Aunque, en nuestro país el nivel de conocimiento de la Hipertensión Arterial y su tratamiento es relativamente elevado, el control de las cifras en la población afectada se sitúa solo en torno al 40%. Es aquí, en el correcto diagnóstico, tratamiento, manejo y actuación como guías en la autonomía del enfermo con su patología crónica, donde nosotros, como médicos de atención primaria, debemos actuar.

1. MANEJO PRÁCTICO de la
HTA en AP
María Marco Brualla
Laura Marcos Mayor
Dic. 2015; R1 Medicina F y C
San Pablo + Torrero

2. ¿Por qué este tema y..no
otro?
OMS 2012: 1ª causa muerte mundo desarrollado: Elevada
prevalencia; FRC + imp
Aumenta importancia por:
Creciente esperanza de vida
Factores psicobiosociales

3. 1.500 millones

4. ¿Y en nuestro país?
Prevalencia: 35 %: similar a resto de países de UE (68% >65
años).
Tasa de mortalidad: Bajas en relación con UE por:
Disminución de enfermedades CV y CV
Conocimiento de la enfermedad
No obstante:
30% no diagnosticados
40% control de cifras

6. ¿A qué llamamos HTA?
En + DE 18 AÑOS: cifras de TA mayores o iguales a 140/90 (NICE, 2011; CHEP, 2013; ESH ESC, 2013;
JNC8, 2014)
BAJO EL LÍMITE OPTIMA

7. CLASIFICACIONES
-ETIOLOGÍA: PRIMARIA - SECUNDARIA
-CIFRAS TENSIONALES:
CATEGORÍA PAS (mmHg) PAD (mmHg)
ÓPTIMA <120 y <80
NORMAL 120-129 y/o 80-84
NORMAL-ALTA 130-139 y/o 85-89
HTA GRADO 1 140-159 y/o 90-99
HTA GRADO 2 160-179 y/o 100-109
HTA GRADO 3 =180, >180 y/o =110, >110
HTA S aislada =140, >140 y <90

8. -FORMA DE PRESENTACIÓN:
 HTA LÁBIL
HTA LIMÍTROFE
HTA DEFINIDA
HTA REFRACTARIA
HTA MALIGNA
HTA SISTÓLICA AISLADA
-SEGÚN LA AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA

9. PACIENTE HIPERTENSO

10. CRIBADO POBLACIONAL
Al menos una vez antes de los 14 años.
Cada 4 años hasta los 40 años.
Cada 2 a partir de los 40 años.

11. ¿CÓMO DIAGNOSTICO LA HTA?
PAS ≥ 140 mmHg y/o de la PAD ≥ 90 mmHg persistente.
ó
Elevaciones intensas de la PAS ≥ 180 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg

12. MAPA vs AMPA
MAPA
Técnica de referencia.
AMPA
Proporciona numerosos valores de la
PA más próximos a las condiciones
de vida
cotidiana.

13. ESTUDIOS DE INICIO
SIEMPRE
ANALÍTICA DE SANGRE:
BQ
HEMOGRAMA (ESH y JNC8)
SEDIMENTO ORINA
ECG: 12 derivaciones
NO SIEMPRE:
ECC: Indicada en casos especiales
RX tórax, abdomen
ITB

14. O
POBLACIÓN OBJETIVO DE CONTROL INICIO DE TRATAMIENTO OBSERVACIONES
GENERAL <140 y 90 >150 y/o 90 Si hay otros FRCV empezar
si > o = a 140 y/o 90 si
fracaso de modificación
estilos de vida
DIABETES <140 y 90 Necesario de entrada si PAS
>150, recomendable si > o
= a 140 y/o 90
ESH: PAD < o = 85.
CHEP: <130 y 80
ENFERMEDAD CV o RENAL <140 y 90 >140 y/o 90 Si proteinuria: más
estrictos
>80 AÑOS <150 y 90 >160 y/o 100 Si ant de ECV y buena
calidad de vida: <140 y 90

15. ESTRATEGIA TERAPEUTICA
-
á

16. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
Ejercicio físico: Aeróbico e isotónico.
Reducción de peso: Máx. IMC 25; Cintura: 102 cm en
varones y 88 cm en mujeres
Disminución del consumo de alcohol
Reducción de la ingesta de sodio y dieta
mediterránea
Otras medidas:
- La supresión de tabaco

17. Fármacos

18. GENERALIDADES
Estadios leves & RCV bajo
-“Wait and see”
 Estadios moderados
Estadios graves
Estadíos leves & RCV bajo +

19. PACIENTE JOVEN: Daniel, 30 años
Otras opciones viables:
- ARA II
- +/- Calcioantagoonista +/- Diurético
- Atenolol

20. PACIENTE EMBARAZADA: Laura, 35 años
HTA en EMBARAZO y ECLAPSIA RIESGO
¿Cuándo? CIFRAS >140 y/o 90; DX previo

21. PACIENTE ANCIANA: Carmen, 80 años
IMPORTANTE evaluación RIESGO- BENEFICIO

22. PACIENTE con CI: Antonio, 70 años
Antonio sufrió un IAM hace 3 años. Viene a nuestra consulta para resultado de analítica
de rutina. Nos comenta que, últimamente, “lo de la tensión no le sale bien”. Se la
tomamos en consulta y tiene 150/100.
• Repetimos la toma: 150/95
¿Con que fármaco iniciamos tratamiento?
A. IECA
B. Calcio-antagonista.
C. Beta-bloqueante.
D. Diurético, tipo tiazida like

