exposicion acerca de la morbimortalidad perinatal en el Perú

1. Mortalidad perinatal
Julio Fernández Baca

2. OBJETIVOS DEL MILENIO
• Reducir de la mortalidad de los niños menores de
cinco años.
• Reducir la muerte materna.
• Reducción y control de la propagación del
VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

3. Mortalidad perinatal en el Perú
Se define como mortalidad perinatal a la suma de todos los
natimuertos y todas las muertes de neonatos nacidos vivos
desde las 28 semanas de gestación hasta los 7 días de vida
postnatal.
Mortalidad fetal tardía en
productos de 28 semanas hasta
el nacimiento.
Presenta 2 componentes
Mortalidad neonatal precoz
de 0 a 7 días de edad.

4. Definiciones
Muerte fetal: Es la defunción de un producto de la concepción, antes de su
expulsión o su extracción completa del cuerpo de su madre, a partir de las
22 semanas de gestación o peso igual mayor a 500 gramos. La muerte fetal
está indicada por el hecho que después de la separación, el feto no respira ni
da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del
cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción
voluntaria.
Muerte Neonatal: Es la defunción de un recién nacido vivo, que
ocurre en el intervalo comprendido desde su nacimiento hasta
cumplidos los 28 días de vida.

5. La ENDES IV realizada el año 2000, señala una mortalidad perinatal de 23,1
x 1000 nacidos vivos (NV) y debe ser considerada como el documento más
cercano a la realidad.
Sin embargo a la mortalidad neonatal corresponde 13,86 y a la fetal tardía
sólo 9,24 x 1000 nacidos vivos. Al revisar la literatura nacional, la mayoría
de los estudios están referidos a mortalidad perinatal hospitalaria y las
cifras han fluctuado entre 13,4 para el hospital San Bartolomé y 32,7 x
1000 NV para el Instituto Materno Perinatal.

6. Vigilancia epidemiológica
Norma Técnica de Salud que establece el Subsistema Nacional
de Vigilancia Epidemiológica Perinatal y neonatal
Determinar la magnitud,
tendencias y causas de la
mortalidad peri-neonatal.
Determinar la magnitud de las
principales complicaciones
neonatales en los recién nacidos.
Promover el desarrollo de
investigaciones epidemiológicas para la
identificación de los determinantes de
las muertes peri-neonatales y
comportamiento epidemiológico y
factores determinantes.
Evaluar los resultados de las
medidas de intervención sanitaria
en salud materna y peri-neonatal.

8. Estrategias de vigilancia
La vigilancia universal de la mortalidad perinatal y neonatal,
que establece la notificación nominal, semanal y obligatoria de
las muertes fetales y neonatales ocurridas en un
establecimiento de salud o en la comunidad
La vigilancia centinela basada en hospitales, que establece la
notificación mensual de complicaciones neonatales (asfixia del
nacimiento, dificultad respiratoria y sepsis bacteriana del recién
nacido) e indicadores hospitalarios de la respuesta de la atención
obstétrica y neonatal
La investigación epidemiológica , destinada a la medición de
eventos relacionados con la implementación del paquete
articulado de intervenciones efectivas para la reducción de la
mortalidad neonatal.

9. Evolución de la tasa de mortalidad neonatal, infantil y en la niñez.
Perú. 5 años previos a la encuesta. ENDES 1992 al 2012

10. Evolución de la proporción de la mortalidad neonatal
ENDES 1992 al 2012

11. Evolución de la tasa de mortalidad neonatal, infantil y en la niñez según ámbito
geográfico.
Perú. 5 años previos a la encuesta. ENDES 1992 al 2012

12. Causas
Prematuridad, asociada a la limitada
capacidad de los servicios de salud
para atender estos casos
Bajo peso al nacer (8% de los RN
registran bajo peso, según ENDES
2012)
Asociadas a bajo peso
Asfixia
Infecciones
Asociadas a peso normal
Problemas que pueden
prevenirse en gran medida
si se aplican medidas
específicas de control y
tratamiento oportuno y de
calidad.
Se asocian otras causas como
malformaciones que pueden
ser RN con peso normal o bajo.

