(12.01.2016) - Trastornos del sueño en el anciano
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El sueño es parte integral de la vida cotidiana, una necesidad fisiológica que permite establecer las funciones físicas y psicológicas esenciales para un pleno rendimiento diario; en el anciano vulnerable, esta necesidad se ve incrementada y saciarla se hace más difícil, particularmente con un manejo inadecuado. Esta presentación nos permitirá una revisión del tema del insomnio y su impacto en la salud del anciano, así como su tratamiento desde la consulta de Atención Primaria.
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- 1. ALBERTO JACINTO MARTÍN JAVIER LÓPEZ COSCOJUELA TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO
- 2. TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO
- 3. INTRODUCCIÓN
- 4. EL INSOMNIO EN ATENCIÓN PRIMARIA El sueño es una necesidad fisiológica de los animales superiores. El insomnio consiste en la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o que este no sea reparador. Sólo se considera “clínicamente relevante” si hay disfunción diurna (hipersomnia, estrés, astenia…). 20,8% de la población general española, signo de insomnio 3 o más noches a la semana… … sólo el 6.4% se diagnostican como insomnio según DSM-IV. Por su impacto en las actividades diurnas y su prevalencia, es necesario plantear detección y manejo del insomnio desde AP.
- 5. INSOMNIO Y EDAD AVANZADA Prevalencia crece con la edad. Cambios fisiológicos en arquitectura del sueño. No confundir con insomnio clínicamente relevante. Desterrar el mito: los ancianos sí necesitan dormir. Los ancianos necesitan sueño reparador. Los ancianos no siempre necesitan medicación. ¡Incremento de riesgos con medicación! ¡La mayoría de las prescripciones de hipnóticos proceden de Atención Primaria! BENZODIACEPINAS • ¿Por qué se abusa de BZD? • ¿Dormir más, o dormir mejor?
- 6. FISIOLOGÍA
- 7. LA ARQUITECTURA DEL SUEÑO FASES DEL SUEÑO: Sueño sin movimientos oculares rápidos Etapa I o de duermevela Etapa II o de sueño establecido Etapas III y IV o de sueño profundo Sueño de movimientos oculares rápidos “Etapa V”; ensoñaciones POLISOMNOGRAFÍA • EEG, EOG, EMG • Diagnóstico diferencial
- 8. FUNCIONES Y BENEFICIOS DEL SUEÑO "As far as I know, the only reason we need to sleep that is really, really solid is because we get sleepy."- William C. Dement Mecanismo poco claro: Sueño REM en neonatos Desarrollo cognitivo Personalidad Mantenimiento de funciones superiores Acelera regeneración de heridas Memorias procedimental y de trabajo Y un largo etcétera. Estudio de Xie et al. en ratones demostró mayor drenaje glinfático durante el sueño: ¿Función orgánica? Menor riesgo CV, de diabetes y de obesidad
- 9. CAMBIOS EN EL PACIENTE ANCIANO Fragmentación del sueño nocturno Múltiples despertares y microdespertares Sueño ligero, de fase I más larga Sueño profundo menos estable y duradero. Siestas diurnas por hipersomnia Latencia de inicio prolongada Sueño menos eficaz y reparador “No duermo lo suficiente” Encamamiento ¡Entre 7 y 8 horas diarias! • Sueño menos “eficaz” • Síntomas diurnos • “Deuda” de sueño • “Mitos” del sueño
- 10. MANEJO EN EL PACIENTE ANCIANO
- 11. DETECCIÓN DE TRASTORNOS DEL SUEÑO Detección de patologías causantes de insomnio Apnea – Ortopnea del Sueño y trastornos de la respiración 13.5% de los ancianos vulnerables, insomnio de iniciación o mantenimiento. 32.5%, insomnio con sintomatología diurna Hipersomnia, pérdida de funcionalidad, déficit cognitivos. 21% habían referido insomnio en consulta de AP
- 12. DETECCIÓN DE TRASTORNOS DEL SUEÑO Rutina sueño- vigilia basal Tiempo de evolución Fármacos Posibles desencadenantes Toma de sustancias (no farmacológicas) Secuelas diurnas Hábitos de salud e higiene del sueño Enfermedades actuales Tiempo total dormido Eficiencia del sueño Disrupciones en su ambiente personal ¿Nicturia? HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA DE PROBLEMAS DEL SUEÑO
- 13. DETECCIÓN DE TRASTORNOS DEL SUEÑO Rutina sueño- vigilia basal Tiempo de evolución Fármacos Posibles desencadenantes Toma de sustancias (no farmacológicas) Secuelas diurnas Hábitos de salud e higiene del sueño Enfermedades actuales Tiempo total dormido Eficiencia del sueño Disrupciones en su ambiente personal ¿Nicturia? HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA DE PROBLEMAS DEL SUEÑO
- 14. VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN Según su ETIOLOGÍA: Insomnio primario Trastornos primarios o intrínsecos del sueño Síndrome de las piernas inquietas Trastorno por movimiento periódico de miembros Apnea obstructiva del sueño Insomnio secundario o comórbido Insomnio por mala higiene del sueño y hábitos inconvenientes Alteraciones psiquiátricas asociadas al insomnio Alteraciones ligadas al ritmo circadiano (turnos de trabajo, Jet Lag, ingreso permanente…) Insomnio por enfermedades médicas y neurológicas Insomnio familiar fatal
- 15. VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN Según la ETAPA DEL SUEÑO a la que afecta: Insomnio de conciliación Insomnio de mantenimiento Despertar precoz Según la CRONOLOGÍA de su evolución: Insomnio transitorio Insomnio de corta duración o agudo Insomnio crónico
- 16. HIGIENE DEL SUEÑO • Limitación uso de cafeína, nicotina y alcohol • Limitación ejercicio físico antes de acostarse • Evitar ingesta abundante líquidos o comidas pesadas durante la noche • Importancia horario regular y rutina al acostarse • Entorno tranquilo y acogedor • Evitar siestas diurnas • No realizar otras actividades en la cama ¡¡¡UTILIZAR ESTAS TÉCNICAS DE FORMA COADYUVANTE!!!
- 17. TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL Control de estímulos (medida más efectiva): Crear vínculo cognitivo ambiente – sueño Para insomnes que dan muchas vueltas en la cama Restricción del sueño: Reducir/evitar tiempo vigilia en la cama Ancianos colaboradores y/o bien supervisados Técnicas de relajación: Controlar la ansiedad anticipatoria Combatir el insomnio de conciliación Técnicas con mejores resultados: control de respiración diafragmática y abdominal y el uso de cintas de relajación
- 18. TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL Restructuración cognitiva: Sustituir pensamientos irracionales acerca del sueño por otros de valor mas adaptativo Anciano con rasgos ansiosos y/o hipocondriacos Intención paradójica: “Esforzarse en no dormir” ¡¡¡ No evidencia suficiente como monoterapia!!!!
- 19. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Medida coadyuvante dentro del tratamiento integral del insomnio • Duración y tipo de insomnio y características individuales del paciente • Monoterapia, menor dosis posible y periodos cortos de tiempo (máximo 14 días) • Seguimiento y reevaluación en la consulta.
- 20. BENZODIACEPINAS Y ANCIANO INSOMNE Acciones hipnóticas, ansiolíticas, miorrelajantes y antiepilépticas Insomnio ocasional y a corto plazo (duración máxima del tratamiento 2 semanas) Alteración arquitectura del sueño • Reajuste de dosis en ancianos y hepatópatas (interés: Loprazolam, Lormetacepam y Oxacepam)
- 21. BENZODIACEPINAS Y ANCIANO INSOMNE Efectos adversos: Mas frecuente: Habituación al fármaco Duración prolongada del tratamiento (>3 meses) Dosis elevada y BZD de dosis media corta Potencia ansiolítica del fármaco. Otros: Sedación diurna residual, trastornos cognitivos, incoordinación motora, amnesia , lentitud de reflejos, insomnio de rebote. Atención ancianos: ¡¡¡Caídas accidentales!!! Síndrome de abstinencia tras su retirada: Efectos adversos: insomnio, ansiedad, disminución del apetito, acúfenos, alteraciones de la percepción, insomnio de rebote, pesadillas y disminución de la memoria. Ancianos plan: Reducción gradual fármaco + TCC
- 22. HIPNÓTICOS NO BZD Y ANCIANO INSOMNE Acciones hipnóticas No relación química con las BZD Insomnio grave e incapacitante a corto plazo (especial mención para la Eszopiclona) Respetan la arquitectura del sueño Ajustar dosis en anciano y hepatópatas Dosis excesivas o durante periodos prolongados: Amnesia anterógrada, ansiedad o insomnio de rebote.
- 23. ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS Antidepresivos sedantes: Tratamiento del anciano insomne con síndrome depresivo Fitoterapia: Valeriana y otras hierbas medicinales Melatonina exógena (Melatozinc) Tasimelteon (Hetlioz) ¿Barbitúricos y Antipsicóticos? ¡¡¡ EVITAR !!!
