Análisis de caso

1. RESULTADOS UNIDAD ANALISIS
PEDRO ALEJANDRO GRANADOS
ENFERMERO UCI 5 PISO

2. A. REVISIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA
B. ENTREVISTAS
C. REUNION
INICIAL: De
manera opcional
D. INDAGACIÓN
DOCUMENTAL:
E. VERIFICACIÓN
DE LOS RECURSOS
TECNOLÓGICOS
F. DISPONIBILIDAD
DEL PERSONAL
COMPLETO:
ETAPA DE INVESTIGACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS E
INCIDENTES

3. PRESENTACION PACIENTE
•NOMBRE: L. M . E - A. C . B
•EDAD: 74 AÑOS - 65 AÑOS
•SERVICIO: HOSPITALIZACION
•EPS: SANITAS – FAMISANAR
•FECHA DE INGRESO: 24-03-2021 / 07-03-2021
•DIAGNOSTICO: ECV ISQUEMICO - POSOPERATORIO
INMEDIATO DE ANASTOMOSIS DE INTESTINO
DELGADO A INTESTINO GRUESO .

4. PRESENTACION DEL EVENTO
EVENTO PRESENTADO: INCUMPLIMIENTO DE AYUNO PARA E DIAGNOSTICO , INCUMPLIMIENTO DE AYUNO POR
INDICACION MEDICA .
DESCRIPCION DEL EVENTO:
• PACIENTE CON INDICACION DE AYUNO PARA ESTUDIO DIAGNOSTICO DE RNM , QUE SE
LE DEJO DESAYUNO Y LO CONSUME , SEGÚN REPORTA PERSONAL DE ENFERMERIA ,
PESE AL SER ALERTADA DEL EXAMEN Y DEL NO CONSUMO DE ALIMENTOS .
• JEFE DEL SERVICIO DE ORDEN DE PASAR DIETA A LA PACIENTE , QUIEN SE ENCUENTRA
EN POS OPERATORIO CON OBSERVACION DE NVO DURANTE 48 HORAS DESPUES DEL
PROCEDIMIENTO .
Fecha de Ocurrencia: 19/11/2020 Hora de Ocurrencia: 9+00 H

5. RESUMEN
PACIENTE CON INDICACION DE AYUNO PARA ESTUDIO DIAGNOSTICO DE RNM ,
QUE SE LE DEJO DESAYUNO Y LO CONSUME , SEGÚN REPORTA PERSONAL DE
ENFERMERIA , PESE AL SER ALERTADA DEL EXAMEN Y DEL NO CONSUMO DE
ALIMENTOS .
JEFE DEL SERVICIO DE ORDEN DE PASAR DIETA A LA PACIENTE , QUIEN SE
ENCUENTRA EN POS OPERATORIO CON OBSERVACION DE NVO DURANTE 48
HORAS DESPUES DEL PROCEDIMIENTO .

6. ALTA ROTACION DE PERSONAL –
FALTA COMUNICACIÓN EN
ENTREGA Y RECIBO DE TURNO REVISION DE HC , EVOLUCIONES ,
COMUNICACIÓN
INTERDISCIPLINARIA
SOLICITUD ERRONEA DE DIETAS ,
COMUNICACIÓN CON PERSONAL
DE NUTRICION ,
ACOMPAÑAMIENTO E
INFORMACION AL PACIENTE Y
FAMILIAR
ACCIONES INSEGURAS

7. •FALTA DE INRMACION ACERCA DEL PROCEDIMEINTO A REALIZAR ,
ACOMPAÑAMIENTO DEL PERSONL DE ENFERMERIA AL
MOMENTO DE ENTREGAR Y CONSUMIR LAS DIETAS , EDUCACION
AL PACIENTE Y FAMILIAR ACERCA DE SU ESTADO DE SALUD ,
PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES DIAGNOSTICOS.
DEL PACIENTE
•SOLICITUD DE DIETAS DE ACUERDO A REVISION DE HISTORIA
CLINICA , ACOMPAÑAMIENTO DE PEROSNLA DE NUTRICION ,
IDENTIFICACION EN TABLERO DE ESTUDIOS PENDIENTES CON
FECHA , HORA , Y AYUNO RECOMENDADO , IDENTICICACION DE
DIETAS POR PARTE DEL SERVICIO DE NUTRICION
DE LA TAREA Y TECNOLOGÍA
• FALTA DE ATENCION , FALTA DE COMUNICACIÓN ,
TRABAJO INTERDISCIPLINARIO.
DEL INDIVIDUO
FACTORES CONTRIBUTIVOS

8. • REVISION DE HISTORIA CLINICA ENTREGA Y
RECIBO DE TURNO , ASIGNACION DE CAMAS,
CAPACITACION CONSTANTE AL PERSONAL
DEL EQUIPO DE
TRABAJO
•FACTORES DISTRACTORES , HORARIOS FIJOS DE
SUMINISTRO DE ALIMENTOS , IDENTIFIACION
VISIBLE DE NO CONSUMO DE DIETA
DEL AMBIENTE
•IMPLEMENTAR IDENTIFICACION DE DIETAS CON
NOMBRE DEL PACIENTE , TIPO DE DIETA , NUMERO
DE HABITACION , RESTRICCIONES A LA INGESTA .
ORGANIZACIÓN Y
GERENCIA
FACTORES CONTRIBUTIVOS

9. FACTORES CONTRIBUTIVOS
• GESTION PARA IMPLEMENTACION DE
IDENTIFICACION DE SUMINISTRO DE DIETAS ,
CAPACITACION Y RETROALIMANETACION A
PERSONAL NUEVO Y ANTIGUO , FOMENTAR
TRABAJO INTERDISCIPLINARIO , AUMENTAR
EDUCACION A PACIENTES Y ACOMPAÑANTES
CONTEXTO
INSTITUCIONAL

10. Evento Adverso
Prevenible No Prevenible
RAM
Incidente X Complicacion
Centinela Otro ¿Cuál?
CLASIFICACIÓN DEL EVENTO

11. FORMULACION PLAN DE MEJORAMIENTO

12. FORMULACION PLAN DE MEJORAMIENTO
No ACTIVIDAD FECHA LIMITE
RESPONSABLE
(cargo)
1
CAPACITACION Y REINDUCCION A PERSONAL DE ENFERMERIA EN TORNO A
ENTREGA DE TURNO , NECESIDAD DE AYUNO SEGÚN EXAMENES
DIAGNOSTICOS , REVISION DE HISTORIA CLINICA , EDUCACION AL PACIENTE
Y FAMILIAR .
30705/2021 COORDINACION DE ENFERMERIA
2
GESTIONAR OPCIONES DE IMPLEMENTACION , IDENTIFICACION DE DIETAS
CON DATOS COMPLETOS DE L PACIENTE , TIPO DE DIETA Y NUMERO DE
HABITACION .
30/05/2021
LIDER SEGURIDAD DEL PACIENTE ,
NUTRICION Y DIETETICA , SERVICIO DE
ALIMENTACION, COORDINACION
ADMINISTRATIVA
3
FOMENTAR Y FORTALECER EL TRABAJO INTERDISCIPLIARIO EN PRO DE LA
SEGURIDAD DEL PACIIENTE .
30/05/2021
DIRECCION MEDICA , COORDINACION DE
ENFERMERIA , SEGURIDAD DEL
PACIENTE

13. INTEGRANTES UNIDAD ANALISIS
 PEDRO ALEJANDRO GRANADOS