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1. 18-3-2023
NEUMONÍA
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
MANEJO EN URGENCIAS
AUTORES
ÁLVAREZ SANAGUSTÍN, CRISTINA
RUEDA PÉREZ, PABLO
C.S. FERNANDO EL CATÓLICO

2. 1
ÍNDICE
1. Introducción……………………………………………..…………………………..2
2. Presentación clínica……………………………….……….…………..…………..5
3. Diagnóstico de NAC………………………….………………………….…………6
4. Evaluación pronóstica………………………………………………….……..……7
5. Diagnóstico microbiológico……………..……………………………….……….12
6. Tratamiento antimicrobiano empírico………………………..………………….15
7. Conclusiones………………………….………………………………...…………21
8. Bibliografía…………………………………………………………………………22

3. 2
1. INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección aguda del
parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección
respiratoria baja.
Constituye una patología de gran morbimortalidad a lo largo de todo el
mundo. Su espectro clínico es amplio, pudiendo variar desde una neumonía leve
con fiebre y tos productiva hasta una neumonía severa con insuficiencia
respiratoria y sepsis. Es por ello que constituye uno de los principales
diagnósticos diferenciales de cualquier enfermedad respiratoria.
Para su diagnóstico se requiere un cuadro clínico compatible (al menos
dos de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, aparición de tos o
empeoramiento de tos crónica con aumento o cambios en el color del esputo,
dolor pleurítico, disnea) y una lesión radiológica aguda no explicable por otra
causa.
La confirmación bacteriológica solo se consigue en el 50% de los
pacientes. El germen más frecuente en los aislamientos es Streptococcus
pneumoniae (neumococo).
DEFINICIONES
Según el lugar de adquisición de la neumonía, la categorizamos en intra
o extrahospitalaria. Esto es importante ya que el manejo de cada una de ellas es
distinto:
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria: es
aquella que se adquiere fuera del hospital.
Neumonía nosocomial o intrahospitalaria: se refiere a la neumonía que se
adquiere dentro del hospital, pasadas 48 horas tras la admisión y hasta 10 días
después del alta hospitalaria. Dentro de esta clasificación cabe destacar la
neumonía asociada a ventilador, que es la producida 48 horas después de una
intubación endotraqueal.
Clásicamente se definen dos síndromes clínico-radiológicos (son
aplicables a gente joven y sin comorbilidad), aunque en la actualidad esta
clasificación está en desuso y no debe utilizarse en la toma de decisiones
terapéuticas:
Neumonía neumocócica: inicio brusco, fiebre elevada (>38ºC),
escalofríos, tos productiva, dolor pleurítico, soplo tubárico, crepitantes,
leucocitosis y consolidación lobar o segmentaria con broncograma aéreo en la
radiografía. Es la forma de presentación habitual de la neumonía
por Streptococcus pneumoniae, aunque también se manifiestan así otras
bacterias como Haemohilus. influenzae y Moraxella catarralis. La neumonía
por Legionella con frecuencia se presenta de forma similar a la neumocócica,

4. 3
aunque el inicio suele ser menos brusco y se suele acompañar de otras
manifestaciones como cefalea, diarrea, bradicardia e hiponatremia.
Neumonía por gérmenes atípicos (Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella,
virus respiratorios): inicio subagudo o insidioso, tos seca, mialgias, cefalea,
artromialgias, condensación no lobar en la radiografía y disociación clínico-
radiológica (predominio de las manifestaciones radiológicas sobre los hallazgos
auscultatorios).
EPIDEMIOLOGÍA
La NAC es la primera causa de muerte por infección y continúa siendo un
problema de salud muy relevante, con una incidencia anual de 2-5 adultos por
cada 1.000 habitantes.
El 40% de los pacientes con NAC atendidos en urgencias requiere ingreso
hospitalario, y alrededor un 1,2 y un 10% de precisan ingreso en un servicio de
medicina intensiva.
La mortalidad referida para los pacientes con NAC atendidos en la
comunidad es inferior al 1%, oscilando entre el 5,7 y el 14% en los pacientes
hospitalizados, siendo alrededor el 30% en los pacientes que requieren UCI y
pudiendo alcanzar el 50% en los pacientes que requieren ventilación asistida.
FACTORES DE RIESGO
Es bien conocido que la enfermedad es más frecuente en los extremos de
la vida, en invierno y en presencia de diversos factores de riesgo. Los más
importantes son los siguientes:
- Edad avanzada (≥65 años).
- Demencia.
- Consumo de alcohol y tabaco.
- Enfermedades crónicas pulmonares (EPOC, Asma, bronquiectasias,
EPID).
- Enfermedades crónicas concomitantes (diabetes, hepatopatías,
cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias).
- Inmunosupresión.
- Malnutrición.
- Infección viral del tracto respiratorio: estas infecciones pueden dar lugar a
neumonías virales y neumonías bacterianas secundarias.
- Alteraciones en el nivel de consciencia (ictus, epilepsia, anestesia, abuso
de alcohol y drogas). Suponen un riesgo aumentado de neumonía por
aspiración.