- 24. A EVITAR EN EL ANCIANO INSOMNE CRITERIOS DE BEERS
- 25. CONCLUSIONES
- 27. BIBLIOGRAFÍA 1) Jennifer L. Martin, y Constance H. Fung, MD; Quality Indicators for the Care of Sleep Disorders in Vulnerable Elders.[Internet] Journal of the American Geriatrics Society: Oct 2007, vol. 55, págs S424-S430 [Acceso 05/12/2015] Disponible en: http://wileyonline.z-hms.csinet.es/doi/10.1111/j.1532- 5415.2007.01351.x/pdf?ACTION=CHECKED&DATA=PMXwuZyG7%2BC6qdtOCUhYGHaZdQG8L2%2F99sgCg5tmhbB0of2tG35dkk4 NY6oYcGirXNBnSITccl9P%0Am6w%2B%2FS3WJkwpSUIYU7uJXn0m7JtzRRYa5dX2M5JDC%2BmRQaAzgRVFKIoD0D1l9ATpLItU KBAEbIFs%0AlzqeOrc7OqQyVfSPBQM%3D%0A 2) Shochat T, Umphress J, Israel AG et al. Insomnia in primary care patients.[Internet] Sleep 1999;22 (Suppl 2):S359– S365. 3) Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria; Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº2007/5-1[Internet] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_compl.pdf 4) Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, Bialy L, Tubman M, Ospina M, et al. Manifestations and management of chronic insomnia in adults. Evidence Report/ Technology Assesment: Number 125 [Internet]. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; AHRQ Publication Numer 05-E021-1, June 2005 [Acceso 05/12/2015]. Disponible en: http://www.ahrq.gov/ 5) F. López de Castro, O. Fernández Rodríguez, M.A. Mareque Ortega y L. Fernández Agüero. Abordaje terapéutico del insomnio. Semergen. 2012; 38(4):233-240. 6) M. Adela Viniegra Domíngueza, Neus Parellada Esquius,Rafaela Miranda de Moraes Ribeiro, Laura Mar Parellada Pérez, Carme Planas Olives y Cristina Momblan Trejo. Abordaje integrativo del insomnio en atención primaria: medidas no farmacológicas y fitoterapia frente al tratamiento convencional. Aten Primaria. 2015; 47(6):351-358. 7) Juan Humberto Medina-Chávez, Salvador Amadeo Fuentes-Alexandro, Irwin Bernardo Gil-Palafox, Lorena Adame- Galván, Fernando Solís-Lam, Lucía Yveth Sánchez-Herrera, Francisco Sánchez-Narváez. Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento del insomnio en el adulto mayor. RevMedInstMex Seguro Soc. 2014;52(1):108-19. 8) Guía clínica: Insomnio primario. Fisterra. [Internet] [Acceso el 5/12/2015]. Disponible en:http://fisterra.z- hms.csinet.es/guias-clinicas/insomnio-primario 9) How Much Sleep is Enough? National Heart, Lung and Blood Institute (USDHHS) [Internet] [Acceso el 1/1/2016]. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/sdd/howmuch 10) Your Guide to Healthy Sleep. National Heart, Lung and Blood Institute (USDHHS) [Internet] [Acceso el 1/1/2016]. [Internet] Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/public/sleep/healthy_sleep.pdf 11) Max Hirshkowitz, et al. National Sleep Foundation’s sleep time duration recommendations: methodology and results summary. National Sleep Foundation. [Acceso el 1/1/2016]. [Internet] Disponible en: http://www.sleephealthjournal.org/article/S2352-7218(15)00015-7/fulltext 12) Xie et al. Sleep Drives Metabolite Clearance from the Adult Brain. Science, October 18, 2013. Vol. 342 no. 6156 pp. 373- 377. 13) Orfeu M. Buxton et al. Adverse Metabolic Consequences in Humans of Prolonged Sleep Restriction Combined with Circadian Disruption. Sci Transl Med 11 April 2012: 129ra43.
- 28. TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL ANCIANO ¡Muchas gracias, y felices sueños!
Notas del editor
- Los seres humanos dedican un tercio de la vida a dormir. El sueño es parte integral de la vida cotidiana, una necesidad fisiológica que permite establecer las funciones físicas y psicológicas esenciales para un pleno rendimiento diario. Según los criterios DSM-IV-TR, el insomnio está definido como la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador durante al menos un mes, que provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes en la actividad del individuo. Se trata, por tanto, de un trastorno con un alto componente subjetivo; también podría definirse como la insatisfacción con la cantidad o la calidad del sueño. Por otro lado, y a efectos de la atención sanitaria profesional, sólo se considera clínicamente relevante cuando ocasiona disfunción durante el día (somnolencia, estrés, cansancio, etc). El insomnio es un motivo de consulta frecuente en atención primaria y constituye un problema de salud pública que afecta a millones de personas en los países industrializados, aunque no todos los pacientes con quejas de mal dormir solicitan atención sanitaria de forma específica. Los resultados de estudios de prevalencia del insomnio varían mucho según la definición utilizada. En un estudio español, el 20,8% de la población general presenta al menos un síntoma de insomnio durante 3 o más noches por semana, pero solamente el 6,4% fueron diagnosticados de insomnio siguiendo los criterios DSM-IV. La prevalencia del insomnio aumenta con la edad, y es más común en mujeres de 40-50 años, personas con bajo nivel socioeconómico, y pacientes con trastornos médicos, psiquiátricos (siendo el más frecuente la ansiedad) o con antecedentes de abuso de sustancias; del mismo modo, el estrés también juega un papel importante en su establecimiento. Teniendo en cuenta los impactos indirectos sobre la actividad laboral y la vida personal, es necesario plantear la detección y el manejo terapéutico del insomnio desde la consulta de atención primaria.
- Como ya hemos dicho, la prevalencia del insomnio se incrementa con la edad; de hecho, debe tenerse en cuenta que hay una evolución en la estructura y el patrón del sueño que aparece fisiológicamente con la edad y no que debe confundirse con un trastorno del sueño. Dada la altísima prevalencia de síntomas de sueño poco reparador en pacientes de edad avanzada, las actuaciones por parte del médico de actuación primaria suelen limitarse, perpetuándose el mito de que "los mayores no necesitan dormir tanto"; como veremos más adelante, se ha determinado que adultos jóvenes y mayores tienen requerimientos similares en cuanto a la duración del sueño nocturno, siempre que éste sea reparador. Sin embargo, esta falta de atención médica contrasta con la elevada utilización de fármacos para tratarlas, fundamentalmente Benzodiacepinas (sobre todo está aumentando su utilización en la población española) y como consecuencia se presentan efectos secundarios, tolerancia y dependencias. La sobremedicalización en el paciente ya polimedicado es un enemigo a batir, también en este frente. Otro estudio demuestra que la mitad de los pacientes que toman benzodiacepinas diariamente durante más de 6 meses habían iniciado el tratamiento por quejas de insomnio. Suelen utilizarse benzodiacepinas para tratar el insomnio, como depresores del sistema nervioso central que provocan relajación física y mental por acción gabaérgica. Su utilización debería ser de corta duración y supervisada, para evitar dependencias. Del mismo modo, la utilización prolongada aumenta el riesgo de caídas en pacientes ancianos y disminuye el nivel de atención durante el día. Dado el aumento de su consumo en la población general, siendo la mayoría de las prescripciones realizadas desde Atención Primaria, debería ser un objetivo prioritario al respecto la reevaluación de las indicaciones de su uso. Por estos motivos, con esta revisión intentaremos aportar alternativas terapéuticas a la medicalización de los trastornos del sueño en el anciano.
- Las fases del sueño, o su arquitectura, pueden estudiarse mediante electroencefalograma (EEG), electromiograma y electrooculograma, todos ellos métodos de estudio de parámetros electrofisiológicos que se aúnan en la POLISOMNOGRAFÍA. Mediante esta técnica se pueden comparar la actividad nerviosa, cardíaca y respiratoria en diferentes momentos del sueño, lo que permite distinguir dos grandes fases dentro del mismo: el sueño MOR y el sueño NMOR. Estas fases se suceden en ciclos de 90-120 minutos, hasta completar el sueño nocturno habitual. El SUEÑO SIN MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS (NMOR, no-REM o NREM), también llamado "de ondas lentas" por las ondas largas y cortas que se identifican en EEG durante el mismo, dura unos 90 minutos al comienzo del sueño. El sueño NMOR incluye: · La Etapa I, o de duermevela, la más breve (unos diez minutos, o un 5% del sueño en cada ciclo de sueño). Marca la transición de vigilia y sueño, con el paso de la actividad en patrón alfa (de vigilia) a la de patrón theta (de obnubilación) en el EEG. · La Etapa II (que implica el 25% de su ciclo), que comprende el sueño ya establecido y en la que se pueden encontrar complejos K y husos de sueño en el EEG, imágenes superpuestas a una actividad de base similar a la de la duermevela. · La Etapa III presenta patrón delta durante un 20-50% de su duración, ondas de amplitud elevada y baja frecuencia que pueden asociarse a husos del sueño. La Etapa IV, o de sueño profundo, presenta el mismo patrón delta, pero en este caso ocupa más del 50% del registro de su etapa. A efectos prácticos, las etapas III y IV se categorizan como "sueño de ondas lentas" o "delta", el período de mayor descanso y relajación durante el sueño (y que ocupa cerca de un 45% del ciclo completo). En el SUEÑO DE MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS (MOR o REM), también llamado Etapa V, sueño paradójico o desincronizado, se puede encontrar un EEG de baja amplitud y frecuencia variable, similar al patrón theta de la Etapa I; esta actividad nerviosa se asocia a movimientos oculares rápidos detectables mediante electrooculograma, similares a los que se producen durante la vigilia. Es durante esta fase que se presentan las ensoñaciones. Durante todas las etapas del sueño, lo más habitual es encontrar un tono muscular uniformemente reducido en el electromiograma, señal de la relajación que caracteriza el sueño fisiológico, con contracciones ocasionales durante las ensoñaciones y en el sueño de menor calidad.
