Presentación Dr. Paz - XIV Congreso Peruano de Endocrinología - ENDOPERU 2014. Revisión Actualizada en base al ENDO 2014 - Chicago sobre el manejo actual de los Prolactinomas y algunas respuestas a antiguas interrogantes.

1. PROLACTINOMAS
José Luis Paz Ibarra
Profesor Auxiliar – Facultad de Medicina “San Fernando” – UNMSM
Servicio de Endocrinología – Departamento de Especialidades Médicas – HNERM
Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Endocrinología
XIV CONGRESO PERUANO DE ENDOCRINOLOGIA – ENDOPERU 2014
SIMPOSIO:
MANEJO ACTUAL DE LOS TUMORES PITUITARIOS

2. Significancia del Problema Clínico
• Tumores pituitarios más comunes
• Prevalencia: 0.3 – 0.5 / 1000 personas
• Mujeres > Varones
• Edad x 30 años
• Varones: mayor tamaño, síntomas compresivos,
agresividad, resistencia a terapia.
• Diagnóstico sencillo y guías de manejo disponibles.
Schlechte JA. NEJM 2003:349;2035.
Delgrange E. Eur J Endocrinol 2009;160:747.
Melmed S. JCEM 2011;96:273.
Halperin. Endcrinol Nut 2013;60:6
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM

3. Barreras para una práctica óptima
• Dx de un PRLoma NO está bien sustentado:
tratamiento prolongado innecesario.
• Dx diferencial de un macroadenoma con PRLemias
moderadamente elevadas permanece difícil: un dx
incorrecto --- terapia inapropiada.
• El manejo de PRLoma en el embarazo, la suspensión
del tratamiento y el lugar de la cirugía: en debate.
• El manejo de los PRLomas resistentes y agresivos son
un reto para el clínico especialmente en jóvenes. Los
potenciales efectos valvulares cardiacos de la terapia
crónica con DA deben considerarse.
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM

4. 14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM

5. MicroPRLomas
• La mayoría son
sintomáticos
• HiperPRLemia
persistente
▫ PRL> 40 ng/ml (> 2 veces
LSN)
• RMN: nódulo de
intensidad diferente a la
hipófisis normal: T1 ó T2
• Raro: confirmación IHQ
• Clínica no es específica
de tumor
• RMN con hallazgos
ambiguos,
incidentalomas no son
infrecuentes
• Descartar otras causas
de HiperPRLemia
moderada:
▫ Drogas
▫ Macro-prolactina
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Melmed S. JCEM 2011;96:273.
Molitch M. Mayo Clin Proc 2005;80:1050

6. MacroPRLomas
• PRLemia > 200 ng/ml
• En pacientes con AHNF confirmados por AP:
▫ PRL < 150 ng/ml
• En casos de dudas (adenomas quísticos o necróticos)
con PRL: 100 – 200 ng/ml, probar DA 3 – 6 meses
▫ PRLomas muestra disminución del volumen tumoral
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Guillam MP. Endocr Rev 2006;27:485.
Karavitaki N. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;80:1050

7. PRLomas gigantes
• Modo de presentación atípico:
▫ Tumores muy agresivos en base de cráneo
• Efecto HOOK (subestimación de los niveles
hormonales) por PRLemias muy altas (10 mil a 100
mil ng/ml), métodos inmunométricos.
• En pacientes con tumores de base de cráneo +
hiperPRLemias moderadas: solicitar dilución en 10 y
100 veces para evitar efecto hook.
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Maiter D. Eur J Endocrinol 2014

8. 14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM

9. Dopa - Agonistas
• Cabergolina (CBG): primera elección
▫ Alta eficacia
▫ Tolerabilidad
• Aún en pacientes con grandes adenomas (extensión
supraselar)
▫ Disminución de volumen tumoral
▫ Mejora de campos visuales
▫ 80 – 90%
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Melmed S. JCEM 2011;96:273.
Guillam MP. Endocr Rev 2006;27:485.

10. ¿Cuánto tiempo debe mantenerse DA?
• Retiro es posible cuando:
▫ Uso continuo por 2 – 3 años (> en macroPRLomas)
▫ PRLemias más bajas son obtenidas con la dosis más baja
(<0,5mg/semana)
▫ Desaparición o reducción del tumor > 50% en el diámetro
mayor
▫ No hay invasión del seno cavernoso
• Remisión prolongada en 1/3 de los pacientes, más con
CBG en microPRLomas (50%) vs. BCP o en
macroPRLomas.
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Dekkers OM. JCEM 2010;95:43
Anagnostis P. Pituitary 2012; 15:25.

11. Seguimiento post suspensión
• Seguimiento y observación por largo tiempo
• Mayoría de recaídas dentro del 1° año de retiro de DA
• Predicción de recurrencia
▫ Nadir de PRL durante la terapia
▫ Tamaño de tumor al momento de suspender
• Es posible suspender sin mayor riesgo en la post-
menopausia.
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Melmed S. JCEM 2011;96:273.
Colao A. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;67:426
Domingue ME Clin Endocrinol (Oxf) 2013

12. PRLomas Resistentes
• PRLoma resistente:
▫ Falla para normalizar PRLemia con dosis máximas toleradas
de DA (BCP: 15mg/d; CBG 2mg/semana)
▫ Falla para alcanzar 50% de reducción del volumen tumoral
• Es raro en microPRLomas
• Más frecuente en macroPRLomas, varones y tumores
invasivos.
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Delgrange E. Eur J Endocrinol 2009;160:747.
Melmed S. JCEM 2011;96:273.
Guillam MP. Endocr Rev 2006;27:485.
Molitch M. JCEM 2008; 93:4643

13. PRLomas resistentes…
• Cambiar a otro DA
▫ De BCP a CBG: 70-80% normalizan PRLemia
• Aumentar la dosis de CBG a dosis máximas tolerables (hasta
12mg/semana)
• Mantener la máxima dosis en 3.5mg/semana (0,5mg/d)
▫ Puede llevar a control hormonal en la mitad de pacientes
después de 15-72 meses
• Referir a NeuroQx con el objetivo de citorreducción y
mejorar la respuesta postoperatoria a DA .
• LINAC en quienes la cirugía falla o en casos de tumores
agresivos
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Molitch M. JCEM 2008; 93:4643
Primeau V. Eur J Endocrinol 2012; 166:779.
Melmed S. JCEM 2011;96:273.

