Ca de vesícula y vb

1. Ca de vesícula y
VB
Dra. M. Lorena Mireles Ramírez
Asesor: Dra. Ma Luz Caltzoncin

2. Ca de vesícula y vías
biliares

3. Tumores Benignos
VB
•RAROS:
•Adenomas, leiomiomas, lipomas, tumores de células granulosas, hemangiomas, y "seudotumores" hiperplásicos o inflamatorio
(hiperplasia adenomatosa, pólipos de colesterol)
Tumores Benignos
del colédoco
•RAROS
•Papilomas (que pueden ser multi focales), cistadenomas y tumores de células granulosas
Carcinoma de la
vesícula Biliar
•Los adenocarcinomas representan el 90% de los cánceres de la vesícula biliar y pueden ser de tres tipos.
•El carcinoma cirroso (65%) es infiltrativo y desmoplástico
•El carcinoma papilar (15%)
•El carcinoma coloide (mucinoso) (10%)
Tumores Malignos
de los CB
•Los tumores malignos de los conductos biliares extrahepático se asocian con la colitis ulcerosa crónica y la colangiti esclerosante
(en los Estados Unidos) y con la duelas hepáticas (Clonorchis sinensis) en Oriente.
•ADENOCARCINOMAS:
•Cirrosos (70,9%)
•Papilares (6,8%)
• Mucinosos (4,3%)

4. Tumores Benignos de la VB
Pólipos de colesterol
•proyecciones pequeñas de la pared de la vesícula biliar y representan depósitos
de colesterol
•A diferencia de los cálculos biliares, los pólipos no cambian con la posición
durante el examen ecográfico. No son verdaderas neoplasias
Adenomas (pólipos adenomatosos)
•Habitualmente pólipos únicos
•Pólipo como lesión precancerosa en la que el tamaño del adenoma (> 12 mm) e
el factor de predicción más importante de la presencia de cambios malignos
Hiperplasia adenomatosa
•Pared engrosada con senos de Rokitansky-Aschoff rodeados por una
proliferación de tejido fibromuscular.
•Tres tipos: el tipo fúndico, central y difuso

5. Tratamiento
• Se recomienda la colecistectomía para los
pacientes con pólipos asintomáticos de
tamaño superior a 1 cm. Los pacientes con
pólipos de menor tamaño deben seguirse con
estudios de imágenes cada 3 meses.

6. TUMORES BENIGNOS
DEL COLÉDOCO
• Pueden producir síntomas de sangrado u
obstrucción y se demuestran por
colangiografía transhepática percutánea o por
colangiopancreatografía endoscópica
retrógrada.
• Debido a la alta tasa de recidiva del tumor
después de la extirpación local se recomienda
la resección del segmento afectado.

7. CARCINOMA DE LA VESÍCULA
BILIAR
• México ocupa el quinto lugar de acuerdo con
la frecuencia de las neoplasias malignas
gastrointestinales, si bien es la neoplasia más
común del tracto biliar y la incidencia varía
desde 51% (Debray) hasta 96% (Danzis); por
región anatómica representa 0.5% de todas
las neoplasias malignas, frecuencia similar a la
del resto del mundo.

8. • Se relaciona con la presencia de litiasis vesicular
en 75%.
• Otros factores son:
• a) hialinocalcinosis (vesícula en porcelana), en la
cual el riesgo de CVB es de 60% y, por lo tanto, en
ausencia de síntomas está justificada la
colecistectomía;
• b) relación con metilcolantreno, O
aminoazotolueno y nitrosaminas; y
• c) alteraciones anatómicas de la unión ductal
pancreatobiliar.

9. • Incidencia anual que oscila entre 2 y 13 por
cada 100 000 habitantes
• Afecta con mayor frecuencia a la mujer en una
relación de 2-4.5:1
• 90% de los individuos tiene más de 50 años al
momento del diagnóstico
• 90% de los casos es el adenocarcinoma

10. • Los adenocarcinomas producen casi siempre
engrosamiento difuso de la pared y se inician en el
fondo vesicular a partir de la mucosa; a continuación
infiltran la pared y penetran estructuras adyacentes, con
diseminación por extensión directa e infiltración local a
hígado, duodeno, colon, pared abdominal anterior y
colédoco; también ocurre la infiltración directa a través
del triángulo de Calot.

