COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES:Nefropatía diabética.pptx

Nefropatía diabética
R1MI Brian Ramírez Vargas

Definición
• La nefropatía diabética es una
lesión esclerótica adquirida,
caracterizada por engrosamiento de
la membrana basal glomerular
como consecuencia de los efectos
prolongados de la hiperglucemia,
los productos terminales avanzados
de la glucosilación y especies de
oxígeno reactivas.
E.T, J. &. (2020). HARRISON, MANUAL DE MEDICINA INTERNA. Ciudad de México: Mc Graw Hill.

Epidemiología
• La nefropatía diabética es la primera causa de insuficiencia renal en etapa
terminal tanto en México como en Estados unidos.
• En el IMSS la nefropatía se encuentra dentro de las 5 primeras causas de
atención médica en hospitales generales de zona y de alta especialidad.
• Hay una relación entre la duración de la diabetes y la aparición de nefropatía,
el riesgo se inicia a los 5 años del inicio de la enfermedad.

Epidemiología
• En promedio, 40% de los sujetos con
diabetes de tipos 1 o 2 terminan por
manifestar nefropatía
• Las lesiones renales son más frecuentes
en poblaciones de estadounidenses de
raza negra, estadounidenses nativos,
polinesios y maoríes.

Factores de riesgo
• Hiperglucemia
• Hipertensión
• Dislipidemia
• Tabaquismo
• Antecedente familiar de nefropatía diabética
• Polimorfismos genéticos que afectan la actividad del SRAA

Evolución de la enfermedad
• La nefropatía diabética se diagnostica por lo general sin necesidad de biopsia
renal
• Después que la proteinuria alcanza 500 mg/24 h, inexorablemente se
deteriora la función renal y 50% de los enfermos presentan insuficiencia
renal en un plazo de cinco a 10 años.
• Desde las primeras etapas de la albuminuria se necesitan de 10 a 20 años para
llegar a la nefropatía terminal.

Evolución
• Estadio 1: TFG elevada, hipertrofia de la arteriola aferente y
normoalbuminuria
• Estadio 2: Inicio del daño estructural de la membrana
• Estadio 3: Aparición de microalbuminuria
• Estadio 4: TFG disminuida y macroalbuminuria
• Estadio 5: Enfermedad renal crónica

TFG aumentada
Efectos directos de la
hiperglucemia en el
citoesqueleto de actina de
las células de músculo liso
en el mesangio y los vasos
renales

La hipertensión glomerular sostenida
intensifica la producción de matriz, agrava las
alteraciones de la GBM con transgresión de la
barrera de filtración y glomeruloesclerosis.

2. Daño a la estructura

Productos avanzados de la glucosilación
• Ocurre por reordenamientos moleculares que
ocurren de forma subsiguiente a la unión de
azucares reductores
• La afectación derivada de los AGE ocurre por la
alteración de la estructura y función de las
proteínas a las que se unen los azúcares y a su
unión a receptores específicos expresados en
diferentes localizaciones, como podocitos, células
endoteliales, musculares lisas, células mesangiales
y células epiteliales tubulares

Estrés oxidativo
• La unión a estos receptores resulta en la
generación de especies reactivas de oxígeno,
activación de factores de transcripción como el
factor nuclear kappa B, la liberación de citoquinas
inflamatorias (TNFa, IL-1 y 6), la expresión de
moléculas de adhesión y factores de crecimiento,
(TGF-b o VEGF), y la proliferación de
macrófagos, células endoteliales y células del
musculo liso arterial.

Estrés oxidativo
• Se relaciona con múltiples fenómenos, como la peroxidación lipídica, la oxidación
de proteínas, el daño de ácidos nucleicos, la inducción de factores de transcripción,
la estimulación de la hipertrofia y proliferación celular y la inducción de apoptosis
• Hay un aumento en la expresión renal de IL-1 que se ha asociado con un
incremento en la expresión y síntesis de factores quimiotácticos y moléculas de
adhesión en las células endoteliales y mesangiales, así como con alteraciones
hemodinámicas intraglomerulares, desregulación en la síntesis de ácido hialurónico
en las células epiteliales tubulares y aumento de la permeabilidad endotelial.

Vías enzimáticas: Sorbitol
• La aldosa reductasa puede encontrarse en ojo, riñón y nervios periféricos, es
responsable de la reducción irreversible de la glucosa en sorbitol lo que
conlleva la disminución de NADPH
• En situación de hiperglucemia, el metabolismo de glucosa por esta vía
representa aproximadamente un tercio del total.
• Posteriormente, el sorbitol producido es metabolizado a fructosa por acción
de la sorbitol-deshidrogenasa.

Vía del sorbitol
• 1) Producción de sorbitol, 2)
producción de fructosa, 3) disminución
del NADPH, y 4) aumento del NADH
• El sorbitol, al no difundir fácilmente a
través de las membranas celulares,
produce un aumento de la presión
osmótica intracelular, con el potencial
daño tisular por edema celular

Vías metabólicas: PKC
• Participa en la regulación de diversas funciones
vasculares, como la contractilidad, la proliferación
celular y la permeabilidad vascular.
• La isoforma PKC-b2 en el medio hiperglucémico
aumenta su actividad en las células endoteliales,
activa la fosfolipasa A2, aumenta la producción de
PGE2 y TXA2, factores que alteran la
permeabilidad endotelial y la respuesta a la
angiotensina II en el musculo liso vascular.

