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TEMA XXIV:
TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA




                         1
2
1 . Inhibidores de la síntesis de la pared celular

    Al inhibir la síntesis de la pared bacteriana, la bacteria
    sensible se encuentra indefensa en un medio hipotónico y
    se inician una serie de procesos que terminan con su
    destrucción .

     Β-LACTÁMICOS:
       Extensa familia de antibióticos que
       comparten una cierta semejanza en:
      su estructura química (anillo β-lactámico)

      un mecanismo de acción

      una hipersensibilidad cruzada.




                                               3
Es el grupo más amplio y el de mayor importancia por:
-  su potente acción bactericida.
-  su amplio espectro
-  su favorable farmacocinética
-  Sus escasos efectos adversos

El principal mecanismo de
defensa de las bacterias
frente a estos fármacos es
la producción de β-lactamasas,
enzimas que destruyen el
anillo β-lactámico y con él
la actividad del antibiótico.
Gran cantidad de bacterias
orales son productoras de
β-lactamasas.
                                            4
A-PENICILINAS
  La vía de administración tradicionalmente usada ha
     sido la parenteral , ya que se inactivan por el medio
     ácido estomacal. También oral , muy usados
  Escasas reacciones adversas :
    alteraciones gastrointestinales
    alérgicas que pueden llegar a ser muy graves.
    contraindicadas en pacientes que ya han
     demostrado ser alérgicos a β-lactámicos en
     general

  A-1) Penicilinas de espectro reducido
Penicilina G: fue la primera penicilina descubierta, no
activa vía oral. Uso: infecciones estreptocócicas,
meningocócicas, sífilis. Infecciones odontogénicas
severas.
Penicilina V : ácido resistente, vía oral. Menos activa que
penicilina G.                                    5
A-2) Penicilinas resistentes a β- lactamasas
    Meticilina. Vía parenteral. Menos activa y más tóxica
que la Flucloxacilina. Menor uso.
    Flucloxacilina. Vía oral para infecciones cutáneas, por
cirugía maxilofacial y parotiditis

A-3) Penicilinas de amplio espectro + inhibidores de β-
  lactamasas (Sulbactam ó Ácido clavulánico)
 Estas combinaciones presentan un espectro de acción
  aun mayor.
 Ampicilina. Activa vía oral. Se puede asociar a
  Sulbactam. Uso: infecciones respiratorias, meningitis.
  Poco uso en OE por su moderada actividad frente a
  anaerobios.
 Amoxicilina. Activa vía oral. Muy usada: infecciones
  orofaciales agudas (pulpitis, abcesos), del tracto
  respiratorio superior (sinusitis), infecciones de piel y
  tejidos blandos, profilaxis.
 Se puede asociar con ácido clavulánico, aunque éste
  puede producir náuseas, vómitos y diarreas.   6
B- CEFALOSPORINAS
Ventajas frente a las penicilinas: espectro de acción amplio
                               vida media elevada
                               son resistentes a β- lactamasas
Desventajas: son más caras y peor toleradas (nefrotoxicidad,
alergias). Se dan alergias cruzadas con penicilinas.




                                               7
Son, generalmente de uso hospitalario para las
            infecciones nosocomiales (adquiridas en el hospital)
           Primera generación: buena actividad frente a Gram : Cefalexina

           Segunda generación: más activas frente a Gram negativos :

            Cefaclor , Cefuroxima-axetilo
           Tercera generación: muy activas frente a Gram negativos:

            Cefotaxima y Cefixima

          C - MONOBACTÁMICOS

    • Aztreonam . Espectro reducido. Muy resistente a b-lactamasas.
    Uso: vía parenteral, en infecciones graves a nivel hospitalario.




                                                         8
D-CARBAPENEMES

    • Imipenem. Amplio espectro. Muy resistente a b-lactamasas.
     Nefrotoxicidad
    Uso: infecciones resistentes o polimicrobianas. En OE:
     infecciones maxilofaciales muy graves.




     E- GLUCOPOÉPTIDOS

        • Vancomicina: Espectro reducido. Muy resistente a b-
        lactamasas.

        Tóxico para el oído y el riñón.