- "As far as I know, the only reason we need to sleep that is really, really solid is because we get sleepy."- William C. Dement Las "funciones" fisiológicas en el mantenimiento del organismo animal no están claras, pese a que se comprende bien su relación con el desarrollo cognitivo, la personalidad y el mantenimiento de las funciones superiores; los mecanismos por los que contribuye a mantenerlas, sin embargo, sigue siendo un misterio hasta cierto punto. Se ha confirmado experimentalmente que el sueño facilita la regeneración de heridas; que un sueño REM adecuado en neonatos reduce el riesgo de problemas conductuales, trastornos del sueño, atrofia cerebral y la muerte neuronal prematura; que las memorias procedimental y de trabajo sufren y fallan en ausencia de sueño reparador; etcétera. Por ejemplo, un estudio de 2013 determinó que el sueño tiene una función biológica de drenaje metabólico en ratones, en los que se drenaba con más rapidez el beta-amiloide incluido entre neuronas y células gliales debido a un incremento del 60% en el espacio intersticial entre las mismas durante el sueño. Esta activación "glinfática" podría justificar la base orgánica, molecular, del sueño en el reino animal. En todo caso, también se ha demostrado que un sueño nocturno completo y reparador se relaciona con menor riesgo cardiovascular, diabetes y obesidad; esto indicaría que el sueño, cuando menos, tiene una función de mantenimiento y protección generales que justifican su cuidado y apoyo, cuando el paciente lo requiere, por parte del profesional sanitario de Atención Primaria.
- Por desgracia, el sueño nocturno habitual se fragmenta en el paciente anciano. Se suceden múltiples despertares en un sueño más predominantemente ligero, con una duración de fase I más larga, y un sueño de fase IV menos estable y duradero. A pesar de ello, sí son posibles ciclos aislados en siestas diurnas que no bastan para compensar la pérdida de sueño nocturno, más reparador; por ello, es frecuente la hipersomnia compensadora a pesar del insomnio nocturno en el paciente anciano. Del mismo modo, la latencia de inicio del sueño es más prolongada, con un retraso en la conciliación del sueño (la etapa I se retrasa, manteniéndose la vigilia incluso una vez en la cama). El tiempo total de sueño se reduce y se producen microdespertares con frecuencia creciente; al mismo tiempo, los esfuerzos diurnos se incrementan y se reduce la eficacia del sueño, siendo el tiempo de sueño auténtico menos reparador que en un paciente más joven. A pesar de ello, como el paciente pasa más tiempo en la cama sin estar dormido, se crea la percepción falsa de que "no duerme lo suficiente", lo que conduce a períodos más prolongados de postración (con el riesgo que estos conlleva en pacientes ya vulnerables). Según un panel de expertos de la Fundación Nacional del Sueño, el sueño mínimo recomendado para un adulto mayor (de 65 años o más) debe ser de entre 7 y 8 horas diarias, pudiendo ser suficiente un sueño de entre 5 y 6 horas; se recomienda no exceder las nueve horas de sueño ni dormir menos de cinco horas al día para este grupo de edad.
- La historia dirigida de problemas del sueño en el anciano debe explorar: la duración del problema de sueño. la aparición de cambios de humor, signos de alteraciones psiquiátricas de novo o crónicas reagudizadas. todo cambio y déficit cognitivo de nueva aparición. todo cambio en su condición de paciente de riesgo o vulnerable (encamamiento reciente, ingreso reciente, pluripatológico recientemente diagnosticado, de patología crónica sin control reciente, de patología sin tratamiento hasta el momento de la historia...). todo cambio en sus prescripciones medicamentosas habituales. las disrupciones en el ambiente del paciente, tanto nocturno como diurno (incluyendo convivientes, comunidad en la que reside, etc); hay que tener en cuenta que este aspecto comprende un marcado componente subjetivo, y debe explorarse siempre dirigiéndolo hacia aquellos problemas que puedan comprometer el sueño de calidad. la toma de sustancias que afecten el sueño, sean farmacológicas o no. la presencia no referida o aparición reciente de nicturia, por su gran importancia en pacientes con incontinencia urinaria y por la prevalencia de ésta en la población envejecida. Una vez se tienen en consideración estos síntomas, se pueden descubrir patologías que podrían haber pasado desapercibidas, desde procesos degenerativos e inextricables del envejecimiento a patologías tratables. Del mismo modo, una vez se han descartado los demás síndromes o procesos patológicos (de manejo médico o farmacológico), podemos pasar a determinar el manejo terapéutico inicial (eminentemente no farmacológico) del insomnio de carácter primario.
- La historia dirigida de problemas del sueño en el anciano debe explorar: la duración del problema de sueño. la aparición de cambios de humor, signos de alteraciones psiquiátricas de novo o crónicas reagudizadas. todo cambio y déficit cognitivo de nueva aparición. todo cambio en su condición de paciente de riesgo o vulnerable (encamamiento reciente, ingreso reciente, pluripatológico recientemente diagnosticado, de patología crónica sin control reciente, de patología sin tratamiento hasta el momento de la historia...). todo cambio en sus prescripciones medicamentosas habituales. las disrupciones en el ambiente del paciente, tanto nocturno como diurno (incluyendo convivientes, comunidad en la que reside, etc); hay que tener en cuenta que este aspecto comprende un marcado componente subjetivo, y debe explorarse siempre dirigiéndolo hacia aquellos problemas que puedan comprometer el sueño de calidad. la toma de sustancias que afecten el sueño, sean farmacológicas o no. la presencia no referida o aparición reciente de nicturia, por su gran importancia en pacientes con incontinencia urinaria y por la prevalencia de ésta en la población envejecida. Una vez se tienen en consideración estos síntomas, se pueden descubrir patologías que podrían haber pasado desapercibidas, desde procesos degenerativos e inextricables del envejecimiento a patologías tratables. Del mismo modo, una vez se han descartado los demás síndromes o procesos patológicos (de manejo médico o farmacológico), podemos pasar a determinar el manejo terapéutico inicial (eminentemente no farmacológico) del insomnio de carácter primario.
- La historia dirigida de problemas del sueño en el anciano debe explorar: la duración del problema de sueño. la aparición de cambios de humor, signos de alteraciones psiquiátricas de novo o crónicas reagudizadas. todo cambio y déficit cognitivo de nueva aparición. todo cambio en su condición de paciente de riesgo o vulnerable (encamamiento reciente, ingreso reciente, pluripatológico recientemente diagnosticado, de patología crónica sin control reciente, de patología sin tratamiento hasta el momento de la historia...). todo cambio en sus prescripciones medicamentosas habituales. las disrupciones en el ambiente del paciente, tanto nocturno como diurno (incluyendo convivientes, comunidad en la que reside, etc); hay que tener en cuenta que este aspecto comprende un marcado componente subjetivo, y debe explorarse siempre dirigiéndolo hacia aquellos problemas que puedan comprometer el sueño de calidad. la toma de sustancias que afecten el sueño, sean farmacológicas o no. la presencia no referida o aparición reciente de nicturia, por su gran importancia en pacientes con incontinencia urinaria y por la prevalencia de ésta en la población envejecida. Una vez se tienen en consideración estos síntomas, se pueden descubrir patologías que podrían haber pasado desapercibidas, desde procesos degenerativos e inextricables del envejecimiento a patologías tratables. Del mismo modo, una vez se han descartado los demás síndromes o procesos patológicos (de manejo médico o farmacológico), podemos pasar a determinar el manejo terapéutico inicial (eminentemente no farmacológico) del insomnio de carácter primario.
