Este documento clasifica y describe diferentes fármacos antivirales. Describe antivirales contra el herpesvirus como aciclovir, valaciclovir, cidofovir, famciclovir y penciclovir. También describe antivirales contra la influenza como amantadina y oseltamivir. Por último, describe antivirales contra otros virus como ganciclovir, valganciclovir e interferón.

1. ANTIVIRALES
Dr. Ariel G. Perelsztein
Modificado: Dr. Claudio Berardi.

4. Clasificación de Fármacos Antivirales (no retro)Clasificación de Fármacos Antivirales (no retro)
ContraContra
HerpesvirusHerpesvirus
Contra InfluenzaContra Influenza Otros antiviralesOtros antivirales
AciclovirAciclovir
ValaciclovirValaciclovir
CidofovirCidofovir
FamciclovirFamciclovir
PenciclovirPenciclovir
DocosanolDocosanol
FoscarnetFoscarnet
GanciclovirGanciclovir
IdoxiuridinaIdoxiuridina
TrifluridinaTrifluridina
VidarabinaVidarabina
FomivirsénFomivirsén
AmantadinaAmantadina
OseltamivirOseltamivir
RimantadinaRimantadina
ZanamivirZanamivir
FomivirsénFomivirsén
ImiquimodImiquimod
Interferón alfaInterferón alfa
Peginterferón alfaPeginterferón alfa
2b2b
Peginterferón alfaPeginterferón alfa
2a2a
LamivudinaLamivudina
RivabirinaRivabirina

5. Drogas antirretroviralesDrogas antirretrovirales
INHIBIDORES NUCLEOSIDOS
de TRANSCRIPASA REVERSA
•Zidovudina (AZT)
•Didanosina (ddI)
•Lamivudina (3TC)
•Stavudina (d4T)
•Abacavir (ABC)
•Tenofovir (TDF)
•Emtricitabina (FTC)
INHIBIDORES DE FUSION
•Enfuvirtida (T-20)
INHIBIDORES DE
PROTEASA
•Saquinavir
•Ritonavir
•Fosamprenavir
•Nelfinavir
•Indinavir
•Lopinavir
•Atazanavir
•Tipranavir
INHIBIDORES NO
NUCLEOSIDOS DE T.R.
•Nevirapina
•Efavirenz

6. Fármacos Contra los virus
Herpes

7. N E U R O N A
M U C O E P IT E L IO
H H V - 1
N E U R O N A
M U C O E P IT E L IO
H H V - 2
N E U R O N A
M U C O E P IT E L IO
H H V -3 ( V Z V )
S u b f a m ilia
A lp h a h e r p e s v ir in a e
M O N O C IT O S
L IN F O C IT O S
E P IT E L IO
M O N O C IT O S
L IN F O C IT O S B
H H V -5 ( C M V )
L IN F O C IT O S T
O T R O S
L IN F O C IT O S T
O T R O S
H H V - 6
L IN F O C IT O S T
O T R O S
L IN F O C IT O S T
O T R O S
H H V -7
S u b f a m ilia
B e t a h e r p e s v ir in a e
L IN F O C IT O S B
L IN F O C IT O S B
E P IT E L IO
H H V - 4 ( E B V )
d e s c o n o c i d o
E N D O T E L IO
L IN F O C IT O S B
H H V - 8
S u b f a m ilia
G a m m a h e r p e s v ir in a e
F a m ilia
H e r p e s v ir id a e

8. Aciclovir - ValaciclovirAciclovir - Valaciclovir
 Aciclovir: Análogo nucleósido de la guaninaAciclovir: Análogo nucleósido de la guanina
 Valaciclovir:Valaciclovir: profármaco éster L-Valil del Aciclovir .profármaco éster L-Valil del Aciclovir .
 Espectro: Limitado a herpesviridae:Espectro: Limitado a herpesviridae:
HSV1>HSV2>VZV=VEB>>>CMV=HHV6>>>CelulasHSV1>HSV2>VZV=VEB>>>CMV=HHV6>>>Celulas

9. Aciclovir – ValaciclovirAciclovir – Valaciclovir
Mecanismo de acciónMecanismo de acción
A
TCv
Prot Cel
A
Trifosfato de Aciclovir
Compite con el dGTP
dGTP
Polimerasa DNA
Viral
Inhibición Competitiva
Terminación de
CadenaIncativación Suicida
Cinasa de timidina

10.  Pobre absorción VOPobre absorción VO (baja BD a medida que aumenta la dosis) (BD 30%)(baja BD a medida que aumenta la dosis) (BD 30%)
 T1/2: 3hs, intracelular 1hT1/2: 3hs, intracelular 1h
 LCR/Plasma= 0,5. Buena distribución a humor acuoso, LCR,LCR/Plasma= 0,5. Buena distribución a humor acuoso, LCR,
vesícula biliar.vesícula biliar.
 Pasa y se concentra en placenta, leche materna y líquidoPasa y se concentra en placenta, leche materna y líquido
amniótico.amniótico.
 Baja unión a proteínasBaja unión a proteínas
 Eliminación sin cambios (60 a 90%). Filtración glomerular yEliminación sin cambios (60 a 90%). Filtración glomerular y
secreción tubular.secreción tubular.
 Ajustar dosis en Clcr <50ml/min (IV) 25ml/min (VO)Ajustar dosis en Clcr <50ml/min (IV) 25ml/min (VO)
 Valaciclovir: profármaco del aciclovir, metabolizado por primerValaciclovir: profármaco del aciclovir, metabolizado por primer
paso, se convierte casi por completo en aciclovir. Aumenta lapaso, se convierte casi por completo en aciclovir. Aumenta la
BD del aciclovir al 70%. Se elimina como acicclovir y sólo 1%BD del aciclovir al 70%. Se elimina como acicclovir y sólo 1%
de la dosis oral como valaciclovir por orina.de la dosis oral como valaciclovir por orina.
Aciclovir: CinéticaAciclovir: Cinética

11.  Vía tópica: irritación mucosas y vaginal.Vía tópica: irritación mucosas y vaginal.
 Vía oral: n,v, diarrea, exantema o cefaleas.Vía oral: n,v, diarrea, exantema o cefaleas.
 Poco frecuentemente dan :Poco frecuentemente dan :
 ¡¡NEFRO Y NEUROTOXICIDAD LIMITAN USO!!¡¡NEFRO Y NEUROTOXICIDAD LIMITAN USO!!
 Factores de riesgo: IR preexistente, dosis altas, concentraciones altas delFactores de riesgo: IR preexistente, dosis altas, concentraciones altas del
fármaco. Las cifras altas pueden causar nefropatía por cristales (5%) reversible.fármaco. Las cifras altas pueden causar nefropatía por cristales (5%) reversible.
El goteo rápido también es FR.El goteo rápido también es FR.
 1 a 4% neurotoxicidad: alteraciones sensorio, temblor,1 a 4% neurotoxicidad: alteraciones sensorio, temblor,
mioclonía, convulsiones, delirio, exptrapiramidalismo.mioclonía, convulsiones, delirio, exptrapiramidalismo.
 Cuidado AZT + Aciclovir, somnolenciaCuidado AZT + Aciclovir, somnolencia
 Cuidado otros nefrotóxicos.Cuidado otros nefrotóxicos.
Aciclovir – ValaciclovirAciclovir – Valaciclovir
Efectos adversosEfectos adversos

12. Aciclovir – ValaciclovirAciclovir – Valaciclovir
ResistenciaResistencia
 Producción nula o parcial de Timidin-CinasaProducción nula o parcial de Timidin-Cinasa
 Alteración de la especificidad de sustrato deAlteración de la especificidad de sustrato de
la timidin – cinasala timidin – cinasa
 Alteración de la polimerasa de DNAAlteración de la polimerasa de DNA

13. CidofovirCidofovir
 Análogo nucleótido de la citidina.Análogo nucleótido de la citidina.
 Actividad contra HVS, polioma, papiloma, pox y adenovirus.Actividad contra HVS, polioma, papiloma, pox y adenovirus.
 Se fosforila (bisfosfato) por enzimasSe fosforila (bisfosfato) por enzimas celularescelulares
actuando como inhibidor competitivo de dCTP yactuando como inhibidor competitivo de dCTP y
sustrato alternativo para DNA polimerasa.sustrato alternativo para DNA polimerasa.
 Inhibe cepas resistentes de HVS o VZ al aciclovir,Inhibe cepas resistentes de HVS o VZ al aciclovir,
cmv resistente a ganciclovir.cmv resistente a ganciclovir.
 Tiene vida media larga y un metabolito activoTiene vida media larga y un metabolito activo
intracelular de vida ½ de 87hs.intracelular de vida ½ de 87hs.
 Resistencia de CMV a cidofovir porResistencia de CMV a cidofovir por
mutaciones de la ADN polimerasa vírica.mutaciones de la ADN polimerasa vírica.

14. Cidofovir: Cinética - EACidofovir: Cinética - EA
 Poca BD.Poca BD.
 Unión a proteínas y metabolismo insignificanteUnión a proteínas y metabolismo insignificante
 Eliminación – Excreción renal (FG y secreción tubularEliminación – Excreción renal (FG y secreción tubular
de ácidos)de ácidos)
 Nefrotoxicidad limitante (TCP): hidratación previa +Nefrotoxicidad limitante (TCP): hidratación previa +
probenecid previenen.probenecid previenen.
 Carcinógeno potencialCarcinógeno potencial
 TeratogénicoTeratogénico
 No en embarazoNo en embarazo

15. CidofovirCidofovir
 BO: baja.BO: baja.
 Vida ½ ev: 2,6 hs.Vida ½ ev: 2,6 hs.
 Baja penetrancia en LCR.Baja penetrancia en LCR.
 Mas 90% de la dosis se filtra como drogaMas 90% de la dosis se filtra como droga
activa.activa.
 EA: nefrotoxicidad, neutropenía, uveítis anterior.EA: nefrotoxicidad, neutropenía, uveítis anterior.
 Cidofovir tópico: alergiaCidofovir tópico: alergia
 Probable carcinógeno humano. Categoría CProbable carcinógeno humano. Categoría C
embarazo.embarazo.
 Uso: retinitis CMV en HIV.Uso: retinitis CMV en HIV.

