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Abordaje adenopatias
- 1. REVISIÓN CASO CLÍNICO: ABORDAJE DE LINFADENOPATÍA Dr. Ricardo G. Cervantes León R1MI Hospital General de Zona No. 14 con Unidad de Quemados Medicina Interna
- 2. Contenido • Introducción • Estudio del paciente con adenopatía: • Anamnesis • Exploración física • Laboratorio • Biopsia • Causas • Linfoma de Hodking
- 3. Introducción Descubrimiento casual Presentación de la enfermedad Médico debe decidir si la linfadenopatía es un dato normal o es necesario estudio con mayor profundidad No está justificado el estudio complementario de los ganglios normales Si se piensa que pueden ser patológicos, es necesario establecer diagnóstico Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e.McGrawHill. Cap 79 Linfadenopatía y esplenomegalia pp
- 4. Introducción Órganos del sistema inmunitario con más capacidad de reacción ante diversos estímulos, diseminados por todo el organismo formando grupos territoriales Fácil acceso a la exploración física: cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales Inaccesibles : mediastínicos, mesentéricos, retroperitoneales. Su tamaño, en sujetos sanos, varía de 0,5 a 1 cm de diámetro, aunque en algunas localizaciones como la región inguinal pueden llegar a 2 cm. En la región supraclavicular un ganglio palpable es siempre patológico1. La adenopatía se define por la presencia de ganglios linfáticos anormales en número, tamaño o consistencia. Localizadas: área ganglionar ó Generalizadas: dos o más áreas ganglionares no contiguas. Crecimiento : respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno, infiltración por células inflamatorias, invasión de células neoplásicas o infiltración por macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósitos. Raluy J, Meleiro L. Adenopatías. A partir de un síntoma. AMF 2011 . Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=831
- 5. Consideraciones generales ALL AGES A L L A G E S ge ocation ength of time present ssociated signs and symptoms eneralized lymphadenopathy xtranodal associations plenomegaly and fever Habermman T, Steensma P.Lymphadenophaty.Mayo Clin Proc. 2000; 75: 723-732
- 6. Estudio del paciente Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e.McGrawHill. Cap 79 Linfadenopatía y esplenomegalia pp Anamnesis Exploración Física Estudios Biopsia
- 7. Anamnesis • NeoplasiaAntecedentes familiares • Niños, adultos jóvenes suelen ser benignos. >50 años maligndad aumentaEdad/ Sexo • Sílice, Berlio, AgrícolaOcupación laboral • Arañazo de gato, toxoplasmosis, picadura de insectosExposición a animales • VIH, TB Hábitos sexuales , relación con enfermos • Alopurinol, Fenitoína, Captopril, CarbamazepinaConsumo de fármacos • Tabaco, alcohol, radiación UVHábitos • Fiebre tifoidea, histoplasmosis, brucelosisViajes zonas de riesgo • < 2 semanas o mayor a un año sin cambios, benignidadTiempo de evolución • Asintomáticos, Vías respiratoriasSíntomas asociados Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e.McGrawHill. Raluy J, Meleiro L. Adenopatías. A partir de un síntoma. AMF 2011 .
- 8. Síntomas asociados • Pueden estar asintomáticos • Síntomas B Fiebre Sudoración nocturna Pérdida de peso Signo Hoster • Lymphangitic streaking • Fiebre Habermman T, Steensma P.Lymphadenophaty.Mayo Clin Proc. 2000; 75: 723-732 Linfoproliferativos Presentar en infecciones
- 9. Examen físico • Extensión • Localización • Tamaño • Consistencia • Fijación • Sensibilidad • Esplenomegalia
- 10. Extensión Local: Una zona anatómica afectada Generalizada: 2- 3 o más zonas no contiguas Muchas de las causas pueden producir: Local o generalizada de modo que esta distinción tiene utilidad limitada Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e.McGrawHill. Cap 79 Linfadenopatía y esplenomegalia pp
- 11. Localización Piel cabelluda Infecciones conjuntivales Benignas: Infecciones vías respiratorias altas Lesiones bucales y dentales Malignas : Mets con tumor primario en: Cabeza y cuello Mama Tiroides Linfoma Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e.McGrawHill. Cap 79 Linfadenopatía y esplenomegalia pp
- 12. Localización Siempre Patológico LINFOMA OTROS TUMORES MALIGNOS (PULMON, MAMA, TESTICULO U OVARIO) TUBERCULOSIS SARCOIDOSIS TOXOPLASMOSIS Virchow : Ganglio infiltrado por Cáncer metastásico procedente primario de origen digestivo Lesiones infecciones de la extremidad superior Melanoma Linfoma Ca de mama Infecciones , traumatismos de extremidades inferiores ETS Linfoma Mets Recto, genitales, melanoma Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e.McGrawHill.