- La Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con insomnio en Atención Primaria recomienda clasificar el insomnio en función de su etiología, de su momento de aparición en la noche y de su duración; de este modo, las clasificaciones con las que podemos contar son: ETIOLÓGICA: Insomnio primario: es un diagnóstico de exclusión. Según el DSM-IV, consiste en la dificultad para conciliar el sueño, para mantenerlo o para conseguir un sueño reparador. Para confirmar el diagnóstico, debe prolongarse por lo menos durante un mes; provocar malestar clínicamente significativo o deterioro en la actividad diurna del individuo; haberse descartado narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la respiración, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia u otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium; léase más adelante); y no deberse a los efectos directos de sustancias (drogas, fármacos, etc.) o de una enfermedad médica. Trastornos primarios o intrínsecos del sueño: implican a aquellos procesos patológicos que se deben a las alteraciones de los mecanismos fisiológicos del sueño. El ejemplo más típico (y con un tratamiento medicalizado más evidente) es la apnea obstructiva del sueño, pero dentro de este grupo también pueden incluirse el síndrome de las piernas inquietas, el trastorno por movimiento periódico de miembros o las parasomnias. Síndrome de las piernas inquietas: Se caracteriza por un malestar generalmente inespecífico en las piernas, que se traduce en una irresistible necesidad de moverlas e incluso de caminar para aliviarlo. El motivo por el que compromete el sueño reparador es que se da en períodos de inactividad, sobre todo por la noche, antes de o durante la etapa I (transición de la vigilia al sueño) sin interrumpir etapas posteriores. Constituye una de las causas más frecuentes de insomnio; la mayoría de los casos son idiopáticos, si bien se ha relacionado con déficit de hierro, neuropatías periféricas e insuficiencia renal crónica. Trastorno por movimiento periódico de miembros: Consiste en movimientos asociados con microdespertares, ya en el sueño establecido, pero los pacientes sanos rara vez los consideran motivo de consulta, ya que no suelen producir insomnio con hipersomnia diurna; de producirse esta pérdida de la calidad del sueño, hay que valorar posible concomitancia con el síndrome de las piernas inquietas, que suele asociarse al trastorno por movimiento periódico de miembros. Apnea obstructiva del sueño: os referimos a la sesión del 24 de Noviembre de 2015 sobre el SAHS. Insomnio secundario o comórbido: se da como consecuencia de otros cuadros clínicos o de diferentes situaciones adaptativas. Dentro de las distintas formas de insomnio secundario distinguimos: Insomnio por mala higiene del sueño y hábitos inconvenientes. Léase más adelante. Alteraciones psiquiátricas asociadas al insomnio: hasta un 50% delos casos de insomnio crónico pueden relacionarse con enfermedades psiquiátricas, como son la ansiedad (en la que se da insomnio de conciliación), el trastorno bipolar (la manía produce una reducción del tiempo total de sueño que no se traduce en mal descanso ni hipersomnia al día siguiente), la esquizofrenia(debido a pesadillas, que facilitan la fragmentación del sueño), la depresión mayor (donde se producen despertares precoces) y de especial interés en este caso, enfermedades neurológicas como la demencia tipo Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, etc. Alteraciones en el ritmo circadiano o cronobiológicas: Cuando se obtienen períodos de sueño o vigilia en horas inoportunas, sea por actividad laboral, desplazamiento geofísico, etc, se suelen dar insomnio o somnolencia diurnas. En condiciones fisiológicas, son alteraciones autolimitadas y no requieren más tratamiento que el retorno estructurado a los períodos ordinarios de sueño; en el anciano, el retorno estructurado es particularmente importante, puesto que la variación de hábitos de sueño dificulta el mantenimiento del mismo, y un sueño irregular y fragmentado a partir de los 65 años es difícil de recuperar. Ejemplos de las mismas incluyen: Adelanto de fase: consiste en un patrón de conciliación temprana con despertar precoz que coexiste con un tiempo total de sueño normal, puesto que existe un adelanto del ciclo normal de sueño/vigilia. Retraso de fase: consiste en la dificultad para iniciar el sueño a la hora convencional o deseada, asociada a la dificultad subjetiva para levantarse por la mañana a la hora prevista. El tiempo de sueño total está dentro de los límites normales; sólo se acorta por la necesidad de cumplir con los horarios establecidos. Es típico de adolescentes. Ritmo vigilia-sueño irregular: consiste en la distribución caótica de los períodos de sueño/vigilia durante el día y la noche. En estos casos puede existir un período principal de sueño nocturno, con el resto distribuyéndose en 3 o más siestas de menos de 4 h; es frecuente en afectaciones cerebrales difusas de carácter vascular o metabólico. El tiempo de sueño total es normal, pero disperso a lo largo del día, lo que puede ocasionar hipersomnia diurna o insomnio. Trabajo en turnos cambiantes: evidentemente, los cambios de períodos de trabajo y descanso pueden ocasionar insomnio o excesiva somnolencia de forma transitoria, secundaria a la desestabilización de los períodos esperables de sueño a los que se hubiese acostumbrado el paciente. Jet lag (síndrome del cambio rápido de zona horaria): en viajes transoceánicos aparece una desincronización transitoria del ciclo sueño-vigilia por el desajuste entre el horario del punto de partida y el de llegada. Durante la desincronización se experimenta insomnio y/o hipersomnia diurna. Ingreso en UCI y ambientes medicalizados: en los que se mantenga una actividad y/o iluminación suficientemente disruptiva durante la noche. Es, evidentemente, especialmente importante para el paciente anciano, pudiendo provocar alteraciones cognitivo-conductuales importantes a raíz de un ingreso prolongado. Insomnio por enfermedades médicas y neurológicas: es el insomnio secundario por excelencia; se da como consecuencia delos síntomas característicos de la enfermedad o por efecto fisiológico directo de la propia enfermedad. De entre las causas médicas de insomnio, pueden destacarse las patologías dolorosas, como traumatismos, cefaleas rebeldes a tratamiento o el cáncer. Del mismo modo, pueden darse cuadros neurológicos con compromiso del sueño, como son la enfermedad vascular cerebral (agitación, confusión, etc) y las demencias. Finalmente, todas aquellas patologías del aparato endocrino que induzcan la secreción de mediadores endógenos de activación metabólica, como ocurre en el hipertiroidismo, diabetes mellitus, síndrome de Cushing, etc., son susceptibles de causar insomnio nocturno, con una plétora de síntomas diurnos asociados. Insomnio familiar fatal: Es una enfermedad de origen priónico, progresiva y de herencia dominante. Se manifiesta en el adulto como insomnio de consolidación y se desarrolla rápidamente hasta producir una incapacidad completa para iniciar y mantener el sueño. Debuta con signos de hiperactividad vegetativa que se asocian con el tiempo con disartria, temblor, mioclonías, ataxia, distonía y signos piramidales. Progresa hacia el coma y la muerte menos de 2 años después de su inicio.
- La Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con insomnio en Atención Primaria recomienda clasificar el insomnio en función de su etiología, de su momento de aparición en la noche y de su duración; de este modo, las clasificaciones con las que podemos contar son: ARQUITECTURAL: Insomnio de conciliación; se caracteriza por la dificultad para conciliar el sueño. Es la forma de insomnio más frecuentemente asociada a problemas médicos, fármacos o estados de ansiedad. Insomnio de mantenimiento; se caracteriza por la dificultad para mantener el sueño una vez conciliado, apareciendo periodos de vigilia (despertares) frecuentes o prolongados durante el sueño. Despertar precoz; como su nombre indica, se produce un último despertar como mínimo dos horas antes de lo habitual para el paciente. CRONOLÓGICA: Insomnio transitorio; aquel de duración inferior a una semana. Suele asociarse causalmente a factores desencadenantes estresantes que, una vez resueltos, permiten al sujeto recuperar su sueño basal. Insomnio de corta duración o agudo; aquel que persiste entre una y tres semanas, y en el que también pueden existir factores desencadenantes (si bien pueden dejar secuelas incluso una vez resueltos). Insomnio crónico; aquel que se desarrolla durante un período superior a cuatro semanas. Puede deberse a diferentes enfermedades o procesos físicos o psíquicos o no tener causa evidente. Su manejo se complica por la mala respuesta a la mayoría de las actuaciones médicas. En la actualidad, representa en torno al 50% de los casos de insomnio en la población general.
- Cuando un anciano vulnerable sufre síntomas relacionados con el sueño, es recomendable iniciar toda actuación médica por la educación sobre la higiene del sueño. Tanto una educación de higiene para el sueño básica y dirigida hacia el problema del paciente como la modificación de los patrones de sueño (es decir, los horarios y la duración del mismo) pueden reducir el impacto de un desorden del sueño. Por otro lado, no ofrecer información completa y adecuada a un paciente anciano con problemas relacionados con el sueño podría limitar la eficacia potencial de otros tratamientos con los que se puede combinar una higiene del sueño adecuada. Entre otras medidas significativas, las medida de refuerzo y modificación conductual tienen una importancia fundamental para mejorar la higiene del sueño. Durante la entrevista con un paciente que acude por problemas en la conciliación del sueño, debe hacerse hincapié en: La limitación del uso de cafeína, nicotina o alcohol, particularmente en las dos horas antes de acostarse. La cafeína estimula el cerebro e interfiere con el sueño. Por esta misma razón se recomienda no tomar café, té, bebidas estimulantes con cafeína, chocolate y medicamentos que contengan cafeína las tres o cuatro horas previas al inicio del sueño. En general, una ingesta moderada de cafeína a lo largo del día no interfiere con un buen dormir; una toma abundante y crónicamente mantenida de cafeína durante el día puede producir síntomas de privación en la noche los que dificultarán el mantenimiento del sueño, tanto en pacientes ancianos como adultos jóvenes. La nicotina es otra droga estimulante que interfiere con el sueño reparador. Los síntomas de privación de nicotina nocturnos pueden interrumpir el sueño; un fumador que suspenda su consumo habitual de tabaco puede desarrollar un estado de privación de la droga que provoque insomnio de iniciación o conciliación. Uno de los efectos más conocidos del alcohol es la ralentización de la actividad cerebral. La toma de alcohol antes del sueño nocturno puede crear la impresión de que induce al sueño, facilitando y acelerando la transición sueño-vigilia. Sin embargo, lo interrumpirá y disgregará el sueño en sus etapas posteriores, produciendo abundantes movimientos musculares con despertares durante la noche. Por descontado, el alcohol facilita la aparición de pesadillas y cefalea matinal, que empeoran la calidad del sueño. La limitación del ejercicio físico antes de acostarse, particularmente en aquellos pacientes que hayan visto limitada su capacidad para el esfuerzo por patologías cardiovasculares (disnea por insuficiencia cardíaca, etc) o del aparato locomotor (artrosis dolorosa, etc). Esto incluye el ejercicio reglado, pero no los ejercicios de relajación (cuando se realizan de acuerdo con las indicaciones proporcionadas por un especialista). Ingerir una comida abundante antes de irse a la cama puede interferir con el inicio del sueño y su mantención durante la noche. Las comidas pesadas o alimentos que puedan causar dispepsia pueden producir un efecto disruptor muy importante en el mantenimiento del sueño normal, con un impacto en especial durante la cena. Por contra, una comida liviana antes de acostarse la que, generalmente, promueve el sueño. La ingesta de leche y otros productos lácteos que contienen triptófano, una substancia natural con efectos hipnóticos, es aconsejable como cena liviana antes de irse a la cama. Reducir la ingesta de líquidos antes de acostarse. Además de seguir la línea de la recomendación anterior, evitaremos o reduciremos la nicturia en exceso típica de pacientes ancianos con problemas de hábitos miccionales. Una cama confortable y un espacio tranquilo y oscuro, que constituyen un ambiente adecuado para el sueño nocturno. Algunos pacientes parecen adaptarse fácilmente a los cambios ambientales, pero otros como sucede en el caso de los insomnes resistentes al tratamiento y en ancianos, pueden ver afectado su sueño por los más ínfimos cambios de temperatura, luz, ruidos, etc. o al alojarse en casas de amigos o parientes o en un hotel. En el caso de la luz de la calle también puede ser un problema, hay que solucionarlo con buenas cortinas oscuras, persianas especiales o un antifaz; del mismo modo, los ruidos ambientes pueden evitarse con orejeras o material de aislamiento en las ventanas. El mantenimiento de un horario de sueño estable, y si es posible constante, manteniendo o adoptando rutinas previas al sueño. Evitar las siestas diurnas (si bien hay diferentes planteamientos al respecto, varios estudios han demostrado que la toma de múltiples siestas diurnas no compensa la falta de reposo nocturno; es más, sí se conoce la mayor fragmentación del sueño nocturno conforme los ancianos vulnerables se acuestan múltiples veces a lo largo de un día. Se carece de estudios al respecto, pero las siestas a las que el paciente esté "acostumbrado" podrían tener un efecto positivo sobre la calidad del sueño, puesto que se tratan de un horario preestablecido y estático al que el paciente se habitúa. En un único estudio, se demostraron mejorías notables y similares al seguir medidas de higiene del sueño, higiene con restricciones del sueño e higiene con restricciones y un período de siesta vespertina de 30 minutos). Evitar el recurso a dormitorio y cama para actividades distintas al sueño. La limitación del tiempo en decúbito, sea en somnolencia o insomne. Se ha demostrado que la práctica de una buena higiene del sueño mejora las dificultades de iniciación del sueño en muchos pacientes. Es primordial la constancia en la observancia de hábitos como los descritos, por lo que debemos inculcar en el paciente anciano la idea de que la calidad de su sueño mejorará con esfuerzos mínimos o reducidos, mejorando su sintomatología diurna (de haberla) e impidiendo el desarrollo futuro de nuevos problemas. Sin embargo, numerosos artículos han demostrado que las medidas de higiene del sueño por sí solas, no son capaces de resolver el insomnio crónico. Tampoco hay información sobre la eficacia de las medidas de higiene del sueño para el tratamiento del insomnio agudo. Por estos motivos, y si el cuadro de insomnio del paciente no se acompaña de una pérdida significativa de la funcionalidad diurna, puede intentarse . Si en un mes y medio no se aprecian mejorías (sea por falta de adherencia a las medidas de higiene o por simple falta de respuesta), debería animarse al paciente a acudir de nuevo a la consulta de atención primaria para reevaluación y asociación a otras medidas de intervención terapéutica.
