CLASE MAGISTRAL PARA LOS MEDICOS RESIDENTES DE ENDOCRINOLOGIA DE PRIMER AÑO DE LA UNMSM

1. JOSE LUIS PAZ IBARRA
ENDOCRINOLOGO
UNMSM – HNERM
Abril 2016
COMPLICACIONES
AGUDAS DE LA DM

2. CRISIS HIPERGLICEMICAS
• CETOACIDOSIS DIABETICA
(CAD) (DKA)
• ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
(EHH) (HHS)

3. EPIDEMIOLOGÍA
• Las hospitalizaciones por CAD en USA:
• De 1996 a 2006: incremento de 35%, con un total de 136,510 casos con un
diagnóstico primario de CAD.
• Distribución etaria:
• Entre 18 a 44 años: 56%
• Entre 45 a 65 años: 24%
• < 20 años: 18%.
• 2/3 de pacientes con CAD fueron considerados DM1 y 34%
DM2; 50% mujeres, y 45% no blancos.
• Causa más común de muerte en niños y adolescentes con
DM1 y cuenta por la mitad de todas las muertes de pacientes
con DM1 < 24 años.

4. EPIDEMIOLOGIA (2)
• En adultos con CAD la tasa total de mortalidad es <1%;
• Se ha reportado una tasa de mortalidad >5% en ancianos y
en pacientes con enfermedades concomitantes;
• las muertes en estas condiciones raramente se debe a las
complicaciones de la hiperglicemia o CAD sino relacionada
a la enfermedad precipitante subyacente.
• La mortalidad atribuida al EHH > > CAD, con tasas
recientes de mortalidad de 5–20%.
• El pronóstico de ambas condiciones empeora
sustancialmente en los extremos de la vida en la
presencia de coma, hipotensión y comorbilidades
severas.

5. CETOACIDOSIS DIABETICA
• Complicación metabólica aguda grave.
• Triada bioquímica:
- HIPERGLICEMIA >250 mg/dl
- CETONEMIA (+)
- ACIDEMIA pH < 7,3
HCO3 < 15

6. CETOACIDOSIS
DIABETICA
HORMONAS
CONTRARREGULADORAS
GLUCAGON
CATECOLAMINAS
CORTISOL
GH
INSULINA
PATOGENESIS DE CAD

7. FISIOPATOLOGÍA DE LA CAD
Deficiencia absoluta ↑ Hormonas Deficiencia relativa
de Insulina Contrarreguladoras de Insulina
↓ Síntesis Proteica + ↑ Proteolisis
↑ Sustratos para gluconeogénesis
↓ Captación de glucosa + ↑Gluconeogénesis +↑Glucogenolisis
•Hiperglicemia •Glucosuria
•Pérdida de agua
•Pérdida de electrolitos
•Diuresis osmótica
•Deshidratación
•Disminución de la función renal
Cetoacidosis
↑ Lipólisis
↑ AGL al hígado
↑ Cetogénesis
↓Reserva
alcalina
↑Triglicéridos
Adaptado de Kitabchi A y col. Diabetes care 2009; 32:1335

8. • Déficit absoluto de insulina:
- Inicio DM-1 (20-25%)
- Error dosificación insulina
- Error técnica inyección (15-20%)
- Alteración absorción insulina
• Déficit relativo de insulina:
- Infecciones: pulmonar, urinario
(30-50%)
- IMA, ACV
- Enf.Endocrinas: Cushing,
acromegalia, feocromocitoma
- Stress emocional
- Intervencion Qx, traumatismos
- Gestación - Catamenia
• Drogas:
- Inmunosupresores
- Diuréticos
- Anticonceptivos
- Agonistas B-adrenérgicos.
- Alcohol
- Antipsicóticos
• Sin causa aparente
• 15-25%
FACTORES PRECIPITANTES - CAD

9. DM2 KETOSIS - PRONE
• Casos de CAD sin causa aparente en niños, adolescentes y adultos.
• Más de la mitad de afroamericanos e hispanos con CAD al momento del
diagnóstico tienen DM2.
• Presentación aguda típica; después de un período corto de insulinoterapia, la
remision completa es posible, con cese eventual del tratamiento con insulina
y mantenimiento del control glicémico con dieta o ADOs .
• Están presentes las manifestaciones clínicas y metabólicas de DM2:
• Obesidad.
• Historia familiar
• Reserva pancreatica (péptido C) medible
• Baja prevalencia de marcadores autoinmunes de destrucción de células β
• Capacidad de descontinuar insulinoterapia durante el seguimiento.

10. DM2 KETOSIS - PRONE
• También referida como: DM1 idiopática, DM atípica, “Flatbush
diabetes,” DM 1.5.
• Al momento de la presentación ellos tienen una secreción y acción
de insulina marcadamente alteradas.
• La remisión casi normoglicémica está asociada con una mayor
recuperación de la secreción basal y estimulada de insulina y 10
años después del inicio de DM, un 40% de pacientes es aún no
insulinodependiente.
• Los niveles de Péptido C en ayunas de >1.0 ng/dl (0.33 nmol/l) y
estimuladas de >1.5 ng/dl (0.5 nmol/l) son predictivos de remisión
normoglicémica en pacientes con una historia de CAD.

11. ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
• Glicemia > 600 mg/dl
• Osmol. Plasmática efectiva > 320 mOsm/Kg
• pH arterial > 7.3
• Bicarbonato > 20 mEq/L
Osm total = 2(Na+) + Glucosa/18 + Urea/6
VN = 290 + 5 mOsm/Kg H2O
Osm plasm efectiva = 2(Na+) + Glucosa/18
VN = 285 + 5 mOsm/Kg H2O

12. FISIOPATOLOGÍA DEL EHHNC
↑ Hormonas Deficiencia relativa
conntrarreguladoras de Insulina
↓ Síntesis Proteica + ↑ Proteolisis
↑ Sustratos para gluconeogénesis
↓ Captación de glucosa + ↑Gluconeogénesis +↑Glucogenolisis
• Hiperglicemia • Glucosuria
• Pérdida de agua
• Pérdida de
electrolitos
• Diuresis osmótica
• Deshidratación
• Disminución de la
función renal
Adaptado de Kitabchi A y col. Diabetes care 2009; 32:1335
Cetogenesis
minima o nula
Hiperosmolaridad

13. • Enfermedad aguda
- Infección aguda (32-60%)
Neumonía, ITU, sepsis
- ACV , IMA
- Pancreatitis aguda
- Embolia pulmonar aguda
- Obstrucción intestinal
- Diálisis peritoneal
- Trombosis mesentérica
- Insuficiencia renal
- Shock cardiogénico
- Hipotermia
- Hematoma subdural
- Quemadura severa
- Endocrino: Acromegalia,
Tirotoxicosis, Sd Cushing
• Drogas:
o B-bloqueador
o Calcio-antagonistas,
Clorpromazina, Clortalidona,
Cimetidina, Ac Etacrínico,
Agentes inmunosupresores,
o L-aspariginasa, fenitoína,
propranolol, esteroides,
o Antipsicóticos
o Nutrición parenteral total.
FACTORES PRECIPITANTES - EHH

14. DIAGNOSTICO

15. CUADRO CLINICO
CAD EHH
T.E. Corto (<24 horas) Varios días
SINTOMAS
Poliuria, polidipsia, polifagia, <peso,
debilidad, alteración sensorio
Náuseas, vómitos, dolor
abdominal
SIGNOS
Deshidratación, taquicardia, hipotensión
arterial, shock, alteración estado mental
(alerta-coma)
Respiración de
Kushmaul, gastritis
hemorrágica
Coma
>deshidratación

16. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CAD EHH
LEVE MODERADO SEVERO
Glicemia plasma >250 >250 >250 >600
pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
HCO3- sérico 15-18 10-15 <10 >18
Cetonas orina * + + + +/-
Cetonas suero + + + +/-
Osmolalidad
sérica efectiva
(mOsm/Kg) +
variable variable variable >320
Anion gap + >10 >12 >12 <12
Alteración
sensorio
alerta Alerta
/somnolencia
Estupor/
coma
Estupor/
coma
Diabetes Care. 2009 July; 32(7): 1335–1343.
*Rx de Nitroprusiato.
†Osm efectiva: 2[Na+ medido (mEq/l)] + G(mg/dl)/18.
‡Anion gap: (Na+) − [(Cl− + HCO3
− (mEq/l)].

17. DATOS BIOQUÍMICOS AL INGRESO DE LOS PACIENTES
Parámetro EHH CAD
Glucosa (mg/dl) 930 + 83 616 + 36
Sodio (mEq/l) 149 + 3.2 134 + 1.0
Potasio (mEq/l) 3.9 + 0.2 4.5 + 0.13
BUN (mg/dl) 61 + 11 32 + 3
Cr (mg/dl) 1.4 + 0.1 1.1 + 0.1
pH 7.3 + 0.03 7.12 + 0.04
HCO3 (mEq/l) 18 + 1.1 9.4 + 1.4
3 BOHbutirato (mmol/l) 1.0 + 0.2 9.1 + 0.85
Osmolalidad total 380 + 5.7 323 + 2.5
IRI (nmol/l) 0.08 + 0.01 0.07 + 0.01
IRI post tolbutamida EV 0.27 + 0.05 0.09 + 0.01
Péptido C (nmol/l) 1.14 + 0.1 0.21 + 0.03
Péptido C post tolbutamida EV 1.75 + 0.23 0.25 + 0.05
AG libres (nmol/l) 1.5 + 0.19 1.6 + 0.16
GH (ng/ml) 1.9 + 0.2 6.1 + 1.2
Cortisol (ng/ml) 570 + 49 500 + 61
Glucagon (ng/ml) 689 + 215 580 + 147
Catecolaminas (ng/ml) 0.28 + 0.09 1.78 + 0.4
Anion gap (mEq/l) 11 17