5. 4
MICROBIOLOGÍA
El diagnóstico microbiológico es difícil de establecer, y solo se consigue
identificar la causa en el 50% de los casos. El hallazgo etiológico más frecuente
en todas las series y en todos los ámbitos es el Streptococcus pneumoniae. Los
patógenos más comúnmente identificados pueden clasificarse en tres grupos:
Bacterias típicas:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus del grupo A
- Bacilos entéricos gramnegativos (BEGN)
- Bacterias microaerófilas y anaerobios
Bacterias atípicas:
- Legionella spp
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Chlamydia psittaci
- Coxiella burnetii
Virus respiratorios:
- Virus Influenza A y B
- SARS-CoV-2
- Rhinovirus
- Virus Parainfluenza
- Adenovirus
- Virus respiratorio sincitial
Hay que tener en cuenta que la prevalencia de estos agentes varía a razón
de numerosos factores: geográficos, tasas de vacunación frente a neumococo,
factores de riesgo del huésped, hábito tabáquico, gravedad de la neumonía…
Existen además una serie de condicionantes clínicos y epidemiológicos
que predisponen a los pacientes a padecer NAC por determinados patógenos en
concreto, como se muestra en la siguiente tabla.

6. 5
2. PRESENTACIÓN CLÍNICA
La sintomatología de la NAC es muy inespecífica, apareciendo signos y
síntomas de infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general.
Los hallazgos clínicos más comunes son:
- Fiebre >38ºC.
- Tos seca o productiva.
- Dolor torácico de tipo pleurítico.
- Disnea o taquipnea.
- Escalofríos.
- En la auscultación pulmonar se puede encontrar crepitantes y roncus. Una
auscultación pulmonar normal no la descarta.
Aunque es cierto que la presencia de fiebre, tos, taquicardia y crepitantes
presenta una mayor probabilidad diagnóstica, no hay ninguna asociación de
signos/síntomas que lo confirme. Es por ello que el diagnóstico debe completarse
con pruebas complementarias, principalmente una radiografía de tórax
compatible con neumonía.
Del mismo modo, no existe ninguna característica, signo clínico, o
combinación de ellos, que permita deducir una determinada etiología.
En los ancianos, es frecuente la ausencia de fiebre y la aparición de
confusión y empeoramiento de enfermedades subyacentes.

7. 6
En la historia clínica se debe valorar: comorbilidad, alcoholismo, contacto
con animales, viajes, historia reciente de consumo de antibióticos, tratamiento
crónico con corticoides e ingresos hospitalarios recientes. Es importante reflejar
estos aspectos ya que aportan información valiosa sobre la posible etiología de
la NAC, y pueden modificar el manejo diagnóstico y la elección del tratamiento
antibiótico empírico, como veremos más adelante.
3. DIAGNÓSTICO DE NAC
El diagnóstico de la NAC es eminentemente clínico-radiológico, pues
como veíamos, no podemos realizar un diagnóstico de certeza solo con las
manifestaciones clínicas. Por ello la realización de una radiografía de tórax es
imperativa, acompañada de una serie de pruebas complementarias que
dependerán de los factores de riesgo y de los hallazgos clínicos (análisis de
sangre y orina, estudio microbiológico...).
RADIOLOGÍA
Radiografía de tórax: la presencia de condensación o infiltrado instersticial
en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles con NAC es el patrón
oro para el diagnóstico de esta enfermedad. Debido a que las manifestaciones
clínicas de la NAC son inespecíficas, la radiografía de tórax es obligada para
establecer su diagnóstico, localización, extensión, posibles complicaciones
(derrame pleural o cavitación), existencia de enfermedades pulmonares
asociadas y otros posibles diagnósticos alternativos. La afectación bilateral, o
de dos o más lóbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de
gravedad, sobre todo el derrame pleural bilateral, ya sea por la propia neumonía
o por insuficiencia cardiaca asociada. Asimismo, no existen signos radiológicos
característicos que permitan determinar el microorganismo causal. Es posible la
existencia de clínica compatible con neumonía y la ausencia de hallazgos
radiológicos. También es de utilidad para confirmar su evolución hacia la
progresión o la curación.
Tomografía computarizada (TC) torácica: no suele aportar nueva
información, pero puede ser útil en casos de duda o como ayuda para el
tratamiento de las complicaciones pleurales.
La curación clínica precede a la resolución radiológica, pudiendo tardar en
normalizarse entre 4 y 12 semanas, siendo esta más lenta en los pacientes de
edad avanzada.
PRUEBAS DE LABORATORIO
La comprobación de la saturación de oxígeno, el hemograma y la
bioquímica general, incluyendo el examen de la función renal, función hepática
y electrolitos, son recomendables en pacientes con NAC porque informan sobre
el estado del paciente y contribuyen a su clasificación en diferentes escalas
pronósticas, como veremos más adelante.