- Hay que tener en cuenta que la efectividad alcanzada mediante el tratamiento con técnicas cognitivo-conductuales es menor en las personas mayores que la conseguida en personas más jóvenes, pero que sin embargo este tipo de tratamiento sigue siendo particularmente beneficioso a corto plazo. No obstante, los efectos no siempre son duraderos; son necesarios estudios a largo plazo para evaluar los resultados reales del mismo. Por supuesto, las terapias cognitivo-conductuales son de escasa o nula utilidad en pacientes no colaboradores, con demencias graves o con patologías concomitantes. Requieren la participación por parte del paciente. Sin embargo, han demostrado su clara superioridad frente a placebo "hipnótico" en aquellos pacientes colaboradores que también siguen las indicaciones de higiene del sueño mencionadas. En este campo, se ha demostrado que una reducción de hasta media hora de tiempo de sueño nocturno es compatible con una calidad del sueño superior si se siguen las medidas de higiene del sueño mencionadas. Por último, el uso de grabaciones de entrenamiento y relajación antes del sueño también ha demostrado superioridad frente a placebo al asociarse al control de estímulos, pero su asociación con otras medidas de higiene del sueño es superior al uso independiente de control de estímulos y cintas de relajación. En la práctica, no hay evidencia suficiente para apoyar ninguna monoterapia no farmacológica para tratar el insomnio primario en el anciano vulnerable. Por otra parte, ambas podrían emplearse como parte de terapias compuestas que no se pueden evaluar fácilmente de forma independiente. La terapia de control de estímulos, una forma de terapia cognitivo-conductual, ha demostrado ser la medida más efectiva al respecto; suelen manejarla psicólogos clínicos o especialistas en trastornos del sueño. Finalmente, las guías clínicas recomiendan la educación para la higiene del sueño en todos aquellos pacientes ancianos que hayan padecido más de dos noches consecutivas de insomnio, con adendas que recomiendan la restricción del sueño en pacientes que intenten compensar su deuda de sueño (el sueño "pendiente" que no puede tomarse una noche hasta completar las necesidades del día) durmiendo de más en días siguientes; esto sólo provoca una mayor fragmentación del sueño nocturno. En este sentido, la terapia cognitivo-conductual también ha demostrado tener mayor eficacia que la higiene del sueño por sí sola, pero pertenece al campo de influencia y trabajo de los especialistas. Dado que la educación para el sueño y la modificación de los patrones de sueño pueden realizarse con un entrenamiento y aprendizaje mínimos por parte de los sanitarios de Atención Primaria y sin comprometer seriamente el ritmo de la consulta diaria, debería incidirse en estas medidas, reservando las demás para casos en los que no sean suficientes.
- Más allá del campo de la higiene del sueño, las terapias cognitivo-conductuales han sido capaces de introducir hábitos positivos en los pacientes con desórdenes en el sueño habitual. Se ha conseguido con estas técnicas mejoría en la calidad del sueño, la cualidad subjetiva del despertar tras el sueño, el tiempo en vigilia completa al día y la eficiencia del sueño tras la intervención cognitivo-conductual a los tres meses, siendo la valoración general del sueño progresivamente mejor para el paciente durante este tiempo. Entre otras, las terapias cognitivo-conductuales aplicables en el tratamiento del insomnio son: CONTROL DE ESTÍMULOS. Se centra en la creación de un vínculo cognitivo entre el ambiente preferido para el sueño (cama, dormitorio, etcétera) con el propio acto del sueño, y en la asociación de ambos con el período nocturno para reestablecer el ciclo de sueño-vigilia, es decir, el objetivo es el de asociar el dormitorio con inicio rápido del sueño. Al evitar el estado de alerta ya una vez en decúbito, se evita la noción del "temor a la cama", en la que el paciente no se siente impelido a dormir a pesar de tener sueño porque no puede conciliar el sueño; al romper esta retroalimentación, el paciente puede recuperar un sueño estructurado. Se fundamenta en conseguir un horario de sueño estable, y se incrementa su eficacia al asociarse a otras medidas de higiene del sueño. RESTRICCIÓN DEL SUEÑO. Para conseguir un sueño de calidad, la mejor solución no es necesariamente un sueño más largo. En esta técnica, se persigue evitar el tiempo de vigilia pasado en la cama, haciendo que el paciente asocie el descanso con el reposo en cama, para así lograr aumentar la eficiencia del sueño (si se pasa menos de un 80% del tiempo en cama durmiendo, se reduce el tiempo en decúbito en unos 15 minutos; si se pasa más de un 95%, se incrementa del mismo modo). Esta técnica es particularmente útil en ancianos vulnerables colaboradores, o bien supervisados. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN. Un recurso a menudo utilizado por parte del psicólogo clínico, puesto que estas técnicas requieren más entrenamiento y esfuerzo por parte del paciente y pueden plantear un desafío para el profesional (particularmente, en tanto en cuanto requieren más tiempo de consulta y múltiples sesiones). Estas técnicas persiguen estado de hipoactivación que contrarreste y ayude a controlar la ansiedad anticipatoria que surge en estos pacientes, para así impedir el insomnio de conciliación. En pacientes ancianos sin experiencia previa, las técnicas más empleadas y con más éxito terapéutico en nuestro medio son el control de la respiración diafragmática y abdominal y el uso de cintas de relajación. RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA. Otra de las técnicas que requieren derivación al psicólogo clínico. Se basa en el reemplazo de pensamientos irracionales o distorsionados (creencias, actitudes, expectativas y atribuciones disfuncionales que una persona puede tener sobre el sueño), para reestructurarlas sustituyéndolas por otras con más valor adaptativo. A largo plazo, una intervención de reestructuración puede utilizarse para vencer todas las preocupaciones referidas al sueño y eliminar la ansiedad asociada con la mala calidad y cantidad del sueño o la incapacidad de dormirse. Es especialmente aplicable en pacientes ancianos con fondo emocional ansioso y / o rasgos hipocondríacos. INTENCIÓN PARADÓJICA. Esta técnica se halla en conjunción con la anterior y en este caso, a diferencia del anterior, sí puede llevarse a cabo desde Atención Primaria. La premisa es sencilla; se asume que una parte muy importante del problema de sueño son, sencillamente, los intentos por tratar de resolverlo y la ansiedad que produce el fracaso por controlar el sueño. Por tanto, se pide al paciente que haga lo contrario, es decir, que se esfuerce en no dormir.