- 13. Tamaño y consistencia • 1x1 casi siempre secundarios a causas benignas • Área ganglionar de 2.25 cm2 (1.5 x 1.5 cm) limite discriminante • Blanda • Firme • Elástica • Dura • Discreta • Compacta • Sensible • Móvil • Fija Dolor: Cápsula se distiende por crecimiento rápido , general por proceso inflamatorio LINFOMA: Grandes, bien delimitados, simétricos, elásticos, duros, móviles, no dolorosos METASTÁSICO: Duros, no dolorosos , fijos Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e.McGrawHill. Cap 79 Linfadenopatía y esplenomegalia pp
- 14. Esplenomegalia Linfoma no Hodgkin/ Hodgkin Leucemias agudas Leucemia Linfocitica Crónica Mononucleosis infecciosa Habermman T, Steensma P.Lymphadenophaty.Mayo Clin Proc. 2000; 75: 723-732
- 15. Laboratorio • Iniciales • BHC • Serología de citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, toxoplasma, hepatitis, herpes virus VIH • Bioquímica hepática • Rx de tórax • Posteriores • Ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética. Raluy J, Meleiro L. Adenopatías. A partir de un síntoma. AMF 2011 .
- 16. Biopsia • Necesitan biopsia <5%Atención primaria: • Imprecisas • 5 variables : tamaño (>2.25 cm2), localización (supraclavicular), edad (>40), textura (dura), sensibilidad (no dolorosa) Indicaciones • Seguimiento 2-4 semanas • Acudir en caso de que aumenten de tamaño Se piensa benigno • Inicial: Anamnesis y EF sugiera neoplasia maligna Puede tomar muy pronto o retrasarla hasta dos semanas • Aspiración de aguja fina: • Necesita una cantidad de tejido mayor • Retrasa el diagnóstico definitivo Escisión Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e.McGrawHill. Cap 79 Linfadenopatía y esplenomegalia pp
- 17. • No indicado los antibióticos, salvo que exista prueba de infección • Tampoco tratar con glucocorticoides, puede ocultar diagnósticos.
- 18. Causas C H I C A G O C áncer H ipersensibilidad I nfecciones C onectivo A típicos Desordenes Proliferativos G ranulomatosas O tras causas inusuales Habermman T, Steensma P.Lymphadenophaty.Mayo Clin Proc. 2000; 75: 723-732
- 19. • Exantema/enantema, coriza, odinofagia, pústula, herida, junto con linfadenopatías dolorosas, blandas y móviles • Si el paciente es joven y presenta fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y adenopatías agrupadas, firmes, móviles y no dolorosas, se tendrá en cuenta la posibilidad de que la causa pueda ser: • Cuando la adenopatía sea localizada, dura, no dolorosa y adherida a planos profundos. INFECCIOSA LINFOMA DE HODGKIN METÁSTASIS
- 21. Clasificación de tumores hematopoyéticos y tejidos linfoides Hay cosas en la vida de las que podemos estar seguro: 1) Caeremos en las redes del amor 2) Vamos a pagar impuestos 3) En algún momento viviremos 4) Clasificación de linfomas va a cambiar Hidalgo C. La nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud 2008, de tumores del tejido hematopoyético y linfoide Patología 2009; 47(1)3-5
- 22. Definición • Neoplasia monoclonal de células B • Se alojan en nódulos linfáticos , predominante en región cervical • La mayoría se manifiesta en adultos jóvenes • Composición celular única: Contiene una minoría de células neoplásicas (células de Reed-Sternberg y sus variantes) en un fondo inflamatorio. • Núcleo bilobulado y nucléolos prominentes con espacio transparente circundante (Ojos de búho) • Representan el 10- 30% de los linfomas WHO Classification of tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon 2008 Aster J, Pozdnyakova O. Epidemiology, pathologic features, and diagnosis of classical Hodgkin lymphoma. En UpToDaTe.
