ACUTE STROKE Therapeutic Window for Stroke Management: from Logic to Logistics for Providing Improved Health Care

2. LÓGICA: deriva del griego antiguo λογική (logike)
Demostrar que los Argumentos están Dotados
de Razón e Intelecto apoyando la Medicina Basada en
Evidencia de que en Efecto Existe una

4. Implementación de un Sistema para el
Tratamiento del ECV Isquémico Agudo
Validez de los Argumentos
y Estructura Lógica
Unidades NeuroVasculares,
U-Ictus,
SOS-AC, Stroke Units.

5. Neurology June 5, 2012 78:1849-1852
 UNIDAD DE ECV MOVIL
- “Triage” prehospitalario
- Anticiparse a las necesidades terapéuticas
Neurology June 5, 2012 78:1809-1810

7. Kostpopoulos WS, Haass A, Keller I y cols. Octubre 29, 2010
Plos ONE 5 ( 10 ): e13758. doi: 10.1371 / journal.pone.0013758

8. Comparación de las Tasas de Prenotificación
de los Servicios de Emergencia Médicos a los
Hospitales por Estado
MONTANA
93 % WASHINGTON
19 %
Servicios de Emergencia Unidades Neurovasculares
Médica Prehospitalarios Hospitalarias
Las “BRECHAS Y LAGUNAS” obligan a
Generar Inciativas Enfocadas a Mejorar las
Abril 2003 a Marzo 2011
Reclutamiento de 1585 Hospitales Tasas de Prenotificación con el objeto de
371,988 pts con ECV transportados por SME
Prenotificación ocurrió en 67% ANTICIPARSE a las necesidades terapéuticas
Lin Ch B, Schwamm LH, Fonarow GC y cols
J Am Heart Assoc 2012; 1:e002345 doi: 10.1161 / JAHA 112.002345

9. Unidades NeuroVasculares, U-Ictus,
SOS-AC, Stroke Units.
Las unidades de Ictus han demostrado que disminuyen
la mortalidad, mejoran el pronóstico funcional de la
enfermedad y reducen costos globales
– Nivel de evidencia I (AHA-EUSI-SC)
AHA = American Heart Association. EUSI = European Stroke Initiative Writing Committee, SC = Stroke Centers

10. TRABAJO EN EQUIPO BRUTAL

11. 1,319 pacientes con IC tratados con aPTr IV en el Hospital Univ. de Helsinki.
DRAGON (0-10 PUNTOS)
D: hyperDense cerebral artery sign
2: ACM hiperdensa y signos tempranos TC
1: ACM hiperdensa o signos tempranos TC
0: ninguno. Arteria cerebral hiperdensa
R: prestroke modified Rankin
1: > 1 punto Score Rankin Modificado
A: Age Edad
2: ≥ 80 años, 1: 65–79 años, 0: <65 años
Glucosa
G: Glucose
DRAGON
1: > 144 mg/dl, 0: < 144 mg/dl
O: Onset-to-treatment time Tiempo de Inicio del EVC al RX
1: > 90 minutos, 0: < 90 minutos
N: baseline NIHSS Score NIHSS Basal seguimiento a 3 meses
3: > 15 puntos, 2: 10 a 15 puntos
1: 5 a 9 puntos, 0: 0 a 4 puntos. Puede apoyar decisiones clínicas , especialmente al
considerar la adición de estrategias invasivas

12. PROGRAMA DE EDUCACION NACIONAL Y SU IMPLEMENTACION
Mostrando que los principios y
argumentos se generan en ideas y
pensamientos razonados
Congreso Anual para la
Implementación de los
Cuidados de Emergencia
Cerebrovasculares 2012
Cuidados
Construyendo Sistemas Cerebrovasculares en el
de Urgencia para el ECV ECV Isquémico Agudo
Instituto Nacional de Neurología
Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral
Programas Academia Mexicana de Neurología
Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica
Endovasculares para
Neurointervenciones Centros de Excelencia de Educación Nacional en Colaboración
en el ECV Isquémico con el Instituto Nacional de Neurología de México
Agudo Sistemas Regionales con Proyectos para la Demostración del
Cuidado del Paciente con EVC Isquémico Agudo
MISION : SISTEMAS ACELERADORES TERAPEUTICOS

14. 14%
Reeves et al. Stroke 2005. / Lindsel et al. 2008 / Nogueira et al. AMN 2011.