                                                  9
2. Inhibidores de la síntesis de proteínas


TETRACICLINAS

    Es una de las familias de antibióticos
     más antigua. Amplio espectro de
     acción. La rápida proliferación de cepas
     resistentes durante el tratamiento con
     tetraciclinas, limita su eficacia.
    Doxiciclina
    Minociclina

                                  10
 Efectos indeseables:
• Trastornos digestivos, se alivian con la administración
  conjunta de alimentos aunque su absorción disminuye si se
  administra con alimentos que contengan calcio, hierro,
  magnesio... ya que forma quelatos con ellos.
• Hipoplasia dental y coloración amarillenta permanente en
  niños, tienen afinidad por huesos y dientes en desarrollo.

   Contraindicaciones
•   Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia
•   Niños menores de 12 años
•   Pacientes con insuficiencia renal, la pueden agravar




                                               11
B-)CLORANFENICOL

Debido a sus efectos adversos y a la existencia de otras
  alternativas tiene un uso muy restringido
Su uso está más extendido en países en vías de desarrollo por
  su bajo precio y su eficacia en tratamiento de fiebre
  entérica.
Efectos adversos:
   • Alteraciones hematológicas (depresión medular y aplasia
      medular)
   • “ Síndrome gris” del recién nacido que es incapaz de
      metabolizar el Cloranfenicol, mortal en un porcentaje
      elevado de los casos (fue una auténtica epidemia en los
      años 60).




                                             12
C- ) MACRÓLIDOS

     Su espectro antibacteriano abarca a bacterias Gram +
      especialmente estreptococos (semejante a penicilinas)
      por lo que representan la alternativa de elección para
      pacientes alérgicos a penicilinas.
     La importancia de los macrólidos ha aumentado en los
      últimos años por la mayor frecuencia de infecciones
      producidas por bacterias poco sensibles a otros
      antibióticos ( Legionella, Campylobacter ). Así, el
      número de macrólidos ha experimentado un
      considerable aumento buscando:

  - mayor espectro de acción
  - mejor absorción oral
  - mayor semivida (menor número de dosis y mejor cumplimiento del
     tratamiento por parte del paciente)
  - menos efectos adversos (especialmente de tipo gastrointestinal)
  - menor número de interacciones.


                                                  13
Eritromicina:
- presenta numerosas interacciones ya que es inhibidor

  enzimático de numerosos fármacos) lo que aumenta sus
  niveles en sangre y el riesgo de toxicidad: teofilina,
  warfarina, metilprednisolona, carbamacepina.
- Aumenta la biodisponibilidad de digoxina

- La administración con algunos antihistamínicos puede

  producir arritmias

Azitromicina:
- Vida media muy larga, una única ministración/día en tan

  solo tres días de tratamiento
- No presenta interacciones de importancia clínica.

- Es el macrólido de elección.




                                         14
D-)LINCOSAMIDAS

 Se asemejan a los macrólidos por su espectro y su modo de
  acción.
 Clindamicina : fármaco relevante en clínica odontológica

  por su gran efectividad frente a anaerobios y su gran
  capacidad de penetración en estructuras óseas.
 Dada su eficacia, conviene reservarlo para infecciones

  serias, evitando su uso indiscriminado en casos triviales.
 Inconvenientes; administración cada 6 horas y efectos

  secundarios gastrointestinales.




                                           15
E-) AMINOGLUCÓSIDOS

      Activos frente a Gram negativos aerobios. Margen
       terapéutico muy estrecho (monitorización y control de la
       función renal), uso generalmente hospitalario.
      Administración parenteral (im, iv) ya que son bases y vía
       oral se absorben mal. Tratamiento de tuberculosis,
       brucelosis, infecciones por enterobacterias (que son, con
       frecuencia, resistentes a otros antibióticos).
• Estreptomicina: tuberculosis, meningitis (im)
• Neomicina: infecciones digestivas graves (vía oral, no se
   absorbe) Nunca parenteral por su toxicidad.


                                                16
• Espectinomicina : tratamiento de infecciones por gonococos
  resistentes a penicilinas.