11. • La vía de diseminación linfática se reconoce en
50 a 75% de los casos al momento del
diagnóstico y el primer ganglio afectado es el
cístico, seguido por los pericoledocianos,
pancreatoduodenales y celiacos.

12. DETECCIÓN CLÍNICA
• Casi la mitad de los sujetos tiene antecedentes
de molestias episódicas crónicas que sugieren
colelitiasis; en una tercera parte los síntomas
previos atribuibles a la vesícula no aparecen
hasta que se presentan con señales de un
proceso maligno avanzado.

13. • Los síntomas más comunes que pueden
reconocerse son dolor abdominal en el cuadrante
superior (hipocondrio derecho) de tipo pungitivo
(75%), ictericia (45%), náuseas, vómitos y pérdida
de peso (40%).
• El pronóstico es malo una vez que se detecta, ya
que en 63% de los casos la anomalía se halla en el
estadio V

14. DIAGNÓSTICO
• Labs: No
• Sólo 5% se reconoce en el preoperatorio. El ultrasonido
es el mejor método para el diagnóstico y con él es
posible identificar en un momento temprano lesiones
polipoides, masas sólidas y engrosamiento de la pared
vesicular.
• La TAC delinea la extensión de la afectación.
• Ca 19-9: Inespecífico aunque cuando sus
concentraciones están elevadas como indicadores de
enfermedad avanzada o en el seguimiento de pacientes
sometidos a intervención quirúrgica con fines curativos

15. • La colangiopancreatografía retrógrada,
colangiografía percutánea transhepática y
colangiografía por resonancia magnética son
de utilidad en la valoración del enfermo
ictérico y pueden definir el nivel y la extensión
de la obstrucción biliar

16. ESTADIFICACIÓN
• Nevin y se basa en la profundidad de la invasión del
tumor y su diseminación.
• Esta clasificación se correlaciona con la supervivencia y
por ello posee implicaciones pronósticas y
terapéuticas.
• La clasificación TNM del American Join Committee on
Cancer se utiliza en menor medida

19. Cáncer localizado (estadio I)
• Se limita a la pared vesícula y puede resecarse en su
totalidad. Representa una minoría de los casos de cáncer de
la vesícula biliar. La tasa de supervivencia de los sujetos con
cáncer confinado a la mucosa es de casi 100%.
Cáncer irresecable (estadios II-IV)
• La tumoración no puede resecarse por completo, a
excepción de la enfermedad en estadio focal IIA.
• Representa la mayor parte de los casos de cáncer, la terapia
estándar se orienta hacia la paliación.

20. TRATAMIENTO
• La resección quirúrgica es la única modalidad
terapéutica curativa conocida y la etapa clínica
es la que dicta la extensión y radicalidad de la
intervención quirúrgica.

21. • Los porcentajes de resecabilidad varían de 10
a 30% y los criterios absolutos de
irresecabilidad son metástasis hematógenas y
linfáticas a distancia, implantes peritoneales e
invasión tumoral de estructuras vasculares,
como tronco celiaco, arteria mesentérica
superior, vena cava y aorta.

22. TRATAMIENTO
Nevin I
• Tumores confinados a la
mucosa se recomienda
la colecistectomía
simple, aunque algunos
autores proponen la
linfadenectomía
regional
Nevin II-IV
• Si existe afectación de
la pared vesicular
• se recomienda la
colecistectomía
ampliada que consiste
en colecistectomía,
linfadenectomía
regional, escisión en
cuña del lecho vesicular
con un margen no
menor de 3 a 5cm del
parénquima hepático y
el ligamento
hepatoduodenal, con
esqueletización vascular
Nevin V
• No existe acuerdo y la
terapéutica se instituye
para aliviar la
obstrucción del árbol
biliar

23. TRATAMIENTO
• La radioterapia como adyuvante parece
incrementar la supervivencia

24. TUMORES MALIGNOS
DE LOS CONDUCTOS
BILIARES

25. TUMORES MALIGNOS DE LOS CONDUCTOS
BILIARES
• Los tumores malignos de los conductos biliares
extrahepáticos se asocian con la colitis
ulcerosa crónica y la colangitis esclerosante
(en los Estados Unidos) y con las duelas
hepáticas (Clonorchis sinensis) en Oriente. Hay
una preponderancia masculina de 2 : 1

26. • La mayor parte de los carcinomas de los
conductos biliares son adenocarcinomas y
pueden subclasificarse en cirrosos (70,9%),
papilares (6,8%) o mucinosos (4,3%).

