tec

1. FDLF 1
TRAUMATISMO
ENCÉFALO CRANEANO
E.U. Patricio Fuentes R.
UPC Puerto Montt

2. FDLF 2
DEFINICIÓN
 TEC: ALTERACIÓN FUNCIONAL Y/O ESTRUCTURAL
DEL ENCEFALO PRODUCTO DE UNA ENERGÍA
EJERCIDA DIRECTA O INDIRECTAMENTE SOBRE
ÉL.
 SE ACOMPAÑA DE AUMENTO DE LA PIC Y PUEDE
TENER ALTERACIONES EN LAS IMÁGENES (RX,
TAC, RNM, ANGIO, ETC)
 FENOMENO EVOLUTIVO, POR LO CUAL SU
MANEJO DEBE ENFOCARSE A LA ETAPA EN QUE
LO ATENDEMOS

3. FDLF 3
INTRODUCCIÓN
 SU CAUSA MAS COMÚN SON LOS ACCIDENTES DE
TRÁNSITO, AFECTANDO PRINCIPALMENTE A
PERSONAS JOVENES
 LAS CAIDAS COBRAN IMPORTANCIA EN LOS
EXTREMOS DE LA VIDA
 SU FRECUENCIA Y SEVERIDAD ES MAYOR EN LOS
HOMBRES

4. FDLF 4
MECANISMO
 IMPACTO
 ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN
 ATRISIÓN

5. FDLF 5
COMPROMISO DE
CONCIENCIA
 CUALITATIVO
 CONFUSION, CREPUSCULAR,
OBNUBILACION.
 CUANTITATIVO
 SOPOR LEVE, MEDIANO, PROFUNDO.
 COMA SUPERFICIAL, PROFUNDO O
CARUS.

6. FDLF 6
CONCIENCIA
TIEMPO

7. FDLF 7
CLASIFICACIÓN
 TEC ABIERTO – CERRADO.
 TEC NO COMPLICADO – COMPLICADO.
 TEC MINOR (< 15’ de inconciencia y
GLASGOW 14-15, en ausencia de fractura de
cráneo y Ex. Neurológico normal).

8. FDLF 8
TEC GRAVE
 GLASGOW < 8 DESPUES DE RESUSITACIÓN
CARDIOPULMONAR
 TAC ANORMAL: PRESENCIA DE
HEMATOMAS, CONTUSIONES, EDEMA O
BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES
 SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIÓN Y/O
HERNIACIÓN

9. FDLF 9
FISIOPATOLOGIA
 COMPONENTES Y DINÁMICA
 LESIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
 ELEVACIÓN DE LA PIC
 DAÑO ISQUÉMICO Y CITOTÓXICO

10. FDLF 10
Componentes y dinámica
 ENCÉFALO, VASOS y LCR.
 LCR:10% -----------------------80%
 VASOS:10%-------------------10%
 ENCÉFALO:80%--------------10%

11. FDLF 11
 LCR: Inicialmente su volumen intracraneano
está disminuido por redistribución hacia el
subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o
hematomas se dificulta su circulación y su
volumen aumenta, produciendo elevación de la
PIC

12. FDLF 12
 VASOS: Inicialmente el flujo sanguíneo cerebral
está aumentado producto de la liberación de
catecolaminas;
luego por aumento de la PIC y dificultad para el
retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina
isquemia

13. FDLF 13
ENCÉFALO: Su capacidad plástica es limitada por
lo cual tiende a herniarse a través de las
estructuras dúrales ( Hoz, ienda cerebelo),
comprimiendo los vasos y el tronco

14. FDLF 14
LESION PRIMARIA
 FRACTURAS
 CONTUSIONES
 LACERACION
 HEMATOMA EXTRADURAL
 CONTUSIONES HEMORRAGICAS
 HEMATOMA INTRACEREBRAL
 HEMATOMA SUBDURAL
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
 DAÑO AXONAL DIFUSO.