8. 7
Los hallazgos más frecuentes a causa de la neumonía son:
- Leucocitosis. En ancianos puede no aparecer. Puede existir leucopenia e
indica peor pronóstico.
- Elevación de urea sanguínea. Es un dato sugestivo de peor pronóstico.
- Hiponatremia. Suele observarse en pacientes con neumonía
por Legionella.
- En caso de SatO2 <92% o FR >20rpm, debe realizarse una gasometría
arterial para valorar una posible insuficiencia respiratoria.
Las exploraciones microbiológicas realizadas a un paciente con sospecha
o confirmación de NAC dependen en gran medida de si el manejo va a ser
ambulatorio u hospitalario. Por lo tanto, antes de entrar en este punto, es
aconsejable valorar la gravedad y el pronóstico del paciente.
4. EVALUACIÓN PRONÓSTICA
EVALUACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDAD
Después de haber establecido el diagnóstico de NAC, la primera decisión
se refiere a si el paciente debe ser hospitalizado o no. La evaluación inicial de la
gravedad es clave para establecer el tratamiento y la ubicación más apropiada
para su cuidado. Si se ha optado por la hospitalización, hay que identificar
precozmente no tan solo a los pacientes más graves, sino también aquellos cuyo
estado puede agravarse con rapidez a fin decidir si deben ser tratados en la
planta de hospitalización o unidad de cuidados intensivos (UCI). Un retraso en la
identificación de la gravedad y, por ende, un tratamiento y cuidados subóptimos
desde la llegada del paciente al hospital y su traslado a la UCI se asocia con un
aumento de la mortalidad.
El uso del juicio clínico para evaluar la gravedad de la NAC depende de
la experiencia del médico responsable y puede infravalorar o sobrestimar la
gravedad del proceso. Para solventar este problema se han desarrollado escalas
pronósticas de gravedad, cuyo propósito es clasificar a los pacientes en
diferentes grupos de riesgo en función de la probabilidad de fallecer a los 30 días
o de la de precisar un tratamiento más agresivo, como ventilación asistida o
administración de fármacos vasopresores.
ESCALAS PRONÓSTICAS
La Pneumonia Severity Index (PSI) y la CURB-65 son las escalas de
gravedad más robustas, validadas y recomendadas, habiéndose demostrado
que poseen una capacidad similar para discriminar a los pacientes con respecto
al riesgo de fallecer a los 30 días.

9. 8
Pneumonia Severity Index (PSI)
Para el cálculo del PSI se utilizan 20 variables de forma ponderada que
incluyen la edad, sexo, comorbilidades, signos vitales y alteraciones analíticas y
radiológicas. Según la puntuación total se estratifica a los pacientes en 5 clases
(I–V) o categorías en función del riesgo de mortalidad a los 30 días. Las clases
I–III corresponden a pacientes con NAC leve (riesgo de muerte bajo, entre 0,1–
2,8%), la clase IV a pacientes con riesgo intermedio (riesgo de muerte entre 8,2–
9,3%) y la clase V a pacientes con riesgo elevado (riesgo de muerte entre 27–
31%). Se recomienda tratamiento ambulatorio en las clases I-II, salvo que exista
hipoxemia (PaO2 <60mmHg o saturación de oxígeno <90%), observación en
unidades de corte estancia en la clase III e ingreso hospitalario en las clases IV–
V. Se trata de una escala que valora una mayor cantidad de datos analíticos, por
lo que es principalmente utilizada en el medio hospitalario.

10. 9
El inconveniente de a PSI es que puede infravalorar la gravedad de la
enfermedad, especialmente en pacientes jóvenes sin enfermedades
concomitantes, probablemente por el peso asignado a la edad y a la
comorbilidad. Por ello surgió la “PSI modificada (PSIm)” que recomienda el
ingreso de los pacientes de bajo riesgo que presentan PaO2 <60 mmHg, PCT >
1 ng/ml, comorbilidad, derrame pleural o cavitación, afectación radiológica
multilobar o bilateral, criterios de sepsis grave o shock séptico y la falta de
respuesta al tratamiento antibiótico previo después de 72 horas de su inicio.
CURB-65
La CURB-65 corresponde al acrónimo de Confusion (confusión), Urea
(urea, 47 mml/l), Respiratory rate (frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/min),
Blood pressure (presión arterial diastólica ≤60mmHg o sistólica ≤90mmHg) y age
>65 years (edad >65 años). El cálculo de la puntuación final se realiza sumando
un punto por cada variable presente, con un rango entre 0 y 5 puntos. Esta escala
estratifica a los pacientes en tres grupos o clases de riesgo: 0 a 1 bajo riesgo
(mortalidad 1,5%), 2 riesgo intermedio (mortalidad 9,2%) y 3 a 5 alto riesgo
(mortalidad 22%). Se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuación
es ≥1, sobre todo si existen otros factores asociados de gravedad como
hipoxemia, afectación multilobar en la radiografía de tórax o comorbilidades
graves.
Por otro lado, La CURB-65 tiene el inconveniente de no haber sido
validado en pacientes de más de 65 años de edad, lo que limita su utilización en
esta población. Tampoco valora la saturación arterial de oxígeno que es un signo
vital importante que por si solo puede conllevar a la instauración de
oxigenoterapia suplementaria, así como la necesidad de ingreso hospitalario.
La facilidad para aplicar las escalas de gravedad es fundamental a nivel
de atención primaria. En este sentido se precisa, además de sencillez de su
aplicación, que no se incorporen variables analíticas, dada su posible falta de
disponibilidad en este medio. Por ello, la escala de gravedad más idónea es el

