropiadas
3) Factores coagulación
4) Agentes hemostáticos
Resucitación hemostática
Páramo JA et al. Med Clin 2004; Rev Med Univ Navarra 2008; Llau JV, HEMOMAS, Med Intes 2015

10. ¿Cuándo administrar el plasma?

12. J Trauma Acute Care Surg 2013
Estudio prospectivo

13. Estudio prospectivo

14. Estudio prospectivo

15. Hipofibrinogenemia

16. Dosis

17. Actualización Documento Sevilla
Reducción del sangrado perioperatorio
Fibrinógeno en trauma
Recomendamos la administración de FBN para
disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional
en pacientes con traumatismos sangrantes.
1C
• Las guías europeas sobre sangrado en trauma recomiendan
administrar FBN en todos los casos de sangrado grave, siempre
que el trombo-elastograma muestre déficit de FBN y/o los niveles
plasmáticos de FBN sean inferiores a 2 g/L
• Revisiones recientes de estudios retrospectivos en pacientes
sangrante traumatizados concluyen que la administración de FBN,
con/sin CCP y guiada por tromboelastometría, reduce la tasa
transfusional y mejora el resultado clínico .

18. CCP

21. 2012

23. Protocolo transfusión masiva (PTM): Experiencia CUN
Cuidado estandarizado para mejorar el pronóstico

24. Inicio del protocolo
• ¿Quién? inicia protocolo
• Anestesiólogo: es llamado por quien identifica hemorragia masiva
• Automática: cuando se solicitan > 8 CH en < 3 horas
• Actuación en quirófano:
• 1. Llamar al responsable quirófano y/o anestesiólogo de guardia
• 2. Contactar banco de sangre (llamar al hematólogo)
• Actuación fuera de quirófano:
• 1. Llamada urgente al anestesiólogo de guardia
• 2. Contactar banco de sangre (llamar al hematólogo)
• 3. Traslado a UCI/quirófano para monitorización y resucitación

25. DIAGNÓSTICO
PEDIR AYUDA
Anestesiólogo, Hematólogo y Banco de Sangre
RESUCITACIÓN INICIAL Y TRASLADO
Vía venosa, analítica, monitorización.Traslado a UCI
REEMPLAZO DE VOLUMEN Y HEMOTERAPIA*
• Cristaloides y coloides
• Sangre: Concentrado de hematíes (comenzar con 0 Rh-)
• Si alteración TP y TTPA: PFC (20 mL/kg)
• Si fibrinógeno <100mg/dL: RiaSTAP (2-4g IV)
• Si plaquetas <50.000/mm3: 1 U de plaquetas de féresis
• Antifibrinolíticos: Tranexámico (1g/8h)
• Valorar administración de CCP con hematólogo (25-50Ukg)
* La optimización de la coagulación en ausencia de hemorragia
no justifica administración de hemoderivados
IDENTIFICAR Y TRATAR LA CAUSA
ALGORITMO HEMORRAGIA MASIVA (CUN)

26. Fin del protocolo
• Éxito tratamiento; cuando hemorragia < 500 mL/h, con normalización
de parámetros clínicos/analíticos
• Se comunica al hematólogo-BS para disminuir provisión de hemoderivados
• Administración posterior, según controles analíticos
• Fracaso terapéutico; Fin del protocolo por anestesiólogo primario:
criterio general (>4 CH cada 15 minutos durante >3 horas sin lograr el control de la
hemorragia) ± circunstancias particulares
• Se comunica inmediatamente al hematólogo-BS
• Enfermera devuelve todos los hemoderivados no utilizados

28. Martínez N. Med Intensiva 2016

29. Criterios PTM
1) Replacement of
whole blood
volume in 24-hour
2) Replacement of
50% of blood
volume in 3-h
3) Blood loss >1500
mL in 10 minutes
Martínez N. Med Intensiva 2016

30. Utilización hemoderivados
Martínez N. Med Intensiva 2016

31. Reducción mortalidad dia 30
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
0
5
10
15
20
25
30
35 24-hour mortality
30-day mortality
B
Year
Mortality(%)
Whole Surgical Medical
0
10
20
30
40
50
60
70 2005-2006
2007-2009
2010-2012
A
p=0.012
p=0.017
p=0.071
30-daymortality(%)
Martínez N. Med Intensiva 2016

34. Conclusiones
• Reducción significativa mortalidad día 30 no
explicado por las ratios transfusionales.
• Correlación con implementación protocolo PTM
• PTM de utilidad no solo en pacientes con trauma,
sino en diferentes escenarios médicos y quirúrgicos,
como parte de la política hospitalaria
Martínez N. Med Intensiva 2016

35. Cambios en la transfusión masiva
Intervención Hace 10 años Ahora
Tranexámico
C. Hematíes
PFC
Plaquetas
Fibrinógeno
Protocolo
No
Sólo
Guiados
por TP o TTPA
Administración
tardía
Dintel 1g/L
Empírico
1g IV <3 horas
Ratio con PFC
Empírico y guiados
por ROTEM
Administración
precoz
Dintel 1,5g/L
PTM

36. Conclusiones
• La hemorragia crítica es la causa de mortalidad más prevenible en
pacientes con traumatismos/cirugía
• La coagulopatía acompaña inevitablemente a la hemorragia, se
retroalimenta con ella y confiere mal pronóstico
• Diferentes grados y mecanismos de coagulopatía dependiendo de la
etiología
• Administración “agresiva” de hemoderivados= Resucitación hemostática
• Nuevos protocolos y estrategias transfusionales para un abordaje
“moderno” de la coagulopatía en un hospital “moderno”

37. Hemorragia crítica
• ¿Qué se puede hacer para mejorar?
• Mejores “herramientas” para corregir y tratar la
hemorragia
• Monitorización a la cabecera del paciente (POC)
• Uso apropiado e inmediato de hemoderivados y nuevos
factores
• Mejorar la “logística” intrahospitalaria (MBP)

38. Navegando entre Scylla y Charybdis
La Odisea. Homero
Hemorragia masiva

39.  Localizado en el lugar de la lesión
 Detiene la hemorragia
 No impide el flujo a otros tejidos
 Facilita la cicatrización de la herida
 Lábil, para ser eliminado tras la cicatrización
El coágulo “perfecto”

40. Patogenia hemorragia masiva

41. La coagulación sanguínea

42. Modelo celular de la hemostasia
Wisler JW. Nature Rev Cardiol 2012
Iniciación Amplificación Propagación

44. Antifibrinolíticos
S