13. Prematuridad Un recién nacido prematuro es aquel que nace
antes de completar la semana 37 de gestación.
La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recién
nacidos “muy preterminos”, cuya EG es inferior a 32 s. y
especialmente a los “preterminos extremos” que son los
nacidos antes de la semana 28 de EG
La mayor parte de los prematuros son nacidos tras la presentación de
un parto pretermino espontáneo o nacido tras RPM ( >50%). La
presencia de infección clínica o subclínica es sospechada, (cultivos
positivos en los anexos fetales en el 60% versus al 20% de los término;
vaginosis materna, marcadores inflamatorios elevados en liquido
amniótico)
La patología prevalente del pretermino es la derivada del binomio inmadurez-hipoxia
, por el acortamiento gestacional y la ineficacia de la adaptación respiratoria
postnatal tras la supresión de la oxigenación trasplacentaria; con frecuencia el test
de Apgar es bajo y necesita reanimación neonatal.

14. El niño pequeño para su edad gestacional (PEG) o Bajo peso al nacer
SGA (Small for gestational age) se define como un
recién nacido que presenta una longitud y/o peso
al nacimiento < -2 DE o P3 para su edad
gestacional.
Es importante diferenciar si el niño PEG es simétrico o armónico
(peso y talla afectados) ó asimétrico o disarmónico (peso ó talla
afectados), es decir que sea un niño corto y delgado ó sólo
delgado. Se puede utilizar el índice ponderal
Se han descrito como factores implicados en la patogenia del PEG causas
maternas, placentarias y fetales pero en la mayoría de las ocasiones la
causa no está clara. En la mitad de los casos parecen verse implicados
factores maternos destacando en los países desarrollados la importancia
de la HTA grave gestacional y el antecedente de hijo previo PEG

16. Asfixia La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos establecieron desde 1996 que para
considerar el diagnóstico de Asfixia Neonatal se deben cumplir las
siguientes condiciones:
• Acidosis metabólica con pH menor a 7.00 en sangre de cordón
umbilical
• Puntaje de Apgar menor o igual de 3 a los 5 minutos
• Alteraciones neurológicas y/o Falla orgánica múltiple
La gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino.
Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el
parto y expulsivo y el 10% restante durante el período neonatal. La asfixia intrauterina
se expresa clínicamente al nacer como una depresión cardiorrespiratoria, que si no es
tratada oportunamente agravará esta patología. Otras causas que pueden presentarse
como una depresión cardiorrespiratoria, son:
• Las malformaciones congénitas
• La prematurez
• Las enfermedades neuromusculares
• Drogas depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto.

17. Las infecciones del feto y el recién nacido son una causa Infecciones
importante de morbilidad, mortalidad y secuelas en el
RN. Las características propias de la etapa fetal hacen
que las infecciones que ocurren en este período tengan
una patogenia especial y produzcan una infección con
características clínicas únicas.
Intrauterina: Esta puede ser por vía transplacentaria o por
vía ascendente desde la vagina, hecho que ocurre
especialmente cuando hay rotura prematura de membranas.
Durante el parto y el período inmediato después del nacimiento. En el
canal del parto pueden existir agentes infecciosos que infecten al RN. En
el período inmediato después del nacimiento hay también determinadas
infecciones presentes en la madre que pueden ser transmitidas al RN por
el contacto de ella con él o a través de su leche.

18. Causas infecciosas
Factores predisponentes:
Rotura prematura de
membranas e infección
materna periparto
Colonización vaginal
con streptococcus
tipo B
Infección urinaria de la
madre, parto prolongado,
instrumentación del parto.
Trabajo de parto prematuro.
Pudiendo ser la primera expresión
de una infección, especialmente si
se han descartado causas no
infecciosas y si se trata de un
prematuro de < 1.500 g.