- 23. Epidemiología • Representa 10-30% de todos los linfomas • Pico bimodal: 20 y 65 años • Mayor predominio en hombres Jemal A, Siegel R. Cancer statics 2009 CA . Cancer J Clin 2009;59:225
- 24. Factores de riesgo • Estatus socioeconómico alto Tipo esclerosis nodular • Estatus socioeconómico bajo Relacionado con Virus de Epstein Barr • Inmunosupresión VIH • Familiares 1% con antecedente familiar En gemelos riesgo aumenta de 3-7 veces Aster J, Pozdnyakova O. Epidemiology, pathologic features, and diagnosis of classical Hodgkin lymphoma. En UpToDaTe.
- 25. Subclasificación • Linfoma Hodgkin predominio Linfocítico nodular • Linfoma Hodgkin Clásico • Esclerosis nodular • Celularidad mixta • Predominio linfocítico • Depleción linfocitaria Difieren: Sitio de desarrollo Características clínicas Patrón de crecimiento Presencia de fibrosis Composición celular Grado de atipia NO DIFIEREN EN INMUNOFETIPO WHO Classification of tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon 2008
- 26. Linfoma Hodgkin Clásico Linfoma Hodgkin predominio Linfocítico nodular Patrón Difuso, interfolicular, nodular Nodular Céls Tumorales RS; mononuclear o lacunar Células en palomita de míz Fondo Linfocitos, histiocitos eosinóflos, cels plasmáticas Fibrosis Común Raro CD15 CD30 CD206 CD45 + + -/+ - - - + + Aster J, Pozdnyakova O. Epidemiology, pathologic features, and diagnosis of classical Hodgkin lymphoma. En UpToDaTe.
- 27. Características clínicas de los subtipos de Linfoma de Hodgkin clásico Subtipo Frecuencia Demografía Localización Estadio Pronóstico Tipo de células Esclerosis nodular 70% Adolescent es Adultos jóvenes Cervicales o supraclavicul ares Mediastino I-II Bueno Lacunares Celularidad mixta 20-25% Adultos (VIH) Periféricos Bazo 30% MO 10% III-IV Agresivo R-S Depleción linfocitaria 1% Hombres 30-37 años Asociado VIH Ganglios retroperitonea les , Bazo, MO, Hígado Avanzado III-IV Agresivo Peor pronóstico R-S pleomórficas Rico en linfocitos 5% >40 años 70% hombres Ganglios periféricos Masa mediastinal 15% Avanzado II-III Similar a EN RS
- 28. Clasificación y estadiaje • Tipo histológico • Ann Arbor- Cotswold • Establecer Score Pronóstico Internacional
- 29. Estadificación:Ann Arbor I: afectación de una única región ganglionar o estructura linfoide (ej: bazo, timo, anillo Waldeyer) II: afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (el mediastino es un sólo sitio; los hiliares son uno de cada lado) III: afectación de regiones linfáticas o estructuras linfáticas a ambos lados del diafragma. 1: abdomen superior (esplenico, celíaco, portal) 2:abdomen inferior (paraaórtico, mesentérico) IV: Afectación de sitios extranodales más allá de los indicados como E. Afectación visceral. A ó B: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior al 10% del peso corporal en los seis meses previos X: enfermedad voluminosa (bulky): ensanchamiento mediastínico >1/3 del diámetro transversal interno del tórax medido a nivel de T5-6, o masa >10cm. E: afectación de un único sitio extranodal contiguo o próximo a la localización nodal conocida
- 31. Tratamiento • Estadios I-II: ABVD (Doxorubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) + RT • Estadios III-IV: ABVD x 6 ciclos o BEACOPP (bleomicina, etopósido, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona)
- 32. • 19 años • Adenopatía Tamaño 6 x 5 Fijo , con aumento de temperatura, dolorosos, descamativo perilesional 4 semanas evolución • Tipo histológico: LINFOMA HODGKIN DEPLECIÓN LINFOCITARIA • Ann Arbor- Cotswold: II XA • Score Pronóstico Internacional : 1 pto: Favorable • Tratamiento: ABVD
Notas del editor
- En los pacientes que estan siendo estudiados por distintas razones
- Los ganglios linfáticos son los órganos del sistema inmunitario con más capacidad de reacción ante diversos estímulos Se encuentran diseminados por todo el organismo formando grupos territoriales. Algunas de estas localizaciones son de fácil acceso a la exploración física: cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales; mientras que otros grupos pueden ser inaccesibles (mediastínicos, mesentéricos, retroperitoneales). Su tamaño, en sujetos sanos, varía de 0,5 a 1 cm de diámetro, aunque en algunas localizaciones como la región inguinal pueden llegar a 2 cm. En la región supraclavicular un ganglio palpable es siempre patológico1. La adenopatía se define por la presencia de ganglios linfáticos anormales en número, tamaño o consistencia. Las linfadenopatías pueden ser localizadas, cuando afectan a un área ganglionar, o generalizadas si afectan a dos o más áreas ganglionares no contiguas. El crecimiento de los ganglios linfáticos puede ser producido por varias causas: respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno, infiltración por células inflamatorias, invasión de células neoplásicas o infiltración por macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósitos.