15. ORGANIZACION DE UN GRUPO PARA TRATAMIENTO DE ATAQUES
CEREBRALES VASCULARES ISQUÉMICOS AGUDOS
Planificar las actividades
de URGENCIAS con
Sistemas Regionales
de Transferencia
temprana a Unidades
Especializadas
capaces de
proporcionar el
Espectro Moderno del
Cuidado Agudo e
Intensivo del paciente
con ECV Isquémico
Agudo

16. GWTG-Stroke Database, (“Get With The Guidelines” ( GWTG ) Program,
Data on file DCRI ( Duke Clinical Research Institute )
Oportunidad Substancial para Mejorar la Prontitud del uso
de rt-PA IV en ECV Isquémico en 75% de la Población
“Puerta-a-Aguja” rt-PA IV en 60 minutos
2005 2006 2007 2008 2009
100%
80%
60%
40%
25.80% 27.40%
24.10% 22.30% 24.70%
20%
0%
DTN within 60 min
Schwamm LH et al. Stroke. 43(1):44-49, January 2012

17. REDUCIENDO EL TAMAÑO DEL INFARTO ?
TIEMPO
ES VITAL !

18. EL TIEMPO es Neuronas, Sinapsis,
Fibras Mielinizadas
GISSI-1; LANCET 1996
% EN LA REDUCCION DE MORTALIDAD
≤ 1 hr ≤ 3 hrs 3-6 hrs 6-9 hrs
TIEMPO DEL INICIO DEL DOLOR PRECORDIAL A TROMBOLISIS

19. REDUCCIÓN EN LA MORTALIDAD ( % )
Tasa de Salvamento del CEREBRO
TIEMPO DEL INICIO DE LOS SX´S A TERAPIA DE REFERFUSIÓN EN HRS
Período Crítico Tiempo Dependiente Período Tiempo Independiente
Meta: Rescate de CEREBRO Meta: Abrir la Art Responsable del ECV

20. RELACIÓN ENTRE EL RETRASO DE LA LLEGADA AL HOSPITAL Y
EL DESENLACE CUANDO EL PACIENTE ES TRATADO CON ICP
PRIMARIA vs FIBRINOLISIS
EVC
Mortalidad a 6 meses
Inicio de los Sx´s a llegada Inicio de los Sx´s a llegada
hospitalaria hospitalaria
ICP Primaria Fibrinolisis

21. MAYOR TASA DE PERMEABILIDAD = MAYOR SUPERVIVENCIA
MENOR FLUJO = MAYOR MORTALIDAD
AOL = Recanalization of the Primary Arterial Occlusive Lesion
MORTALIDAD ( % ) TICI = Thrombolysis In Cerebral Infarction
9.9% 9.2% 7.9%
4.3%
N
TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction GUSTO Angiographic Investigators NEJM 1993

22. TERAPIA TROMBOLITICA
“ Llega un Momento en el Cual uno no
Puede Disolver el Coágulo sin Llegar a
Disolver También al Enfermo “

27. PENUMBRA
* Su reconocimiento ha permitido ver a la isquemia cerebral
como un evento dinámico y reversible.
El tiempo avanza
Neurona
s
Fibras Mielinizadas
– Disminución del flujo sanguíneo local
– Despolarización celular
Sinapsis
– Depleción energética (ATP)
– Disociación metabólica
irreversibilidad
– Estimulación de receptores de glutamato
– Acumulación iónica y mitocondrial
– Infarto definido

28. Eventos Moleculares
iniciados en Tejido Cerebral
por la Isquemia Aguda
Interrupción del Flujo Cerebral
Reducción en Producción de Energía
Falla de las Bombas Iónicas
Lesión Mitocondrial
Activación de Leucocitos (mediadores inflam)
Generación de Radicales O2
Liberación de Excitoxinas
 Niveles celulares Na y Cl
Iones Ca++ estimulan fosfolipasas y
proteasas
Liberan prostaglandinas y leukotrienes
Destrucción del ADN y citoesqueleto
Rompimiento de membrana celular
Brott T, NEJM 2000; 343 : 710 – 722

29. Evaluación Inicial (30 – 45 min):
• Procedimiento con un código de alarma.
• Usar escalas neurológicas (NIHSS*, mRS**)
• Imagen urgente (TAC: ventana para trombolisis)
• NIHSS = NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE
** mRS = modified RANKIN SCALE

