importancia de la concentración de proteínas para el crecimiento de los niños

1. XXII Congreso Nacional de Pediatría
Managua 15-16 de Agosto 2014
Importancia de la concentración de la
proteína en la alimentación del lactante
sobre el crecimiento
Dr. Marco Rivera Meza
Médico – Pediatra
HBCR- SUMEDICO

2. Nutrición adecuada del lactante
Carbohidratos Proteínas
Grasas
Sin efectos deletéreos

4. Ingesta de Proteínas
Beneficios de la mayor ingesta de proteínas
 Mayor crecimiento y volumen del tejido
magro
 Aumento en la construcción de huesos
 Aumento construcción y componentes
sanguíneos
 Mejoría en la síntesis de las hormonas.
La deficiencia de proteínas en la infancia
 Puede causar fallas en el crecimiento
 Casos extremos: puede llevar a un edema
 Menor resistencia a las infecciones.

5. Sin embargo….
El exceso de proteína aumenta la
urea en sangre, iones de hidrógeno, y
aminoácidos (es decir, fenilalanina,
tirosina), lo que resulta en acidosis
metabólica

6. Pregunta Clínica
¿Son seguras y eficaces las fórmulas
con concentraciones bajas de
proteínas?

7. Hipotesis y Guías de FDA
►La ganancia de peso de los infantes con una formula experimental
(EF) deberá ser:
◦Similar a los bebés alimentados al pecho materno (BF)
◦De 3 gramos por día en los infantes alimentados con una formula
estandar (SF)
Guía de la FDA para una nueva formula infantil
►FDA y otras autoridades internacionales reconocen el crecimiento y
el aumento de peso como indicadores importantes de la inocuidad e
idoneidad de los preparados para lactantes
►La Orientación establece que cuando se realiza un cambio en la
composición de macronutrientes de una fórmula, la ganancia de
peso de los bebés alimentados con la nueva fórmula debe ser
mayor y no menor de 3 gramos por día y sin diferencia de los bebés
alimentados con la fórmula estándar o control
Hipótesis

8. Si el aumento de peso difiere en más
de 3 gramos / día, la fórmula
experimental no se debe considerar
segura
Es por eso que….

9. α-Lactoalbúmina
En la leche humana es la principal
proteína del lactosuero, aumentando
sus niveles desde un 21% hasta un
34% del día 1 al 14 de la lactación, y
alcanzando en la Leche madura
(después del día 30) una
concentración de 2,44 g/L
Funciones
Efectos derivados aporte de aa esenciales: Triptófano
Efectos sobre absorción de minerales
Actividad anti - carcinogénica
Actividad prebiótica
Actividad sobre sistema inmune – antimicrobiana
Otros: anti - hipertensiva, opioide, anti – oxidante

10. Diseño de estudio clinico
Formula Fed
n = 224 Infants
Breast Fed
n = 112 Infants
Experimental Formula (EF)
12.8 g/L protein
ENROLL
n = 112
Breast milk (BM)
11 – 12 g/L protein
ENROLL
n = 112
Standard Formula (SF)
14.1 g/L protein
ENROLL
n = 112
Sujetos: Infantes a término sanos, 5 - 14 dias de vida
Duracion del estudio: 120 dias
Objetivo Primario: Comparar crecimiento de infantes randomizados EF versus SF y BM
Objetivos Secundario: Evaluar proteina y concentración plasmatica de aa esenciales.
Evaluar tolerancia gastrointestinal
randomized
reference
group
Trabulsi et al, Effect of an a-lactalbumin-enriched infant formula
with lower protein on growth. EJCN (2011) 65, 167–174.

11. Formula Fed
n = 224 Infants
Breast Fed
n = 112 Infants
Experimental Formula (EF)
12.8 g/L protein
ENROLLED
n = 112
Breast milk (BM)
11 – 12 g/L protein
ENROLLED
n = 112
Standard Formula (SF)
14.1 g/L protein
ENROLLED
n = 112
randomized
reference
group
Study Enrollment and Completion
Completed
n = 108
Discontinued
n = 4
Completed
n = 103
Discontinued
n = 9
Completed
n = 110
Discontinued
n = 2
Trabulsi et al, Effect of an a-lactalbumin-enriched infant formula with lower protein on growth.
EJCN (2011) 65, 167–174.
Inscripción y realización
321 de 336 (96%) infantes se inscribieron y completaron el estudio

12. Results
Resultados
Objetivo Primario:
•Crecimiento Infantil
1. Velocidad en la ganancia de peso
2. Score - Z

13. Mean Weight Gain Velocity:
Standard Formula Compared to Breast Fed Group
Weight Gain Velocity: Day 120
20
22
24
26
28
30
32
Treatment groups
Meanweightgainvelocity(g/d)
p = 0.0413
SF EF BF
■ Standard Formula group
■ Breast fed group
• Ganancia de peso en grupo SF fue significativamente mayor que en el
grupo BF
Velocidad media en la ganancia de peso:
Fórmula Standart comparada con leche materna