23. OPCIÓN CORRECTA: C
Primera elección Betabloqueantes, pues han demostrado
mejor supervivencia
Los IECA también han demostrado ser capaces de reducir
mortalidadtratados con IECA asociados a betabloqueantes.
Si angina inestable: antagonistas del calcio de vida media corta
CONTRAINDICADOS. Si angina estable los calcioantagonistas no
dihidropiridínicos podrían ser una alternativa.

24. PACIENTE CON HVI: Pedro, 75 años
Lleva días encontrándose mal, ha ido a la farmacia varias veces a tomarse la PA y la cifras son
siempre en torno a 170/90.
• Repetimos la toma de PA: 180/95
• Realizamos un ECG: eje desviado a la izquierda.
• Rx de tórax: crecimiento del ventrículo izquierdo.
¿Con que fármaco iniciamos tratamiento?
A. IECA
B. Beta-bloqueante.
C. Calcio-antagonista.
D. Diurético, tipo tiazidas.

25. OPCIÓN CORRECTA: A
Primer elección IECAs o ARA II.
No eficaz solo: asociar diuréticos o calcioantagonistas.
Paciente con HVI se ha evidenciado que una reducción de la HTA
supone un descenso de los eventos cardiovasculares

26. PACIENTE CON IC: Luisa, 80 años
Bajo tratamiento con enalapril, citamos en consulta para control de la PA. En la 1º toma PA
166/90, esperamos 10 min; 155/88. Comenta que su hija tiene un aparato y se la mide en casa y
que sus cifras habituales son en torno a 150/80-90.
¿Cómo modificamos su tratamiento?
A. Añadir un Beta-bloqueante.
B. Añadir un diurético.
C. Añadir un calcio-antagonista.
D. Las opciones A y B son correctas.

27. OPCIÓN CORRECTA: D
IECA o ARA II recomendado en todos con HTA e IC.
Se recomienda betabloqueantes a todos con cardíaca en clase
funcional II-IV, en fase estable y con tratamiento previo estándar.
Los diuréticos también se utilizan sobre todo con la finalidad de
mejorar la insuficiencia cardíaca.
Contraindicado el uso de los calcioantagonistas.

28. PACIENTE CON IR: Pilar, 65 años
Actuar sobre los factores de riesgo cardiovascular.
Objetivos:
 PA < 130/80 mmHg o de 125/75 mmHg si el cociente albuminuria/creatinuria es ≥ 500 mg/g
 Reducción de la proteinuria con IECA o ARA II.
 Control de dislipemia.
 Control de la diabetes.
 Restringir el uso de AINEs.
 Usar con precaución la metformina y otros antidiabéticos orales de
eliminación renal, evitando la mayoría con un FG < 30 ml/min.
Cuidado en la asociación de fármacos que retengan K.

29. PACIENTE CON cv: Manuela, 75 años
Sufrió un AIT en 2014 y desde entonces lleva tratamiento antihipertensivo con IECA. Se cita
periódicamente con enfermería para control de la presión arterial, últimas citas a obtenido cifras altas.
¿Cuál es el procedimiento terapéutico a seguir con este
paciente?
A. Subimos las dosis de IECA.
B. Asociamos un diurético.
C. Opción A y B son correctas.
D. Seguir con control ambulatorio de la PA
sin modificar tratamiento.

30. OPCIÓN CORRECTA: C
Mayor evidencia: el IECA y los diuréticos, solos o en asociación.
Alternativa a los IECA ARAII
Se debe tratar con antihipertensivos a todos los pacientes hipertensos
que hayan sufrido un ictus/AIT. El descenso de la presión arterial reduce
el número de nuevos eventos.

31. PACIENTE CON ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA: ,Benigno, 80 años
No hay evidencias del beneficio del tratamiento antihipertensivo en la
prevención de eventos cardiovasculares.
Los IECA parecen disminuir los eventos cardiovasculares en pacientes
con HTA y enfermedad arterial periférica.
Los betabloqueantes cardioselectivos contraindicados
en estadios avanzados.