11. 10
CRB-65, una variante reducida del CURB-65 en la que se ha eliminado la
variable urea y que ha demostrado una excelente capacidad para agrupar a los
pacientes en grupos de riesgo en función de la mortalidad. Si se dispone de
radiografía de tórax y de pulsioximetría, la presencia de afectación radiológica
multilobar y/o bilateral o de una saturación de oxígeno <92% también serían
criterios para remitir el paciente al hospital.
VALORACIÓN DE INGRESO EN UCI
Una vez decidido el ingreso hospitalario sería conveniente diferenciar a
los pacientes que requieren tratamiento en la UCI de aquellos en los que la
hospitalización convencional es suficiente. Es difícil establecer criterios
homogéneos para el ingreso en la UCI y, de hecho, existe una gran variación en
el porcentaje de pacientes ingresados en los servicios de medicina intensiva
entre los distintos hospitales (4 y 17%). Esta variabilidad responde en parte a
que la decisión de admitir a un paciente en la UCI depende del juicio clínico del
médico responsable y está estrechamente relacionada con las prácticas locales.
En un esfuerzo para predecir mejor qué pacientes deben ser tratados en la UCI,
la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America
(ATS/IDSA) elaboró una escala de gravedad, que incluye 2 criterios mayores
(ventilación mecánica invasiva y shock séptico con necesidad de fármacos
vasopresores) y 8 criterios menores (frecuencia respiratoria 430
respiraciones/min; PaO2/FiO2o250mmHg; infiltrado multilobar en la radiografía
de tórax; confusión/desorientación; uremia 420mg/dl; leucopenia [<4.000
leucocitos/mm3 ]; trombopenia [<100.000 plaquetas/mm3 ]; hipotermia [<36.1C]
e hipotensión requiriendo fluidoterapia agresiva). La presencia de un criterio
mayor o al menos tres criterios menores indicará la necesidad de ingreso en UCI
o en unidades de alto nivel de monitorización.

12. 11
Aunque la capacidad predictiva de este instrumento para identificar las
neumonías graves y las de ingreso en UCI ha sido validada, la obviedad de los
criterios mayores limita su operatividad. En un nuevo intento de evitar la
variabilidad en los criterios de ingreso en la UCI de los pacientes con NAC, se
han desarrollado escalas de gravedad enfocadas únicamente a la predicción de
la necesidad de soporte ventilatorio o vasopresor intensivo, tales como la
SMART-COP, denominada así por las iniciales en inglés de las variables que la
componen, y la Severity Community Acquired Pneumonia (SCAP) o CURXO-80.
Debe señalarse también que la aplicación de estas escalas puede ser
laboriosa, sobre todo si se tiene en cuenta la carga asistencial de los servicios
de urgencias hospitalarios donde deben utilizarse con frecuencia. En la práctica,
se tendría proceder del siguiente modo: una vez diagnosticado un paciente de
NAC se debe aplicar rápidamente el PSI (imprescindible una herramienta
informática de apoyo) o el CURB-65 para la toma de decisión del ingreso en el
hospital. El médico responsable utilizará la información que le facilitan las
escalas pronósticas como complemento a su juicio clínico. Si procede la
hospitalización y la gravedad del caso lo requiere, el médico podría inclinarse por
hacer una evaluación más específica utilizando una segunda escala (muy
recomendable con el apoyo de una herramienta informática), lo que permitiría
ubicar al paciente rápida y adecuadamente en función de los cuidados
necesarios.
De cualquier manera, es muy importante entender que cualquier escala
de gravedad representa una ayuda complementaria al juicio clínico, que es en
definitiva el que permite individualizar y poner en su justa perspectiva la rigidez
de las reglas de predicción, ponderar el efecto de circunstancias adiciones (por
ejemplo, grado de estabilidad de posibles enfermedades) y considerar, además,
los aspectos personales y condicionamientos sociales de cada paciente. En los
casos más graves, el juicio clínico del médico debe racionalizar el uso de una
escala pronóstica adicional dirigida a identificar el perfil de aquellos pacientes
susceptibles de ser ubicados en unidades de críticos.