18. HALLAZGOS DE LABORATORIO EN CAD
• Leucocitosis
• Elevación de amilasa y lipasa
• Hipertrigliceridemia
• Quilomicronemia
• Retención nitrogenada
Kitabchi A y col. Endocrinol Metab Clin N Am (2006) 35: 725–751

19. DÉFICIT DE AGUA Y ELECTROLITOS
CAD EHH
Agua total (L) 6 9
Agua (ml/Kg) 100 100-200
Na+ (mEq/L) 7-10 5-13
Cl- (mEq/L) 3-5 5-15
K+ (mEq/L) 3-5 4-6
PO4 (mmol/Kg) 5-7 3-7
Mg2+ (mEq/Kg) 1-2 1-2
Ca2+ (mEq/Kg) 1-2 1-2
Diabetes Care. 2009 July; 32(7): 1335–1343.

20. PERLAS CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS
• Hipotensión: >10% deshidratación
• Sígnos meníngeos: EVC, meningitis
• Necrosis cornetes: Mucormicosis
• Rinorrea: Mucormicosis
• Fondo de saco ocupado: EPI, apendicitis
• Sedimento urinario: Urosepsis
• Placa tórax: Neumonía
• EKG: IAM, hipoK+ /hiperK+

21. CAD
CETOSIS
HIPERGLICEMIA ACIDOSIS
HIPERGLICEMIA:
DM
EHH
ITG
HiperG de stress
CETOSIS:
Hipoglicemia cetósica
Cetosis alcohólica
Cetosis por inanición
ACIDOSIS
METABOLICA:
Acidosis láctica
Acidosis hiperclorémica
Salicilismo
Acidosis urémica
Inducido x drogas
CETO ACIDOSIS DIABETICA

22. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• No todos los pacientes con CA tienen CAD.
• La Cetosis por inanición y la CA alcohólica se distinguen por la historia
clínica y valores variables de glicemia, desde hipoG hasta levemente
elevados (raramente >200 mg/dl).
• CA alcohólica puede resultar en profunda acidosis, la concentración de
HCO3 en la cetosis por inanición raramente es <18 mEq/l.
• Acidosis metabólica anion gap elevado: acidosis láctica;
drogas (salicilatos, metanol, etilenglicol, y paraldehído; e
IRC.
• Acidosis láctica es más común en DM.
• Hiperlactacidemia en pacientes severamente deshidratados
• Lactato debe ser medido al ingreso.

23. DX DIFERENCIAL
• Historia de abuso de drogas.
• Se debe medir en sangre salicilato y metanol.
• Etilenglicol (antifreeze) es sugerido por la presencia de oxalato
de calcio y cristales de hipurato en orina.
• La ingestión de paraldehído se caracteriza por su fuerte odor
en el aliento.
• Estos tóxicos son componentes de bajo peso molecular, ellos
pueden producir un gap osmolar en adición a la acidosis anion
gap.
• Consumo activo de cocaína: factor de riesgo para CAD
recurrente.

24. MANEJO

25. TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
• Mejorar volumen circulatorio y perfusión tisular
• Disminuir glicemia y osmolalidad a valores cercanos de
normalidad
• Disminuir cetonas en suero y orina
• Corregir disturbios electrolíticos
• Identificar y tratar eventos precipitantes
• Evitar nuevos episodios

26. MANEJO DE LOS ESTADOS HIPERGLICÉMICOS
• Historia y examen clínico rápidos
• Glucosa capilar, cetonuria
• Muestra sanguínea para gases arteriales, hemograma,
glucosa, creatinina, urea, electrolitos, cal-cio, fósforo,
beta-OHbutirato, ácido láctico. HbA1c.
• Instaurar una vía periférica e iniciar NaCl 0.9 %
• Ex de orina, urocultivo
• ECG, Rx Tórax

27. ESTIMACIONES NECESARIAS PARA EL MANEJO DE
CRISIS HIPERGLICÉMICAS
• Osmolaridad efectiva:
2 (Na sérico)+(Glucosa, mg/dl/18)
• Anion gap:
[Sodio sérico]-[Cloro+Bicarbonato]
• Sodio corregido:
[Sodio sérico]+1.6 [(glucosa-100)/100]

28. TRATAMIENTO
• REEMPLAZO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS
• INSULINOTERAPIA
• POTASIO
• BICARBONATO
• FOSFATO