• Gentamicina. El más usado
    Efectos adversos: graves

       Ototoxicidad, irreversible

       Nefrotoxicidad, ojo en pacientes con insuficiencia renal

       Parálisis o bloqueo muscular

       Contraindicados en embarazo




                                              17
3. Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos
 A-)   QUINOLONAS

         Las nuevas quinolonas presentan un amplio espectro
          antibacteriano, buena absorción oral y escasa incidencia
          de reacciones adversas.
        Indicadas en infecciones de la piel (heridas y úlceras,
          generalmente en pacientes diabéticos) y de tejidos
          blandos , infecciones urinarias y respiratorias. No se usan
          en OE.
        Efectos indeseables:

       • Alergias
       • Contraindicadas en mujeres embarazadas y niños

          Ácido nalidíxico
          Norfloxacino
          Ciprofloxacino
          Ofloxacino
          Enoxacino
                                                   18
B-) NITROIMIDAZOLES

• Metronidazol • Tinidazol   • Ornidazol

Útiles frente a la mayoría de agente anaerobios.
Su eficacia aumenta asociándolos a β-lactámicos
   (amoxicilina) o macrólidos (espiramicina).

  Efectos indeseables: en general son leves
   -Alteraciones gastrointestinales
   -Anorexia
   -Xerostomía

   Interacciones:
   - Efecto Antabus con el alcohol
   - Metronidazol inhibe el metabolismo de los
     anticoagulantes orales (disminuir la dosis de estos
     durante el tratamiento).

                                              19
C-) RIFAMPICINA
Profilaxis de meningitis.
    Efectos indeseables
- Hepatotoxicidad
- Alteraciones gastrointestinales
- Nefrotoxicidad
- Anemia hemolítica
- Potente inductor enzimático (interacciones)




                                           20
4. Inhibidores de la síntesis de ácido fólico
A-) SULFAMIDAS

• Amplio espectro
• Gran afinidad por proteínas plasmáticas que condiciona
   numerosas interacciones farmacológicas, desplazan la
   bilirrubina perjudicando el desarrollo cerebral en el
   recién nacido ( kernicterus)
Tratamiento de infecciones respiratorias y urinarias
Efectos indeseables: • Alergias, alteraciones hematológicas,
   hepáticas, renales y digestivas

1) Sistémicas. Vía oral con efectos sistémicos:
Sulfadiazina, Sulfisoxazol , Sulfametoxazol, Sulfadoxina

 2) Insolubles. Efecto local intestinal:
Sulfasalazina
 Tópicas. Tratamiento de quemaduras e infecciones cutáneas:

Sulfadiazina argéntica
                                                 21
B-)    TRIMETOPRIM
   •   Amplio espectro
   •   Infecciones urinarias y respiratorias
   •   Vía oral e iv
   •   Alergias

C-) TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL ( COTRIMOXAZOL )
     Asociación sinérgica de ambos antibióticos (Cotrimoxazol

      es más eficaz que la suma de ambos por separado).
     Uso: infecciones urinarias, neumonía, shigellosis (“diarrea

      del viajero”).