13. 12
MARCADORES BIOLÓGICOS EN LA GRAVEDAD DE LA NAC
Las escalas citadas no tienen en cuenta los mecanismos de la respuesta
inflamatoria. Los biomarcadores vinculados a la mortalidad de la NAC más
estudiados son la proteína-C reactiva y la procalcitonina, aunque también se
investigan otros biomarcadores, tales como la pro-adrenomedulina, neopterina,
copeptina y pro-péptido natriurético atrial (pro-ANP). Su aplicación aislada no
aporta ventajas sobre las escalas pronósticas habituales, pero el uso conjunto
de las escalas pronósticas y biomarcadores se vislumbra como una herramienta
útil.
La PCT sérica es un marcador de infección bacteriana más específico que
la proteína C reactiva (PCR). Las concentraciones de PCT aumentan a las 4
horas del inicio de una infección bacteriana y no en la infección vírica. Puede ser
útil para el diagnóstico de infección bacteriana en la NAC. Un valor único de PCT,
sobre todo en fases precoces, podría ser negativo, la seriación de la misma
ofrece mayor capacidad diagnóstica.
5. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Un diagnóstico microbiológico precoz, rápido y fiable es esencial para
instaurar un tratamiento antimicrobiano inicial adecuado, el cual es indispensable
para disminuir la elevada tasa de mortalidad de la NAC. Sin embargo, a pesar
del uso de técnicas diagnósticas adecuadas, solo en un 50% de los casos se
logra establecer el diagnóstico etiológico. Por otra parte, en un número variable
de casos la etiología puede ser mixta y tampoco existe ningún patrón
epidemiológico, clínico o radiológico suficientemente específico de determinadas
etiologías.
El diagnóstico causal es necesario en caso de gravedad o cuando su
conocimiento puede implicar una modificación del tratamiento empírico,
pudiendo obviarse en las formas leves. Es decir, cuanto más comprometido sea
el estado del paciente y cuando existan factores de riesgo y epidemiológicos que
sugieran etiologías infrecuentes, más amplio deberá ser el estudio
microbiológico. Asimismo, en caso de resolución lenta o falta de respuesta al
tratamiento, la reevaluación será más compleja en ausencia de estudios
microbiológicos previos.
ESPUTO
El esputo es la muestra respiratoria que se obtiene con mayor frecuencia,
aunque también es la más problemática en su interpretación, ya que presenta
una sensibilidad baja debido a la pérdida de bacterias por retraso en el
procesamiento, presencia de agentes etiológicos difíciles de cultivar y, sobre
todo, por su contaminación con la microbiota orofaríngea.
En pacientes sanos, sin datos clínicos de gravedad y sin factores de riesgo
para el desarrollo de neumonía por gérmenes no habituales, no es necesario

14. 13
realizar pruebas de identificación etiológica. Sí estaría indicado solicitarlas
cuando no haya respuesta al tratamiento empírico inicial o si es preciso el
ingreso.
El aislamiento en cultivo de esputo de neumococo se considera un
diagnóstico de probabilidad, ya que puede constituir parte de la flora saprófita y
porque puede colonizar las vías respiratorias, especialmente en los pacientes
con enfermedades respiratorias crónicas.
Otros microorganismos que pueden observarse de forma predominante
en la tinción de Gram, y aislarse en cultivo son H. influenzae y M. catarrhalis; en
este caso, el diagnóstico también es de presunción. Sin embargo, cuando estos
microorganismos predominan en la muestra clínica está indicado el antibiograma
para ajustar el tratamiento.
El aislamiento de patógenos primarios como L. pneumophila o M.
tuberculosis se considera un diagnóstico de seguridad, incluso en esputos de
mala calidad. El aislamiento de Legionella requiere medios específicos, es poco
sensible y lento, pero sigue estando indicado cuando sea posible, ya que la
detección de antígeno en orina permite identificar con mayor sensibilidad solo el
serogrupo 1 de L. pneumophila.
Las neumonías por enterobacterias (por ejemplo: Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli), Pseudomona y otros bacilos gramnegativos no fermentadores
son más frecuentemente nosocomiales, pero pueden ser causa de NAC en
determinados grupos de pacientes, como aquellos con inmunodepresión y
enfermedades crónicas (diabetes, EPOC), así como en casos de hospitalización
previa, y su aislamiento predominante en un esputo de buena calidad puede
tener valor clínico.
Por otro lado, en un 10-15% de los casos, la NAC es secundaria a
aspiración en pacientes con factores de riesgo (alteración de la consciencia, de
la deglución y boca séptica). En este caso no es necesario el cultivo porque los
agentes causales y su sensibilidad son predecibles.
La búsqueda de Nocardia spp. mediante medios selectivos e incubación
prolongada está indicada en pacientes inmunodeprimidos que desarrollan una
neumonía con tendencia a la formación de abscesos necrosantes y cavitación.
En este caso la tinción de Gram puede ser diagnóstica.
ORINA
En el caso de infección por S. pneumoniae y L. pneumophila, las pruebas
de antigenuria permiten detectar la excreción renal de antígenos microbianos.
Han demostrado su utilidad en el diagnóstico, pero es más controvertida su
utilidad práctica. Se recomienda su realización en las moderadas/graves, las que
requieren hospitalización o en las que no responden a tratamiento inicial con
antibióticos beta-lactámicos. En el caso de la Legionella, también estaría

