El documento describe la anemia del pretérmino, incluyendo sus causas, presentación clínica y tratamiento. La anemia del pretérmino se caracteriza por una disminución de la masa de glóbulos rojos y hemoglobina, y puede deberse a menor producción de eritrocitos, mayor destrucción o pérdida de sangre. El tratamiento incluye suplementos de hierro, vitamina E y ácido fólico para prevenir la deficiencia y apoyar la producción de glóbulos rojos.

1. Anemia del Pretérmino Dr. Marco Rivera Meza Medico Pediatra Hospital Berta Calderón Roque Managua Nicaragua

2. Anemia del Pretérmino Alteración caracterizada por disminución anormal de la masa de glóbulos rojos que se mide como concentración de hemoglobina (Hb).

3. Anemia del Pretérmino Los valores de Hb y Hto que se reportan hacia el 1er año de vida extrauterina,se ven modificados por factores: Ambientales Individuales Alimentarios

4. Anemia del Pretérmino Presentacion de acuerdo a la edad: Anemia neonatal Anemia del pretérmino Anemia temprana del lactante Anemia tardía del lactante

5. Anemia del Pretérmino Recién Nacido de término Al nacer, Hb en sangre de cordón ± 16.9 ±1.6 g/dl. Anemia fisiológica 9.5 – 11 g/dl, de las 8 – 12 semanas. Estimulación de la eritropoyetina prácticamente ausente Recién Nacido Pretérmino Al nacer, Hb en sangre de cordón 15.9 ±2.4 g/dl. Anemia fisiológica el valor más bajo se alcanza a las 6 semanas de vida de 7- 10 g/dl.

6. Anemia del Pretérmino AL NACER Saturación Hb sube a un 95% Disminuye la eritropoyetina a niveles indetectables Ocasionando una disminución progresiva de reticulocitos y Hb A pesar de lo anterior la oxigenación tisular es mejor, aumenta la Hb A, disminuye Hb F Aumenta el 2-3 difosfoglicerato eritrocitario EN UTERO La saturación de oxigeno de la Hb es de 45-50% Valores de eritropoyetina elevados Aumento de reticulocitos y glóbulos rojos.

7. Anemia del Pretérmino Disminución de sobrevida de glóbulos rojos de 60 – 80 días. Crecimiento proporcional es mayor. Estimula eritropoyetina a valores menores de Hb que el RN de término: Pretérmino: 7 – 9 g/dl. Término: 10 – 11 g/dl. A los 5 meses de edad, el RN pretérmino alcanza valores hemotológicos iguales que el RN término.

8. Anemia del Pretérmino Los valores de Hb y Hto al nacimiento dependen fundamentalmente: Transfusiones fetoplacentarias Enfermedades asociadas al nacimiento Pérdidas iatrogénicas por la toma de muestras sanguineas

9. Anemia del Pretérmino La disminución de las concentraciones de Hb se debe a una disminucion de la masa eritrocitaria: Se produce durante la reducción de la vida ½ eritrocitaria En el momento de menor actividad hematopoyetica Se evidencia por bajo recuento reticulocitario

10. Anemia del Pretérmino Característica Clínicas No. De Niños Porcentaje de neonatos con masa eritrocitaria inferior a 25 ml/kg Pérdida hemática en el último trimestre yo antes del parto Desprendimiento de placenta Placenta previa Operación cesárea no selectiva Parto Laborioso con probable compresión del cordón Hto central <45% sin incompatibilidad ABO O Rh Disminución temprana (en las primeras 6 horas) del hamatócrito superior al 10% Presión arterial promedio inferior a 30 mm Hg al ingreso Palidez extrema Sin antecedentes, sognos o síntomas de hemorragia perinatal 56 11 12 47 51 74 27 28 24 95 30.3 27.2 16.6 27.7 35.3 43.2 40.7 50 54.2 11.8