16. Penciclovir - FamciclovirPenciclovir - Famciclovir
 Análogos de guanina. Parecidos al Acicolvir (Pen) –Análogos de guanina. Parecidos al Acicolvir (Pen) –
Valaciclovir (Fam)Valaciclovir (Fam)
 Inhibe al HSV y VZVInhibe al HSV y VZV (con igual potencia que aciclovir)(con igual potencia que aciclovir)..
 Raro surgimiento de resistenciaRaro surgimiento de resistencia
 Famciclovir: náuseas, diarrea y cefalea.Famciclovir: náuseas, diarrea y cefalea.
 Mutágeno a concentraciones altas in vitro.Mutágeno a concentraciones altas in vitro.
 Tumorigénica. No afecta la espermatogénesis enTumorigénica. No afecta la espermatogénesis en
varones a un año.varones a un año.
 No se observó teratogénesis.No se observó teratogénesis.
 Embarazo: B.Embarazo: B.

17. CinéticaCinética
 Famciclovir es prodroga. Se transforma en penciclovir.Famciclovir es prodroga. Se transforma en penciclovir.
 BO: 70%BO: 70%
 Vida ½: 2hs.Vida ½: 2hs.
 Excreción renal (mas del 90%)Excreción renal (mas del 90%)

18. Ganciclovir - ValganciclovirGanciclovir - Valganciclovir
 Ganciclovir: Análogo nucleósido de la guanina, semejanteGanciclovir: Análogo nucleósido de la guanina, semejante
al acicloviral aciclovir
 Valganciclovir: profármaco éster l –valil de ganciclovir.Valganciclovir: profármaco éster l –valil de ganciclovir.
 MecanismoMecanismo: Inhibe en forma competitiva la: Inhibe en forma competitiva la
incorporación de dGTP y a la DNA polimerasa. Seincorporación de dGTP y a la DNA polimerasa. Se
incorpora al ADN virico y celular.incorpora al ADN virico y celular.
 Espectro: todos los herpesvirus, en especial CMV!!Espectro: todos los herpesvirus, en especial CMV!!
 La () que inhibe al CMV = a la que inhibe las célulasLa () que inhibe al CMV = a la que inhibe las células
progenitoras de MO (mielotoxicidad limitante)progenitoras de MO (mielotoxicidad limitante)
 Resistencia: por disminución fosforilación intracelularResistencia: por disminución fosforilación intracelular
y mutaciones de la ADN polimerasa.y mutaciones de la ADN polimerasa. Es R cruzada conEs R cruzada con
foscarnet.foscarnet.

19. Ganciclovir – Valganciclovir: CinéticaGanciclovir – Valganciclovir: Cinética
 Ganciclovir: BO 6-9%. No por VO.Ganciclovir: BO 6-9%. No por VO.
 Valganciclovir se absorbe bien y alimentosValganciclovir se absorbe bien y alimentos
aumentan BD. Da bo 60% de ganciclovir.aumentan BD. Da bo 60% de ganciclovir.
 Eliminación 90% riñón, por FG y sec tubularEliminación 90% riñón, por FG y sec tubular
 La vida media (2 – 4hs) puede aumentar hastaLa vida media (2 – 4hs) puede aumentar hasta
10 veces en pacientes en IR10 veces en pacientes en IR
 Valganciclovir en dosis altas posprandial,Valganciclovir en dosis altas posprandial,
similar concentración a EV.similar concentración a EV.

20. Ganciclovir – Valganciclovir: EAGanciclovir – Valganciclovir: EA
 Dosis limitada porDosis limitada por InmunosupresiónInmunosupresión
 Neutropenia de 15% a 40% (2da semana, desaparece aNeutropenia de 15% a 40% (2da semana, desaparece a
la semana de interrumpir)la semana de interrumpir)
 Trombocitopenia de 5% a 20%Trombocitopenia de 5% a 20%
 Cefalalgia y TGi (Valganciclovir)Cefalalgia y TGi (Valganciclovir)
 SNC 5% a 15%SNC 5% a 15% (cefalea, alt conducta, convulsiones)(cefalea, alt conducta, convulsiones)
 En promedio un 35% necesita suspenderEn promedio un 35% necesita suspender
el fármaco (tratornos MO o SNC)el fármaco (tratornos MO o SNC)
 Teratogénico, embriotóxico.Teratogénico, embriotóxico.

21. FoscarnetFoscarnet
 Análogo de pirofosfato inorgánicoAnálogo de pirofosfato inorgánico
 Espectro: Herpesviridae y HIVEspectro: Herpesviridae y HIV
 Concentraciones cercanas a inhibir replicación enConcentraciones cercanas a inhibir replicación en
células huéspedcélulas huésped
 Interactúa con DNA polimerasa o la TR del VIHInteractúa con DNA polimerasa o la TR del VIH
 No por VO… mala BDNo por VO… mala BD
 Distribución genenralizadaDistribución genenralizada
 Vida media bimodal (4-8hs/3-4d) Acumulación ósea,Vida media bimodal (4-8hs/3-4d) Acumulación ósea,
que podría explicar este patrón.que podría explicar este patrón.
 Nefrotoxicidad e hipocalcemia sintomática LIMITA!Nefrotoxicidad e hipocalcemia sintomática LIMITA!
 Altas dosis, goteo EV rápido, dishidratación, IR previa y otrosAltas dosis, goteo EV rápido, dishidratación, IR previa y otros
nefrotóxicos constituyen los FR.nefrotóxicos constituyen los FR.
 Neurotoxicidad (25%)Neurotoxicidad (25%)
 Dudas sobre el embarazoDudas sobre el embarazo (alt. Esqueléticas en animales)(alt. Esqueléticas en animales)

22. AciclovirAciclovir FamciclovirFamciclovir GanciclovirGanciclovir CidofovirCidofovir FoscarnetFoscarnet
BD por VOBD por VO 10 – 30%10 – 30% 65 – 77%65 – 77% <10%<10% <5%<5% 9 – 17%9 – 17%
AlimentosAlimentos ↓↓ (18%)(18%) II ↑↑ (20%)(20%) NANA InciertoIncierto
T1/2 pl (hs)T1/2 pl (hs) 3hs3hs 2hs2hs 3hs3hs 3hs3hs 4 – 8hs4 – 8hs
(inicial)(inicial)
T1/2 ICT1/2 IC
(hs)(hs)
1hs1hs 7 – 20hs7 – 20hs >24hs>24hs 17 a 65hs17 a 65hs NANA
LCR/PlLCR/Pl 0.50.5 NSNS 0.2 – 0.70.2 – 0.7 InciertaIncierta 0.70.7
Unión aUnión a
protprot
9 – 33%9 – 33% >20%>20% II II 15%15%
MTBMTB 15%15% 5%5% II II II
Excr.Excr.
RenalRenal
60 – 90%60 – 90% 70%70% >90%>90% >90%>90% >80%>80%
AjusteAjuste
dosisdosis
ClCr<50ClCr<50
(IV)(IV)
ClCr<60ClCr<60 ClCr<80ClCr<80 Crp>1,5Crp>1,5
ClCr<55ClCr<55
ClCr<65ClCr<65

23. AciclovirAciclovir HSV genital: 200mg 5veces x10d, 5mg/kg EV q8hs.HSV genital: 200mg 5veces x10d, 5mg/kg EV q8hs.
Reccurrencia 400mg q8 o 12hs. Labial… en IDEP.Reccurrencia 400mg q8 o 12hs. Labial… en IDEP.
Encefalitis 10mg/kg q8hs x10d. VZV 800 c/8hs x7dEncefalitis 10mg/kg q8hs x10d. VZV 800 c/8hs x7d
ValaciclovirValaciclovir HSV genital: 1g bid x 10d. 500mg a 1g q24hs ®.HSV genital: 1g bid x 10d. 500mg a 1g q24hs ®.
VZV: 1g c/8hs x 7d (mejor para el dolor).VZV: 1g c/8hs x 7d (mejor para el dolor).
PenciclovirPenciclovir HSV 5mg/kg c/8 o 12hs EV x7d. Labial: crema 1% cadaHSV 5mg/kg c/8 o 12hs EV x7d. Labial: crema 1% cada
2hs. VZV por vía tópica y EV2hs. VZV por vía tópica y EV
FamciclovirFamciclovir HSV genital: 250mg tid x 5 a 10d. Recurrente: 125 aHSV genital: 250mg tid x 5 a 10d. Recurrente: 125 a
250mg bid x 5d. VZV por vía oral c<3d de evolución250mg bid x 5d. VZV por vía oral c<3d de evolución
500mgc/8hs. X 10d.500mgc/8hs. X 10d.
GanciclovirGanciclovir Retinitis x CMV 5mg/kg c8 a 12hs x 10 a 21d. DosisRetinitis x CMV 5mg/kg c8 a 12hs x 10 a 21d. Dosis
supresoras 30 a 35mg/kg/w. Otras infecciones x CMVsupresoras 30 a 35mg/kg/w. Otras infecciones x CMV
5mg/kg c/12hs5mg/kg c/12hs
FoscarnetFoscarnet Retinitis x CMV Ganci®: 60mg/kg c/8hs o 90 c/12hs x 14Retinitis x CMV Ganci®: 60mg/kg c/8hs o 90 c/12hs x 14
a 21d. HSV y VZV aciclo® (40mg/kg c8hs).a 21d. HSV y VZV aciclo® (40mg/kg c8hs).