- En primer lugar, debe incidirse en que el tratamiento farmacológico del insomnio se debería asociar a una educación en higiene del sueño y/o las intervenciones cognitivo-conductuales, ya que como hemos mencionado anteriormente, no hay evidencia suficiente para apoyar ninguna monoterapia no farmacológica para tratar el insomnio primario en el anciano vulnerable pero sí para apoyar su uso en conjunción con otros tratamientos. De hecho, el tratamiento farmacológico es una medida coadyuvante dentro del modelo de tratamiento integral del insomnio, un apoyo para facilitar la iniciación del sueño y su mantenimiento hasta que se pueda retirar por completo su pauta, de ser posible. Esto se debe a que los tratamientos farmacológicos pueden resolver los síntomas de insomnio de forma aguda mientras que el tratamiento no farmacológico puede mantener asintomático al paciente una vez retirados los fármacos. Al iniciar una pauta, es importante insistir al paciente anciano sobre el carácter preferiblemente transitorio de una prescripción de hipnóticos, pactando una retirada pautada conforme se aprendan e instauren los efectos de las medidas no farmacológicas. Para el establecimiento de la terapia farmacológica en un paciente anciano, se deben tener en cuenta la duración del problema, el tipo de insomnio que sufre y las características individuales del paciente (personalidad, psicopatología e historia de abuso de sustancias que pudiera presentar, además de no olvidar el grado de alerta necesario al día siguiente); todo ello, teniendo en consideración la adecuación o inviabilidad de ciertos tratamientos farmacológicos en pacientes ya polimedicados por interacciones, insuficiencia renal o hepática, etc. Como ya hemos adelantado en la introducción, no es infrecuente que el paciente que consulta por insomnio crónico venga haciendo un uso crónico de depresores del SNC para intentar tratarse. El evitar en la medida de lo posible la utilización crónica de los hipnóticos es una de las tareas pendientes para nuestra sanidad, ya que hay estudios que demuestran un abuso de prescripción de benzodiacepinas; más concretamente, estos estudios reconocen la existencia de este problema en la Atención Primaria en España. En todo caso, las pautas de hipnóticos se utilizarán exclusivamente en monoterapia, en la menor dosis posible y durante períodos cortos (menos de 7 días todas las noches) o en prescripciones intermitentes (2-3 noches por semana). Las recomendaciones actuales establecen como período de utilización de hipnóticos para el tratamiento del insomnio un máximo de 14 días (incluyendo el período de retirada). Sobra decir que cuando el tratamiento farmacológico sea la opción que más se adapte al paciente es importante su seguimiento para valorar la aparición de efectos adversos y evitar la dependencia a largo plazo mediante la programación de deshabituación a los fármacos, en la medida de lo posible. Los grupos terapéuticos más utilizados y eficaces para el tratamiento del insomnio, también en los pacientes mayores, son las Benzodiacepinas (BDZ) y los compuestos no benzodiacepínicos (que a su vez comprenden tres subgrupos: ciclopirrolonas, imidazopiridinas y pirazolopirimidinas), que mantienen una seguridad y eficacia superiores en comparación con otros hipnóticos como los barbitúricos. Los estudios que comparan fármacos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos no hn aportado pruebas convincentes de superioridad, en cuanto a utilidad clínica se refiere, de unos sobre otros si se siguen las posologías recomendadas. Lo mismo puede decirse de eficacia y riesgos de su uso. Por otra parte, una revisión de artículos sobre el uso de benzodiacepinas en el anciano insomne revela que los fármacos no benzodiacepínicos son los más seguros en ancianos por el menor deterioro del rendimiento diurno estimados según controles cognitivos y psicomotores. La interrupción de pautas de tratamiento con fármacos no benzodiacepínicos no produce insomnio de rebote, agitación ni ansiedad, lo que sí se da en pautas con benzodiacepinas. Sin embargo, se necesitan más ensayos clínicos de calidad que hagan comparaciones entre ambas familias de fármacos antes de confirmar este aspecto en concreto. Concluimos, pues, que a no ser que se observe que un paciente tiene efectos secundarios directamente relacionados con un hipnótico específico (alergias, reacciones paradójicas, etcétera), debe utilizarse el de menor coste antes que utilizar otra alternativa más cara.
- Las BDZ son fármacos depresores del SNC, que actúan como agonistas no selectivos del receptor ácido gammaaminobutírico A (GABA-A). Poseen acciones hipnóticas, ansiolíticas, miorrelajantes y antiepilépticas, lo que los convierten en una buena asistencia farmacológica a la conciliación y el mantenimiento del sueño. De hecho, son eficaces para el tratamiento del insomnio ocasional y a corto plazo, pero no hay evidencia de la eficacia del uso de las BZD a largo plazo. Además, incrementan la eficiencia del sueño pero alteran su arquitectura, puesto que alteran los tiempos de las diferentes fases del sueño. La duración máxima del tratamiento no debe superar las 2 semanas (incluyendo la retirada gradual),pues su utilización por encima de este período incrementa el riesgo de dependencia y los fenómenos de retirada. Las BDZ tienen buena absorción por vía oral y son muy liposolubles. En cuanto a su uso en el paciente anciano, las benzodiacepinas requieren ajuste de dosis, en los que se recomienda empezar con la mitad de la dosis normal para los adultos, al igual que en la insuficiencia hepática. Compuestos como Loprazolam, Lormetacepam y Oxacepam, al ser conjugados directamente sin sufrir oxidación previa en el hígado, son de especial interés en hepatópatas y ancianos. El efecto adverso más frecuente es la habituación al fármaco; esto hace vital un control cuidadoso con vistas a su retirada y la continuación de terapia no farmacológica. Para evitarla se utilizarán fármacos por períodos cortos y dosificaciones intermitentes. El riesgo de dependencia a BZD aumenta con: La duración prolongada del tratamiento (superior a 3 meses) Las dosis elevadas y el uso de BZD de vida media corta (alprazolam, loracepam, midazolam) La potencia ansiolítica del fármaco (alprazolam, lorazepam, etc.) Otros efectos adversos serían la sedación diurna residual, el riesgo de trastornos y/o deterioro cognitivos, la descoordinación motora, la amnesia y la lentitud de reflejos (sobre todo en el uso las BDZ de vida media larga), así como el insomnio de rebote y el síndrome de abstinencia tras su retirada; todos ellos factores potencialmente degradantes de la calidad del sueño. Sin embargo, en el caso de los ancianos tenemos que ser más cautos con su utilización; la somnolencia residual y el riesgo de ataxia y confusión pueden provocar caídas accidentales, con las consiguientes lesiones y fracturas en pacientes ya vulnerables y de homeostasis frágil. Por otro lado, el síndrome de abstinencia tras su retirada ocasiona insomnio, ansiedad, disminución del apetito, acúfenos, alteraciones de la percepción, insomnio de rebote, pesadillas y disminución de la memoria. Los síntomas aparecen a las pocas horas de discontinuar la BZD de acción rápida o hasta las 3 semanas de interrumpir las de acción prolongada. A la hora de retirar las BZD en las personas mayores tendríamos que valorar el papel que desempeña la motivación de estos al minimizar los inconvenientes (efectos adversos) del consumo de estos fármacos y la sobrevaloración, por nuestra parte, de la dificultad que pueda conllevar la retirada de dichos fármacos (sobre todo tras haber llevado una pauta crónica; de ahí que sea preferible evitar la inercia terapéutica). Varios estudios han demostrado que la forma más eficaz de apoyo para que insomnes mayores de 60 años disminuyan o dejen el consumo de BZD es la reducción gradual de fármaco combinada con terapias cognitivo conductuales. Finalmente, debe recordarse que la sobredosis de las BZD ocasiona somnolencia, estupor, relajación muscular, depresión respiratoria, etc; aunque en la actualidad, el riesgo de muerte por sobredosis es bajo. El tratamiento de la sobredosis por BDZ es el Flumacenil.
- Las BDZ son fármacos depresores del SNC, que actúan como agonistas no selectivos del receptor ácido gammaaminobutírico A (GABA-A). Poseen acciones hipnóticas, ansiolíticas, miorrelajantes y antiepilépticas, lo que los convierten en una buena asistencia farmacológica a la conciliación y el mantenimiento del sueño. De hecho, son eficaces para el tratamiento del insomnio ocasional y a corto plazo, pero no hay evidencia de la eficacia del uso de las BZD a largo plazo. Además, incrementan la eficiencia del sueño pero alteran su arquitectura, puesto que alteran los tiempos de las diferentes fases del sueño. La duración máxima del tratamiento no debe superar las 4 semanas (incluyendo la retirada gradual),pues su utilización por encima de este período incrementa el riesgo de dependencia y los fenómenos de retirada. Las BDZ tienen buena absorción por vía oral y son muy liposolubles. En cuanto a su uso en el paciente anciano, las benzodiacepinas requieren ajuste de dosis, en los que se recomienda empezar con la mitad de la dosis normal para los adultos, al igual que en la insuficiencia hepática. Compuestos como Loprazolam, Lormetacepam y Oxacepam, al ser conjugados directamente sin sufrir oxidación previa en el hígado, son de especial interés en hepatópatas y ancianos. El efecto adverso más frecuente es la habituación al fármaco; esto hace vital un control cuidadoso con vistas a su retirada y la continuación de terapia no farmacológica. Para evitarla se utilizarán fármacos por períodos cortos y dosificaciones intermitentes. El riesgo de dependencia a BZD aumenta con: La duración prolongada del tratamiento (superior a 3 meses) Las dosis elevadas y el uso de BZD de vida media corta (alprazolam, loracepam, midazolam) La potencia ansiolítica del fármaco (alprazolam, lorazepam, etc.) Otros efectos adversos serían la sedación diurna residual, el riesgo de trastornos y/o deterioro cognitivos, la descoordinación motora, la amnesia y la lentitud de reflejos (sobre todo en el uso las BDZ de vida media larga), así como el insomnio de rebote y el síndrome de abstinencia tras su retirada; todos ellos factores potencialmente degradantes de la calidad del sueño. Sin embargo, en el caso de los ancianos tenemos que ser más cautos con su utilización; la somnolencia residual y el riesgo de ataxia y confusión pueden provocar caídas accidentales, con las consiguientes lesiones y fracturas en pacientes ya vulnerables y de homeostasis frágil. Por otro lado, el síndrome de abstinencia tras su retirada ocasiona insomnio, ansiedad, disminución del apetito, acúfenos, alteraciones de la percepción, insomnio de rebote, pesadillas y disminución de la memoria. Los síntomas aparecen a las pocas horas de discontinuar la BZD de acción rápida o hasta las 3 semanas de interrumpir las de acción prolongada. A la hora de retirar las BZD en las personas mayores tendríamos que valorar el papel que desempeña la motivación de estos al minimizar los inconvenientes (efectos adversos) del consumo de estos fármacos y la sobrevaloración, por nuestra parte, de la dificultad que pueda conllevar la retirada de dichos fármacos (sobre todo tras haber llevado una pauta crónica; de ahí que sea preferible evitar la inercia terapéutica). Varios estudios han demostrado que la forma más eficaz de apoyo para que insomnes mayores de 60 años disminuyan o dejen el consumo de BZD es la reducción gradual de fármaco combinada con terapias cognitivo conductuales. Finalmente, debe recordarse que la sobredosis de las BZD ocasiona somnolencia, estupor, relajación muscular, depresión respiratoria, etc; aunque en la actualidad, el riesgo de muerte por sobredosis es bajo. El tratamiento de la sobredosis por BDZ es el Flumacenil.