15. FDLF 15
LESIÓN SECUNDARIA
 HTEC, EDEMA, HIPOXIA, ISQUEMIA.
 EVENTOS NEUROQUÍMICOS Y
FISIOLÓGICOS INICIADOS POR
ISQUEMIA
 LIBERACIÓN DE : GLUTAMATO
EXTRACELULAR, INTERLEUKINAS,
LACTATO Y RADICALES LIBRES
 AUMENTO DEL METABOLISMO
ANAERÓBICO

16. FDLF 16

17. FDLF 17
Complicaciones del T.E.C.
 Hematoma Epi o
extradural:
 entre duramadre y
hueso.
 Laceración arteria o
fractura
 Emergencia
quirúrgica

18. FDLF 18
Complicaciones del T.E.C.
 Hematoma
Subdural:
 entre dura y
leptomeninge.
 Origen venoso
generalmente.
 Puede
asociarse a
contusión
 Agudo y
Crónico.

19. FDLF 19
Complicaciones del T.E.C.
 Hematoma
Intracerebral:
 tejido cerebral
dañado
 opuesto o
directo al
impacto
 Tratamiento
variable.

20. FDLF 20

21. FDLF 21
Otras Complicaciones
 Hematoma Subgaleal:
 frecuente en R.N., descartar complicación
intracraneal.
 Fractura de Cráneo:
 Lineal: baja complicación, generalmente no
quirúrgica. Hospitalizar para observación
siempre.

22. FDLF 22
Otras Fracturas de Cráneo
 Hundimiento:
 ocasionalmente se palpan.
 Tratamiento es variable.
 Expuesto es quirúrgico.
 Base de Cráneo:
 Complicación es fístula de L.C.R.
 Lesiones de Pares Craneales (VII)

23. FDLF 23

24. FDLF 24
Hemorragia Subaracnoídea
 Entre Pía y aracnoides.
 Provoca: sd. Meníngeo, agitación y
febrículas.
 Estudio etiológico.
 Tratamiento: general, bloqueadores calcio,
analgesia, corticoides.

25. FDLF 25

26. FDLF 26

27. FDLF 27
ABC
 EVITAR LA HIPOXEMIA
 INTUBACIÓN
 OPTIMIZAR LA VENTILACIÓN
 USO DE SEDACION Y RELAJACIÓN MUSCULAR
 EVITAR LA HIPOTENSIÓN
 PPC=PAM-PIC
 PPC>70 mmHg
 PAM>90 mmHG
 MANTENER CIRCULACIÓN ADECUADA (
PERDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN EN
TEC)

28. FDLF 28
VENTILACION MECANICA
 EVITAR USO PROFILACTICO DE LA
HIPERVENTILACION.
 USO POR PERIODOS CORTOS Y EN
AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS
MEDIDAS ( SEDACIÓN, DRENAJE DE
LCR, MANITOL)
 HIPERVENTILACION MODERADA
PCO2 = 35 mmHg

29. FDLF 29
Monitoreo Paciente con TEC
 Medición de Presión Intracraneana.

30. FDLF 30
Presión Intracraneal
 Es solo un indicador, se debe considerar
con mayor importancia el CBF (flujo
sanguíneo cerebral) para conocer la
demanda de oxígeno cerebral.
 El CBF se mantiene mediante la
autoregulación.

31. FDLF 31

32. FDLF 32
Flujo Sanguíneo
Cerebral
 El CBF se correlaciona con la
Presión de percusión cerebral
(CPP).
CPP = MAP - PIC

33. FDLF 33

34. FDLF 34

35. FDLF 35
La PIC normal varia con la edad

36. FDLF 36
Hipertension Endocraneana (HTE)
 La PIC máxima es 20-25 en adulto con
patología, menor en paciente pediátrico.
 Triada de cushing completa se observa en
el 33% de ICHTN.
 HTA
 Bradicardia
 Irregularidad respiratoria.