15. 14
indicada su realización cuando el contexto epidemiológico sugiera este
diagnóstico.
HEMOCULTIVOS
Los hemocultivos tienen una baja rentabilidad (son positivos en menos del
20% de los pacientes con neumonía) y están indicados únicamente en pacientes
que precisan ingreso hospitalario, neumonías graves o con sospecha de
microorganismos multirresistentes y exudado nasal para SARM. Es más
probable la existencia de bacteriemia neumocócica en pacientes
inmunodeprimidos (VIH, oncológicos, toma de glucocorticoides crónica),
diabéticos, alcohólicos, de sexo femenino y con EPOC.
LÍQUIDO PLEURAL
Cuando existe derrame pleural se aconseja la toracocentesis y cultivo
aerobio y anaerobio del líquido obtenido, ya que el desarrollo de empiema es
uno de los principales factores asociados a mala evolución de la NAC. En
muestras de líquido pleural, también está indicada la detección de antígeno (por
ejemplo, si el paciente ya está siendo tratado con antibióticos).
MUESTRAS OBTENIDAS MEDIANTE TÉCNICAS BRONCOSCÓPICAS
La obtención de muestras representativas del tracto respiratorio inferior,
correspondientes a la vía aérea o al segmento pulmonar radiológicamente afecto
sin contaminación con flora de la orofaringe, está indicada especialmente en el
diagnóstico de la neumonía nosocomial y en el paciente inmunodeprimido. En la
NAC estaría indicada en caso de gravedad o de fracaso terapéutico. Los
microorganismos aislados que puedan formar parte de la flora comensal o
colonización se consideran como diagnóstico de presunción, aunque de alta
evidencia en presencia de neumonía. El lavado broncoalveolar también es la
técnica de elección para la búsqueda de Pneumocystis jirovecii y de
citomegalovirus en enfermos inmunodeprimidos.

16. 15
En la siguiente tabla se resumen las técnicas microbiológicas aplicables
para el diagnóstico etiológico en los pacientes con NAC.
6. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
Por el momento y hasta que no se disponga de medios diagnósticos
rápidos y con una sensibilidad y especificidad del 100%, el tratamiento inicial de
la NAC es empírico en la mayoría de pacientes. En general, la elección del
tratamiento empírico se fundamenta en los microorganismos que causan NAC y
en los patrones locales de susceptibilidad antibiótica a dichos microorganismos.
Por otro lado, dependerá también de la gravedad de la NAC y de los factores de
riesgo del paciente, así como de los antimicrobianos administrados en los tres
meses previos.
Es esencial iniciar cuanto antes de forma empírica el tratamiento para
disminuir la gravedad de los síntomas, así como las complicaciones fatales
(incluyendo la mortalidad). La guía NICE recomienda iniciar el tratamiento en las
primeras 4 horas.
TRATAMIENTO AMBULATORIO (PSI = I y II, CURB-65 = 0-1)
En el caso de los pacientes con NAC que no requieren ingreso hospitalario
y pueden ser tratados ambulatoriamente, el tratamiento antimicrobiano debe
cubrir las etiologías principales, es decir, S. pneumoniae, M, pneumoniae, C.
pneumoniae y L. pneumophila. Conviene tener presente que en España, las
resistencias de S. pneumoniae a macrólidos son alrededor de un 25%, y existe
evidencia clínica de fracasos terapéuticos cuando la neumonía neumocócica
comprobada se trata únicamente con macrólidos. Por otra parte, aunque las

17. 16
resistencias de S. pneumoniae han ido disminuyendo con el tiempo y los puntos
de corte de la concentración mínima inhibitoria (CIM) se han modificado al alza,
es aconsejable administrar dosis elevadas de penicilinas o beta-lactámicos que
permitan alcanzar niveles séricos de antibióticos que actúen eficazmente en
caso de resistencias de nivel intermedio. Hechas estas consideraciones, los
estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un beta-
lactámico más un macrólido o una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica.
Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de amoxicilina o amoxicilina
con ácido clavulánico más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino o
moxifloxacino en monoterapia. El uso de una cefalosporina oral (cefditoreno)
sería una alternativa para asociar a los macrólidos.
Pautas antimicrobianas
- Amoxicilina VO (1g/8 h durante 5-7 días) + Azitromicina VO (500 mg/24h
durante 3-5 días) o Claritromicina (500 mg/12 horas de 3-5 días).
- Cefditoreno VO (400 mg/12 h durante 5-7 días) + Azitromicina VO (500
mg/24h durante 3-5 días) o Claritromicina (500 mg/12 horas de 3-5 días).
- Moxifloxacino VO (400 mg/24 h durante 5-7 días).
- Levofloxacino VO (500 mg/12 h los primeros 2-3 días y luego 500 mg cada
24 h hasta completar 5-7 días).
En pacientes con EPOC o asma el betalactámico indicado
es amoxiclina/clavulánico 875/125 mg cada 8 horas + macrólido.
La guía NICE y la SEPAR recomiendan tratamiento con un mínimo de 5
días, pudiendo suspenderse tras 48 horas en ausencia de fiebre (temperatura
<37,8 °C) y sin más de un signo de inestabilidad clínica (presión arterial sistólica
<90 mmHg, frecuencia cardiaca >100 latidos/min, frecuencia respiratoria
>24/min, <90% aire ambiente).
En el tratamiento de una NAC, además del tratamiento antibiótico, se
debe:
- Indicar reposo.
- Administrar antitérmicos si hay fiebre o analgésicos si existe dolor
pleurítico.
- Aconsejar hidratación.
- No utilizar rutinariamente antitusivos.
Todo paciente con neumonía debe ser reevaluado clínicamente en 48-72
horas o antes si la evolución clínica no es buena, periodo en el que el tratamiento
antibiótico no debe ser modificado a no ser que exista empeoramiento importante
o datos microbiológicos de sensibilidad a antibióticos que así lo indiquen. Se
pueden objetivar diferentes tipos de respuesta al tratamiento:
- Respuesta clínica temprana.
- Respuesta clínica tardía >3er día.
- Si existe deterioro clínico se debe reevaluar:
- El diagnóstico del paciente (descartar neoplasia, TEP, vasculitis,
neumonitis por fármacos, hemorragia pulmonar, neumonía organizativa,
etc.).