27. • Los tumores se
encuentran la mayoría
próximos al conducto
cístico (46%), pero
pueden aparecer entre el
conducto cístico y el
páncreas (25%) o dentro
de la porción
intrapancreática del
colédoco distal (23%).
• En un pequeño número
de casos (< 10%), el tumor
es multifocal.

28. Estadificación y supervivencia
• Se estadifican según la profundidad de
penetración a través de la pared del conducto
y el compromiso de estructuras adyacentes,
metástasis ganglionares regionales metástasis
a distancia.

29. Estadio I se limitan a
la pared de los conductos
biliares
II Penetran la pared, pero
no invaden las estructuras
adyacentes
III han producido
metástasis en los ganglios
linfáticos regionales
IV invaden las estructuras
adyacentes o han producido
metástasis a distancia

30. Síntomas y hallazgos
• Habitualmente se
presentan con ictericia
obstructiva maligna
que no se presenta con
dolor o colangitis
• La pérdida de peso es
frecuente
• El hígado puede estar
agrandado y se
palpable

31. Evaluación preoperatoria
• La determinación de la situación y la extensión
proximal del tumor es crítica para planear el
tratamiento quirúrgico
• Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada:
• Colangiografía transhepática percutánea
• Colangiografía por resonancia magnética

32. Tratamiento
• La clasificación modificada de Bismuth- Corlette
proporciona un marco de referencia útil para
enfocar el tratamiento de estos tumores.
Tumores localizados en los conductos
biliares proximales pueden limitarse
al conducto hepático común (tipo I)
Localizarse en la unión de los
conductos hepáticos derecho e
izquierdo (tipo II),
Extenderse desde la unión de los
conductos hepáticos principalmente
hacia la derecha (tipo Illa) o hacia la
izquierda (tipo Illb)
Extenderse cierta distancia desde la
unión hacia los conductos hepáticos
derecho e izquierdo (tipo IV)

33. Procedimientos quirúrgicos
Tumores malignos de la
vesícula biliar

34. • El procedimiento quirúrgico estándar era la
remoción de la vesícula biliar, resección de
una cuña del hígado, resección del conducto
biliar extrahepático y ablación de los ganglios
linfáticos regionales (N1 y N2)

35. Resección
• Una operación común de vesícula biliar y está
limitado a la mucosa o la capa muscular (T1),
la mayoría de los pacientes se cura y no
requiere intervención quirúrgica posterior.

36. • En individuos ictéricos (estadios III o IV), se
debe pensar en la posibilidad de efectuar un
drenaje biliar transhepático percutáneo
preoperatorio para resolver la obstrucción
biliar

37. Opciones terapéuticas
bajo evaluación clínica
• El cáncer de la vesícula biliar irresecable se define
mediante la clasificación TNM siguiente:
• • Cualquier T, N1, M0.
• • Cualquier T, N0 o N1, M1.
• • La mayoría de T3, N0, M0.
• • T4, N0, M0.
• Estos enfermos no son curables. A menudo
puede lograrse una gran mejoría de los síntomas
tras la resolución de la obstrucción biliar.