                                               22

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  • 2. 2
  • 3. 1 . Inhibidores de la síntesis de la pared celular Al inhibir la síntesis de la pared bacteriana, la bacteria sensible se encuentra indefensa en un medio hipotónico y se inician una serie de procesos que terminan con su destrucción . Β-LACTÁMICOS: Extensa familia de antibióticos que comparten una cierta semejanza en:  su estructura química (anillo β-lactámico)  un mecanismo de acción  una hipersensibilidad cruzada. 3
  • 4. Es el grupo más amplio y el de mayor importancia por: - su potente acción bactericida. - su amplio espectro - su favorable farmacocinética - Sus escasos efectos adversos El principal mecanismo de defensa de las bacterias frente a estos fármacos es la producción de β-lactamasas, enzimas que destruyen el anillo β-lactámico y con él la actividad del antibiótico. Gran cantidad de bacterias orales son productoras de β-lactamasas. 4
  • 5. A-PENICILINAS La vía de administración tradicionalmente usada ha sido la parenteral , ya que se inactivan por el medio ácido estomacal. También oral , muy usados Escasas reacciones adversas :  alteraciones gastrointestinales  alérgicas que pueden llegar a ser muy graves.  contraindicadas en pacientes que ya han demostrado ser alérgicos a β-lactámicos en general A-1) Penicilinas de espectro reducido Penicilina G: fue la primera penicilina descubierta, no activa vía oral. Uso: infecciones estreptocócicas, meningocócicas, sífilis. Infecciones odontogénicas severas. Penicilina V : ácido resistente, vía oral. Menos activa que penicilina G. 5
  • 6. A-2) Penicilinas resistentes a β- lactamasas Meticilina. Vía parenteral. Menos activa y más tóxica que la Flucloxacilina. Menor uso. Flucloxacilina. Vía oral para infecciones cutáneas, por cirugía maxilofacial y parotiditis A-3) Penicilinas de amplio espectro + inhibidores de β- lactamasas (Sulbactam ó Ácido clavulánico)  Estas combinaciones presentan un espectro de acción aun mayor.  Ampicilina. Activa vía oral. Se puede asociar a Sulbactam. Uso: infecciones respiratorias, meningitis. Poco uso en OE por su moderada actividad frente a anaerobios.  Amoxicilina. Activa vía oral. Muy usada: infecciones orofaciales agudas (pulpitis, abcesos), del tracto respiratorio superior (sinusitis), infecciones de piel y tejidos blandos, profilaxis. Se puede asociar con ácido clavulánico, aunque éste puede producir náuseas, vómitos y diarreas. 6
  • 7. B- CEFALOSPORINAS Ventajas frente a las penicilinas: espectro de acción amplio vida media elevada son resistentes a β- lactamasas Desventajas: son más caras y peor toleradas (nefrotoxicidad, alergias). Se dan alergias cruzadas con penicilinas. 7
  • 8. Son, generalmente de uso hospitalario para las infecciones nosocomiales (adquiridas en el hospital)  Primera generación: buena actividad frente a Gram : Cefalexina  Segunda generación: más activas frente a Gram negativos : Cefaclor , Cefuroxima-axetilo  Tercera generación: muy activas frente a Gram negativos: Cefotaxima y Cefixima C - MONOBACTÁMICOS  • Aztreonam . Espectro reducido. Muy resistente a b-lactamasas. Uso: vía parenteral, en infecciones graves a nivel hospitalario. 8
  • 9. D-CARBAPENEMES  • Imipenem. Amplio espectro. Muy resistente a b-lactamasas. Nefrotoxicidad Uso: infecciones resistentes o polimicrobianas. En OE: infecciones maxilofaciales muy graves. E- GLUCOPOÉPTIDOS • Vancomicina: Espectro reducido. Muy resistente a b- lactamasas. Tóxico para el oído y el riñón. 9
  • 10. 2. Inhibidores de la síntesis de proteínas TETRACICLINAS  Es una de las familias de antibióticos más antigua. Amplio espectro de acción. La rápida proliferación de cepas resistentes durante el tratamiento con tetraciclinas, limita su eficacia.  Doxiciclina  Minociclina 10
  • 11.  Efectos indeseables: • Trastornos digestivos, se alivian con la administración conjunta de alimentos aunque su absorción disminuye si se administra con alimentos que contengan calcio, hierro, magnesio... ya que forma quelatos con ellos. • Hipoplasia dental y coloración amarillenta permanente en niños, tienen afinidad por huesos y dientes en desarrollo.  Contraindicaciones • Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia • Niños menores de 12 años • Pacientes con insuficiencia renal, la pueden agravar 11
  • 12. B-)CLORANFENICOL Debido a sus efectos adversos y a la existencia de otras alternativas tiene un uso muy restringido Su uso está más extendido en países en vías de desarrollo por su bajo precio y su eficacia en tratamiento de fiebre entérica. Efectos adversos: • Alteraciones hematológicas (depresión medular y aplasia medular) • “ Síndrome gris” del recién nacido que es incapaz de metabolizar el Cloranfenicol, mortal en un porcentaje elevado de los casos (fue una auténtica epidemia en los años 60). 12