- Los hipnóticos no benzodiacepínicos constituyen un grupo diverso cuyos integrantes no tienen relación química con las BZD pero sí una acción farmacológica similar. La mayoría actúan como hipnóticos sin incluir efectos miorrelajante, ansiolítico ni antiepiléptico que es el caso de las BZD. Su principal indicación es el insomnio de conciliación, al disminuir el período de latencia del sueño. Han demostrado su eficacia para el tratamiento del insomnio grave e incapacitante a corto plazo (máximo 4 semanas para Zolpidem y Zopiclona y de 2 semanas para el Zaleplón, incluyendo los períodos de retirada). Por desgracia, no hay estudios para su uso a largo plazo; la única excepción es la Eszopiclona (un isómero de la zopiclona que aún no se ha comercializado en España, pero cuyo uso lleva aprobado desde 2005 en EEUU, bajo el nombre comercial de Lunesta), que es el único hipnótico cuyo uso durante más de 35 días está aprobado por la FDA, existiendo evidencias de su efectividad durante más de 6 meses de terapia. Una importante ventaja sobre las BZD es que los hipnóticos no benzodiacepínicos parecen respetar la arquitectura del sueño fisiológico en personas sanas y la mejoran en los insomnes, presentando un mínimo impacto sobre las fases del sueño y el sueño REM. En cambio, se ha confirmado un mayor riesgo de toxicidad hepática y degradación en la función hepática, por lo que debemos disminuir la dosis en los pacientes ancianos y con disfunción hepática, y valorar su retirada en pacientes anticoagulados de forma crónica. Su utilización prolongada se asocia a un mayor riesgo de efectos adversos, como somnolencia diurna, vértigo, fatiga, dolor de cabeza, alucinaciones, nauseas, desorientación y confusión, debilidad, temblor, palpitaciones, y taquicardia (esto último es más raro); también provocan síndrome de abstinencia y dependencia y su toma se ha asociado a mayor riesgo de accidentes de tráfico. Además, la utilización de dosis excesivas o durante períodos prolongados, superiores a los recomendados, sin retirada gradual y progresiva, puede ocasionar efectos secundarios como amnesia anterógrada, ansiedad o insomnio de rebote. Deben valorarse estos síntomas cuando su aparición de novo se relacione con la toma de fármacos de este grupo, y realizarse diagnóstico diferencial con procesos neurológicos y eventos tromboembólicos propios del anciano vulnerable. Finalmente, potencian el efecto del alcohol y de otros depresores del SNC, además de los efectos sedantes de neurolépticos y antidepresivos. Por este motivo, insistimos en la necesidad de asociar el tratamiento farmacológico a un manejo no farmacológico; en este caso, a una completa educación para la higiene del sueño. La sobredosis por este grupo farmacológico se trata, al igual que en el caso de las BDZ, con Flumacenil.
- La Fitoterapia es una terapia muy empleada por la población para el tratamiento del insomnio crónico. El producto más empleado dentro de este grupo es la valeriana y, en otros países, la melatonina (no comercializada en España), aunque la evidencia sobre la eficacia de ambos continua siendo variable e insuficiente. La Valeriana presenta escasos efectos secundarios para el tratamiento del insomnio cuando se utiliza en dosis entre 270 a 450 mg en extracto acuoso o 2-3 g de extracto seco. Se necesitan estudios con muestras más grandes para probar o descartar su efectividad. En algunas ocasiones, la valeriana se ha asociado con pasiflora y espino blanco en asociación estandarizada, existiendo estudios que demuestran una mayor efectividad de esta combinación que el placebo para el tratamiento del insomnio. Lo más problemático respecto al uso de hierbas medicinales sería determinar cuáles de las presentaciones de productos que hay en el mercado y las dosis de valeriana podrían ser eficaces. La Melatonina exógena de liberación retardada está aprobada en España como monoterapia a corto plazo para el insomnio primario en pacientes mayores de 55 años (comercializada en nuestro país como Melatozinc). Se ha demostrado que a dosis de 1 miligramo al día, ingerida una o dos horas antes del inicio del sueño, se asocia con mejoría en la calidad subjetiva del sueño. En la literatura se encuentran todavía se hallan pocos estudios de eficacia a gran escala de la melatonina, pero los ensayos clínicos a corto plazo han demostrado que la administración de melatonina consigue una mejora, tanto de la calidad del sueño, como en los índices de somnolencia diurna frente al placebo. En general la melatonina es bien tolerada tanto en su presentación regular como la PR; en varios ensayos clínicos se encontró que el perfil de tolerabilidad de la melatonina PR de 2 mg fue similar al placebo, tanto en tratamiento de fase aguda como crónica. Se han hecho varios estudios de pacientes con comorbilidades importantes como Hipertensión arterial (HTA), patologías cardiovasculares, Diabetes Mellitus tipo 2 e Hiperplasia Prostática Benigna, hallando buena tolerancia en la absorción y metabolismo de la melatonina. En numerosos estudios realizados no se ha recabado ninguna prueba significativa de insomnio de rebote ni de efectos de retirada después de la interrupción de tratamiento; estos estudios concluyen que la melatonina demuestra ser eficaz y segura para las personas mayores con insomnio primario. En España también está aprobado el Tasimelteon (Hetlioz), un agonista selectivo de los receptores MT1 y MT2 de melatonina que actúa como un regulador circadiano al reajustar el reloj biológico mediante su actuación sobre el núcleo supraquiasmático. Aunque se produce un retorno al ciclo de sueño pre-tratamiento al retirarlo, estaría indicado en las alteraciones cronobiológicas del sueño.
- Los Antidepresivos sedantes se suelen prescribir como parte del tratamiento del insomnio en el anciano, tanto por considerar el profesional que este síntoma es una consecuencia de la depresión (cuando puede ser independiente de la misma) como por sospechar que los sentimientos de tristeza o disabilidad causados por su insomnio y sus síntomas son parte de un cuadro depresivo establecido; en principio, no se indica su uso en insomnio aislado. Por tanto, la indicación más obvia de los antidepresivos en el manejo del insomne de edad avanzada se da en el momento en que forma parte de un síndrome depresivo. En cualquier otra circunstancia, hay poca evidencia sobre la efectividad y seguridad de estos principios activos en el tratamiento del insomnio. Cabe recalcar que algunas investigaciones señalan que ni siquiera aquellos antidepresivos conocidos por su acción sedante, como son la Amitriptilina y la Trazodona, han sido estudiados suficientemente respecto a su uso en el tratamiento del insomne no depresivo, haciéndose necesarios más estudios en este campo antes de recomendar su uso. Debe tenerse en cuenta que el uso de la trazodona en ambientes hospitalarios para aquellos pacientes ancianos con agitación psicomotriz con o sin demencia es frecuente, si bien en este caso no se persigue tanto el facilitar el sueño como el calmar el estado de agitación de los pacientes. De otros fármacos, como los Barbitúricos (propofol) y Antipsicóticos, y debido a sus significativos efectos adversos, debe destacarse que no se recomienda su uso ambulatorio en personas mayores (tanto por el riesgo de complicaciones y reacciones adversas que acarrean su uso como por el impacto sobre las funciones renal y hepática en pacientes ya afectos de nefropatía crónica o insuficiencia metabólica). Lo mismo es aplicable a Antihistamínicos (difenhidramina, hidroxicina, doxilamina), que aunque tienen propiedades hipnóticas de diferente intensidad, no se recomiendan en pacientes ancianos por la potente acción anticolinérgica que presentan. Como nota importante, los llamados “Criterios Beers” para la adecuación del tratamiento farmacológico en ancianos vulnerables reúnen criterios de consenso de expertos aceptados a nivel internacional que listan los fármacos que no deben ser utilizados en tratamiento del insomnio en ancianos por la gravedad de sus efectos secundarios. Véase un extracto más adelante.