18. 17
- El tratamiento (dosis infraterapéutica, inadecuada cobertura, etc.).
- La necesidad de ingreso hospitalario.
La realización de una radiografía de control tras el tratamiento antibiótico
no debe realizarse de forma rutinaria. Solo está indicada en caso de mala
evolución clínica y en caso de sospecha de neoplasia subyacente (fumadores,
mayores de 50 años, etc.). En tal caso se recomienda hacerla a las 6 semanas
del tratamiento.
TRATAMIENTO EN PLANTA HOSPITALIZACIÓN (PSI = III, CURB-65 = 2-4)
Los ensayos clínicos efectuados hasta la fecha en este grupo de pacientes
no demuestran diferencias en la eficacia clínica al comparar la combinación de
un agente beta-lactámico con un macrólido frente a una quinolona en
monoterapia. Sin embargo, los estudios publicados incluyen pocos pacientes de
la clase de riesgo V de la escala PSI que son los que presentan una mayor
mortalidad y un mayor porcentaje de falta de respuesta. Por lo tanto, la evidencia
científica respecto a la eficacia de un antibiótico beta-lactámico asociado a un
macrólido frente a una quinolona es limitada. Así pues, para los pacientes con
NAC que ingresan en una sala de hospitalización, el tratamiento empírico
recomendable sería el siguiente: a) administración de una quinolona en
monoterapia (levofloxacino o moxifloxacino por vía oral o intravenosa), o b)
combinación de una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o
ceftriaxona) o amoxicilina/clavulánico con un macrólido.
Pautas antimicrobianas
- Ceftriaxona IV (2g/24h durante 7 días) + Azitromicina IV o VO (500mg/24h
durante 5 días). Para la terapia secuencial la Ceftriaxona IV se puede
cambiar por Cefditoreno VO (400 mg/12h) hasta completar los 7 días.
- Amoxicilina/clavulánico IV (1g/8h) + Azitromicina IV o VO (500mg/24h
durante 5 días). Para la terapia secuencial se puede cambiar por
Amoxicilina-Clavulánico VO (875/125mg cada 8h o 2000/125mg/12h)
hasta completar los 7 días.
- Moxifloxacino (400mg/24h durante 7 días) primeras dosis VI y después
VO.
- Levofloxacino (500mg/12h los primeros 2-3 días y luego 500 mg/24 hasta
completar los 7 días), primeras dosis IV y después VO.
TRATAMIENTO EN UCI (PSI = IV y V, CURB-65 = 5)
En general esta población representa un 10% de los pacientes
hospitalizados con NAC. Los resultados de estudios retrospectivos y
prospectivos indican que la administración de una combinación de antibióticos,
concretamente un beta-lactámico con un macrólido, disminuye la mortalidad. Las
poblaciones estudiadas han sido mayoritariamente pacientes con neumonía
neumocócica bacteriémica, sepsis y shock séptico. Por lo tanto, las
recomendaciones de tratamiento empírico serían las siguientes: a) administrar

19. 18
preferiblemente un betalactámico por vía intravenosa (los recomendados
anteriormente) asociado a un macrólido por la misma vía, y b) en caso de
imposibilidad de administrar macrólidos se debería optar por la combinación de
beta-lactámico más quinolona por vía intravenosa.
Pautas antimicrobianas
- [Ceftriaxona IV (2g/24h) o Cefotaxima IV (2 g/8 h)] + [Azitromicina IV
(500mg/24h) o Levofloxacino IV (500mg/12h) o Moxifloxacino IV
(400mg/24h)], durante 10-14 días.
SITUACIONES ESPECIALES
NAC causada por Pseudomona
¿Cuándo la sospecharemos?
- Infección o colonización previa por P. aeruginosa.
- Hospitalización reciente.
- Uso de antibióticos reciente.
- Enfermedad pulmonar estructural (EPOC, bronquiectasias, fibrosis
quística).
- Inmunosupresión.
¿Cómo la tratamos?
La combinación de un carbapenem (meropenem o imipenem) o
piperacilina/tazobactam con levofloxacino es probablemente la más indicada en
la actualidad, aunque existen otras posibilidades.
Pauta:
- [Cefepime IV (2g/8-12h) o Meropenem IV (1g/8h) o
Piperazilina/Tazobactam IV (4/0,5g/6-8h)] + [Levofloxacino IV
(500mg/12h) o Amikacina IV 15mg/Kg/día)], durante 10-14 días.
NAC causada por S. aureus resistente a meticilina (SARM)
¿Cuándo la sospecharemos?
- Infección o colonización previa por SARM.
- Hospitalización reciente.
- Uso reciente de antibióticos.
- Presencia de empiema, neumonía necrotizante o cavitada.
- Inmunosupresión.
¿Cómo la tratamos?
La combinación de linezolid o vancomicina con levofloxacino es
probablemente la más adecuada.
Pauta
- Linezolid IV 600mg/12h o Vancomicina IV 15-20mg/kg/8-12h.