29. FLUIDOTERAPIA - CAD
Determinar estado de hidratación, NaCl 0,9% 1L/h ó 15-20ml/Kg/h
Shock hipovolémico Hipotensión moderada Shock cardiogénico
NaCl 0.9% 1 L/Hora y/o
expansores plasma
Monitoreo hemodinámicoEvaluar Na+ corregido
Na+ normalNa+ alto Na+ bajo
NaCl 0.45% 250-500 ml/h
Según estado hidratación
NaCl 0,9% 250-500 ml/h
Según estado hidratación
Si G<250 (200) mg/dl
Cambiar a Dextrosa 5% ½ N. 150-250 ml/h. Insulina 0.5-0.1 UI/Kg/H infusión EV ó 5-10
UI/SC/2 horas. Mantener glicemia 150-200 mg/dl

30. INSULINOTERAPIA- CAD
INSULINA
VIA ENDOVENOSA VIA SC o IM
Insulina cristalina 0,1
UI/Kg bolo EV
Insulina cristalina 0,4 UI/Kg ½ bolo
EV y ½ IM o SC
0.1 UI/Kg/h infusión EV
insulina cristalina
0.1 UI/Kg/h insulina
cristalina SC ó IM
Si Glicemia no disminuye 50-70 mg% (ó 10%) en 1ra hora
Duplicar infusión horaria de
insulina hasta que glicemia
disminuya 50-70 mg/dl/h
Insulina horaria en bolo EV 10 UI
hasta que glicemia disminuya 50-70
mg/dl/h

31. SOLUCIONES
SOLUCIÓN VOL
(ml)
SODIO
(mEq)
POTASIO
(mEq)
HCO3
(mEq)
CALORIAS
DEXTROSA 5% 1000 200
NaCl 0.9 % 1000 154
Hipersodio 20% 21.5 73
NaCl 11.7% 20 40
Kalium 10 27
KCl 14.9% 10 20
HCO3Na 8.4% 20 20 20

32. POTASIO-CAD
K+ <3.3 mEq/L K+ 3.5-5.2 mEq/L K+ > 5.2 mEq/L
Suspender insulina
y dar 40 mEq
K+/hora (2/3 ClK y
1/3 PO4K) ó 20-30
mEqK+/h; hasta K >
3,3mEq/L
Dar 20-30 mEq/ K+ x litro
de fluído EV
Llevar K+: 4-5 mEq/L
No dar K+
Control cada 2 horas
POTASIO

33. BICARBONATO-CAD
pH < 6.9 pH 6.9-7.0 pH > 7.0
50 mEq/h HCO3 diluido
en 200 cc x 2 hs
50 mEq/h HCO3 diluido
en 200 cc en 1 hora
No dar HCO3
Repetir administración de bicarbonato cada
2 hs hasta que pH > 7.0
pH ARTERIAL
Diabetes Care. 2009 July; 32(7): 1335–1343.

34. FOSFATO
• Déficit de fosfato corporal total en CAD.
• Fosfatemia normal o levemente incrementada al ingreso.
• Fosfatemia disminuye con insulinoterapia.
• Estudios prospectivos randomizados han fallado en demostrar beneficio de la
reposición de PO4 en CAD; su reemplazo puede causar hipocalcemia severa.
• Su reemplazo está indicado:
• Debilidad muscular esquelética y cardíaca. (disfunción cardíaca)
• Depresión respiratoria.
• Anemia.
• Fosfatemia <1.0 mg/dl.
• Fosfokalium (20–30 mEq/l)
• 4.5 mmol/h (1.5 ml/h of K2 PO4).

35. TRATAMIENTO Y TIEMPO DE COMPENSACIÓN DEL SENSORIO,
GLUCOSA Y BICARBONATO EN 62 EPISODIOS DE CAD
HCH 1970-1984
Insulina, unidades 117 ±19
Líquidos infundidos, ml 4509 ±255
Sensorio, horas 19 ± 2.0
Glucosa, horas 15 ±2
Bicarbonato, horas 30 ±4
VillenaJ, Villena A , Seclén S y col. III Jornadas Cientificas. UPCH, 1985.Resumen 247

36. COMPLICACIONES DE LA CAD
• Hipoglicemia
• Hipokalemia
• Acidosis hiperclorémica
• Edema cerebral
• Oclusión vascular
• Shock y acidosis irreversible
Adaptado de Kitabchi A y col. Diabetes Care 2009; 32:1335

37. FLUIDOTERAPIA - HHS
Determinar estado de hidratación, NaCl 0,9% 1L/h ó 15-20 ml/Kg/h
Shock hipovolémico Hipotensión moderada Shock cardiogénico
NaCl 0.9% 1 L/Hora y/o
expansores plasma
Monitoreo hemodinám.Evaluar Na+ corregido
Na+ normalNa+ alto Na+ bajo
NaCl 0.45% 250-500 ml/h
Según estado hidratación
NaCl 0,9% 250-500 ml/h
Según estado hidratación
Si Glicemia<300 mg/dl
Cambiar a Dextrosa 5% ½ N. 150-250 ml/h. Insulina 0.05-0.1 UI/Kg/H infusión EV ó 5-10
UI/SC/2 hs. Mantener G 250-300 mg/dl. Osm < 315