11. Anemia del Pretérmino Mayor gasto cardiaco Mejor capacidad de liberación de oxigeno Redistribución del flujo sanguineo Mayor extracción de oxigeno que se manifiesta por una diferencia de tensión venosa central mixta de oxigeno . Respuestas compensatorias que acompañan a la anemia:

12. Anemia del Pretérmino Volumen perdido del adulto Volumen perdido del neonato Cambios hemodinámicos observados 7.5% 15 20 25 10% 20 30 40 Frecuencia cardiaca Resistencia periférica PVC,TA PaO 2 Choque, muerte

13. Anemia del Pretérmino Hematocrito (%)Promedio +/- (1DE) Peso Kg. 3 días 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 6 sem 8 sem 10 sem < 1.5 54(5) 48(5) 42(4) 35 (4) 30(3) 25(2) 25(2) 28(3) 1.5 - 2.0 59(6) 51(5) 44(5) 39(4) 36(4) 28(3) 28(3) 29(3) 2.0 – 2.5 59(6) 51(5) 45(5) 43(4) 37(4) 31(3) 31(3) 33(3) > 2.5 59(6) 51(5) 46(5) 43(4) 37(4) 33(3) 34(3) 36(3)

14. Anemia del Pretérmino Causas de anemia en el período neonatal: Menor produción de glóbulos rojos Mayor destrucción de glóbulos rojos o hemólisis. Anemia hemolítica inmune Pérdida de sangre o hemorragia

15. Anemia del Pretérmino Anemia Neonatal. Momento de aparición 1er día 1- 30 días 1-3 días Isoinmunización Rh o ABO Hemorrágica Hemorrágica Infecciosa Esferocitosis hereditaria Hemolítica no esferocítica Fisiológica Déficit de folato Congénita hipoplasica

16. Anemia del Pretérmino Anemia del neonato Deficit De Hierro Déficit Ácido fólico Deficit Vitamina E

17. Anemia del Pretérmino El lapso en el cual la deficiencia de hierro limita la síntesis de Hb depende de: Nivel inicial de Hb del neonato Velocidad de crecimiento del niño

18. Anemia del Pretérmino Niño A Niño B Niño C Peso al nac. (g) Volemia (ml) Hemoglobina (g/dl) Hierro hemoglobínico (mg) Hierro de deposito (mg) Hierro total Nivel máximo de Hb cuando el niño alcanza un peso de 2000g. 1.000 100 13 44.2 15 59.2 8.7 1000 100 17 57.8 15 73.8 10.9 1000 100 22 74.8 15 89.8 13.2

19. Anemia del Pretérmino En útero: El feto acumula hierro en cantidades proporcionales a su aumento de peso y Logra un contenido de hierro corporal total de aproximadamente 75 mg/kg

20. Anemia del Pretérmino RN con niveles normales Hb, alimentados con leche sin hierro suplementario generalmente agotan sus reservas de hierro cuando duplican su peso. En RN no anémico el 75% aprox. De su hierro corporal se encuentra como Hb. Los neonatos con disminución de su masa eritrocitaria tendrán un contenido de hierro menor.

21. Anemia del Pretérmino Lundstron, Siimes Estudio longitudinal, 117 neonatos Peso al nacer 1000 – 2000 g Alimentados con leche materna El 50% de los neonatos recibió suplemento de sulfato ferroso de 2mg/kg/día, desde el 15vo. Día de vida.