  • 13. C- ) MACRÓLIDOS  Su espectro antibacteriano abarca a bacterias Gram + especialmente estreptococos (semejante a penicilinas) por lo que representan la alternativa de elección para pacientes alérgicos a penicilinas.  La importancia de los macrólidos ha aumentado en los últimos años por la mayor frecuencia de infecciones producidas por bacterias poco sensibles a otros antibióticos ( Legionella, Campylobacter ). Así, el número de macrólidos ha experimentado un considerable aumento buscando: - mayor espectro de acción - mejor absorción oral - mayor semivida (menor número de dosis y mejor cumplimiento del tratamiento por parte del paciente) - menos efectos adversos (especialmente de tipo gastrointestinal) - menor número de interacciones. 13
  • 14. Eritromicina: - presenta numerosas interacciones ya que es inhibidor enzimático de numerosos fármacos) lo que aumenta sus niveles en sangre y el riesgo de toxicidad: teofilina, warfarina, metilprednisolona, carbamacepina. - Aumenta la biodisponibilidad de digoxina - La administración con algunos antihistamínicos puede producir arritmias Azitromicina: - Vida media muy larga, una única ministración/día en tan solo tres días de tratamiento - No presenta interacciones de importancia clínica. - Es el macrólido de elección. 14
  • 15. D-)LINCOSAMIDAS  Se asemejan a los macrólidos por su espectro y su modo de acción.  Clindamicina : fármaco relevante en clínica odontológica por su gran efectividad frente a anaerobios y su gran capacidad de penetración en estructuras óseas.  Dada su eficacia, conviene reservarlo para infecciones serias, evitando su uso indiscriminado en casos triviales.  Inconvenientes; administración cada 6 horas y efectos secundarios gastrointestinales. 15
  • 16. E-) AMINOGLUCÓSIDOS  Activos frente a Gram negativos aerobios. Margen terapéutico muy estrecho (monitorización y control de la función renal), uso generalmente hospitalario.  Administración parenteral (im, iv) ya que son bases y vía oral se absorben mal. Tratamiento de tuberculosis, brucelosis, infecciones por enterobacterias (que son, con frecuencia, resistentes a otros antibióticos). • Estreptomicina: tuberculosis, meningitis (im) • Neomicina: infecciones digestivas graves (vía oral, no se absorbe) Nunca parenteral por su toxicidad. 16
  • 17. • Espectinomicina : tratamiento de infecciones por gonococos resistentes a penicilinas. • Gentamicina. El más usado  Efectos adversos: graves  Ototoxicidad, irreversible  Nefrotoxicidad, ojo en pacientes con insuficiencia renal  Parálisis o bloqueo muscular  Contraindicados en embarazo 17
  • 18. 3. Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos A-) QUINOLONAS  Las nuevas quinolonas presentan un amplio espectro antibacteriano, buena absorción oral y escasa incidencia de reacciones adversas.  Indicadas en infecciones de la piel (heridas y úlceras, generalmente en pacientes diabéticos) y de tejidos blandos , infecciones urinarias y respiratorias. No se usan en OE.  Efectos indeseables: • Alergias • Contraindicadas en mujeres embarazadas y niños  Ácido nalidíxico  Norfloxacino  Ciprofloxacino  Ofloxacino  Enoxacino 18
  • 19. B-) NITROIMIDAZOLES • Metronidazol • Tinidazol • Ornidazol Útiles frente a la mayoría de agente anaerobios. Su eficacia aumenta asociándolos a β-lactámicos (amoxicilina) o macrólidos (espiramicina). Efectos indeseables: en general son leves -Alteraciones gastrointestinales -Anorexia -Xerostomía Interacciones: - Efecto Antabus con el alcohol - Metronidazol inhibe el metabolismo de los anticoagulantes orales (disminuir la dosis de estos durante el tratamiento). 19
  • 20. C-) RIFAMPICINA Profilaxis de meningitis. Efectos indeseables - Hepatotoxicidad - Alteraciones gastrointestinales - Nefrotoxicidad - Anemia hemolítica - Potente inductor enzimático (interacciones) 20
  • 21. 4. Inhibidores de la síntesis de ácido fólico A-) SULFAMIDAS • Amplio espectro • Gran afinidad por proteínas plasmáticas que condiciona numerosas interacciones farmacológicas, desplazan la bilirrubina perjudicando el desarrollo cerebral en el recién nacido ( kernicterus) Tratamiento de infecciones respiratorias y urinarias Efectos indeseables: • Alergias, alteraciones hematológicas, hepáticas, renales y digestivas 1) Sistémicas. Vía oral con efectos sistémicos: Sulfadiazina, Sulfisoxazol , Sulfametoxazol, Sulfadoxina 2) Insolubles. Efecto local intestinal: Sulfasalazina  Tópicas. Tratamiento de quemaduras e infecciones cutáneas: Sulfadiazina argéntica 21
  • 22. B-) TRIMETOPRIM • Amplio espectro • Infecciones urinarias y respiratorias • Vía oral e iv • Alergias C-) TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL ( COTRIMOXAZOL )  Asociación sinérgica de ambos antibióticos (Cotrimoxazol es más eficaz que la suma de ambos por separado).  Uso: infecciones urinarias, neumonía, shigellosis (“diarrea del viajero”). 22

Notas del editor

  1.