38. INSULINOTERAPIA- HHS
INSULINA
Regular 0,1 UI/Kg EV bolo
0.1 UI/Kg/h infusión EV
insulina regular
Si Glicemia en 1ra hora  Duplicar infusión horaria de insulina
hasta glicemia disminuya 50-70 mg/dl (10%)
Cambiar a Dext 5% ½ N. Disminuir
dosis de insulina. Mantener
glicemia entre 250-300 mg/dl y
Osm <315
Resuelto HHS, glicemia c/4 horas. Insulina
Regular SC escala móvil c/4 horas
aumentando 5UI de insulina x c/50 mg/dl por
encima de 150 mg/dl, máx 20 UI para
glicemia > 300 mg/dl

39. POTASIO-HHS
K+ <3.3 mEq/L K+ 3.5-5.2 mEq/L K+ > 5.2 mEq/L
40 mEq K+/hora
(2/3 ClK y 1/3
PO4K) hasta
K>=3,3mEq/L
20-30 mEq/ K+ x litro de
fluído EV
Llevar K+: 4-5 mEq/L
No dar K+
Control cada 2 horas
POTASIO
Control cada 2-4 horas
Diabetes Care. 2009 July; 32(7): 1335–1343.

40. COMPLICACIONES DEL SHHNC
• Hipoglicemia
• Hipokalemia
• Oclusiones vasculares (trombosis mesentérica,
Infarto miocardio, CID)
• Rabdomiolisis
• Sobrehidratación: SDRA, edema cerebral
Stoner G. Am Fam Physician 2005;71:1723-30

41. TRANSICION A INSULINA SC
• Pacientes con CAD/EHH deben ser tratados con Insulina EV continua
hasta que la crisis esté resuelta.
• Resolución de CAD:
• G <200 mg/dl + 2 de los siguientes:
• HCO3 ≥15 mEq/l; pH venoso >7.3, y un Anion gap ≤12 mEq/l.
• Resolución de EHH:
• Osmolalidad Normal
• Estado mental normal.
• Cuando esto ocurre puede iniciarse insulina SC.
• Para evitar la recurrencia de la HiperG o CAD durante la transición a SC,
es importante permitir un overlap de 1–2 h entre la suspension de la EV
e inicio de SC.
• Si el paciente quedará en ayunas /NPO, es preferible continuar con
infusión EV y reemplazo de fluidos.

42. INSULINA SC
• Los pacientes con DM conocida pueden recibir insulina a su dosis
habitual, si y solo si, tenían un control adecuado de su glucemia.
• En pacientes “insulin-naïve”, un regimen multidosis debe iniciarse a
una dosis de 0.5–0.8 UI/Kg/d.
• Insulina humana (NPH y regular): 2 – 3 dosis al día.
• Regimen basal-bolo con análogos basal (glargina y detemir) y análogos
ultrarapidos (lispro, aspart, o glulisina) han sido propuestos como un
regimen más fisiológico en DM1.
• Se comparó tratamiento con un regimen basal-bolo (glargina basal +
glulisina antes de las comidas) vs. un regimen combiando de NPH +
regular dos veces al día después de la resolución de CAD:
• Control glicémico similar.
• Hipo G con Regimen basal-bolo (15%) vs. el esquema combinado de
NPH+R (41%).

43. MONITOREO
• Es parte del tratamiento
• Peso al ingreso y cada 6 horas
• Balance de líquidos cada 2 horas
• PA, FC, FR, T°, estado neurológico cada hora
• Glucemia cada 2 horas
• Potasio sérico cada 2-4 horas
• Sodio, Cloro, bicarbonato cada 4 horas
• Anion gap
• Gasometría cada 4-6 horas hasta pH > 7.1

44. MONITOREO (2)
• Fosfato, Magnesio, Calcio: al ingreso y si alterados cada
12 horas
• Cetonuria (Cetonemia): cada 2 – 4 horas
• EKG: ingreso y de acuerdo a K+
• Hemograma, bioquímica sérica, examen completo de
orina, cultivos, Rx tórax
• Preferentemente en UCI.

45. DIA/ HORA
Peso (diario)
Estado mental (A;C;S;C)
Temperatura °C
Pulso x min
FR x min
PA mmHg
Glicemia mg/dl
Cetonas (s)
Cetonas (o)
ELECTROLITOS
Na+(mEq/L)
K+(mEq/L)
Cl-(mEq/L)
HCO3-(mEq/L)
BUN_Urea(mg/dl)
Osm efect.
Anion gap

46. AGA
pH (a)
pO2
pCO2
O2 sat
INSULINA
Unidad/hora
Vía
FLUIDOS
ClNa 0,45% (ml)
ClNa 0,09% (ml)
Dext 5% (ml)
KCl (mEq)
PO4 (mMol)
HCO3 (mEq)
PERDIDAS
Diuresis
otros