22. Anemia del Pretérmino Se realizarón determinaciones seriadas de: Hemoglobina Volumen corpuscular medio Hierro sérico Capacidad fijadora de hierro Ferritina sérica

23. Anemia del Pretérmino 2 meses de edad Sólo fue menor el nivel de ferritina sérica en el grupo sin suplementación 3 de los 41 lactantes tenían niveles sugestivos de deficiencia de hierro (ferritina sérica <10 ng/ ml)

24. Anemia del Pretérmino 3 meses de edad La ferritina sérica, la concentración de Hb, VCM y el porcentaje de saturación de hierro eran significativamente menor en el grupo sin suplementación. Mas de la ½ de los niños con peso al nacer inferior a 1500g tuvieron a esta edad niveles de ferritina sérica diagnóstica de ferropenia

25. Anemia del Pretérmino 6 meses de edad Sólo 11 niños de los 57 que inicialmente no recibieron suplemento no manifestaron deficiencia de hierro y anemia Estos niños no tenían deficiencia de Vit E

26. Anemia del Pretérmino El RN tiene una deficiencia relativa de tocoferol (vitamina E) Cuanto menor es el niño mayor es el grado de deficiencia: RN 3500g, depositos corporales de Vit E es de 20 mg RN con peso <1000g , es de 3mg.

27. Anemia del Pretérmino En 1967 se informó por 1ra. Vez la deficiencia de Vit E se asociaba con anemia hemolitica. El Sd se manifiesta en neonatos con peso <1500g al nacer a las 4 a 6 semanas de vida Valores de Hb 7 y 10 g/dl con un aumento del recuento reticulocitario

28. Anemia del Pretérmino Leche Industrializada Acidos grasos poliinsaturados, variando 22-35% Causa desequilibrio en el contenido ácidos grasos / Vit E, alto contenido de Hierro (12mg) Provoca mayor suceptibilidad a la hemólisis del globulo rojo neonatal

29. Anemia del Pretérmino Leche Materna: Contiene 11% de ácidos grasos Contiene 1.0 a 2.0 mg/dl de Vit E Alimentación temprana: Promueve el crecimiento de la mucosa intestinal Replicación de las células pancreáticas Aumento de la formación de secreción biliar Aumenta la absorción de Vit E.

30. Anemia del Pretérmino Acido Fólico: Produce anemia megaloblástica Su deficiencia se ha observado en: Neonatos pretérminos Niños con diarrea Infecciones cronicas Niños alimentados con leche de cabra Difenilhidantoina

31. Anemia del Pretérmino Sólo presentan deficiencia al nacimiento los hijos de madres con carencia severa de folato. Después del nacimiento los niveles séridos disminuyen rápidamente, la caida más acelerada la presentas los RN con PBN. Se observado anemia megaloblástica en los 1ros 3 meses de vida, en RNPr.

32. Anemia del Pretérmino Criterios diagnósticos : 1- Si la causa es pérdida sanguínea : Hto y/o Hb pueden estar normales ó disminuidos, R eticulocitos aumentados N ivel de bilirrubinas por lo general sin alteraciones. 2- Si el sangrado es reciente y agudo : Hto y reticulocitos pueden estar normales P resentar síntomas de choque;

33. Anemia del Pretérmino 3- S i la pérdida sanguínea es crónica : Hto disminuido, R eticulocitos altos N eonato Normovolémico. 4- En hem ó lisis : Hto disminuido I ncremento de los reticulocitos y niveles de bilirrubinas. 5- En producción disminuida de los eritrocitos D escenso es del hematocrito y reticulocitos B ilirrubinas normales.

34. Anemia del Pretérmino Profilaxis: Reducir la toma de muestras para laboratorio considerando los que sean de máxima utilidad y por técnica de micrométodo. Si se extrae más del 5% de su volumen sanguineo, este debe ser repuesto con la transfusión de paquete globular. Se debe alimentar con leche materna

35. Anemia del Pretérmino RN pre término tomando como base proveer sustratos para la producción de eritrocitos y prevenir su destrucción adicional: Hierro elemental: 1 – 2 mg/Kg./día una vez alcanzada la vía enteral a capacidad gástrica Vitamina E: 15 a 25 UI id hasta alcanzar 38 a 40 semanas corregidas. Acido fólico : 1 a 2 mg/semana. Eritropoyetina humana recombinante : 300 a 500 U/Kg./sem. en dosis divididas dos a tres veces por semana subcutánea por un total de 6 semanas acompañado de hierro.