24. Fármacos AntiinfluenzaFármacos Antiinfluenza

25. AmantadinaAmantadina RimantadinaRimantadina ZanamivirZanamivir OseltamivirOseltamivir
EspectroEspectro AA AA A, BA, B A, BA, B
Vía/PresentVía/Present OralOral (tableta –(tableta –
cápsula-jarabe)cápsula-jarabe)
OralOral (tableta –(tableta –
jarabe)jarabe)
Inh - IVInh - IV OralOral (cápsula-(cápsula-
jarabe)jarabe)
BD por VOBD por VO > 90%> 90% >90%>90% <5%<5% 80%80%
AlimentosAlimentos InsignificanteInsignificante InsignificanteInsignificante No aplicableNo aplicable InsignificanteInsignificante
T1/2 (hs)T1/2 (hs) 12 a 1812 a 18 24 - 3624 - 36 2,5 a 52,5 a 5 6 a 106 a 10
Unión a ProtUnión a Prot 67%67% 40%40% <10%<10% 3%3%
MetabolismoMetabolismo <10%<10% 75%75% II II
Excr. RenalExcr. Renal 50 – 90%50 – 90% 25%25% 100%100% 95%95%
Ajoste deAjoste de
dosisdosis
ClCr<80 y >65ClCr<80 y >65
añosaños
ClCr<10 y >65ClCr<10 y >65
añosaños
NingunoNinguno ClCr > 30ClCr > 30

26. Amantadina - RimantadinaAmantadina - Rimantadina
 Rimantadina (alfa metilo de Amantadina)Rimantadina (alfa metilo de Amantadina)
 Aminas tricíclicasAminas tricíclicas
 Bajas concentraciones bloquean replicación delBajas concentraciones bloquean replicación del
virus influenza Avirus influenza A
 Rimantadina 4 a 10 veces más activaRimantadina 4 a 10 veces más activa
 Mecanismo de acción: Unión a proteína M2,Mecanismo de acción: Unión a proteína M2,
proteína de la membrana viral que es un canalproteína de la membrana viral que es un canal
iónico.iónico.
 Bloqueo en fase temprana de replicación: pérdida de la cubiertaBloqueo en fase temprana de replicación: pérdida de la cubierta
 Bloqueo en fase tardía alteración en proceso deBloqueo en fase tardía alteración en proceso de hemaglutininahemaglutinina

27.  Buena absorción vía oralBuena absorción vía oral
 Vda muy grandeVda muy grande
 Eliminación:Eliminación:
 Amantadina, sin cambios por la orina, depende de laAmantadina, sin cambios por la orina, depende de la
función renal, exclusivamentefunción renal, exclusivamente
 Rimantadina, hidroxilación, conjugación yRimantadina, hidroxilación, conjugación y
glucuronidaciónglucuronidación
Amantadina - RimantadinaAmantadina - Rimantadina

28.  EA:EA:
 Molestias gastrointestinalesMolestias gastrointestinales
 SNC dosis dependiente (5 a 33%) menosSNC dosis dependiente (5 a 33%) menos
frecuentes con rimantadinafrecuentes con rimantadina
 ¿Teratogénesis?¿Teratogénesis?
Amantadina - RimantadinaAmantadina - Rimantadina

29. Fosfato de OseltamivirFosfato de Oseltamivir
 Prodroga del carboxilato de oseltamivirProdroga del carboxilato de oseltamivir
 Análogo del ácido siálico, inhibidor de laAnálogo del ácido siálico, inhibidor de la
neuraminidasaneuraminidasa de virus influenza tipo A y Bde virus influenza tipo A y B
 La acción de la neuraminidasa es escencialLa acción de la neuraminidasa es escencial
para la liberación del virus de la célulapara la liberación del virus de la célula
infectada, así se inhibe la propagación del virusinfectada, así se inhibe la propagación del virus
por la VA.por la VA.

30.  Oseltamivir-P se absorbe bien. Se desdobla aOseltamivir-P se absorbe bien. Se desdobla a
Oseltamivir-Carboxilato en intestino e hígado.Oseltamivir-Carboxilato en intestino e hígado.
 Vd igual al agua extracelularVd igual al agua extracelular
 Eliminación renalEliminación renal
 Efectos adversos gastrointestinalesEfectos adversos gastrointestinales
Fosfato de OseltamivirFosfato de Oseltamivir

31. ZanamivirZanamivir
 Mecanismo de acción símil OseltamivirMecanismo de acción símil Oseltamivir
 Mala BD por VO, se usa vía inhalatoria o EVMala BD por VO, se usa vía inhalatoria o EV
 Por vía inhalatoria también baja BDPor vía inhalatoria también baja BD
 Vida media por ihalación > que por EVVida media por ihalación > que por EV
 Eliminación renal, sin cambiosEliminación renal, sin cambios
 EA: broncoespasmo. Empeoramiento de funciónEA: broncoespasmo. Empeoramiento de función
pulmonar. Precaución en EPOC!pulmonar. Precaución en EPOC!

32. InterferonesInterferones
 Citoquinas con actividad:Citoquinas con actividad:
 AntiviralAntiviral
 InmunomoduladoraInmunomoduladora
 AntiproliferativaAntiproliferativa
 Alfa y beta producidos por todas las células,Alfa y beta producidos por todas las células,
gamma, por linfocitos Tgamma, por linfocitos T
 Virtualmente todos los virus son sensibles,Virtualmente todos los virus son sensibles,
aunque algunos DNA son resistentes. Distintasaunque algunos DNA son resistentes. Distintas
sensibilidadessensibilidades
 Se adhiere a receptores celulares específicosSe adhiere a receptores celulares específicos

33.  Inhiben la transcipción:Inhiben la transcipción:
 activa a proteínas de células específicas y bloquea la síntesis deactiva a proteínas de células específicas y bloquea la síntesis de
RNAmRNAm
 Inhiben la traducción:Inhiben la traducción:
 Activa la metilasa, inhibiendo metilación de envoltura RNAmActiva la metilasa, inhibiendo metilación de envoltura RNAm
 Activa la 2´5´oligoadenilato sintetasa así inhibe corte y empalme deActiva la 2´5´oligoadenilato sintetasa así inhibe corte y empalme de
RNAm y activa enzima que desdobla el RNAmRNAm y activa enzima que desdobla el RNAm
 Bloquea el comienzo de la traducciónBloquea el comienzo de la traducción
 Bloquea la fusión de RNAtBloquea la fusión de RNAt
 Inhiben el procesamiento de proteínaInhiben el procesamiento de proteína
 Bloquea glucosilación de proteínaBloquea glucosilación de proteína
 Inhiben la maduración del virusInhiben la maduración del virus
 Bloquea la maduración de glucoproteínaBloquea la maduración de glucoproteína
 Causa cambios de membrana que impiden la gemaciónCausa cambios de membrana que impiden la gemación
InterferonesInterferones

34.  No se logran concentraciones por vía oralNo se logran concentraciones por vía oral
 Efectos perdurables.Efectos perdurables.
 Se administran IV o IM. Las concentracionesSe administran IV o IM. Las concentraciones
del beta, aún así es pocadel beta, aún así es poca
 Eliminación compleja multiexponencialEliminación compleja multiexponencial
 Pegilación: fijación del INF a moléculas de polietilenglicol grandes e inertes,Pegilación: fijación del INF a moléculas de polietilenglicol grandes e inertes,
que disminuye absorción, metabolización con niveles séricos más altos yque disminuye absorción, metabolización con niveles séricos más altos y
duraderos que permiten la administración una vez por semana.duraderos que permiten la administración una vez por semana.
 EA: símil influenza aguda. Limitan el uso la toxicidad de MO,EA: símil influenza aguda. Limitan el uso la toxicidad de MO,
neurotoxicidad, trastornos autoinmunitarios (6 a 11%neurotoxicidad, trastornos autoinmunitarios (6 a 11% dede
suspensión)suspensión)
 Alopecía y cambios en personalidad en niñosAlopecía y cambios en personalidad en niños
 Anticuerpos neutralizantesAnticuerpos neutralizantes

35. Nociones Farmacológicas
de Antirretrovirales

36. .
Esta terapéutica demostró:
1. disminución de la tasa de complicaciones
2.Proporcionó EVN casi normales en algunos pacientes (pasó de una
enfermedad previamente mortal)
3.Disminución de la tasa de infección materno – infantil.

37. PrevenciónPrevención
 Medidas deMedidas de
protección del SARSprotección del SARS
 ““Evite todo contacto conEvite todo contacto con
cualquier persona que luzcacualquier persona que luzca
mal. Si puede aléjese de lamal. Si puede aléjese de la
persona enferma...si nopersona enferma...si no
puede alejarse, busquepuede alejarse, busque
otras medidas que lo puedanotras medidas que lo puedan
proteger...”proteger...”
(Commonwealth of Australia –(Commonwealth of Australia –
Health alert)Health alert)
El aislamiento sirve sólo para algunas enfermedades respiratoriasEl aislamiento sirve sólo para algunas enfermedades respiratorias

39. Los FármacosLos Fármacos
FÁRMACOSFÁRMACOS
ANTIRRETROVIRALESANTIRRETROVIRALES

40. El péndulo del inicio delEl péndulo del inicio del
tratamientotratamiento
1987. Lanzamiento del
AZT (Fischl, NEJM)
SIEMPRE NUNCA
1993. Concorde
1995. “Hit HIV early and
hard” (Ho NEJM)
1996. ACTG 175
Aparición de IP 1998. Lipodistrofia.
“Hit wisely”
1999. Posibilidad de
erradicación. 500
CD4. 2000/1.Erradicación
improbable 200-300 CD4

43. Antiretroviral idealAntiretroviral ideal
 Alta eficacia antirretroviralAlta eficacia antirretroviral
(máximo descenso de la Carga viral)(máximo descenso de la Carga viral)
 Penetración en reservoriosPenetración en reservorios
 Alta barrera genéticaAlta barrera genética
 Máxima posibilidad de adherenciaMáxima posibilidad de adherencia
 Interacciones escasas y de fácil manejoInteracciones escasas y de fácil manejo
 Baja toxicidadBaja toxicidad
 DisponibleDisponible

44. 100
0
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
400
300
200
Monotherapy
Dual-NRTI combinations
HAART
0
– 1
– 2
– 3
Acknowledgement: Cohen C. J.
CambiosenelconteodeCD4(cells/mm3
)
desdebaseline
CambiosenHIV-1RNAdesdeBaseline
(log10copies/mL)
Mejores resultados con laMejores resultados con la
evolución de los tratamientosevolución de los tratamientos
CD4+ RNA
Monoterapia
Tratamiento doble
HAART
CD4+ HIV RNA
Años

47. Clasificación de los AntiretroviralesClasificación de los Antiretrovirales
 ITIAN: análogos de nucleósidosITIAN: análogos de nucleósidos
 ITIANT: análogos de nucleótidosITIANT: análogos de nucleótidos
 ITINN: no nucleósidosITINN: no nucleósidos
 IP: inhibidores proteasasIP: inhibidores proteasas
 Inhibidores FusiónInhibidores Fusión