47. MORTALIDAD A 28 DÍAS EN CAD Y EHH. FEMH. TAIWAN
1991-2005.
1991-1995 1996-2000 2001-2005
978 episodios (689 pacientes) 485 episodios (394 pacientes)
45.8 ± 17 años de edad 67.9 ± 12.8 años de edad
80 % DM-2 100 % DM-2
11.6 ± 12.4 dias hospitalizados 16.6 ± 16.4 hospitalizados
CAD EHHNC
2.5 %
7,41 %
12.8 %
11.6 %
20.4 %
27.3 %
Hua-Fen Chen y col. Inter Med 49: 729-737, 2010

48. FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAD
A 28 DÍAS EN CAD Y EHH.
FEMH. TAIWAN 1991-2005.
Adaptado de Hua-Fen Chen y col. Inter Med 49: 729-737, 2010
CAD EHH
Factor HR (IC95%) Factor HR (IC95%)
Edad > 69 4.08 (1.7-9.6) IMA 2.92 (1.2-6.9)
ACV 2.93 (1.3-6.6) Neumonia 2.08 (1.2-5.5)
Neumonía 4.37 (2.2-8.4) Índice de
Charlson> 4
3.12 (1.3-7.0)
ACV: Accidente cerebrovascular IMA: Infarto agudo del miocardio

49. PREVENCION
• Mejor acceso al servicio de salud, apropiada educación al paciente y efectiva
comunicación con un personal de salud durante una enfermedad intercurrente.
• Puntos claves en la educación sobre el manejo diario del paciente enfermo:
1. Contacto temprano con el personal de salud.
2. Enfatizar la importancia del continuar con insulina durante una enfermedad y las razones
para no descontinuarla sin el consejo del equipo de salud.
3. Revisar las metas y el uso de insulina de acción rápida cuando sea necesario.
4. Tener medicacion disponible para suprimir la fiebre y tratar una infección.
5. Iniciar una dieta líquida facilmente digerible conteniendo CHO y sal cuando esté nauseoso.
6. Educación a la familia: manejo diario del paciente enfermo, documentar temperatura,
glucemia, cetonas en sangre/orina; administración de insulina; ingesta oral; y peso.
Supervisión y educacion adecuada del staff sobre facultades a largo plazo para
prevenir los ingresos por EHH debido a deshidratación en ancianos quienes son
incapaces de reconocer o tratar esta condición.

50. HIPOGLICEMIA

51. DEFINICIÓN DE LA HIPOGLICEMIA
• Hipoglicemia severa: Evento que requiere de otra
persona para su recuperación. Generalmente
cursa con síntomas de neuroglicopenia y sin una
medición de glucosa
• Hipoglicemia sintomática documentada: Evento
acompañado de síntomas y con una glucemia < 70
mg/dl
ADA Workgroup on Diabetes. 2005. 28(5):1245.

52. DEFINICIÓN …
• Hipoglicemia asintomática: Evento sin
síntomas y con una glucemia ≤ 70 mg/dl.
Condiciona menor respuesta simpato-adrenal
y nuevos episodios de hipoglicemia.
• Hipoglicemia probable sintomática: Evento
que cursa con síntomas sugestivos pero sin
documentación de la glucemia.
ADA Workgroup on Diabetes. 2005. 28(5):1245.

53. DEFINICIÓN …
• Hipoglicemia relativa: Evento que cursa con
síntomas pero con una glucemia > 70 mg/dl.
Se da en pacientes mal controlados y no
causaría daño directamente.
ADA Workgroup on Diabetes. 2005. 28(5):1245.

54. FRECUENCIA DE SÍNTOMAS HIPOGLUCÉMICOS EN
PACIENTES CON DM-2
1. Reproducido con autorización de Springer Verlag. Lundkvist J y cols. Eur J Health Econom. 2005;6(3):197–202. Autorización conferida por
Copyright Clearance Center, Inc.
2. Grupo del Estudio Asia RECAP-DM . 7o Congreso de la Región Pacífico Occidental IDF , Wellington, Nueva Zelanda. Póster No. P45.
3. Álvarez Guisasola F y cols. Diabetes Obes Metab. 2008;10(suppl 1):25–32.
Pacientesquereportanellosmismos
eventoshipoglucémicos,%
Otros estudios en Asia y Europa han demostrado una prevalencia similar de
hipoglucemia reportada por cuenta propia en pacientes con diabetes tipo 2
tratada con agentes orales.2,3
Alguna insulina
(n=133)
Sólo agentes
orales
(n=176)
Todos los pacientes
(N=309)
0
10
20
30
40
50
60
Frecuencia de síntomas hipoglucémicos
durante el mes anterior1

55. LAS TASAS DE HIPOGLUCEMIA AUMENTA A
MEDIDA QUE HBA1C DISMINUYE EN
PACIENTES CON DM-2
Dieta, sulfonilurea
o metformina
0
10
20
30
40
Tasaanual,%
0 4 5 6 7 8 9 10 11
HbA1c más reciente, %
Reproducido con autorización de Elsevier, Inc., de Wright y cols. J Diabetes Complications. 2006;20:395–401; autorización conferida por
Copyright Clearance Center, Inc.

