Abordaje nódulo tiroideo

1. ABORDAJE DEL NÓDULO TIROIDEO
HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN
Dr. Luis M. Aguilar Chirino R1 ORLyCCC
Culiacán, Sinaloa; 27 de Enero de 2021.

2. ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA
QUIRÚRGICA
ANGULO MEDIAL DE LA TIROIDES:
• Se deriva del divertículo ventral del
endodermo de la 1ª y 2ª bolsas faríngeas
en el foramen ciego.
• Desciende desde la base de la lengua
hasta su posición pretraqueal adulta:
Durante 4-7 SDG
PRIMORDIOS TIROIDEOS LATERALES:
• 4ª y 5ª bolsas faríngeas y descienden para
unirse al componente central.
LAS CÉLULAS C PARAFOLICULARES:
• Surgen de la cresta neural de la 4ª
bolsa faríngea e infiltran la porción
superior de los lóbulos tiroideos.
* Cummings 7ª edición

3. GLÁNDULA TIROIDES
 Dos lóbulos laterales y un istmo central.
 Pesa de 15 a 25 g en adultos.
 Un lóbulo tiroideo mide:
• 4 cm de altura, 1,5 cm de ancho y 2 cm de
profundidad.
 Polo superior: Posterior al músculo esternotiroideo y
lateral al músculo constrictor inferior y la lámina tiroidea
posterior.
 Polo inferior puede extenderse hasta el nivel del sexto
anillo traqueal.
* Cummings 7ª edición

4. GLÁNDULA TIROIDES
 Encerrada entre las capas de la fascia cervical profunda
en la parte anterior del cuello.
 Posteriormente, se condensa para formar el ligamento
suspensorio posterior, o ligamento de Berry:
Conecta los lóbulos de la tiroides con el cartílago
cricoides y los dos primeros anillos traqueales.
* Cummings 7ª edición

5. GLÁNDULA TIROIDES
 LA ARTERIA TIROIDEA INFERIOR surge como una
rama del tronco tirocervical.
 Se encuentra anterior al nervio laríngeo recurrente (NLR)
en aproximadamente el 70% de los pacientes.
 LA ARTERIA TIROIDEA SUPERIOR recorre el músculo
constrictor inferior con la vena tiroidea superior para
irrigar el polo superior de la tiroides.
 Posterolateral a la rama externa del NLS.
* Cummings 7ª edición

6. GLÁNDULA TIROIDES
 NLR derecho:
• Sale del nervio vago en la base del cuello.
• Gira alrededor de la arteria subclavia derecha.
• Regresa profundamente a la arteria innominada de
regreso al lecho tiroideo aproximadamente 2 cm lateral
a la tráquea.
* Cummings 7ª edición

7. GLÁNDULA TIROIDES
 NLR izquierdo:
• Deja el vago al nivel del arco aórtico.
• Regresa al cuello por detrás de la vaina carotídea y viaja
cerca del surco traqueoesofágico.
* Cummings 7ª edición

8. GLÁNDULA TIROIDES
 NL Superior :
• Surge debajo del ganglio inferior inferior del nervio
vago.
• Desciende medialmente a la vaina carotídea.
• Se divide en una rama interna y externa a unos 2 cm
por encima del polo superior de la tiroides.
* Cummings 7ª edición

9. EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia anual: 0.08%
• Indidencia a lo largo de la vída: 4 – 7%
• Desde el nacimiento hasta la 8va. década de
la vida.
• Amplio espectro de tipos de nódulos – sólo
el 5% son carcinomas.
• EUA: 1:20 nuevos nódulos tiroideos es
carcinoma.
• EUA: 1:200 nódulos es letal.
* Cummings 7ª edición

10. EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia nódulos palpables (suficiencia de yodo)
• Hombres: 1% Mujeres: 5%
• Ecografía de alta resolución: 19-68% (azar)
• Ca tiroides: 7-15% (según factores de riesgo)
NÓDULO TIROIDEO:
Lesión discreta dentro de la glándula tiroides que es
radiológicamente distinta del parénquima tiroideo
circundante.
* 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.