- Edad: los niños y adultos jóvenes suelen presentar patología benigna, pero a partir de los 50 años la incidencia de procesos malignos aumenta. En una serie de 628 pacientes sometidos a biopsia en un centro de referencia se vio que, en menores de 30 años, el porcentaje de procesos benignos o autolimitados era del 79%; mientras que en mayores de 50 años este porcentaje se reducía a un 39%5. Profesión: exposiciones profesionales (sílice, berilio, etc.). Contacto con animales de compañía, (enfermedad por arañazo de gato, toxoplasmosis), picadura de insectos. Antecedentes de viajes a zonas de riesgo (fiebre tifoidea, carbunco, histoplasmosis, brucelosis). Tiempo de evolución: si es inferior a 2 semanas o superior a 1 año sin que haya experimentado cambios significativos en su tamaño, tiene una posibilidad muy baja de ser debida a un proceso neoplásico6. Con menor frecuencia, se podrían encontrar linfomas de Hodgkin de bajo grado, linfomas no Hodgkin y, excepcionalmente, leucemia linfática crónica. Medicamentos: alopurinol, fenitoína, captopril, carbamazepina, atenolol, quinidina, cotrimoxazol. Hábitos: tabaco, alcohol, exposición a la radiación ultravioleta, que pueden orientar hacia una etiología metastásica. Relación con enfermos (tuberculosis) y contactos sexuales que puedan indicar, entre los diagnósticos diferenciales de adenopatías cervicales o inguinales, la existencia de enfermedades de transmisión sexual. Los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH ) presentan con mayor frecuencia sarcoma de Kaposi o linfoma no Hodgkin6. Los síntomas asociados, en muchos casos, orientan hacia una patología: astenia, odinofagia, heridas, picaduras de mosquitos, sudoración nocturna, pérdida de peso, et
- Supraclavicular : drenan regiones de pulmón, y del espacio retroperitoneal ,
- con fórmula leucocitaria y velocidad de sedimentación globular. Puede ofrecer datos útiles para el diagnóstico de infección piógena, leucemias agudas o crónicas y otras atipias hematológicas. – En caso de adenopatía generalizada, realizar un estudio inmunológico con proteinograma, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anti-ADN (sospecha de enfermedad autoinmunitaria, como el lupus eritematoso o la artritis reumatoide). – Prueba de Mantoux. Una radiografía de tórax nos podría revelar un ensanchamiento mediastínico ocasionado por adenopatías o bien la presencia de infiltrados pulmonares compatibles con tuberculosis, sarcoidosis o conectivopatías
- Hay que sospechar que la etiología es infecciosa si se presenta algún síntoma acompañante que nos haga pensar en una infección viral o bacteriana: exantema/enantema, coriza, odinofagia, otalgia, puerta de entrada a alguna infección (pústula, herida, etc.), junto con linfadenopatías dolorosas, blandas y móviles.
- Las células de Reed-Sternberg tienen tres variedades histológicas: Variedad mononuclear, tienen un solo núcleo celular y un nucléolo prominente; Células lacunares, con núcleos multilobulares o con pliegues delicados y rodeados por abundante citoplasma pálido; Variedad linfocítica e histiocítica, tienen núcleos polipoides y nucleolos poco evidentes con moderada cantidad de citoplasma.
- ● HL se divide en dos grandes subgrupos, basados en la apariencia y el inmunofenotipo de las células tumorales diferir en sus características clínicas y comportamiento, así como en la composición de su origen celular
- Esto se define como una masa mediastínica con una anchura máxima que es igual a o mayor que un tercio del diámetro transversal interno del tórax a nivel de T5 6 espacio intermedio / o> 10 cm de dimensión máxima de una masa nodal. No hay subíndices se utilizan en ausencia de mayor.