48. 2006: Drogas aprobadas por FDA2006: Drogas aprobadas por FDA
NNRTIs (ITINN)
Delavirdine (DLV)
Efavirenz (EFV)
Nevirapine (NVP)
PIs
Amprenavir (APV)
Atazanavir (ATV)
Darunavir (DRV)
Fosamprenavir (FPV)
Indinavir (IDV)
Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV hgc)
Tipranavir (TPV)
Abacavir (ABC)
Didanosine (ddI)
Emtricitabine (FTC)
Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)
Zalcitabine (ddC)
Zidovudine (ZDV)
3TC/ABC
3TC/ABC/ZDV
3TC/ZDV
FTC/TDF
NRTIs (ITIAN)
Fusion Inhibitors (FIs)
Enfuvirtide (ENF)
Multiple Class
EFV/FTC/TDF
ITIANT: Tenofovir (TDF)

49. INICIO DE TARV EN LAS RECOMENDACIONES DHHS-2014INICIO DE TARV EN LAS RECOMENDACIONES DHHS-2014
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1 –Infected Adults and AdolescentsGuidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1 –Infected Adults and Adolescents
--
DHHS 12 FEBR 2014DHHS 12 FEBR 2014
 Se puntualizan 4 aspectos referidos a inicio de TARV de estas recomendaciones.Se puntualizan 4 aspectos referidos a inicio de TARV de estas recomendaciones.
  Recomendaciones de inicio de tratamientoRecomendaciones de inicio de tratamiento
 A. El panel sigue recomendando iniciar TARV en todos los individuos infectados paraA. El panel sigue recomendando iniciar TARV en todos los individuos infectados para
 reducir el riesgo de progresión de la enfermedad. La fuerza de la recomendaciónreducir el riesgo de progresión de la enfermedad. La fuerza de la recomendación
 varía de acuerdo al nivel de CD4:varía de acuerdo al nivel de CD4:
  < 350 cél/mm3< 350 cél/mm3
 : AI: AI
  350 – 500 cél/mm3350 – 500 cél/mm3
 : AII: AII
  > 350 cél/mm3> 350 cél/mm3
 :BIII:BIII
 Nota: adviértase el bajo nivel de evidencia para TARV en >350 cél/mm3Nota: adviértase el bajo nivel de evidencia para TARV en >350 cél/mm3

 B.B. Se recomienda TARV a todos los infectados para evitar la transmisión.Se recomienda TARV a todos los infectados para evitar la transmisión.
 La fuerza de la recomendación varía según al riesgo de transmisión:La fuerza de la recomendación varía según al riesgo de transmisión:
  Transmisión perinatal: AITransmisión perinatal: AI
  Transmisión heterosexual: AITransmisión heterosexual: AI
  Otros grupos de riesgo: AIIIOtros grupos de riesgo: AIII

51. Inicio de tratamientoInicio de tratamiento
Categoría ClínicaCategoría Clínica CD4CD4 CVCV RecomendaciónRecomendación
SintomáticoSintomático CualquCualqu
ieraiera TRATAMIENTOTRATAMIENTO
AsintomáticoAsintomático <250<250
250 -250 -
350350
>100.000>100.000 Ctrol CD4 cada 2M oCtrol CD4 cada 2M o
iniciariniciar
<100.000<100.000 Ctrol CD4 cada 2M yCtrol CD4 cada 2M y
considerarconsiderar
>350>350 >100.000>100.000 Control CD4 cada 2M oControl CD4 cada 2M o
indicarindicar
<100.000<100.000 No tratamientoNo tratamiento
SADI 2006

52. Recomendaciones actuales-Recomendaciones actuales-
20062006
SituaciónSituación RecomendaciónRecomendación
>350 CD4+>350 CD4+ Diferir tratamientoDiferir tratamiento
200-350 CD4+200-350 CD4+ Ofrecer tratamiento,Ofrecer tratamiento,
especialmente si CV >100Kespecialmente si CV >100K
<200 CD4+<200 CD4+
SintomáticosSintomáticos
Inf OportunistasInf Oportunistas
TratarTratar

53. Objetivos del tratamiento antirretroviralObjetivos del tratamiento antirretroviral
 Retrasar la progresión de la enfermedad yRetrasar la progresión de la enfermedad y
prolongar la sobrevidaprolongar la sobrevida
 Suprimir la replicación del VIHSuprimir la replicación del VIH
 Preservar o restaurar la funciónPreservar o restaurar la función
inmunológicainmunológica
 Minimizar el riesgo de toxicidadMinimizar el riesgo de toxicidad
 Prevenir la emergencia de virusPrevenir la emergencia de virus
resistentesresistentes
 Reducir la transmisión del VIHReducir la transmisión del VIH

54. Inhibidores Nucleósidos de la TRInhibidores Nucleósidos de la TR
(“Nukes”) (ITIAN)(“Nukes”) (ITIAN)
 Inhiben la Transcriptasa Reversa actuando como sustratoInhiben la Transcriptasa Reversa actuando como sustrato
falso de la enzimafalso de la enzima
 Se inhibe la síntesis de DNA al incorporar los falsosSe inhibe la síntesis de DNA al incorporar los falsos
Nucleósidos a la cadenaNucleósidos a la cadena
 Son prodrogas: necesitan fosforilarse. Lo hacen al entrar enSon prodrogas: necesitan fosforilarse. Lo hacen al entrar en
la célula, a “Falso nucleósido Trifosfato”la célula, a “Falso nucleósido Trifosfato”
 AZT y D4T son análogos timidinaAZT y D4T son análogos timidina
 ddC y 3TC análogos citidinaddC y 3TC análogos citidina
 ddI análogo inosina que se convierte a dideoxiadenosinaddI análogo inosina que se convierte a dideoxiadenosina
 Abacavir es análogo GuanosinaAbacavir es análogo Guanosina

55. Inhibidores Nucleósidos de la TRInhibidores Nucleósidos de la TR
(“Nukes”) II(“Nukes”) II
 Resistencia cruzada entre síResistencia cruzada entre sí
 Componente más importante en todos los regímenesComponente más importante en todos los regímenes
 Potentes inhibidores de la replicación viralPotentes inhibidores de la replicación viral
 Buena Absorción VOBuena Absorción VO
 Tienen varios efectos adversosTienen varios efectos adversos
 Mielotoxicidad, acidosis láctica, PNP, pancreatitis,Mielotoxicidad, acidosis láctica, PNP, pancreatitis,
lipodistrofialipodistrofia
 Toxicidad mitocondrialToxicidad mitocondrial
 Eliminación renalEliminación renal
 No interaccionesNo interacciones

56. ZIDOVUDINA (AZT)ZIDOVUDINA (AZT)
 1er antiretroviral (1987)1er antiretroviral (1987)
 Potente frente a HIV 1.Potente frente a HIV 1. Además: HTLV1 y VEBAdemás: HTLV1 y VEB
 Poca actividad frente al HIV 2Poca actividad frente al HIV 2
 Importante mielotoxicidad. Monitorear con hemograma. Tratamiento mayorImportante mielotoxicidad. Monitorear con hemograma. Tratamiento mayor
de 6 meses puede dar miopatía mitocondrial.de 6 meses puede dar miopatía mitocondrial.
 BOBO:60%. Las grasas disminuyen absorción. Vida ½ : 1,1hs. UPP: 30%:60%. Las grasas disminuyen absorción. Vida ½ : 1,1hs. UPP: 30%
 MetabolismoMetabolismo: Glucuronidación hepática:metab.inactivo.: Glucuronidación hepática:metab.inactivo.
 Penetra SNC.Penetra SNC.
 Eliminación renalEliminación renal: 25% droga activa, 75% metabolitos.: 25% droga activa, 75% metabolitos.
 Dosis adultoDosis adulto: 500 – 600 mg día en dos tomas. (Hoy combinada 300mg bid): 500 – 600 mg día en dos tomas. (Hoy combinada 300mg bid)
 Prevención de la transmición materno-fetalPrevención de la transmición materno-fetal
 Probablemente segura a partir de 2º trimestre embarazo. (estudio ACTG076Probablemente segura a partir de 2º trimestre embarazo. (estudio ACTG076
demostró inocuidad fetal)demostró inocuidad fetal)
 Pasa leche materna (evitar lactancia)Pasa leche materna (evitar lactancia)

57. Stavudina (D4T)Stavudina (D4T)
 ITIANITIAN
 Espectro similar al AZT.Espectro similar al AZT.
 Puede tener más EA que otros INTRsPuede tener más EA que otros INTRs
  Riesgo de Acidosis Láctica (peor con ddI y 3TC)Riesgo de Acidosis Láctica (peor con ddI y 3TC)
 Lipodistrofia más probableLipodistrofia más probable
 Neuropatía (peor con ddI)Neuropatía (peor con ddI)
 Dosis: 40mg bid(>60kg) o 30mg bid (<60kg)Dosis: 40mg bid(>60kg) o 30mg bid (<60kg)
 BO: 86% indep. de las comidas.BO: 86% indep. de las comidas.
 Vida ½: 1 hora. Metabolismo hepático.Vida ½: 1 hora. Metabolismo hepático.
 Eliminación Renal.Eliminación Renal.(Corregir según clearence)(Corregir según clearence)
 No combinar AZT – D4T (se antagonizan)!!!No combinar AZT – D4T (se antagonizan)!!!
 Evitar neurotóxicos: suspender si NEUROPATIAEvitar neurotóxicos: suspender si NEUROPATIA
 Con estómago vacío o comidas livianasCon estómago vacío o comidas livianas

58. LAMIVUDINA (3TC)LAMIVUDINA (3TC)
 ITIAN: citosinaITIAN: citosina
 Se usa muchísimo. Como componente combinadoSe usa muchísimo. Como componente combinado
fijo con otras drogas.fijo con otras drogas.
 Resistencia temprana (mutación puntual M184V)Resistencia temprana (mutación puntual M184V)
 No usar como único componente INTRsNo usar como único componente INTRs
 Activo contra HBV, HIV 1 y 2.Activo contra HBV, HIV 1 y 2.
 BO: 86% Vida ½ : 3-4 hs. Vida ½ intracelular: 12 hs.BO: 86% Vida ½ : 3-4 hs. Vida ½ intracelular: 12 hs.
 Se podría usar 1 vez al día (primer INTR)Se podría usar 1 vez al día (primer INTR)
 Dosis 300mg qd o 150mg bidDosis 300mg qd o 150mg bid
 Corregir por clearence: eliminación RENAL.Corregir por clearence: eliminación RENAL.