37. FDLF 37
TEC
 TAC cerebral y PIC elevada:
 60% de pacientes con TEC y TAC anormal
tienen elevación de la PIC.
 13 % de casos con TEC y TAC normal
tienen elevación de la PIC.
 Factores de riesgo:
edad > 40 años, P. Sistólica < 90 mmhg,
rigidez de decorticación. o
descerebración.

38. FDLF 38
TEC
 Pacientes con TAC normal mas 2 factores
de riesgo tienen un 60 % de riesgo de
tener elevación de la PIC.
 Con un factor solo agregan un 4 % de
riesgo.

39. FDLF 39

40. FDLF 40
Indicaciones monitoreo PIC
 1) TEC severo mas Glasgow menor a 8:
 con TAC alterado al ingreso
 TAC N mas >2 factores de riesgo.
 2) Compromiso multisistémico + comp.
conciencia (Tto podría alterar perfusión
cerebral).
 3) Post cirugía de masa intracraneal.

41. FDLF 41
Indicación Monitoreo PIC
 4) Condición de comp. de conciencia +
riesgo de alteración de perfusión cerebral.

42. FDLF 42

43. FDLF 43
Contraindicación Monitoreo PIC
• Paciente despierto.
• Coagulopatia (captor subdural).
• Retiro del sistema post 48-72horas de PIC N.
• Precaución en periodos de edema (días 2-3;
días 9-11).

44. FDLF 44
 Complicaciones de monitoreo de PIC:
 Infección
 Hemorragia 1,4%
 Malfunción > 50 mm Hg
 Mala posición 3% de intraventriculares

45. FDLF 45

46. FDLF 46
Infección y monitoreo PIC
 No hay estudios prospectivos de
infecciones clínicamente relevantes.
 Contaminaciones del sistema son mas
frecuentes que las infecciones relevantes
 Series no son comparables al referirse a
la contaminación con distintos criterios.

47. FDLF 47
Infección y monitoreo PIC
 Cultivo de LCR es el mejor examen.
 Fiebre, leucocitosis y pleocitosis de LCR
 tienen bajo valor predictivo.
 Factores de riesgo:
 HIC +HIV, ICP > 20 mm Hg, Q .

48. FDLF 48
Factores riesgo infección
 Duración del monitoreo
 Irrigación del sistema
 Otras infecciones en curso.
 Factores no asociados:
 Previo sist. Intraventricular, drenaje de
LCR,
 Uso de corticoides.

49. FDLF 49
Tipos sistemas monitoreo PIC
Catéter intraventricular:
 el método estándar
 Ventajas: costo, terapéutico, recalibrar.
 Desventajas: inserción difícil,
 obstrucción columna, cuidados manejo.
 cuidados punto de referencia.

50. FDLF 50

51. FDLF 51
Otros sistemas medición PIC

52. FDLF 52
Sistema Parenquimatoso
 Sistema intraparenquimatoso: Camino,
Codman. Mayor costo. Técnica mas fácil.
 Complicaciones hemorrágicas.

53. FDLF 53

54. FDLF 54
Otros sistemas medición PIC
 3) Sist. Subaracnoideo: 1% riesgo de
infección, menos exacto.
 4) Sist. Subdural: menos exacto. Costo.
 5) Sist. Epidural: menos exacto.

55. FDLF 55

56. FDLF 56
CONTROL DE LA PIC
 TEC GRAVE = MONITOREO DE PIC
 IDEAL CATETER INTRAVENTRICULAR.
(Permite además extraer LCR.) Si no es
posible, Catéter Intrparenquimatoso.
 MANTENER PIC < 20 mmHg

57. FDLF 57
MANEJO HEMODINAMICO
PPC = PAM – PIC
PPC debe manejarse entre 70 – 90
mmHg.
Uso de drogas vasoactivas para
obtener PAM adecuada.