• TGF-B: capacidad de generación de fibrosis, con acción inductora de la
síntesis de procolágeno y colágeno, de generación de matriz extracelular-
intersticial, inhibición de la degradación del colágeno por medio de la
activación del inhibidor del activador del plasminógeno.
• VEGF: mediador angiogénico endotelial; se encarga de mantener la
integridad y viabilidad del endotelio, el daño en las células del epitelio visceral
produce un aumento de su expresión a nivel local, con el consiguiente
aumento de la permeabilidad vascular y alteración del funcionamiento de la
célula endotelial.

SRAA
• Su acción produce constricción de las células mesangiales y un efecto
vasoconstrictor predominante sobre las arteriolas eferentes glomerulares,
determinando un aumento de la presión intraglomerular y de la presión de
filtración. Además de estas acciones hemodinámicas, la AII posee efectos no
hemodinámicos, favorece el crecimiento, la proliferación celular, la
inflamación y la fibrosis

• Ocurre Nefritis intersticial por el paso cada vez más intenso de proteínas a la
orina, hay transporte de citocinas y lipoproteínas activadas que generan
especies de oxígeno reactivas y con ello la producción de una reacción
inflamatoria local con infiltración de linfocitos T y macrófagos en los
espacios intersticiales produciendo fibrosis y atrofia tubular.

• Dentro de los dos primeros años del
diagnóstico de la enfermedad se presenta el
engrosamiento de la membrana basal
glomerular, que se acompaña del
engrosamiento de las membranas basales
capilares y tubulares.
• Otros cambios precoces incluyen la pérdida de
las fenestraciones endoteliales y la pérdida de
podocitos con borramiento de sus pedicelos

• Después de 5-7 años del
diagnóstico ocurre expansión del
volumen mesangial, con el
desarrollo de mesangiolisis
segmentaria, lo cual se ha asociado
con el desarrollo de
microaneurismas y de los clásicos
nódulos de Kimmesteil-Wilson.

• Se desarrollarán lesiones exudativas que
resultan de depósitos subendoteliales de
proteínas plasmáticas en las paredes de
capilares, arteriolas, pequeñas arterias y
en los microaneurismas.
• En estadios más avanzados la afectación
glomerular e intersticial progresa hacia la
fibrosis y la esclerosis.

Tamizaje
• Se recomienda buscar microalbuminuria en
todo sujeto con DM 1, cinco años después
que se hizo el diagnóstico y a partir de esa
fecha, cada año.
• Debido a que la fecha de inicio de la
diabetes de tipo 2 a menudo no se detecta,
se debe examinar a los pacientes en el
momento del diagnóstico y, a partir de esa
fecha, cada año.
KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline . (Octubre de 2020). Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. (P. Ronco, Ed.) International
Society of Nephrology, 48(4s), 115. Obtenido de https://kdigo.org/wp-content/uploads/2020/10/KDIGO-2020-Diabetes-in-CKD-GL.pdf

Diagnóstico

Tratamiento

Tratamiento
• La meta de Hb1Ac en pacientes en los que se busca prevenir las
complicaciones es <6.5% o <7%, para aquellos con múltiples
comorbilidades o elevado riesgo de hipoglucemias, se prefiere una Hb1Ac
<7.5% o <8%
• Glucosa preprandial 80-130mg/dL y postprandial <180mg/dL
• TA <130/80mmHg

Cambios en el estilo de vida
• Consumo de proteínas diario de .8g/kg de peso. Se cree que disminuye la
hiperfiltración glomerular y disminuye la progresión hacia ERC
• Se recomienda un consumo de sodio diario < 2g al día
• Actividad física de moderada a intensa durante 150 minutos a la semana
• Abandonar el hábito tabáquico

Tratamiento
• En pacientes con diabetes, hipertensión y albuminuria
deben usarse los bloqueadores del SRAA
• Deben ser titulados a dosis máximas y monitorear los
niveles de potasio y creatinina en las 2 – 4 primeras
semanas de haber iniciado el tratamiento
• Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides
como esplerenona y espironolactona son útiles contra
la hipertensión resistente

• El estudio FIDELIO reporta que el
tratamiento con Finerenona un
antagonista no esteroideo del receptor
de mineralocorticoides en pacientes con
DM2 y ERC en pacientes en
tratamiento con bloqueadores del SRAA
resulta en una disminución del riesgo de
progresión de la ERC y de eventos
cardiovasculares.

Bloqueadores del receptor de angiotensina

Tratamiento
• Metformina y SGLT2 son los preferidos para usarse en pacientes con DM2 y
ERC con TFG >30ml/min. Ambos disminuyen el riesgo de desarrollar
complicaciones por DM y con bajo riesgo de hipoglucemias.
• En pacientes que no logran metas de glucemia a pesar del uso de Metformina
y SGLT2 se recomienda añadir GLP – 1
• DPP4 y GLP 1 no deben usarse juntos

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