59. Didanosina (ddI)Didanosina (ddI)
 ITIAN: inosinaITIAN: inosina
 Buena eficacia en numerosos estudiosBuena eficacia en numerosos estudios
 Componente importante en terapias combinadasComponente importante en terapias combinadas
 EA gastrointestinales. Pancreatitis DOSIS DEPENDIENTE.EA gastrointestinales. Pancreatitis DOSIS DEPENDIENTE.
 Se puede dar una vez por día (alta vida media intracelular: 25-40hs)Se puede dar una vez por día (alta vida media intracelular: 25-40hs)
 Tomarla en ayunas. BO 40%. Vida ½: 0,5-1 hora. Eliminación renal.Tomarla en ayunas. BO 40%. Vida ½: 0,5-1 hora. Eliminación renal.
 No combinar con D4TNo combinar con D4T
 Dosis: 400mg qd (>60kg) y 250mg qd (<60kg)Dosis: 400mg qd (>60kg) y 250mg qd (<60kg)
 Diferir algunas drogas (ddC, Itraconazol, indinavirDiferir algunas drogas (ddC, Itraconazol, indinavir
 Si Tenofovir: disminuir dosis de ddI (aumenta la Biodisponibilidad)Si Tenofovir: disminuir dosis de ddI (aumenta la Biodisponibilidad)
 Monitoreo con hemograma, amilasa, transaminasas, bili (1/M)Monitoreo con hemograma, amilasa, transaminasas, bili (1/M)

60. Zalcitabina (ddC)Zalcitabina (ddC)
 El menos usado de los INTRs.El menos usado de los INTRs.
 Dosis incómoda (0,03 mg / kg /día en tres dosis)Dosis incómoda (0,03 mg / kg /día en tres dosis)
 Polineuropatía (30%)Polineuropatía (30%)
 No combinar con ddI ni 3TC ® cruzadaNo combinar con ddI ni 3TC ® cruzada
 Mejor combinar con AZTMejor combinar con AZT
 Pocos datos en la era del HAARTPocos datos en la era del HAART

61. ABACAVIR (ABC)ABACAVIR (ABC)
 ITIAN: guanosinaITIAN: guanosina
 Potente y bien tolerado. Pasa BHEPotente y bien tolerado. Pasa BHE
 Principal contratiempo: RashPrincipal contratiempo: Rash
 4 a 5%, dentro de las 6 semanas.4 a 5%, dentro de las 6 semanas.
 Mortal si “rechallenge”Mortal si “rechallenge”
 Buena tolerancia a largo plazoBuena tolerancia a largo plazo
 Menos toxicidad mitocondrialMenos toxicidad mitocondrial
 Dosis 300mg cada 12 hs. BO 83% no altera conDosis 300mg cada 12 hs. BO 83% no altera con
comidas. Vida ½ : 1,5 hscomidas. Vida ½ : 1,5 hs
 Interacción con Alcohol (Interacción con Alcohol (AUC y T1/2)AUC y T1/2)
 Fiebre, rash, mialgias, disnea, fmoFiebre, rash, mialgias, disnea, fmo

62. TENOFOVIR Disoproxil Fumarato (TDF)TENOFOVIR Disoproxil Fumarato (TDF)
 Análogo NucleóTido cíclico: AdeninaAnálogo NucleóTido cíclico: Adenina
 Eficacia contra HBV, HIV 1 y 2Eficacia contra HBV, HIV 1 y 2
 Bien toleradoBien tolerado
 Cuidado función renal. Es secretada porCuidado función renal. Es secretada por
túbulos (cuidado Aciclovir, valaciclovir….)túbulos (cuidado Aciclovir, valaciclovir….)
 Cuidado ddICuidado ddI
 Faltan datos a largo plazoFaltan datos a largo plazo
 Nefrotoxicidad acumulativa??Nefrotoxicidad acumulativa??
 Dosis 300mg qd con las comidas. BODosis 300mg qd con las comidas. BO
36%.Vida ½: 12 hs. Metabolismo hepa´tico y36%.Vida ½: 12 hs. Metabolismo hepa´tico y
eliminación renal.eliminación renal.

63. EMTRICITABINAEMTRICITABINA
(FTC)(FTC)
 ITIAN:timidinaITIAN:timidina
 Familar directo del 3TCFamilar directo del 3TC
 Igual mecanismo de acción.Igual mecanismo de acción.
 Combinación con TDF y EFV (UnCombinación con TDF y EFV (Un
comprimido día Atripla ®comprimido día Atripla ®
 Dosis: 30 a 40 mg cada 1 hs según pesoDosis: 30 a 40 mg cada 1 hs según peso
menor o mayor de 60 Kg.menor o mayor de 60 Kg.

64. Inhibidores No Nucleósidos de TRInhibidores No Nucleósidos de TR
 Buscan a la TR, pero no son “falsos ladrillos”Buscan a la TR, pero no son “falsos ladrillos”
 Inhiben a la enzima de manera no competitivaInhiben a la enzima de manera no competitiva
 Disminuye la capacidad catalítica de la enzimaDisminuye la capacidad catalítica de la enzima
 No necesitan la activación intracelularNo necesitan la activación intracelular
 Son drogas relativamente nuevas (96 – 98)Son drogas relativamente nuevas (96 – 98)
 No sirven como agentes individualesNo sirven como agentes individuales
 Muy efectivos al combinarse con INTRsMuy efectivos al combinarse con INTRs
 Delavirdina en desusoDelavirdina en desuso
 Eficacia correlacionada con concentración plasmáticaEficacia correlacionada con concentración plasmática
 Metabolizados por CYP450Metabolizados por CYP450
 Nevirapina es inductoraNevirapina es inductora
 Efavirenz es inhibidor / inductor: ojo Saquinavir - LopinavirEfavirenz es inhibidor / inductor: ojo Saquinavir - Lopinavir

65. NEVIRAPINANEVIRAPINA
 Rara la hepatotoxicidad, pero puede ocurrir aúnRara la hepatotoxicidad, pero puede ocurrir aún
terminado el tratamiento (risgo: hepatopatías)terminado el tratamiento (risgo: hepatopatías)
 Aumenta laAumenta la γγGTGT
 Dosis 200mg qd (2W) y luego 200mg bidDosis 200mg qd (2W) y luego 200mg bid ↓Rash↓Rash
 En los primeros dos meses: función hepáticaEn los primeros dos meses: función hepática
cada dos semanas (se espera hasta Ez x 5)cada dos semanas (se espera hasta Ez x 5)
 Rash: 15 a 20% (si leve se continúa) 6M!!!!!Rash: 15 a 20% (si leve se continúa) 6M!!!!!
 Si Rash + ez x 2Si Rash + ez x 2suspendersuspender
 Disminuye colesterol y TAG, aumenta HDLDisminuye colesterol y TAG, aumenta HDL
 Aumentar la dosis de Lopi e IndinaAumentar la dosis de Lopi e Indina
BO 90%. Vida ½: 25 a 30 hs. UPP: 62%. Metabolismo Citocromo P450.BO 90%. Vida ½: 25 a 30 hs. UPP: 62%. Metabolismo Citocromo P450.
Eliminación Renal 80% !!Eliminación Renal 80% !!

66. EFAVIRENZEFAVIRENZ
 ITINN.ITINN.
 Dosis de 600mg qd por la nocheDosis de 600mg qd por la noche
 Efectos adversos en SNCEfectos adversos en SNC
 Cuidado deficit de atenciónCuidado deficit de atención
 No maquinariasNo maquinarias
 Hepatotoxicidad menos frecuenteHepatotoxicidad menos frecuente
 No a la embarazadaNo a la embarazada
 BO 60%, aumenta con comidas grasas, VidaBO 60%, aumenta con comidas grasas, Vida
½: 40-55hs. UPP > 90%. Metabolismo cit P450½: 40-55hs. UPP > 90%. Metabolismo cit P450
eliminación renal.eliminación renal.

67. INHIBIDORES DE PROTEASAINHIBIDORES DE PROTEASA
(IPs)(IPs)
 Proteasa corta la poliproteína gag-poolProteasa corta la poliproteína gag-pool
 Al inhibirla inhiben el empalme y la maduraciónAl inhibirla inhiben el empalme y la maduración
mediado por proteasamediado por proteasa
 Se liberan viriones imposibilitados de infectarSe liberan viriones imposibilitados de infectar
 Cuál mejor????Cuál mejor????
 BoostingBoosting
 ¿Las más efectivas?, oK¿Las más efectivas?, oK mucho costo!!!!!mucho costo!!!!!
 Baja complianceBaja compliance

68. IPs IIIPs II
 Intolerancia gastrointestinalIntolerancia gastrointestinal
 Alta carga de pastillasAlta carga de pastillas
 LipodistrofiaLipodistrofia
 Inhibidores potentes CYP450Inhibidores potentes CYP450
(Ritonavir>>>>Resto>>>>>Saquinavir)(Ritonavir>>>>Resto>>>>>Saquinavir)
 A: pobreA: pobre
 D:D: αα glicoproteína ácida ®?????glicoproteína ácida ®?????
 M / E: CYP450M / E: CYP450

70. RTV aumenta los niveles plasmáticos
de otros IPs (BOOSTING)
Kempf DJ et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:654–60
+ RTV- RTV
Concentración(µg/mL)
0.01
0.1
1
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tiempo (horas)
Amprenavir
Indinavir
Saquinavir
0.01
0.1
10
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tiempo (horas)
Concentración(µg/mL)

71. Important PI ConsiderationsImportant PI Considerations
 PotencyPotency
 Short-term AEsShort-term AEs
 Long-term toxicityLong-term toxicity
 QD dosing optionQD dosing option
 Pill burdenPill burden
 Lack of food or fluid restrictionsLack of food or fluid restrictions
 Interactions with other antiretroviral agentsInteractions with other antiretroviral agents
or other common medicationsor other common medications
 Resistance and cross-resistanceResistance and cross-resistance

72. 67
61
55
49
48
43
30
11
1
0 20 40 60 80 100
Too Many Pills
Side Effects
Food Restrictions
Dosing Frequency
Dosing Timing
Interferes with Daily Life
Interferes with Lifestyle
Interferes with Job
Cost
Percent of respondents
Survey on Treatment Adherence by HIV+ People. Savitz Research, September 2000.
(Sponsored by GlaxoSmithKline)
Major Obstacles to Taking ARTMajor Obstacles to Taking ART
289 HIV+, treatment-
experienced respondents

73. FosamprenavirFosamprenavir
 1400mg+Rtv200g 1 vez x día (naïve)1400mg+Rtv200g 1 vez x día (naïve)
 700/100 2 veces por día (tratamientos previos)700/100 2 veces por día (tratamientos previos)
 T1/2 7,7hsT1/2 7,7hs
 Existía una forma sin boosting, con muchaExistía una forma sin boosting, con mucha
carga de pastillas, ahora, deshechada.carga de pastillas, ahora, deshechada.