56. HOMEOSTASIS DURANTE
HIPOGLICEMIA
Cryer P, 1985

57. RESPUESTA FISIOLÓGICA A LA DISMINUCIÓN
DE LA GLUCEMIA
Respuesta Umbral de
Glucosa, mg/dl
Efecto Rol en la corrección de la
hipoglicemia
↓ Insulina 80-85 ↑ Ra, ↓ Rd Primera defensa
↑ Glucagon 65-70 ↑ Ra Segunda defensa
↑Epinefrina 65-70 ↑ Ra, ↓ Rd Tercera defensa. Crítica en
ausencia de glucagon
↑ Cortisol y H Crec. 65-70 ↑ Ra, ↓ Rd Involucrada. No crítica
Síntomas 50-55 ↑ Aporte Pronta ingesta
↓ Cognición < 50 Pobre defensa
Cryer PE: Glucose homeostasis and hypoglycemia. In Williams Textbook of Endocrinology, 11th Edition. Kronenberg HM,
Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Eds. Saunders, Philadelphia, 2008, p. 1503–1533.
(H Crec=Somatotropina. Ra: Aparición de la glucosa plasmática Rd: Desaparición de la glucosa plasmática)
Los pacientes que usan insulina y/o
secretagogos de insulina
pierden la primera defensa
contra la hipoglicemia

58. SÍNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA
Neurogénicos1,2 Neuroglucopénicos1,2
Adrenérgicos
Palpitaciones
Temblor
Ansiedad/excitación
Colinérgicos
Sudoración
Hambre
Parestesia
 Alteraciones
cognitivas
 Cambios de
conducta
 Anomalías
psicomotoras
 Crisis convulsivas
 Coma
Los factores que afectan los umbrales glucémicos son diabetes tipo 1 y tipo 2, mal
controlada, control glucémico riguroso en diabetes tipo 1, y edad avanzada.2,3
1. Cryer PE.. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.
2. Cryer PE.. Diabetes Care. 2003;26(6):1902–1912.
3. Meneilly GS y cols. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(6):1341–1348.

59. SIGNOS DE HIPOGLICEMIA
• Compromiso del estado de conciencia
• Palidez, rubor, sudoración
• Taquicardia
• Midriasis
• Presión del pulso amplia
• Ceguera cortical
• Convulsiones

60. FACTORES DE RIESGO PARA
HIPOGLUCEMIA EN DM
• Insulina o secretagogo de insulina son excesivos o
inapropiados.
• Sensibilidad a la insulina incrementada: pérdida de peso,
media noche, entrenamiento , buen control metabólico.
• Aporte exógeno de glucosa disminuido: omisión de comidas,
ayuno nocturno.
• Utilización de glucosa incrementada: durante e
inmediatamente después del ejercicio
• Absorción de glucosa disminuida: malabsorción, anorexia.
• Producción endógena de glucosa disminuida: ingesta de
alcohol, cirrosis.
Cryer Ph. Diabetes. 2008; 57: 3169–3176.

61. FR PARA HIPOGLUCEMIA EN DM
• Menor aclaramiento de insulina: insuficiencia renal.
• Aclaramiento disminuido de la droga: insuficiencia renal ,
hepática, hipotiroidismo.
• Capacidad contrarregulatoria disminuida: Enf. de
Addison , hipopituitarismo, deficiencia de hormona de
crecimiento.
• Edad avanzada.
• Duración de la diabetes
• Hipoglicemia desapercibida
• Medicación concomitante
Amiel SA y col. Diabet Med. 2008; 25: 245–254

62. 63
380,000 VISITAS POR AÑO AL DEPARTAMENTO DE
URGENCIAS EN EEUU DE 1993 A 2005 SE
ATRIBUYERON A HIPOGLUCEMIA
• 5 millones de visitasa al departamento de urgencias
entre 1993 y 2005 por hipoglucemia1
-25% como consecuencia se hospitalizó.
-72% de pacientes tuvo hipoglucemia como el
diagnóstico primario (primero en la lista)
~44% de casos reportados ocurrió en adultos ≥65 años
de edad.
• Los pacientes de edad avanzada tienen menor
probabilidad de reconocer los síntomas de
hipoglucemia2
aPacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Códigos ICD-9: 251.0 (coma hipoglucémico), 251.1 (otra hipoglucemia especificada), 251.2 (hipoglucemia, no especificada),
270.3 (hipoglucemia inducida por leucina), 775.0 (hipoglucemia en un lactante nacido de una madre diabética), y 775.6 (hipoglucemia neonatal). También se incluyó el
código ICD-9 250.8 (diabetes con otras manifestaciones especificadas), excepto cuando se codificó específicamente alguno de los siguientes codiagnósticos: 259.8,
272.7, 681.xx, 682.xx, 686.9x, 707.xx, 709.3, 730.0–730.2, y 731.8.
1. Ginde AA y cols. Diabetes Care. 2008;31:511–513. 2. Matyka K y cols. Diabetes Care. 1997;20(2):135–141.