38. Opciones de tratamiento
estándar
• Terapéuticas paliativas:
Quimioterapia
estándar: Casi
nunca es
eficaz
Obstrucción biliar: Desvío
por catéter radiográfico
transhepático percutáneo o férulas
colocadas por medios endoscópicos
Radioterapia estándar: Puede aliviar
la obstrucción biliar en algunos
pacientes
y complementar los procedimientos
de desviación
Cirugía paliativa: Resolver la
obstrucción del
conducto biliar y se justifica cuando
los síntomas que
induce un bloqueo biliar (prurito,
disfunción hepática y
colangitis) son peores que otros
síntomas secundarios a la
propia tumoración

39. Cáncer recurrente
de la vesícula biliar
• La cuestión del
tratamiento adicional y
su selección dependen
de varios factores: carga
tumoral, tratamiento
previo, sitio de
recurrencia y
consideraciones
individuales del
enfermo.

40. Procedimientos quirúrgicos
Tumores malignos en los
conductos biliares
proximales

41. • En México, ocupan el 22° lugar en relación con
todas las neoplasias maligna
gastrointestinales.
• Estas malformaciones representan la tercer
parte de los tumores originados en el árbol
biliar extrahepático y la incidencia en series de
necropsia varía de 0.01 a 0.46%.

42. • El cáncer que se origina en las vías biliares
extrahepáticas es una enfermedad poco
frecuente y sólo es curable por resección en
menos de 10% de los casos. El pronóstico
depende en parte de la ubicación anatómica
del tumor, lo cual afecta la posibilidad de su
extirpación.

43. • La resección total es posible en 25 a 30% de
las lesiones que se originan en la vía biliar
distal, una tasa de posibilidad de resección
mucho mejor en comparación con las lesiones
que ocurren en sitios más proximales.

45. Cáncer localizado
• Resecciones extendidas de tumores de la
bifurcación de las vías hepáticas (tumores de
Klatskin) con inclusión del hígado adyacente,
ya sea por lobectomía o mediante la remoción
de porciones de los segmentos cuarto y quinto
del hígado

46. Cáncer irresecable
• Los tumores localizados en los tercios distal y
medio del conducto biliar son resecables en
porcentajes mayores y ello se logra mediante
pancreatoduodenectomía o resección local en
algunos tumores del tercio medio con
hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.

47. Cáncer irresecable
• Los tipos I y II de la clasificación de Bismuth se
tratan con escisión local y disección de los
ganglios linfáticos regionales con
hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.
• No es recomendable la resección del lóbulo
caudado en forma sistemática, a menos que
se demuestre invasión a éste.

48. • En los tipos IIIa y IIIb se realiza escisión local y
hepatectomía derecha o izquierda,
respectivamente, cuando esto sea posible. Las
anomalías de tipo IV suelen ser tumores
irresecables.

49. Vía de abordaje

52. Anastomosis
colecisto-duodenal

53. Anastomosis colédo-
coduodenal

55. Y de Roux

65. Reconstrucciónbiliodigestiva
• La fase de reconstrucción biliar consiste en
crear una o varias anastomosis biliodigestivas
con aposición mucomucosa en un asa en Y de
Roux larga.

66. COMPLICACIONES PEROPERATORIAS
• Hemorragia peroperatoria
• Desvascularización yatrogénica de una parte
del hígado residual, que es origen de necrosis
y de sobreinfección local en el postoperatorio
• Secreción séptica peroperatoria debido a la
presencia frecuente de bilis sobreinfectada,
comprendida en el hemihígado no drenado.

67. • Trombosis vascular que representa la
complicación mayor peroperatoria del acto de
reconstrucción vascular, la mayoría de veces
relacionada con una mala praxis.

68. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• Será preciso hidratar correctamente al paciente,
prevenir los episodios sépticos mediante un
tratamiento antibiótico adaptado (con frecuencia la
bilis está infectada por gérmenes gramnegativos, sobre
todo en caso de opacificación biliar preoperatoria por
vía retrógrada) y prevenir una posible insuficiencia
renal. El riesgo notable de la cirugía de exéresis de los
eeH reside en que se produzca una insuficiencia
hepática postoperatoria por un volumen hepático
residual insuficiente, sobre todo si el tiempo de
isquemia necesario para una reconstrucción vascular
asociada es prolongado.

70. FIN
• Tratado de Cirugía general. 2da edición
Manual moderno.
• Cirugía del aparato digestivo. Volumen III
• Chirurgie des voies biliaires MMV, Masson,
París 2007