74. Fosamprenavir: AtributosFosamprenavir: Atributos
 Bien toleradoBien tolerado
 Dosis simétrica en pacientes vírgenes de IPDosis simétrica en pacientes vírgenes de IP
 Sin resctricciones alimentariasSin resctricciones alimentarias
 Baja carga de pastillasBaja carga de pastillas
 Eficacia demostrada en naïve y en pacientesEficacia demostrada en naïve y en pacientes
experimentados con HAARTexperimentados con HAART
 Perfil de resistencia bien caracterizadoPerfil de resistencia bien caracterizado

75. Opciones de dosis paraOpciones de dosis para
FosamprenavirFosamprenavir
 Dosis simétricasDosis simétricas
para concordar conpara concordar con
un regimen deun regimen de
sosten de QD ó BIDsosten de QD ó BID
en pacientes naïve.en pacientes naïve.
 No restriccionesNo restricciones
alimentariasalimentarias
 Fosamprenavir/r NOFosamprenavir/r NO
está recomendadoestá recomendado
para pacientespara pacientes
experimentados enexperimentados en
HHARTHHART

76. IndinavirIndinavir
 El IP más testeadoEl IP más testeado
 El que mejor pasa BHE (¿sirve?)El que mejor pasa BHE (¿sirve?)
 ProblemasProblemas
 5 a 10%= Nefrolitiasis5 a 10%= Nefrolitiasis
 3 veces por día en ayunas sin Boost3 veces por día en ayunas sin Boost
 En formas boost más tasa de abandonoEn formas boost más tasa de abandono
 EA de piel= alopecía, piel secaEA de piel= alopecía, piel seca
 Dosis: Indina/r 800/100 (3caps) bid ó 400/400 (5Dosis: Indina/r 800/100 (3caps) bid ó 400/400 (5
cáps) bidcáps) bid

77. Lopinavir/RitonavirLopinavir/Ritonavir
 El IP más nuevo, el primero en combinarse conEl IP más nuevo, el primero en combinarse con
Ritonavir (aumenta las concentraciones de LopinavirRitonavir (aumenta las concentraciones de Lopinavir
x100)x100)
 Dosis: 400 / 100 mg cada 12 hs (3capsulas cada 12 hs)Dosis: 400 / 100 mg cada 12 hs (3capsulas cada 12 hs)
 Tiene una gran barrera genética (6 a 8 mut)Tiene una gran barrera genética (6 a 8 mut)
 Se debe usar al principio???Se debe usar al principio???
 DislipidemiaDislipidemia
 Cuidado qué hipolipemiantes!Cuidado qué hipolipemiantes!
 Soluciones tienen alcoholSoluciones tienen alcohol
 CI: drogas metabolizadas por CYP2D6 (flecainida,CI: drogas metabolizadas por CYP2D6 (flecainida,
astemizol, midazolam…..)astemizol, midazolam…..)
 Dosis: 3 caps bid (133.3/33.3Dosis: 3 caps bid (133.3/33.3))

78. Cinética de la nueva formulación deCinética de la nueva formulación de
LPV/rLPV/r
 Tableta LPV/RTV (200/50 mg)Tableta LPV/RTV (200/50 mg)
 ↓↓ pildoras de 6 a 4 por diapildoras de 6 a 4 por dia
 No necesita refrigeraciónNo necesita refrigeración
 Estudio abierto, open-label,Estudio abierto, open-label,
randomizado, cross-over en adultosrandomizado, cross-over en adultos
voluntarios sanosvoluntarios sanos
 Una dosis LPV/RTV 400/100 mgUna dosis LPV/RTV 400/100 mg
tabs vs dápsulas de gel blandotabs vs dápsulas de gel blando
(SGC)(SGC)
 Similar exposición a LPV conSimilar exposición a LPV con
ambas formulaciones y comidaambas formulaciones y comida
moderada en grasamoderada en grasa
 Menos requerimientoMenos requerimiento
alimantario vs SGCalimantario vs SGC
Awni W, et al. IAS 2005. Abstract WeOa0206.
TabletSGC
Tiempo (Horas)
0 6 12 18 24 30 36
ConcentraciónLPV(µg/mL)
0.1
1
10
Tablet a(n = 102)
SGC (n = 105)

79. NelfinavirNelfinavir
 UnboostedUnboosted
 Menos potente que los otros?!Menos potente que los otros?!
 EA más frecuente: DiarreaEA más frecuente: Diarrea
 Dosis: 1250 bid (5 comp) o 750 (3comp) tid, conDosis: 1250 bid (5 comp) o 750 (3comp) tid, con
las comidaslas comidas
 Ojo: Hipolipemiantes, ergotamina, cisapride,Ojo: Hipolipemiantes, ergotamina, cisapride,

80. SaquinavirSaquinavir
 Dos formulacionesDos formulaciones
 Cápsula de gel duro (HGC) Invirase ®Cápsula de gel duro (HGC) Invirase ®
 Cápsula de gel suave (SGC) Fortovase ®Cápsula de gel suave (SGC) Fortovase ®
 SGC: mejor BD, y mejor actividad ATR, pero más EASGC: mejor BD, y mejor actividad ATR, pero más EA
 EA: Más que nada gastrointestinales.EA: Más que nada gastrointestinales.
 Boosted (si no muchas cápsulas 6 cáps tid)Boosted (si no muchas cápsulas 6 cáps tid)
 Resistencia cruzada con otros IPsResistencia cruzada con otros IPs
 Invirase ® más caro????Invirase ® más caro????
 Dosis: Saqui/r: 1000/100 o 400/400 (6cáps bid)Dosis: Saqui/r: 1000/100 o 400/400 (6cáps bid)

81. RitonavirRitonavir
 No se usa solo. Es intolerableNo se usa solo. Es intolerable
 Es el inhibidor más potente de la CYP450Es el inhibidor más potente de la CYP450
 Debe refrigerarseDebe refrigerarse
 Cuidado función hepáticaCuidado función hepática

82. AtazanavirAtazanavir
 Buena potencia antiviralBuena potencia antiviral
 Buen perfil lipídicoBuen perfil lipídico
 Una vez por díaUna vez por día
 Buena para inicio?Buena para inicio?
 No resistencia cruzada (su mutaciónNo resistencia cruzada (su mutación
aumenta la potencia de los otros??)aumenta la potencia de los otros??)

83. TipranavirTipranavir
 IP no peptídico!!!IP no peptídico!!!
 Necesita boosting.. Malísima BDNecesita boosting.. Malísima BD

84. Tipranavir - ClavesTipranavir - Claves
 Eficaz para pacientes en fallaEficaz para pacientes en falla
 Alta barrera genéticaAlta barrera genética
 Enfuvirtide (T20) realza eficaciaEnfuvirtide (T20) realza eficacia
 Dislipemia y aumento de transaminasasDislipemia y aumento de transaminasas
 Interacciones importantes (doble boost)Interacciones importantes (doble boost)

85. Inhibidores de la fusiónInhibidores de la fusión
T-20T-20

86. Enfuvirtida (T-20)Enfuvirtida (T-20)
 Novedad en mecanismos de acciónNovedad en mecanismos de acción
 Inhibe la fusión de membranasInhibe la fusión de membranas
 Bloquea la proteína gp41 del HIV 1, impidiendoBloquea la proteína gp41 del HIV 1, impidiendo
la fusión del virión con la célula del hospedador.la fusión del virión con la célula del hospedador.
 Subcutáneo….90 mg cada 12hs sc.Subcutáneo….90 mg cada 12hs sc.
 Esperanzas… pero pacienciaEsperanzas… pero paciencia
 Nodulo sitio inyección. Reportes: aumento deNodulo sitio inyección. Reportes: aumento de
transaminasas, amilasa, leucopenia,transaminasas, amilasa, leucopenia,
TVP,deshidratación, anemia.TVP,deshidratación, anemia.

87. Eficacia antirretroviralEficacia antirretroviral

88. SU TOXICIDADSU TOXICIDAD

89. Interacciones de DrogasInteracciones de Drogas
Antirretrovirales con AlimentosAntirretrovirales con Alimentos
AZT Con o sin alimentos
ddI ↓ hasta 40% con alimentos. Ayuno.
ddC Sin alimentos preferiblemente
d4T Con o sin alimentos
3TC Con o sin alimentos
Nevirapina Con o sin alimentos
Efavirenz Con o sin alimentos
Saquinavir Luego de las comidas. Comidas grasas.
Indinavir Estómago vacío.
Ritonavir Con alimentos
Nelfinavir Luego de las comidas

90. Acciones sobre CYPAcciones sobre CYP

91. Drogas contraindicadasDrogas contraindicadas
NO NUCLEOSIDOSNO NUCLEOSIDOS
(Inductores)(Inductores)
 Alcaloides ergotAlcaloides ergot
 Terfenadina, AstemizolTerfenadina, Astemizol
 CisaprideCisapride
 RifampicinaRifampicina
 KetoconazolKetoconazol
 Midazolam, TriazolamMidazolam, Triazolam
INH. PROTEASAINH. PROTEASA
(Bloqueantes)(Bloqueantes)
 Alcaloides ergotAlcaloides ergot
 Terfenadina, AstemizolTerfenadina, Astemizol
 CisaprideCisapride
 RifampicinaRifampicina
 Amiodarona, Flecainida,Amiodarona, Flecainida,
Bepridil, QuinidinaBepridil, Quinidina
 Alprazolam, Triazolam,Alprazolam, Triazolam,
MidazolamMidazolam
 PimozidaPimozida
 Lovastatina, SimvastatinaLovastatina, Simvastatina