14. Mean Weight Gain Velocity:
Experimental Formula Compared to Breast Fed Group
20
22
24
26
28
30
32
Treatment groups
Meanweightgainvelocity(g/d)
Weight Gain Velocity: Day 120
SF EF BF
NS
■ Experimental Formula group
■ Breastfed group
• No se encontraron diferencias significativas entre el EF y BF
Velocidad media en la ganancia de peso:
Fórmula experimental comparada con leche materna

15. Mean Weight Gain Velocity:
All Groups
Weight Gain Velocity: Day 120
20
22
24
26
28
30
32
Treatment groups
Meanweightgainvelocity(g/d)
p = 0.0413
NS
SF EF BF
NS ■ Standard Formula group
■ Experimental Formula group
■ Breastfed group
• Ganancia de peso en el grupo EF no diferencia significativa con el grupo BF
• Crecimiento con EF según guía FDA es seguro en nueva formula infantil
Velocidad media de ganancia de peso:
Todos los grupos

16. Weight for Age Z-scores:
All Subjects
Weight for Age Z-scores
All Subjects
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
baseline study day 30 study day 60 study day 90 study day 120
MeanWeightforAgeZ-score
SF EF BF
* EF significantly different than BF
* SF significantly different than BF
** *
Usando grafico crecimiento OMS, peso para edad score Z No se observaron diferencias
significativas en los grupos EF y BF al final del estudio
Peso para edad scores - Z

17. Weight for Length Z-scores:
All Subjects
Weight for Length Z-scores
All Subjects
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
baseline study day 30 study day 60 study day 90 study day 120
MeanWeightforLengthZ-score
*
*
*
*
* EF significantly different than BF
* SF significantly different than BF
SF EF BF
Peso para Talla score - Z
Usando grafico crecimiento OMS, peso para talla score Z No se observaron diferencias
significativas en los grupos EF y BF al final del estudio

18. Infant growth on WHO growth charts
Trabulsi et al, Effect of an a-lactalbumin-enriched infant formula
with lower protein on growth. EJCN (2011) 65, 167–174.
Crecimiento de infantes en curvas OMS

19. X
X
X
X
X
X = BF group
Weight-for-Length of Infants Fed Experimental Formula
Trabulsi et al, Effect of an a-lactalbumin-enriched infant formula
with lower protein on growth. EJCN (2011) 65, 167–174.
Crecimiento de infantes en curvas OMS

20. X
X
X
X X
X = BF group
= EF group
Peso – talla para infantes alimentados EF es similar al grupo BF
Weight-for-Length of Infants Fed Experimental Formula
Trabulsi et al, Effect of an a-lactalbumin-enriched infant formula
with lower protein on growth. EJCN (2011) 65, 167–174.
Crecimiento de infantes en curvas OMS

21. Weight-for-Length of Infants Fed Experimental Formula
Trabulsi et al, Effect of an a-lactalbumin-enriched infant formula
with lower protein on growth. EJCN (2011) 65, 167–174.
Crecimiento de infantes en curvas OMS

22. X = BF group
X
X
X
X
X
Weight-for-Length of Infants Fed Experimental FormulaCrecimiento de infantes en curvas OMS

23. X = BF group
= EF group
X
X
X
X
X
Weight-for-Length of Infants Fed Experimental Formula
Peso para Talla en Infantes con EF fue similar al grupo BF
Trabulsi et al, Effect of an a-lactalbumin-enriched infant formula
with lower protein on growth. EJCN (2011) 65, 167–174.
Crecimiento de infantes en curvas OMS

24. Conclusion
►Infantes alimentados con EF no difirieron en el
crecimiento de los alimentados con BF en los
parametros:
◦Ganancia en la velocidad media de peso
◦Peso para edad/Talla en el score-Z
◦Peso para la Talla
La tasa de crecimiento en infantes alimentados
con EF baja en proteínas enriquecida con alfa-
lactoalbúmina fue comparable con el crecimiento
de infantes que fueron alimentados con pecho
materno – en este estudio clínico controlado -
Conclusiones relacionadas al crecimiento

25. Results
Resultados
Objetivos Secundarios:
•Estado de las proteínas en suero
•Glucosa Post-prandial y concentraciones de insulina
•Concentraciones post-pandriales de aa esenciales
•Tolerancia Gastrointestinal

26. Protein Status
Total Protein
48
53
58
63
68
73
78
baseline day 60 day 120
MeanTotalProteinconcentration(g/L)
* EF significantly different than BF
* SF significantly different than BF
SF EF BF
El estado de los Marcadores proteicos fueron normales para todos los grupos
Estado de las Proteinas
Albumin
30
35
40
45
50
baseline day 60 day 120
MeanAlbuminconcentration(g/L)
**

27. Glucose
Day 60
60
70
80
90
100
110
Glucose
meanGlucoseconcentration(mg/dl)
NS NS
NS
SF EF BF
Insulin
Day 60
0
3
6
9
12
15
18
INSULIN
meanInsulinconcentration(mcU/mL)
NS NS
NS
SF EF BF
Glucose and Insulin Concentrations
Insulin
Concentraciones Medias de glucosa e insulina fueron similares en todos los
grupos
Data on File. Wyeth Nutritionals Clinical Study Report 9052A1-3000
Concentraciones Post-prandiales glucosa/insulina