11. EVALUACIÓN CLÍNICA
• Enf. nodular es más frecuente:
Hombres >40 Mujeres >50 años
• Pacientes <20 años con nódulo tiroideo
solitario: 20-50% malignidad.
* Cummings 7ª edición
ANTECEDENTES
Familiar con carcinoma de tiroides
Sospechas de síndromes de NEM
Síndrome de Gardner (poliposis coli)
Enfermedad de Cowden
Radiación de cabeza y cuello

12. EVALUACIÓN CLÍNICA
•Evaluar el patrón de crecimiento.
•Dolor en cuello (hemorragia de una nódulo).
•Síntomas compresivos: Disnea, disfagia.
•Síntomas invasivos: Cambios de la voz, ronquera.
•Síntomas hipotiroidismo – hipertiroidismo.
* Cummings 7ª edición

13. EVALUACIÓN CLÍNICA
•Palpación cuidadosa de la tiroides.
Pedirle al paciente que trague.
Firmeza del nódulo: mayor riesgo de carcinoma de 2-3 veces.
Maniobra de Pemberton  extensión subesternal.
Ganglios cervicales palpables  Sospecha de malignidad
Laringoscopia  Evaluación de la cuerdas vocales.
* Cummings 7ª edición

14. EVALUACIÓN CLÍNICA
* Cummings 7ª edición

15. EVALUACIÓN CLÍNICA
* Cummings 7ª edición

16. EVALUACIÓN CLÍNICA
* Cummings 7ª edición

17. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
* Cummings 7ª edición
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Laboratoriales
BAAF
Imagen:
USG
TC / IRM

18. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Medición de:
• THS  La mayoria de los nódulos tiroideos son eutiroideos.
• Tiroglobulina  La guía de la ATA no la recomienda.
• Calcitonina sérica  Útil en pacientes con antecedentes
familiares de céncer tiroideo metastásico o NEM-2
* Cummings 7ª edición

19. ESTUDIOS DE LABORATORIO
• Mutaciones en el oncogén RET  Feocromocitoma coexistente 
IRM + Recolección de orina de 24 horas para medir metanefrinas y
catecolaminas.
• Calcio séricos  Descartar hiperparatiroidismo.
* Cummings 7ª edición

20. BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA
FINA
De elección en la evaluación de los nódulos tiroideos
Relacionada con la habilidad del aspirador y la experiencia del citopatólogo
Mínimamente invasivo – menos complicaciones
Aspirados no diagnósticos  Aspiración guiada por ecografía.
Cirugía  Nódulo sólido que no es diagnóstico citológicamente.
Falsos positivos >5% / Falsos negativos 1 – 6 %
* Cummings 7ª edición

21. SISTEMA BETHESDA
* 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.

22. USG
* Cummings 7ª edición
• Nódulos no palpables y diferencian entre nódulos quísticos y
sólidos.
• Tamaño y la arquitectura de los nódulos.
• No invasivo y económico.
• Seguimiento en el tamaño de nódulos benignos.
• Puede identificar hemiagenesia e hipertrofia del lóbulo
contralateral.
• Valoración de ganglios cervicales.  USG Doppler

23. USG
* Cummings 7ª edición
USG DOPPLER – GANGLIOS LINFÁTICOS
SOSPECHOSOS
Pérdida del hilio graso
Aumento de la vascularización
Configuración redondeada de los ganglios
Hipoecogenicidad de un nódulo sólido
Microcalcificaciones
En presencia de dos o más nódulos
tiroideos mayores de 1 a 1,5 cm, los
nódulos con una apariencia
sospechosa de ecografía deben
aspirarse preferentemente.

24. USG
• r

28. TC / IRM
* Cummings 7ª edición
• Evaluar estructuras adyacentes del cuello, como la tráquea y el
esófago.
• Determinar la extensión subesternal, identificar adenopatías
cervicales y mediastínicas y evaluar una posible invasión
traqueal.
• Puede visualizar las regiones detrás del esternón, la tráquea y el
esófago.
• IRM: Distinguir el tumor tiroideo recurrente o persistente de la
fibrosis posoperatoria.

29. GAMMAGRAFÍA
* Cummings 7ª edición
• Con yodo-123 o tecnecio-99 (menor radiación)
• Actividad funcional de un nódulo tiroideo y la glándula tiroides.
• Nódulos fríos, no funcionales o hipofuncionales  Mayor
riesgo de contener un carcinoma.
• Incidencia de malignidad en los nódulos fríos: 10% al 15%
• 4% en los nódulos "calientes".

30. MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO

31. * 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.

35. GRACIAS