92. EFVEFV NVPNVP
AntiarrítmicosAntiarrítmicos EVITAREVITAR EVITAREVITAR
ATBATB Macrólidos: UsarMacrólidos: Usar AzitromicinaAzitromicina
Más RASH con claritro.Más RASH con claritro.
Usar Azitro. No tantaUsar Azitro. No tanta
interacción como con EFVinteracción como con EFV
AEpilepticosAEpilepticos Evitar CBZP y DFH. Alternativas comoEvitar CBZP y DFH. Alternativas como GabapentinGabapentin,,
LamotriginaLamotrigina, A., A. ValproicoValproico
AntifúngicosAntifúngicos EvitarEvitar VORICONAZOL, ITRA yVORICONAZOL, ITRA y
Ceto. Alt:Ceto. Alt: FLUCONAZOLFLUCONAZOL
Fluco puedeFluco puede ↑↑ 100% AUC.100% AUC.
No interacciones con losNo interacciones con los
otrosotros
AntihistamínicosAntihistamínicos Evitar Astemizol, LoratadinaEvitar Astemizol, Loratadina
Usar:Usar: FexofenadinaFexofenadina oo cetirizinacetirizina
Anti TBKAnti TBK RifampicinaRifampicina: 800mg QD: 800mg QD No USARNo USAR RIFA con NVPRIFA con NVP
HipnóticosHipnóticos UsarUsar Lorazepam/Oxacepam/TemazepamLorazepam/Oxacepam/Temazepam. Evitar Barbitúricos. Evitar Barbitúricos
HipolipemiantesHipolipemiantes Usar Pravastatin, Fluvastatin ó RosuvastatinaUsar Pravastatin, Fluvastatin ó Rosuvastatina
Sildenafil ySildenafil y
CogsCogs
Posible: Usar dosis bajas. IndividualizarPosible: Usar dosis bajas. Individualizar
MetadonaMetadona Aumentar dosis 100%.Aumentar dosis 100%. Aumentar 10mg escalonadoAumentar 10mg escalonado

93. Grupo de drogaGrupo de droga IPIP ComentarioComentario
AntiácidosAntiácidos ATV, TPVATV, TPV Separar dosisSeparar dosis
AntihistamínicosAntihistamínicos TodosTodos EVITAREVITAR
BenzodiacepinasBenzodiacepinas TodosTodos Preferir LorazepamPreferir Lorazepam
CisapridaCisaprida TodosTodos EVITAREVITAR
ColchicinaColchicina TodosTodos Toxicidad PotencialToxicidad Potencial
FluticasonaFluticasona LPV, RTVLPV, RTV EVITAREVITAR
Alcaloides ergotAlcaloides ergot Regímenes con RTVRegímenes con RTV EVITAREVITAR
HMG CoA Reductasa InhHMG CoA Reductasa Inh TodosTodos Usar Prava, Fluva o RosuUsar Prava, Fluva o Rosu
Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales TodosTodos  ↓↓ AUC ACOAUC ACO Eficacia ACO inseguraEficacia ACO insegura
““Prazoles”Prazoles” ATV, DRVATV, DRV Preferir evitar.Preferir evitar.
Particularmente ATV.Particularmente ATV.
Cuidado DRV (TDM)Cuidado DRV (TDM)
RifampicinaRifampicina TodosTodos EVITAR (LPV800/200 óEVITAR (LPV800/200 ó
400/400)400/400)
InhPDE5InhPDE5 TodosTodos Titular dosis de “Files”Titular dosis de “Files”
VoriconazolVoriconazol TodosTodos Evitar (Caída AUC)Evitar (Caída AUC)
WarfarinaWarfarina TodosTodos CUIDADOCUIDADO ↑↑ RINRIN

94. Therapeutic Drug Monitoring (TDM)Therapeutic Drug Monitoring (TDM)
 No queda clara la utilidad de TDMNo queda clara la utilidad de TDM
 Sin R las IC50 de LPV, fAPV son muy bajasSin R las IC50 de LPV, fAPV son muy bajas
 Correlaciona LPV, SQV, APV (IP), poco NNRTIsCorrelaciona LPV, SQV, APV (IP), poco NNRTIs
 Nuevos parámetros PK/Vir (IQ, VIQ, NIQ, GIQ)Nuevos parámetros PK/Vir (IQ, VIQ, NIQ, GIQ)
 Población especialPoblación especial
 Trials con TDM interesantesTrials con TDM interesantes
 Conocer rangos de ARVConocer rangos de ARV
 Conocer datos Concentración-Rta (eficacia y toxicidad)Conocer datos Concentración-Rta (eficacia y toxicidad)
 Conocer si TDM realmente mejora resultadosConocer si TDM realmente mejora resultados
 Otros ingredientes (PK, validación de instrumentos, interpretación,Otros ingredientes (PK, validación de instrumentos, interpretación,
ajustes de dosis para lograr ciertas concentraciones)ajustes de dosis para lograr ciertas concentraciones)
AIDS 2003; 17: 262 – 4
Ther Drug Monit 2005; 27: 186 – 92
Ther Drug Monit 2006; 28: 332 - 8

95. Timeline for New AntiretroviralsTimeline for New Antiretrovirals
PA-457
PIs
NNRTI
Inhibidores de la maduración
CCR5
inhibidores
GS-9137
TMC278
Etravirine
Darunavir
Brecanavir
Inhibidores de la integrasa
Inhibidores de la entrada
(eg, anti-gp120, CCR5)
CXCR4
inhibidores
20052005 20062006 20072007 20082008 20092009
MK-0518

96. Interacciones FC perjudicialesInteracciones FC perjudiciales
más importantes con IPmás importantes con IP
Inhibidores de p-450
Ritonavir
Indinavir
Nelfinavir
Ketoconazol
Itraconazol
Macrólidos
TERFENADINA
ASTEMIZOL
CISAPRIDE
Acumulación de
droga madre
CARDIOTOXICA

97. Toxicidad por ITRNToxicidad por ITRN
Clase Tratamiento
Toxicidad mitocondrial Tiamina, Coenzima Q, Riboflavina,
Acetil carnitina
Acidosis láctica Suspensión
Neuropatía periférica Reducción o suspensión
Analgésicos
Anticonvulsivantes -Antidepresivos
Droga específica Tratamiento
ABC: hipersensibilidad Suspensión
DdI: pancreatitis Suspensión
AZT: mielotoxicidad Suspensión
AZT: miopatía Suspensión - AINE

98. “El lugar más caliente del infierno
está reservado a aquellos que en
épocas de crisis moral,
mantienen su neutralidad”
Dante Alighieri

99. Hipersensibilidad por AbacavirHipersensibilidad por Abacavir
 Aparece en alrededor del 4% de pacientes evaluadosAparece en alrededor del 4% de pacientes evaluados
en estudios clínicosen estudios clínicos
 Se presenta en general en las primeras semanas deSe presenta en general en las primeras semanas de
tratamientotratamiento
 Fiebre, rash cutáneo, cefalea, náuseas, vómitos yFiebre, rash cutáneo, cefalea, náuseas, vómitos y
diarrea.diarrea.
 Síntomas respiratorios NO son característicos.Síntomas respiratorios NO son característicos.
 Mayor prevalencia en raza blanca? Menor en razaMayor prevalencia en raza blanca? Menor en raza
negra?negra?
 Menor asociación en pacientes con inicio previo deMenor asociación en pacientes con inicio previo de
ARVARV
 Mayor incidencia con ABC monodosis? (~8%)Mayor incidencia con ABC monodosis? (~8%)
Cutrell A, IAS Buenos Aires, 2001

100. Pancreatitis por DidanosinaPancreatitis por Didanosina
(ddI)(ddI)
 Incidencia: 1-5 %.Incidencia: 1-5 %.
 Cofactores:Cofactores: AlcoholismoAlcoholismo
Enf. de la vía biliarEnf. de la vía biliar
Pancreatitis previaPancreatitis previa
 Mortalidad elevada.Mortalidad elevada.
 Detección precoz: Amilasemia elevada no prediceDetección precoz: Amilasemia elevada no predice
el desarrollo de pancreatitis.el desarrollo de pancreatitis.
 Descartar el diagnóstico en todo paciente conDescartar el diagnóstico en todo paciente con
dolor abdominal persistente.dolor abdominal persistente.
 Suspender el tratamiento y no re-exponer.Suspender el tratamiento y no re-exponer.
Drugs 1996.

101. Polineuropatía por análogosPolineuropatía por análogos
nucleósidosnucleósidos
 Drogas involucradas: ddC - d4T - ddI -Drogas involucradas: ddC - d4T - ddI -
 Incidencia: 3 - 25 %Incidencia: 3 - 25 %
 Cofactores:Cofactores: Alcoholismo - Drogas (INH-VCR) -Alcoholismo - Drogas (INH-VCR) -
DiabetesDiabetes
 Media de aparición: 6 meses.Media de aparición: 6 meses.
 Morbilidad alta si no se detecta precozmente.Morbilidad alta si no se detecta precozmente.
 Detección precoz: Evaluación sistemática de laDetección precoz: Evaluación sistemática de la
sensibilidad superficial, palestesia y ROT.sensibilidad superficial, palestesia y ROT.
 Suspender el tratamiento.Suspender el tratamiento.
 Reiniciar al 50 % de la dosis con seguimientoReiniciar al 50 % de la dosis con seguimiento
intensivo.intensivo.
Drugs 1997.