32. PACIENTE CON DM: Tomás, 55 años
Acude a consulta para renovar la receta electrónica de la metformina.
Aprovechamos y le tomamos la PA: 155/85. Le recomendamos que se tome
la PA una semana en domicilio, lo apunte y acuda de nuevo. En la segunda
visita nos entrega los resultados, siempre cifras superiores a 150/80.
Decidimos iniciar tratamiento ¿Cuál es el más
indicado?
A. Calcio antagonista.
B. Beta-bloqueante.
C. IECA.
D. No esta indicado iniciar tratamiento antihipertensivo

33. OPCIÓN CORRECTA: C
Se recomienda usar el primer lugar diuréticos tiazídicos o los IECA.
Los IECA: prevención primaria a nefropatía y reducen el riesgo de progresión en
enfermedad renal ya establecida.
Los diuréticos tiazídicos: prevención de enfermedad cardiovascular en el diabético,
solos o asociados.
Segunda línea se plantea el uso de los antagonistas del calcio y ARA II.
Contraindicados los betabloqueantes salvo indicación firme para su uso, como la cardiopatía
isquémica o la insuficiencia cardíaca.
Los beneficios del a HTA en el paciente diabético son tan importantes como el mismo control de la
glucemia.
Objetivo PA < 140/80

34. PACIENTE africano: Ashanti, 55 años
Elección: Diuréticos y calcioantagonistas.
Fármacos que bloquean el SRAA no son de
elección por su baja eficacia, aunque pueden
mejorar si se asocian a un diurético.
El angioedema por IECA es de dos a cuatro
veces más frecuente que en el resto de
grupos étnicos.

35. VIGILANCIA PACIENTE
HIPERTENSO
•Estudio periódico de control




•Control de las cifras de HTA

36. REFRACTARIO AL TRATAMIENTO ¿QUÉ
HACEMOS?
Misma
HTA
• Sustituir por otra familia antihipertensiva.
Respuesta
parcial
• Aumentar la dosis inicial.
• Añadir un segundo fármaco

37. COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS INDICADAS Y CONTRAINDICADAS
Indicadas Menos indicadas Contraindicadas
Diurético + IECA/ARA II
IECA/ARA II + Ca-antagonista
Diurético + Ca-antagonista
Diurético+IECA+ Ca-antagonista
BB+IECA/ARA II (excepto IC
o Cardiopatía isquémica)
BB+Ca-antagonista
BB+diurético
IECA+ARA II
BB+Ca-anatogonista

38. DERIVACIÓN AL
ESPECIALISTA
Hipertensos <30 años.
Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
HTA con insuficiencia renal.
HTA en el embarazo.
HTA resistente al tratamiento.
Aumento progresivo de PA a pesar de un tratamiento correcto.
Dificultades terapéuticas.
Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas.

39. ALERTA: EMERGENCIA Y
URGENCIA HTA
¡Peligro! lesión en los órganos diana
Cifras PAS y PAD superan los 180/120 mmHg.
En urgencias ¿Qué nos podemos encontrar?
 HTA crónica severa asintomática.
 Urgencia hipertensiva.
 Emergencia hipertensiva.

40. URGENCIA (Control gradual 24-48
horas)
Confirma cifras tensionales.
Resposo 5-10 min (BZD si precisa.
¿Buena respuesta?
Sí
Vigilancia
ambulatoria
No
No recibía
tratamiento
Captopril 25 mg vo
Si es necesario repetir dosis hasta 2-3 veces cada 30 min,
Ó asociar otro fármaco
Recibía
tratamiento previo
Reinstaurar tratamiento si
abandono.
Aumentar dosis
Ó asociar otro fármaco
Buena
respuesta
Sí : control ambulatorio No: tratar como emergencia

41. CLASE FÁRMACOS
(VO)
DOSIS INICIO DURACIÓN
IECA Captopril 25-100 mg 15-30 min 4-6 horas
IECA Enalapril 5-20 mg 1 hora 24 horas
Diurético de
asa
Furosemida 20-40 mg 0.5-1 hora 6-8 horas
Diurético de
asa
Torasemida 5-10 mg 0.5-1 hora 6-8 horas
Alfa-beta-
bloqueante
Labetalol 100-200 mg 0.5-2 horas 6-12 horas
Beta-
bloqueante
Atenolol 50-100 mg 1-2 horas 24 horas
Antagonista
del calcio
Lacidipino 4 mg 0.5-1 hora 24 horas
Antagonista
del calcio
Amolodipino 5-10 mg 1-2 horas 24 horas
Antagonista
del calcio
Nicardipino 30 mg 1 hora 8 horas

42. EMERGENCIA (control gradual de minutos a 2
horas)
Protocolo A, B, C, D.
- Mantener la vía aérea permeable y oxigenoterapia. Pulsioximetría.
- Monitorización de la PA.
- ECG de 12 derivaciones y monitorización electrocardiográfica.
- Canalización de vía venosa periférica.
- Valorar el nivel de conciencia.
Sondaje vesical con medición de la diuresis horaria.
Gasometría arterial si sospecha de insuficiencia respiratoria.
Fármacos parenterales:
- Furosemida: 1-2 ampollas en 1-2 minutos IV cada 30 min si es necesario. Indicado en IC o EAP.
- Labetalol:
+ 1º bolo 20 mg IV.
+ 2º bolo 20mg cada 5 minutos hasta hasta un máximo de 200 mg.
+ 3º perfusión 1 ampolla en 100 de SG 5% a 30-10 mcg/min.
- itroglicerina: perfusión 50 mg en 250 de SG 5%, aumentando en 5-10 min cada 3-5 minutos según la respuesta,
hasta una dosis máxima de 400 mcg/min. Indicado en: IC, EAP o CI.

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