14. PRLomas resistentes…
• Verdadera Resistencia
▫ Prueba de CBG (Cumplimiento del Rp.)
▫ Asociado con comportamiento más agresivo
• Seguimiento en centros especializados
• Menor riesgo de valvulopatía cardiaca por DA con
dosis < 1mg/sem.
▫ Cuando la dosis necesaria es mayor: se recomienda
seguimiento ecocardiográfico (basal – bianual).
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Valassi E. JCEM 2010; 95:1025
Badiu. Endocrine Abstracts (2010) 21 P296

15. ¿Hay lugar para la Cirugía?
• Menos efectiva que el tratamiento médico
• Recurrencia (10-50%)
• Indicaciones «clásicas»:
▫ NO toleran DA.
▫ NO responden a las dosis máximas toleradas.
▫ Casos con altos requerimientos de DA en quienes la citorreducción
puede mejorar significativamente la respuesta a DA en el POp.
▫ En casos de apoplejía o pérdida de LCR
• Indicaciones «nuevas»:
▫ Jóvenes con alta probabilidad de resección completa quienes NO
desean terapias prolongadas
▫ Deseo del paciente
• No definido:
▫ Desarrollo de complicaciones valvulares por uso crónico de DA
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Primeau V. Eur J Endocrinol 2012; 166:779. Melmed S. JCEM 2011;96:273. Kreutzer J. Eur J Endocrinol 2008; 158:11.

16. Tratamiento quirúrgico…
• Esencial que sea realizado por NeuroQx experto
• Tasas de remisión inmediata en centros de
referencia:
▫ MicroPRLomas: 70 – 90%
▫ MacroPRLomas: 30 – 50%
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Maiter D. Ann Endocrinol (Paris) 2012;73: 90

17. PRLomas en el Embarazo
• PRLoma es común en mujeres en edad fértil
• DA corrigen estas alteraciones y permiten gestación
• ¿Uso de DA en primeras semanas de embarazo?
▫ BCP seguro
▫ CBG (>800 casos)
 No incremento de abortos, partos prematuros, embarazos
múltiples, malformaciones neonatales y hasta los 12 años
de seguimiento NO anormalidades físicas ni del desarrollo.
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Domingue ME Clin Endocrinol (Oxf) 2013. Molitch M. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011;25:885
Lebbe M. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 73:236. Stalldecker G. Pituitary 2010;13:345

18. PRLomas en embarazo…
• Riesgo de crecimiento sintomático del tumor:
▫ microPRLomas: 3 – 5 %; se recomienda suspender DA
al confirmar gestación.
▫ MacroPRLomas sin cirugía ni radiación previas: 30%, se
recomienda seguimiento estrecho
 RMN sin contraste a los 5 – 6 meses de gestación
 Antes, si hay síntomas o compromiso visual
• Si un crecimiento sintomático ocurriese se
recomienda reinstalar DA >> cirugía.
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Molitch M. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011;25:885.

19. PRLomas y Lactancia
• No hay datos que sugieran que la LM cause algún daño
o provoque crecimiento tumoral.
• Si es necesario continuar DA, reinstalar cuando la
madre considere suspender la lactancia.
• Un número significativo de pacientes con un
microPRLoma o un macroPRLoma de tamaño
intermedio (40%) puede estar en remisión prolongada
después de uno o más embarazos.
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Domingue ME Clin Endocrinol (Oxf) 2013

20. Algoritmo Terapéutico Propuesto del PRLoma
tratado con CBG14/08/2014
JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Adaptado de Maiter D. Ann Endocrinol (Paris) 2012;73: 90

21. Temozolamida en PRLomas gigantes, invasivos,
agresivos o malignos
• Agente alquilante.
• Utilizado en glioblastomas y TNE.
• Biodisponibilidad VO 100%; buena tolerancia.
• Cruza BHE.
• Tumores pituitarios que evidencian respuesta:
▫ Prolactinomas 73%
▫ Secretores ACTH (incluyendo Nelson) 60%
▫ No secretores 40%
• Dosis: 150 - 200 mg/m2 por 5d c/28d.
• Status de O6-metilguanina-DNA transferasa (MGMT)
• Riesgo: mielosupresión, n, v, fatiga.
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Eur J Clin Invest 2011; 41(10): 1133-1148.

22. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism /
Nov-Dec 2013 / Vol 17 | Issue 6
14/08/2014
JOSE PAZ - UNMSM - HNERM

23. Rara Complicación del Tratamiento médico de un
MacroPRLoma con CBG
Paz, J; Delgado, M; Zuñiga, M; Alvarez, L. HNERM 2014
14/08/2014JOSE PAZ - UNMSM - HNERM
Febrero 2013 Junio 2014

24. Servicio de Endocrinología - HNERM