102. Acidosis lácticaAcidosis láctica
 Dependiente de toxicidad mitocondrialDependiente de toxicidad mitocondrial
 Requiere daño hepático previoRequiere daño hepático previo
 Todos los nucleósidos (ddI – d4T especialmente)Todos los nucleósidos (ddI – d4T especialmente)
 Mortalidad 80% sin tratamientoMortalidad 80% sin tratamiento
 Diagnóstico diferencial de abdomen agudoDiagnóstico diferencial de abdomen agudo
 Requiere suspensión inmediata del tratamientoRequiere suspensión inmediata del tratamiento
 Control rutinario de ácido láctico sin valor enControl rutinario de ácido láctico sin valor en
pacientes asintomáticospacientes asintomáticos
Brinkman K, AIDS Rev 1999

103. 33.3
6.7
42.9
66.7
71.4
87.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
<5 5 to 10 10 to 15 15 to 20 20 to 25 > 25
Ac. Láctico sérico (mmol/l)
% mortalidad
Acidosis láctica y mortalidadAcidosis láctica y mortalidad
N : 6 15 14 9 7 8
N = 60 CASOS
Falcó V y col. Clin Infect Dis 2002; 34: 838-846

104. Algoritmo frente a la sospecha de acidosisAlgoritmo frente a la sospecha de acidosis
lácticaláctica
< 2
NORMAL
Síntomas ?
Lactato
(mmol/l)
2 - 5 > 5
Observación
síntomas ?
acidosis ?
Repetir
lactato > 5
acidosis ?
SUSPENDER ITRN
Adaptado de Brinkman K. AIDS 2001; 15: 795-797

105. Toxicidad por ITRNNToxicidad por ITRNN
Clase Tratamiento
Rash NVP escalonada
Antihistamínicos
Corticoides
Droga específica Tratamiento
EFV: SNC Dosificación
EFV: hiperlipidemia Hipolipidemiantes
EFV: tox. fetal

106. Rash por ITRNNRash por ITRNN
 Incidencia (mayor en ptes. con historiaIncidencia (mayor en ptes. con historia
previa):previa): Nevirapina 20-30 %Nevirapina 20-30 %
Delavirdina 15-20 % (<5%Delavirdina 15-20 % (<5%
suspensión)suspensión)
 Máculo-papular, pruriginoso. SJ y EP < 1 %.Máculo-papular, pruriginoso. SJ y EP < 1 %.
 Iniciar NVP 50 % de la dosis por 14 días.Iniciar NVP 50 % de la dosis por 14 días.
 Rash leve puede manejarse con tto.Rash leve puede manejarse con tto.
Sintomático (antihistamínicos).Sintomático (antihistamínicos).
 Si no hubo compromiso mucoso,Si no hubo compromiso mucoso,
generalizado o lesiones ampollares puedegeneralizado o lesiones ampollares puede
reintentarse la administración.reintentarse la administración.
II Cátedra Farmacología, UBA.

107. Rash por antirretroviralesRash por antirretrovirales
DrogaDroga TasaTasa
(%)(%)
Grado 3-4Grado 3-4
(%)(%)
Discont.Discont.
(%)(%)
InicioInicio
(días)(días)
OtrasOtras
NevirapinaNevirapina 1717 6-86-8 77 14-2114-21 Fiebre 15%,Fiebre 15%,
hepatitis 1%hepatitis 1%
DelavirdinaDelavirdina 1818 44 44 7-147-14 CefaleaCefalea
EfavirenzEfavirenz 1010 0-70-7 22 ------ SNC (42%)SNC (42%)
AbacavirAbacavir 33 ------ 33 99 Náuseas, fiebreNáuseas, fiebre
(80%),(80%),
constitucionalesconstitucionales
AmprenavirAmprenavir 2020 33 33 1010 Fiebre (70%)Fiebre (70%)

108. Toxicidad por IPToxicidad por IP
Clase Tratamiento
Lipodistrofia. Alt.
metabólicas
Dieta, ejercicio
Metformina, glitazonas
Estatinas, fibratos
Testosterona, somatotrofina
Switch
Drogas específicas Tratamiento
IDV: nefrolitiasis Hidratación, suspensión
RTV, NFV: diarrea Supl. Calcio
loperamida

109. Efectos adversos de losEfectos adversos de los
Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa
SQVSQV IDVIDV RTVRTV NFVNFV APVAPV LPVLPV ATVATV
CefaleaCefalea ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
N-VN-V ++ ++++ ++++++++ ++ ++++ ++++++ ++
HepatoHepato ++ ++++ ++++++ ++ ++ ++++++ ++
LipodLipod ++++ ++++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +/-?+/-?
EspecíficoEspecífico
ss
LitiasisLitiasis
BbBb
ParestePareste
-sias-sias
DiarreaDiarrea
DiarreaDiarrea RashRash BbBb

110. Diarrea por NelfinavirDiarrea por Nelfinavir
 IncidenciaIncidencia
- 10-25 %- 10-25 % (Hasta 75% + Rito)(Hasta 75% + Rito)
- Menor con administración BID ?- Menor con administración BID ?
- Disminuye a mayor exposición- Disminuye a mayor exposición
(20 vs 8 % a los 3 y 12 meses)(20 vs 8 % a los 3 y 12 meses)
 No requiere suspensión del tratamiento.No requiere suspensión del tratamiento.
 Suele ceder con tratamiento sintomáticoSuele ceder con tratamiento sintomático
(loperamida y dieta).(loperamida y dieta).

111. Hepatotoxicidad con HAARTHepatotoxicidad con HAART
 755 pacientes, 915 tratamientos (716 con IP), 611755 pacientes, 915 tratamientos (716 con IP), 611
pac/años de seguimiento (mínimo 6 meses/pac)pac/años de seguimiento (mínimo 6 meses/pac)
 Hepatopatía significativa (5 x VSN ó 2,5 x basal):Hepatopatía significativa (5 x VSN ó 2,5 x basal):
17/100 pac-años17/100 pac-años
 Hepatopatía severa (10 x VSN ó >5 basal): 4.2/100Hepatopatía severa (10 x VSN ó >5 basal): 4.2/100
pac-años (jóvenes, ADIV, > coinfección)pac-años (jóvenes, ADIV, > coinfección)
 Falla hepática (Child): 1.1/100 pac-años (nadirFalla hepática (Child): 1.1/100 pac-años (nadir
<200 CD4+<200 CD4+
 IPs no contraindicados en pacientes conIPs no contraindicados en pacientes con
hepatopatías, pero requieren monitoreo cercanohepatopatías, pero requieren monitoreo cercano
(sobre todo pacientes con coinfección y con nadir(sobre todo pacientes con coinfección y con nadir
<200)<200)
Sulkowski MS. Semin Liver Dis 2003; 23(2): 183-94
Puoti M, JAIDS 2003; 32(3): 259-67.

112. Relationships Between HIV-associatedRelationships Between HIV-associated
Metabolic and Morphologic ComplicationsMetabolic and Morphologic Complications
(“Lipodystrophy”)(“Lipodystrophy”)
FatFat
atrophyatrophy
FatFat
accumulationaccumulation
HyperlipidemiaHyperlipidemia InsulinInsulin
resistanceresistance

113. Cambios físicos y metabólicos delCambios físicos y metabólicos del
Sindrome de LipodistrofiaSindrome de Lipodistrofia
FísicosFísicos
 Obesidad central, aumento de la grasaObesidad central, aumento de la grasa
dorsocervical (giba de búfalo), aumento deldorsocervical (giba de búfalo), aumento del
tamaño de las mamas, lipoatrofia en cara,tamaño de las mamas, lipoatrofia en cara,
lipoatrofia periférica (brazos, piernas y glúteos),lipoatrofia periférica (brazos, piernas y glúteos),
venas mas prominentesvenas mas prominentes
MetabólicosMetabólicos
 Dislipidemias: aumento de triglicéridos, colesterolDislipidemias: aumento de triglicéridos, colesterol
total, colesterol LDL, apo B, apo E, y descensototal, colesterol LDL, apo B, apo E, y descenso
de colesterol HDL; Resistencia insulínica:de colesterol HDL; Resistencia insulínica:
intolerancia a la glucosa o diabetesintolerancia a la glucosa o diabetes

114. Lipodistrofia - consecuenciasLipodistrofia - consecuencias

115. Case definitionCase definition

116. Dieta y ejercicioDieta y ejercicio
 Dieta rica en frutas y vegetales, y enDieta rica en frutas y vegetales, y en
alimentos ricos en ácidos grasos omega-3alimentos ricos en ácidos grasos omega-3
 El suplemento de fibra mejora la sensibilidadEl suplemento de fibra mejora la sensibilidad
a la insulinaa la insulina
 No está establecido el beneficio de losNo está establecido el beneficio de los
suplementos alimentarios – vitaminassuplementos alimentarios – vitaminas
 Ejercicio aeróbico + localizado con pesosEjercicio aeróbico + localizado con pesos
puede mejorar parámetros metabólicospuede mejorar parámetros metabólicos
(colesterol HDL) y la obesidad(colesterol HDL) y la obesidad
centroabdominalcentroabdominal..

117. Lipodistrofia /TratamientosLipodistrofia /Tratamientos
específicosespecíficos
HiperlipidemiasHiperlipidemias
 Objetivos similares a Framingham hasta tener estudioObjetivos similares a Framingham hasta tener estudio
D:A:D terminadoD:A:D terminado
 Selección de HAART sin IP en pacientes con factoresSelección de HAART sin IP en pacientes con factores
de riesgo cardiovascular o historia de hiperlipidemiasde riesgo cardiovascular o historia de hiperlipidemias
 Modificación de hábitos: 25 a 35% de calorías comoModificación de hábitos: 25 a 35% de calorías como
grasa (7% saturada), <200 mg colesterol, fibras 10-25grasa (7% saturada), <200 mg colesterol, fibras 10-25
g/día, descenso de peso, actividad física, reduccióng/día, descenso de peso, actividad física, reducción
de alcohol en Hiper TGCde alcohol en Hiper TGC
 TGC >500 mg%: Gemfibrozil, FenofibratoTGC >500 mg%: Gemfibrozil, Fenofibrato
 Hipercol: Pravastatina o atorvastatina (Inicio con 20 –Hipercol: Pravastatina o atorvastatina (Inicio con 20 –
10 mg, control cuidadoso) No otras drogas10 mg, control cuidadoso) No otras drogas
 Combinación sólo bajo supervisión de especialistaCombinación sólo bajo supervisión de especialista
(riesgo de rabdomiolisis)(riesgo de rabdomiolisis)
Schambelan M, JAIDS 2002; 31:257-75

118. Tratamientos específicosTratamientos específicos
Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa
 SwitchSwitch
 Descenso de pesoDescenso de peso
 Metformina o tiazolidinedionas (pioglitazona oMetformina o tiazolidinedionas (pioglitazona o
rosiglitazona – escasos pacientes, mejoríarosiglitazona – escasos pacientes, mejoría
subjetivasubjetiva Visnegarwala, 2002Visnegarwala, 2002))
 Sin evidencias suficientes para el trat deSin evidencias suficientes para el trat de
resistencia a la insulina sin alteración de laresistencia a la insulina sin alteración de la
tolerancia a la glucosatolerancia a la glucosa
Schambelan M, JAIDS 2002; 31:257-