58. FDLF 58
CATETER BULBO YUGULAR
PERMITE MEDIR LA DIFERENCIA DE
SATURACION DE OXIGENO ARTERIO
VENOSA Y ACIDO LACTICO.
SE OBTIENE INDIRECTAMENTE
INFORMACION SOBRE FLUJO SANGUINEO
CEREBRAL Y METABOLISMO, LO CUAL
PERMITE OPTIMIZAR LA HIPERVENTILACION

59. FDLF 59
MANITOL
 USO FRENTE A ELEVACIÓN DE LA PIC > 25 mmHg por 15’ y
cuando las siguientes medidas no tengan efecto:
 Extracción de LCR.
 Optimización de la PPC.
 Hiperventilación manual.
 DOSIS: 0.25g – 1g/Kg PESO, EN BOLO EN FORMA
INTERMITENTE
 OSMOLARIDAD PLASMATICA < 320 mOsm
 EVITAR LA HIPOVOLEMIA
 NO USAR SIN COMPROBACION DE EDEMA POR TAC.

60. FDLF 60
BARBITURICOS
 USO EN PACIENTES
HEMODINAMICAMENTE ESTABLES Y
REFRACTARIOS A LAS MEDIDAS
ANTERIORES
 DISMINUYE EL METABOLISMO
CEREBRAL
 EVITA LAS CRISIS CONVULSIVAS
 DISMINUYE LA HIPERTERMIA DE ORIGEN
CENTRAL

61. FDLF 61
HIPOTERMIA CONTROLADA
MODERADA
 OBTENER TEMPERATURA RECTAL
ENTRE 33 – 34 C°

62. FDLF 62
NIMODIPINO
 UTILIDAD EN PACIENTES CON HSA
TRAUMATICA SEVERA
 MEJORIA ESTADISTICA EN LA RECUPERACIÓN
DE LOS TEC SEVEROS CON HSA
 HIPOTENSIÓN NO SIGNIFICATIVA CUANDO SE
UTILIZA EN DOSIS < 1 mg/Hr
 SE RECOMIENDA USO EV POR 7 DIAS,
SEGUIDO DE DOSIS ORAL POR DOS SEMANAS,
SIMILAR A LA HSA POR ANEURISMA

63. FDLF 63
OTROS
 LA POSICIÓN SEMISENTADA FAVORECE EL
RETORNO VENOSO, EL DRENAJE DEL LCR Y
POR LO TANTO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA
DISMINUIR LA PIC, EN AUSENCIA DE
HIPOTENSIÓN
 LOS CORTICOIDES NO TIENE EFECTO
BENEFICO EN EL TEC
 LA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA EVITA LAS
CRISIS TEMPRANAS, ES DECIR DENTRO DE
LOS PRIMEROS 7 DIAS.( FENITOINA Y
CARBAMAZEPINA)

64. FDLF 64
TRATAMIENTO QUIRURGICO
DE LA COMPLICACIÓN DIAGNOSTICADA POR LA
TAC (HED, HIC, )
CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA.
HIPERTENSION ENDOCRANEANA MALIGNA:
PIC > 30 mmHg refractaria

65. FDLF 65
Que es la craniectomía
descompresiva?
 TÉCNICA QUIRÚRGICA:
 Posición supina
 Incisión bicoronal, reflejar músculo temporal inferiormente.
 Burr holes bitemporal.
 Descompresión bitemporal.
 Craniectomía bifrontal, hasta 3 a 5 cm., retrocoronal.
 Burr holes seno sagital anterior y posterior, raíz de cigoma.
 Hemostasia y apertura dural en “boca de pescado”.
 Sección seno sagital.
 Plastia y expansión dural.
 Monitor de PIC , posterior a craniectomía.
 Plastia 3 a 6 meses post Op.

66. FDLF 66

67. FDLF 67

68. FDLF 68

69. FDLF 69
Fisiopatologia Craniectomía
 Lamina de articulo
 J Neurosurg 67: 573-578, 1987.
 Gatos anestesiados, aumenta capacidad
compensatoria cerebral de aumentar volumen, la
conductividad hidráulica y la compliance con la
apertura craneal.

70. FDLF 70
Conclusiones Manejo TEC
 Manejo multidisciplinario.
 Tratamiento dinámico.
 Equipo de trabajo.

71. FDLF 71