COMENTARIOS SOBRE EL REGLAMENTO PARA LA ATENCION DE RECLAMOS DE LOS USUARIOS DEL SIS

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1 INFORMATIVO LEGAL Nº 008-2014
ASUNTO: DICTAN REGLAMENTO PARA LA ATENCION DE RECLAMOS DE
LOS USUARIOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD.
1. DISPOSITIVOS LEGALES APLICABLES
1.1 Resolución Jefatural Nº 039-2014/SIS (05/02/2014), publicada en el diario oficial
“El Peruano” hoy 07/02/2014.
1.2 Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud.
1.3 Ley Nº 26842, Ley General de Salud
1.4 Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su reglamento
aprobado mediante Decreto Supremo Nº 008-2010-SA
1.5 Resolución de Superintendencia Nº 160-2011/SUNASA/CD. Que aprueba el
“Reglamento General para la Atención de reclamos y quejas de usuarios de las
IAFAS e IPRESS”.
2. FINALIDAD DEL DISPOSITIVO
2.1 El Reglamento para la Atención de Reclamos de los Usuarios del Seguro integral
de Salud, tiene por finalidad contar con un marco normativo que permita
estandarizar el procedimiento de atención de reclamos relacionados con la
atención de salud de los usuarios del SIS (derechos y beneficios) , siendo de
aplicación y obligatorio cumplimiento a nivel nacional.
3. CAUSAS ESPECÍFICAS DE RECLAMO
3.1 Demora en la prestación de servicios de salud (demora en atención de
emergencia; demora en la atención de consultorio externo; demora en
la hospitalización; demora en la realización de exámenes o
intervenciones asistenciales; demora en la intervención quirúrgica;
demora en la referencia y otros).
3.2 Deficiencia en la Información brindada al asegurado (por plataforma de
atención o central telefónica de la IAFAS; el asegurado no recibió
información de los beneficios, coberturas o exclusiones de su plan
salud; el asegurado no recibió información sobre el plazo de vigencia de
su plan de salud; el asegurado no recibió información sobre las
condiciones especiales de su plan de salud; el asegurado no recibió
información sobre el procedimiento de su solicitud de atención de salud;
cuando el plan de salud no brinda información clara sobre primas,
contribuciones y otros).
3.3 Deficiencia en la Acreditación del Asegurado (base de datos de movimiento
de afiliación no actualizas; error en datos de afiliación, cobertura y
estado del asegurado en la IAFAS; error en el DNI del asegurado;
rechazo de cambio de adscripción y otros).
3.4. Dificultad de acceso a los servicios de atención al asegurado (demora en la
llegada de ambulancia a domicilio; demora en la atención del asegurado

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en central telefónica; demora en la atención al asegurado por
plataforma de atención; incumplimientos de citas en la IPRESS;
asignación o cambio de médico tratante sin consentimiento expreso del
asegurado; la no disponibilidad de los servicios en salud en el lugar de
residencia).
3.5 Disconformidad por el cobro de gastos no cubiertos ( por error de la IAFAS al
momento de definir la cobertura; por cobros no autorizados por
servicios otorgados; por rechazo de atención en periodo de carencia).
3.6 Disconformidad con los cobros por la atención (carga de planes, cobertura;
cobros adicionales a la tarifas; cobros en emergencia y otros).
3.7 Mala calidad de atención de salud (relacionado con la evaluación durante la
consultora medica ambulatoria o en emergencia, sobre la información
del personal responsable de la atención; sobre la información de
prestaciones de salud; relacionado con el diagnostico; demora en la
atención del servicio de emergencia; relacionado con la información al
paciente por el médico y otros relacionados con la calidad de la
atención.
3.8 Deficiencia en el orden y limpieza y bio seguridad de la IPRESS (ambientes;
indumentaria del personal asistencial; equipos, instrumental biomédico
e insumos.
3.9 Disconformidad con el trato recibido (discriminación al asegurado; descortesía
del personal administrativo en la IPRESS e IAFAS; descortesía en el
personal médico; descortesía en el personal asistencial no medico;
trabas a la comunicación del asegurado con sus familiares.
3.10 No conformidad con la prescripción, el suministro de medicamento o
insumo (demora en la entrega de medicamentos o insumos; falta de
medicamento o insumos; negativa en la entrega de medicamentos e
insumos; relacionados con la receta; error en la entrega de
medicamento indicado.
3.11 Otros casos que no corresponda a las causales anteriormente señaladas
(siempre que estén directamente relacionados con la prestación de
salud)
4. PROCEDIMIENTO DE RECLAMO
4.1 Presentación y registro del reclamo (30 días hábiles) después de ocurrido los
hechos que motivan el reclamo, previo llenado del formulario ante la Oficina de
Tramite Documentario del SIS.
4.2 Admisión del reclamo (se asigna un código de registro de reclamo).
4.3 Traslado de reclamo a los órganos funcionales de la institución respectiva
reclamada (Plazo no Mayor a 2 días hábiles).
4.4 Apertura de la Etapa Sumaria de Investigación (recabo de pruebas y
Testimoniales, peritos, etc).
4.5. Elaboración de Informe de Resultado (Plazo máximo 5 días hábiles).
4.6. Si el reclamo es FUNDADO, se dispondrá los siguientes decisiones:

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4.6.1 Acciones ejecutadas o que se adoptara para dar solución al problema.
4.6.2 Medidas correctivas que se aplicaran con el propósito de mejorar las
Deficiencias.
4.6.3 Mecanismo de devolución de pagos, cuando corresponda.
4.7 Si el asegurado no está conforme con lo resuelto, puede solicitar la revisión
a una instancia superior del SIS -Gerencia del Asegurado, el cual tiene un plazo
de 5 días hábiles para resolver. Si en lo sucesivo no estuviera conforme con la
Decisión que este emita, pueda recurrir mediante el recurso de queja ante la
Superintendencia Nacional de Salud. Dándose agotado el procedimiento.
5. COMENTARIOS
5.1 De acuerdo con la norma, el trámite es exclusivamente para el asegurado
es gratuito, pudiendo realizar el reclamo atravez un formulario y
mediante tres canales de atención: Primero: ingresando a
http://www.fissal.gob.pe y llenar el formulario de la pestaña
“sugerencias y reclamos”; Segundo: acercándose a la oficinas del Fissal
ubicadas en calle Ugarte y Moscoso 450, Oficina 501, San Isidro y
llenar la Ficha de Reclamos; y Tercero: mediante la remisión de la Ficha
de Reclamo del Fissal al correo electrónico fissal@sis.gob.pe
Lima, 07 de febrero del 2014
Miguel A. Beltrán Vílchez
Abogado