28. 0
50
100
150
200
250
300
Standard Formula Experimental Formula Human Milk
Mean ± 95% Confidence Interval (of the Standard Deviation)
*Statistically significant difference between EF and BF, p-value adjusted for multiplicity (p < 0.0015)
µmol/L
Cystine
Leucine
Histidine
*Isoleucine
*Methionine
*Phenylalanine
*Threonine
Tryptophan
*Tyrosine
*Lysine
Valine
Breast Fed
Concentraciones plasmáticas post – pandrial de Amino-ácidos
Trabulsi et al, Effect of an a-lactalbumin-enriched infant formula
with lower protein on growth. EJCN (2011) 65, 167–174.

29. Baja concentración de proteínas en la formula era apropiado para RN
 Crecimiento sostenido
 Marcadores proteicos dentro de los límites normales
 Concentraciones de aa esenciales en Plasma similares o > que
lactancia materna
Crecimiento con formula baja en proteina fue similar a lactancia materna
en:
 Tasa de ganancia de peso
 Peso por Edad en Z-score
 Peso para talla en Z-score
Tolerancia Gastrointestinal de la formula baja en proteina fue favorable
 Bajo puntaje GI índice de síntomas (resultado informado por el padres)
Resumen

30. Resultados del estudio versus otros estudios
 La evidencia de una relación positiva entre la
concentración de proteínas de la alimentación y el
aumento de peso se apoya en estudios aleatorizados
y observacionales
 Varios ensayos prospectivos aleatorizados encuentran que los
niños que recibieron una fórmula más alta de proteína en
comparación con los que recibieron una fórmula de proteína
baja tienen:
• Mayor ganancia de peso (Raiha et al, 1986;.. Axelsson et al,
1989)
• Mayor peso y talla (Koletzko et al., 2009)

31. Resultados del estudio versus otros estudios
• Algunos ensayos prospectivos aleatorizados no han
encontrado diferencias en el crecimiento de los niños
alimentados con Fórmula bajas en proteínas versus altas
– Janas et al., 1987
– Picone et al., 1989
– Turck et al., 2006
• Estos estudios tienden a tener un tamaño de muestra
más pequeños, además de pequeñas diferencias en la
concentración de proteína entre las fórmulas

32. Resultados del estudio versus otros estudios
• Estudios de cohortes observacionales, han demostrado
una asociación entre el índice de masa corporal y
aumento de sobrepeso a la edad de 5-8 años :
• Mayor ingesta proteica (Gunnarsdottir and Thorsdottir, 2003)
• Mayor porcentaje de energía alimentaria en forma de
proteínas (Rolland-Cachera et al., 1995; Scaglioni et al., 2000)
• También se ha demostrado una asociación entre el
aumento de peso y la obesidad en la infancia más tarde
(Stettler et al., 2002; Ong et al., 2009)

33. Resultados del estudio versus otros estudios
En resumen, la concentración de proteínas en la
alimentación infantil desempeña un papel fundamental en el
aumento de peso durante la infancia, lo que a su vez
afectaría más su peso en el transcurso de la vida. Esto
subraya la importancia de la resultados de la ganancia de
peso observada en el grupo EF en el presente ensayo clínico

34. Otras observaciones
• La concentración de proteína de la primera fórmula (Inicio) de
aproximadamente 12 - 13 g / L de proteína está muy cerca de la
concentración de proteína total medio de la leche materna
Totalprotein,g/L

35. Otras observaciones: fórmulas de seguimiento (6-12 meses)
• Muchas fórmulas de seguimiento, en particular de los países
en donde las regulaciones de fórmulas infantiles están en línea
con el Codex Alimentarius, tienen concentraciones de proteínas
totales que son mucho más altos que la leche materna
Totalprotein,g/L
Follow – on
~20 g/L

36. Baja concentración de proteinas en primer año y
fórmulas de seguimiento
Formula Fed
n = 1138 Infants
Breast Fed
n = 619 Infants
randomized
reference
group
Higher Protein
infant formula
20.5 g pro/L
(0-6 months)
Breast milk (BM)
11 – 12 g/L protein
ENROLL
n = 112
Lower Protein
infant formula
12.5 g pro/L
(0-6 months)
Higher Protein
follow on formula
32.0 g pro/L
(6-12 months)
Lower Protein
follow on formula
16.0 g pro/L
(6-12 months)
(AJCN 2009)

37. (AJCN 2009)
Baja concentración de proteinas en primer año y
fórmulas de seguimiento

38. (AJCN 2009)
Baja concentración de proteinas en primer año y
fórmulas de seguimiento

39. Conclusion
Teniendo en cuenta el efecto que la dieta hace sobre el
crecimiento en la infancia es importante tener en
cuenta la ingesta de proteínas a lo largo de la vida
temprana, a partir del nacimiento

40. OK