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NAC causada por microorganismos anaerobios y neumonía aspirativa
¿Cuándo la sospecharemos?
- Boca séptica.
- Antecedentes de pérdida de conciencia.
¿Cómo la tratamos?
La recomendación es la administración empírica de amoxicilina con ácido
clavulánico a dosis elevadas, ertapenem, piperacilina-tazobactam, clindamicina
o moxifloxacino. La elección del antibiótico varía en función de la tolerancia y
disponibilidad por vía oral, ya que serán necesarios tratamientos prolongados en
el caso de absceso pulmonar y de la neumonía necrotizante.
Pauta
- Amoxicilina/clavulánico IV (2g/8h) o Ertapenem IV (1g/24h) o
Clindamicina IV (600mg/8h) + Ceftriaxona IV (2g/24h), durante 14 días.
A continuación, se resumen las recomendaciones actuales de las diferentes
sociedades y organismo de tratamiento antibiótico de la NAC.
OTROS ASPECTOS DEL TRATAMIENTO EMPÍRICO
 Con respecto a la administración de la primera dosis de antibiótico en
pacientes con NAC, la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 h
de la llegada del paciente a un servicio de urgencia disminuyen la
mortalidad. Estos hallazgos han sido confirmados en un estudio
prospectivo de pacientes con NAC y sepsis, habiéndose observado que
la mortalidad disminuía especialmente en los pacientes con NAC y shock
séptico. La primera dosis de antibiótico debe administrarse en urgencias
y antes de que el paciente sea trasladado a una planta de hospitalización.

21. 20
En el caso del paciente ambulatorio visitado por primera vez se aconseja
administrar una primera dosis de antibiótico por vía oral o intramuscular
antes de ser remitido al hospital.
 La decisión de la pauta antibiótica debe tener en cuenta los
antimicrobianos administrados en los tres meses previos al paciente para
seleccionar una clase de antimicrobianos diferente, así como la gravedad
de la situación clínica que podría recomendar la terapia combinada hasta
el aislamiento del agente etiológico o la mejoría del paciente
 En referencia a la duración del tratamiento antibiótico, la pauta estándar
es de 5 a 7 días. En las recomendaciones de la ATS/IDSA, las situaciones
en las que conviene prolongar el tratamiento son las siguientes:
persistencia de fiebre más de 72 h, persistencia de más de un criterio de
inestabilidad clínica, cobertura inicial inadecuada y aparición de
complicaciones extrapulmonares, como meningitis y endocarditis.
 En pacientes ancianos evitar la utilización de fluoroquinolonas si existe
riesgo de infección por enterobacterias debido al elevado porcentaje de
resistencias que presentan.
 Tras alcanzar la estabilidad clínica se puede pasar el tratamiento
antibiótico a vía oral. En caso de obtenerse el aislamiento del
microorganismo causal, debe ajustarse a la sensibilidad de éste. Cuando
no se logra identificar el patógeno causal es aconsejable utilizar el mismo
tratamiento empleado inicialmente por vía iv o antibióticos equivalentes.
Así, los pacientes en tratamiento con amoxicilina-clavulánico, quinolonas,
macrólidos o clindamicina continuarán con el mismo antibiótico
administrado por vía iv, ya que disponen de una formulación oral con una
buena biodisponibilidad. Los pacientes en tratamiento con cefalosporinas
pueden continuar el tratamiento oral con cefditoreno.
 La recomendación de tratamiento ante falta de respuesta es indicar una
pauta antibiótica con un espectro microbiológico más amplio que el inicial,
ajustando posteriormente cuando se dispone de los resultados de los
estudios microbiológicos. Un tratamiento combinado proporciona un
espectro más amplio y debe tenerse en cuenta el tratamiento inicia.

22. 21
7. CONCLUSIONES
1. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) constituye una patología
de gran morbimortalidad a lo largo de todo el mundo. Es la primera causa
de muerte por infección y continúa siendo un problema de salud muy
relevante.
2. La confirmación bacteriológica solo se consigue en el 50% de los
pacientes. El germen más frecuente en los aislamientos es Streptococcus
pneumoniae (neumococo).
3. El diagnóstico de certeza de NAC se realiza mediante un cuadro clínico
respiratorio compatible y una lesión radiológica aguda no explicable por
otra causa.
4. El primer paso en el manejo de una NAC diagnosticada es la valoración
de la gravedad, en aras de decidir si el paciente debe ser hospitalizado o
no. Para ello se han desarrollado escalas pronósticas de utilidad, tales
como la Pneumonia Severity Index (PSI) o la CURB-65, que sirven de
apoyo para el juicio clínico del médico responsable.
5. Es esencial iniciar de forma empírica el tratamiento antibiótico, en las
primeras 4 horas, para disminuir la gravedad de los síntomas, así como
las complicaciones fatales (incluyendo la mortalidad).
6. Las diferentes pautas de agentes antimicrobianos van a depender de los
microorganismos que causan la NAC y de los patrones locales de
susceptibilidad antibiótica a dichos microorganismos, así como de la
gravedad de esta (manejo ambulatorio, en planta de hospitalización o en
UCI) y de los factores de riesgo del paciente.

23. 22
BIBLIOGRAFÍA
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