63. CAMBIOS HEMODINÁMICOS Y REOLÓGICOS
DURANTE LA HIPOGLICEMIA
HEMODINAMICAS
• ↑ frecuencia, contractili-dad,
volumen de expul-sión y
gasto cardiacos
• ↑presión arterial sistó-lica
• ↓Resistencia vascular
periférica
• ↓Presión venosa central
HEMORREOLOGICAS
• ↑Endotelina
• ↑Viscocidad sanguínea
• Activación plaquetaria
• ↑factor VIII y de von Vi- llebrand
• Disfunción endotelial
• ↑ PCR
Aumento del flujo sanguíneo
cerebral, miocárdico y
esplácnico
Suceptibilidad a trombosis
Frier BM y col. Diabetes Care.2011; 34 (Supplement 2): S132-S137

64. CONSECUENCIAS DE LA HIPOGLICEMIA
HEMODINAMICAS
• Arterias rígidas en diabé-
ticos no permiten una
transmisión del ↑ PAS
para llenado cardiaco en
diástole sino en sístole
tardía, lo cual produce
isquemia coronaria.
REPOLARIZACION
• ↑ de la duración del
intervalo QT
• Hipokalema
Angina, SICA, muerte súbita. Bradicardia sinusal, asístole,
fibrilación auricular, taquicardia
ventricular
Frier BM y col. Diabetes Care.2011; 34 (Supplement 2): S132-S137

65. COMPLICACIONES Y EFECTOS DE LA
HIPOGLUCEMIA SEVERA
Nivel de glucosa plasmática
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
1
2
3
4
5
6
mg/dL
mmol/L
1. Landstedt-Hallin L y cols. J Intern Med. 1999;246:299–307.
2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.
Riesgo mayor de arritmia
cardiaca1
Neuroglucopenia
progresiva2
• Repolarización cardiaca
prolongada anormal —
↑ QTc y QTd
• Muerte súbita
• Alteración cognitiva
• Conducta inusual
• Crisis convulsivas
• Coma
• Muerte cerebral

66. FALLA AUTONÓMICA ASOCIADA A HIPOGLICEMIA
Cryer PE. N Engl J Med 350:22722–279, 2004
DM-1, DM-2 larga data
No ↓Insulina ni ↑ Glucagon
↓ Respuesta simpato-adrenal
EjercicioSueño Hipoglicemia previa
↓ Respuesta SNS ↓ Respuesta de adrenalina
Hipoglicemia inadvertida Contrarregulación defectuosa
Hipoglicemia recurrente

67. MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA EN EL
DOMICILIO
• Obtener glucosa capilar
• Paciente alerta: Ingesta de 15-20 gramos de
carbohidratos: tabletas de glucosa, bebidas
para deportistas azúcar, jugo de naranja, miel.
Evitar ingesta de grasas: chocolate, leche
• Repetir en 15 minutos si no ceden los síntomas
o persiste baja la glucosa

68. MANEJO DE LA HIPOGLICEMIA SEVERA
EN EL DOMICILIO
• Glucagon 1 mg/sc
• Aplicar gel de glucosa o miel en las encías
y llevar al paciente al hospital

69. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA
HIPOGLICEMIA
• Evitar mayor daño cerebral
• Recuperación del sensorio y autonomía del
paciente
• Normalización de la glucosa
• Prevenir futuros episodios

70. MANEJO DE HIPOGLICEMIA EN DM
• Historia clínica incidiendo en la presencia de
factores predisponentes
• Glucosa capilar
• Muestra de sangre para glucosa creatinina,
electrolitos ,TGP ,TGO, Bilirrubinas, Tiempo
de protrombina, Albúmina,T4 TSH, Cortisol,
insulina, péptido-C.
• ECG

71. TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
• 25 gramos de glucosa (4 ampollas de dextrosa al 33%, o 50
mL de dextrosa al 50%)/IV seguido de una infusión de
dextrosa al 10 % ó 5 % para mantener la glicemia en 100
mg/dl. Repetir el bolo si a los 15 a 20 minutos persiste la
hipoglicemia
• Octreotide 100ug/sc/12 horas en casos de sobredosis de
secretagogos de insulina. (ICC-IRC).
• Monitorear la glicemia cada 30-60 minutos
• Observar al paciente por 6 a 24 horas, de acuerdo a la edad,
tiempo de acción de la medicación usada y factores
predisponentes
Schiffrin A. Hypoglycemia in Type 1 patients. En. Levbovits H (ed).Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders.
Virginia:ADA, 2004.p:266 Vallurupalli S. Ann Pharmacother 2010;44:387-90. Gonzalez RR y col. Endocr Pract 2007;13:417-23.

72. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION
jlpi_09@yahoo.com