- Conclusiones: El insomnio en el anciano. Su impacto. Las consecuencias del insomnio crónico en el paciente anciano no tratado son múltiples: van desde un incremento en el gasto de recursos del sistema de salud (en infraestructura, recursos humanos y materiales, puesto que no tratarla incrementa los riesgo de ingreso en virtud del incremento del riesgo de patología crónica) hasta una mayor carga de trabajo al cuidador primario del anciano, lo cual provoca ausentismo laboral y gastos secundarios. Los costes directos del insomnio crónico manejado de forma convencional son considerables; los costes indirectos de una patología tan prevalente e infradiagnosticada son, como es habitual, incalculables. Por ejemplo, el incremento en el riesgo de accidentes en la vía pública (atropellamiento, choque, caídas, etcétera) en ancianos ya vulnerables con insomnio crónico sólo puede acelerar la degradación de su estado funcional; esto es un ejemplo de coste indirecto. El gasto anual generado por la automedicación, el uso de alcohol, antihistamínicos, sedantes, melatonina y otros medicamentos utilizados para dormir es de millones de euros cada año; este es el componente más importante de los costes directos del manejo convencional del insomnio. Y, en una dimensión puramente humana, las consecuencias del insomnio en el adulto mayor incluyen la limitación de las actividades de la vida diaria, la pérdida progresiva de la funcionalidad e independencia, el deterioro en su calidad de vida, el incremento de mortalidad y morbilidad (principalmente psiquiátrica, pero también relacionadas con patologías para las que la postración y la astenia diurna son factores de riesgo), además de que agravan las enfermedades crónicas preexistentes, como la diabetes, la hipertensión y otras. El impacto para pacientes y cuidadores, que pueden terminar sufriendo alteraciones mantenidas del riesgo circadiano por ocuparse de insomnes crónicos durante la noche, es innegable. Conclusiones: El insomnio en el anciano. Su manejo; puntos clave. Para resumir, existen dos vertientes a la hora del tratamiento del insomnio: El planteamiento de la medicina convencional, la cual mira al individuo parcialmente y atribuye la curación a la medicación administrada. En efecto, es más tiempo-efectiva si sólo consideramos el insomnio como patología a tratar ("tome estas pastillas"), y no al paciente y su estado psicofisiológico, funcional, en su conjunto ("pero doctor, me atontan mucho"). En términos directos: la medicina convencional resuelve los síntomas de queja, pero no resuelve el síndrome... e incluso puede llegar a complicarlo. Por contrapartida, la medicina integrativa hace uso de todos los enfoques terapéuticos, no solo farmacológicos, para obtener la curación de los malestares y enfermedades, generando sobre todo cambios en el estilo de vida, que permiten obtener salud y bienestar, actuando a nivel preventivo y en educación para la salud. Aplicado al paciente anciano, un enfoque integrativo ofrece resultados sin depender exclusivamente de soluciones farmacológicas, haciendo partícipe al paciente del plan terapéutico y apoyándole para facilitar su propia curación. No sólo es coste-efectiva, sino que es más segura, permite un manejo reversible y no causa el impacto metabólico y los efectos secundarios de los fármacos hipnóticos o sedantes. Como parte de un enfoque integrativo, debemos prestar atención a los siguientes puntos clave: Han de enseñarse y reforzarse las conductas que mejoren la higiene del sueño del paciente desde la atención primaria. Las intervenciones didácticas son poco costosas en términos de tiempo y esfuerzos, y viables en términos de resultados terapéuticos en pacientes colaboradores. Deben valorarse también las terapias cognitivo-conductuales, derivando al paciente cuando sea necesario y se muestre cooperador, al psicólogo clínico. El uso de fármacos para el tratamiento del insomnio en ancianos vulnerables debe ser limitado en tiempo y dosis, y es una prioridad su pronta retirada una vez se consigan controlar insomnio nocturno y síntomas diurnos para evitar complicaciones derivadas del mismo; el enfoque terapéutico, pues, se centrará en resolver patología aguda con tratamiento farmacológico, que servirá de puente entre el tratamiento farmacológico y el no farmacológico. El uso crónico de fármacos para tratar el insomnio no es recomendable en el paciente anciano; de no poder evitarse por carecer de efecto otras alternativas terapéuticas, deberán tenerse en cuenta sus patologías de base y emplear dosis mínimas, posologías intermitentes... y controlar cuidadosamente la aparición de efectos secundarios. El uso de fármacos antidepresivos (fuera del tratamiento de una depresión concomitante) o antihistamínicos debe quedar descartado en el manejo del paciente anciano insomne, persiguiendo su discontinuación si el paciente los llevaba antes de seguir el tratamiento. Los antihistamínicos tomados de forma crónica favorecen alteraciones en el comportamiento y efectos anticolinérgicos a evitar en el anciano; los antidepresivos sólo tienen indicación completa en procesos depresivos establecidos. El uso de fármacos hipnóticos, tanto benzodiazepínicos como no benzodiacepínicos, se asocia a disgregación del sueño, con pérdida de su calidad y de la sensación de descanso subjetivo. Asimismo, existe mayor riesgo de caídas y accidentes en un uso crónico de estos medicamentos; por tanto, la evolución del estado general y la funcionalidad de los pacientes ancianos debe estar supervisada por el médico de cabecera, planteando interrupciones o reducciones del tratamiento conforme sean viables.
- Conclusiones: El insomnio en el anciano. Su impacto. Las consecuencias del insomnio crónico en el paciente anciano no tratado son múltiples: van desde un incremento en el gasto de recursos del sistema de salud (en infraestructura, recursos humanos y materiales, puesto que no tratarla incrementa los riesgo de ingreso en virtud del incremento del riesgo de patología crónica) hasta una mayor carga de trabajo al cuidador primario del anciano, lo cual provoca ausentismo laboral y gastos secundarios. Los costes directos del insomnio crónico manejado de forma convencional son considerables; los costes indirectos de una patología tan prevalente e infradiagnosticada son, como es habitual, incalculables. Por ejemplo, el incremento en el riesgo de accidentes en la vía pública (atropellamiento, choque, caídas, etcétera) en ancianos ya vulnerables con insomnio crónico sólo puede acelerar la degradación de su estado funcional; esto es un ejemplo de coste indirecto. El gasto anual generado por la automedicación, el uso de alcohol, antihistamínicos, sedantes, melatonina y otros medicamentos utilizados para dormir es de millones de euros cada año; este es el componente más importante de los costes directos del manejo convencional del insomnio. Y, en una dimensión puramente humana, las consecuencias del insomnio en el adulto mayor incluyen la limitación de las actividades de la vida diaria, la pérdida progresiva de la funcionalidad e independencia, el deterioro en su calidad de vida, el incremento de mortalidad y morbilidad (principalmente psiquiátrica, pero también relacionadas con patologías para las que la postración y la astenia diurna son factores de riesgo), además de que agravan las enfermedades crónicas preexistentes, como la diabetes, la hipertensión y otras. El impacto para pacientes y cuidadores, que pueden terminar sufriendo alteraciones mantenidas del riesgo circadiano por ocuparse de insomnes crónicos durante la noche, es innegable. Conclusiones: El insomnio en el anciano. Su manejo; puntos clave. Para resumir, existen dos vertientes a la hora del tratamiento del insomnio: El planteamiento de la medicina convencional, la cual mira al individuo parcialmente y atribuye la curación a la medicación administrada. En efecto, es más tiempo-efectiva si sólo consideramos el insomnio como patología a tratar ("tome estas pastillas"), y no al paciente y su estado psicofisiológico, funcional, en su conjunto ("pero doctor, me atontan mucho"). En términos directos: la medicina convencional resuelve los síntomas de queja, pero no resuelve el síndrome... e incluso puede llegar a complicarlo. Por contrapartida, la medicina integrativa hace uso de todos los enfoques terapéuticos, no solo farmacológicos, para obtener la curación de los malestares y enfermedades, generando sobre todo cambios en el estilo de vida, que permiten obtener salud y bienestar, actuando a nivel preventivo y en educación para la salud. Aplicado al paciente anciano, un enfoque integrativo ofrece resultados sin depender exclusivamente de soluciones farmacológicas, haciendo partícipe al paciente del plan terapéutico y apoyándole para facilitar su propia curación. No sólo es coste-efectiva, sino que es más segura, permite un manejo reversible y no causa el impacto metabólico y los efectos secundarios de los fármacos hipnóticos o sedantes. Como parte de un enfoque integrativo, debemos prestar atención a los siguientes puntos clave: Han de enseñarse y reforzarse las conductas que mejoren la higiene del sueño del paciente desde la atención primaria. Las intervenciones didácticas son poco costosas en términos de tiempo y esfuerzos, y viables en términos de resultados terapéuticos en pacientes colaboradores. Deben valorarse también las terapias cognitivo-conductuales, derivando al paciente cuando sea necesario y se muestre cooperador, al psicólogo clínico. El uso de fármacos para el tratamiento del insomnio en ancianos vulnerables debe ser limitado en tiempo y dosis, y es una prioridad su pronta retirada una vez se consigan controlar insomnio nocturno y síntomas diurnos para evitar complicaciones derivadas del mismo; el enfoque terapéutico, pues, se centrará en resolver patología aguda con tratamiento farmacológico, que servirá de puente entre el tratamiento farmacológico y el no farmacológico. El uso crónico de fármacos para tratar el insomnio no es recomendable en el paciente anciano; de no poder evitarse por carecer de efecto otras alternativas terapéuticas, deberán tenerse en cuenta sus patologías de base y emplear dosis mínimas, posologías intermitentes... y controlar cuidadosamente la aparición de efectos secundarios. El uso de fármacos antidepresivos (fuera del tratamiento de una depresión concomitante) o antihistamínicos debe quedar descartado en el manejo del paciente anciano insomne, persiguiendo su discontinuación si el paciente los llevaba antes de seguir el tratamiento. Los antihistamínicos tomados de forma crónica favorecen alteraciones en el comportamiento y efectos anticolinérgicos a evitar en el anciano; los antidepresivos sólo tienen indicación completa en procesos depresivos establecidos. El uso de fármacos hipnóticos, tanto benzodiazepínicos como no benzodiacepínicos, se asocia a disgregación del sueño, con pérdida de su calidad y de la sensación de descanso subjetivo. Asimismo, existe mayor riesgo de caídas y accidentes en un uso crónico de estos medicamentos; por tanto, la evolución del estado general y la funcionalidad de los pacientes ancianos debe estar supervisada por el médico de cabecera, planteando interrupciones o reducciones del tratamiento conforme sean viables.