32. Sin forma de Rescatar la Zona de Penumbra

34. Hipodensidad
Perdida de la
Diferenciación
entre la Interfase
Gris y la Blanca
Signo de la Cinta
Borramiento de los
Insular
Surcos

37. ASPECTS : Alberta Stroke Program Early CT score
Escala en Score ASPECTS 10 Puntos  Scores de 7 o menos, indicando hipoatenuación
cerebral extensa en el territorio de la ACM,
correlaciona con pobre resultado funcional y
hemorragia cerebral sintomática
 ASPECTS aplicado al TAC en varios estudios
clínicos sugieren que un valor de ASPECTS
(ASPECT 8-10) se asocia con un mayor
beneficio con trombolisis i.v.
Harwood, Huwez & Good , LANCET 2000; 355: 1670-74

38. ASPECTS : Alberta Stroke Program Early CT score
Escala en Score ASPECTS 10 Puntos
Harwood, Huwez & Good , LANCET 2000; 355: 1670-74

39. Estudio Horas Edad
NINDS TPA Stroke Trial ( 1995 ) 3 < 80
European Cooperative Acute Stroke 4.5 < 80
Study (ECASS III) [ 2009 ]
Third International Stroke Trial 4.5 - 6 > 80
(IST-3) [ 2012 ]
N Engl J Med 1995;333:1581-7, December 14, 1995 ( NINDS )
Lancet Neurology, Volume 8, Issue 12, Pages 1095-1102, December 2009 ( ECASS III )
Lancet 2012 ; 379: 2352 – 2363 ( Registro ISRCTN25765518 ) Mayo 23, 2012 ( IST-3 )
N Engl J Med 2012; 366 : 1099 – 1107, Marzo 22, 2012 ( Tenecteplase vs Alteplase )

41. Resultados Comparativos en Pacientes tratados con Fibrinolisis IA y
controles después de ECV Isquémico Agudo
(A).- Buen resultado: Score de Rankin modificado de 0 a 2
Favorece Control Favorece Fibrinolisis IA
(B).- Excelente resultado: Score de Rankin modificado de 0 a 1
Favorece Control Favorece Fibrinolisis IA
Lee M et al. Stroke 2010;41:932-937 Noguiera et al, AJNR 2009;30:859-75.

42. RECANALISE ( REcanalization using Combined intravenous Alteplase and Neurointerventional ALgorithm for acute Ischemic StrokE )
Lancet Neurol 2009; 8: 802–09
Gpo I con Alteplase In ( Feb 2002 a Marzo 2007 ) vs
Gpo II Alteplase IV + Endovascular ( Abril 2007 a Octubre 2008 )
Resultados favorecieron al Rx Alteplase IV + Endovascular ( Goose Neck Snare / Lazo 4 mm o Angioplastía con Balón )
Hospital Bichat, Paris
Mazighi M, Amarenco P y cols

46. Extendiendo la Ventana del Tiempo para Procedimientos
Endovasculares Acorde a la Circulación Colateral Pial
61 pts consecutivos con EVC Agudo con oclusión persistente asignados a scores
de colaterales basados en la Angiografía Inicial
Buen Flujo Pobre Flujo
Después de 5 hrs del Colateral Pial Colateral Pial
inicio de los Sx´s (n = 21) (n = 40) Valor P
Mejoría Clínica 90.1% 23.1% 0.01
Volumen del Infarto, mL 33 217 < 0.01
Score de Rankin a
50% 9.1% 0.026
3 Meses ( < 2 )
Conclusión: Una buena circulación colateral pial predice una mejor
respuesta clínica
Ribo M, et al. Stroke. 2011;Epub ahead of print

49. Kostpopoulos WS, Haass A, Keller I y cols. Octubre 29, 2010
Plos ONE 5 ( 10 ): e13758. doi: 10.1371 / journal.pone.0013758

50. Trombectomía Mecánica con el Stent Recuperable Solitaire en el
EVC Isquémico Agudo : Revisión Sistemática ( 2009 – 2012 )
TREVO
SOLITAIRE

53. ·El Ataque Cerebral Vascular Isquémico Agudo es prevenible
·El ECV es una emergencia
·El daño neurológico durante el ECV progresa en las primeras horas
·Existe una ventana de oportunidad terapéutica para tratar el ECV
·En la actualidad, existen terapias efectivas y con valor probado
para el tratamiento agudo del ECV