19. No obstante el incremento de la cobertura del Control Prenatal que viene
ocurriendo en el país, aún existe déficit en la calidad de este servicio, lo que
tiene como consecuencia que no se reconozcan y traten oportunamente las
complicaciones maternas (especialmente la infección urinaria y la anemia)
La prematuridad y las malformaciones congénitas no solo ponen en riesgo la
vida del RN, sino que en caso de sobrevivir, contribuyen al desarrollo de
diferentes discapacidades así como a la aparición de enfermedades crónicas
que afectan de manera importante la calidad de vida.

20. Defunciones neonatales según causas de muerte y peso al
nacer. Perú 2012

21. Principales causas de muertes neonatales en el Perú. Periodo 2011-
2012

22. Principales causas de muertes por Condición de Pobreza. Perú
2002-2011

23. Para evitar estas muertes debe desalentarse el parto domiciliario y mejorar la
capacidad resolutiva de los servicios materno neonatales, asegurando la reanimación
del recién nacido asfixiado. La mortalidad neonatal entre los días 1 y 7 de vida son
frecuentes (49%) y se relacionan con la capacidad institucional de atención del RN y
la educación sobre su cuidado en el hogar. Se requiere fortalecer las intervenciones
básicas de reducción de la mortalidad neonatal:
• Vacunación
• Prevención de la hipotermia
• Contacto precoz con la madre
• Lactancia materna en la primera hora
• Detección, tratamiento inicial y adecuada referencia y contrareferencia del RN con
complicaciones.

24. Retos y perspectivas en la reducción de la mortalidad
neonatal en el Perú
A fin de tener mayor impacto es necesario establecer escenarios de
intervenciones diferenciadas para reducir el riesgo entre las poblaciones
identificadas como de mayor riesgo de morir durante los primeros 28 días
de vida, como:
• Recién nacidos procedentes de parto domiciliario
• Nacidos en zonas rurales
• Extrema pobreza
• Procedentes de madres sin educación.
Las infecciones y la asfixia ocupan la segunda y tercera causa de muerte
neonatal, después de la prematuridad. Existen tecnologías costo
efectivas que han demostrado que pueden disminuir efectivamente la
mortalidad neonatal de estas causas como:
• Acceso a una cesárea
• Reanimación neonatal básica
• Lavado de manos
• Detección y tratamiento antibiótico precoz

25. Se estima que cerca de un 40% de las muertes neonatales podrían ser
evitadas con intervenciones orientadas a mejorar las condiciones para
su cuidado y asegurando el acceso a la atención oportuna y adecuada
en los establecimientos de salud.
El mayor riesgo de muerte en el primer mes de vida se registra en las áreas
rurales, en la Selva y Sierra del país y en las zonas más pobres. Tienen más
riesgo de muerte los niños y niñas menores de siete días de edad, en
particular entre los recién nacidos con menos de 24 horas de vida.
Cerca de un 40% de las muertes neonatales se produjeron en niños de término, es
decir recién nacidos que tenían las condiciones biológicas para adaptarse al medio
externo y sobrevivir. Si consideramos que también los prematuros leves tienen
condiciones biológicas para la supervivencia y el 70 % de los prematuros con
enfermedad de membrana hialina pueden sobrevivir con tecnología de baja
complejidad, podemos afirmar que el 57.5% de las defunciones podrían haberse
evitado.

26. Bibliografía
• http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS
_632_13_ASFIXIANEONATAL/632GER.pdf , tomado en Noviembre 8 del
2014.
• http://www.dge.gob.pe/portal/docs/Mortalidad_neonatal11_12.pdf ,
tomado en Noviembre 8 del 2014.
• http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/rninfeccperi
nat.html , tomado en Noviembre 9 del 2014.
• http://www.fairview.org/espanol/BibliotecadeSalud/art%C3%ADculo/409
01 , tomado en Noviembre 9 del 2014.
• http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/libro1/analisispoblacional.pdf,
tomado en Noviembre 9 del 2014.