Material del Curso acreditado del AGSCG sobre Manejo de la Prevención y el Tratamiento de las Úlceras de MMII de origen Arterial

5. www.gestiondelconocimiento.org
g g
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7. ¿
¿Por donde empezamos?
p

8. por el
por el
principio…
principio

9. ¿Porque se hace la GPC?
la variabilidad
la variabilidad
de la práctica
clínica
El crecimiento desmedido de la
información
La incertidumbre profesional por la
discrecionalidad de las decisiones
clínicas individuales o los
diferentes estilos de práctica

11. Estos son los de la
Guía de Práctica Clínica
G í d P á ti Clí i
Objetivo general:
Obj ti l
Mejorar la calidad de los cuidados en la prevención y
tratamiento de las personas con úlceras arteriales
Objetivos específicos:
Objetivos específicos:
Disminuir la variabilidad y la
incertidumbre profesional a la hora Promover la adecuada utilización de Identificar áreas de vacío de
Mejorar la calidad de vida de las
Mejorar la calidad de vida de las
de tomar decisiones en el cuidado las tecnologías sanitarias y guiar en conocimiento en la prevención y el
personas con úlceras arteriales y de
de las personas con úlceras la priorización de la distribución de cuidado las úlceras arteriales para su
quienes las cuidan.
arteriales, basándose en la evidencia los recursos. investigación.
científica disponible.

12. dudar leer pensar aprender
Esto es lo que esperamos
Esto es lo que esperamos
NOSOTROS

14. ¿Qué es una úlcera arterial?
Las ulceras arteriales
son lesiones
que aparecen como
consecuencia de
un déficit de riego
sanguíneo y
procesos
isquémicos crónicos

15. ¿Por qué se producen?

16. ATASCO

17. Etiopatogenia
t opatoge a
Factores Intrínsecos Factores Extrínsecos
• Trombo • Compresión
• Situaciones trombogénicas • Traumatismo
• Embolo • Escalo ejercicio
•E t
Estenosisi •CConsumo de Alcohol
d Al h l
• Fistula AV • Tabaquismo
• Diabetes Mellitus
• Dislipemias
• Hipertensión Arterial
p g
• Predisposición genética

18. el tabaco representa el
principal factor de riesgo
i l f d 15
La incidencia de úlceras arteriales entre fumadores es
L i id i d úl veces
superior a los no fumadores

19. Tabaco+DM 3,3%
Tabaco+DM+HTA 6 3%
6,3%
la asociación de dos o mas factores
incrementa

20. Enfermedades Vasculares
Obstrucción
Ob t ió Obstrucción
Ob t ió Enfermedad
E f d d
Arterial Arterial Arterial
Aguda Crónica Inflamatoria
• E b li
Embolia, •A
Arteriosclerosis • T
i l i Tromboangeitis
b ii
Trombosis Obliterante

21. macroangiopatía
g p

22. La obstrucción arterial aguda por
embolia o trombosis no llega a
producir una úlcera
producir una úlcera

23. microangiopatía
g p

24. la obstrucción arteriosclerótica
es la causa mas importante

25. isquemia crítica
isquemia crítica
dolor en reposo
úlcera
ITB <0,5
ITB 0 5

27. El consumo de
tabaco la causa
desencadenante
desencadenante
de la
sintomatologia

29. Úlcera Hipertensiva Arterial
úlcera de martorell
prevalencia entre un 8‐18% de aquellas
que presentaban una HTA diastólica de
evolucion superior a 25 años
l i i ñ

30. característica principales
característica principales
dolor intenso
tamaño pequeño
profundas
fondo seco y necrótico,
fondo seco y necrótico,
ausencia de tejido de granulacion
bordes redondeados y definidos
piel circundante palida y sin vello
piel circundante palida y sin vello
coloracion gris, negruzca o amarillenta.
ausencia de pulsos arteriales

31. Úlcera Hipertensiva Arterial
úlcera de martorell
En cara lateral externa del tercio
medio o inferior
Superficiales, planas y con bordes
hiperémicos
Tejido necrótico y gran cantidad de
fibrina
Muy dolorosas
M d l
Aparición espontanea o tras un mínimo
Aparición espontanea o tras un mínimo
traumatismo

32. difícil de calcular su incidencia
mixtas
mortalidad
asintomáticas

33. y diagnóstico
Valoración General

34. valoración multidisciplinar
valoración multidisciplinar

35. sin arreglar la causa no habrá mejoría

37. Palpacion de pulsos
Femoral
Popliteo
Tibial posterior
Pedio

38. Relleno capilar
mediante
mediante
presion
en la zona
del pulpejo de
del pulpejo de
los dedos
Ob
Observar
anejos cutaneos

40. Diagnostico
diferencial
dif i l

41. • Tabaquismo
• Diabetes
• HTA
Isquémica • Edad
• Hiperlipemia
• Dolor en MMII
• Claudicación Intermitente
• Historial de Enfd. Arterial
histo al
h oria
• TVP/Varices
• Inmovilidad
• Obesidad
Venosa • Traumatismo
• Ulcera Venosa previa
• Edemas y dolor al mantener MMII bajados
• Historia Familiar
• Parestesia / Insensibilidad
Parestesia / Insensibilidad
• Enfd. Vascular Periférica
Neuropática • DM de larga evolución
• DM mal controlada
• Dependencia
d

42. • Tobillo
• Prominencias óseas
Isquémica • Zonas de Presión
• Espacios interdigitales
loc zación
• Maleolar Interna
Venosa
caliz
• Polaina
• Plantar / Lateral del Pie
Plantar / Lateral del Pie
Neuropática • Cúspides Metatarsianas
• Zona de Presión/Fricción
Zona de Presión/Fricción

43. émica
pática
enosa
• Color • Color • Color
• Pálido / Necrótico • Fibrinoso • Lecho en
• Tamaño /Granuloso granulación
isqué
Ve
Neurop
• Pequeñas de
Pequeñas de • Tamaño • Tamaño
bordes definidos y • Hueca, superficie • Variable según
“abombadas” variable, márgenes localización
• Exudado irregulares • Bordes bien
N
• Mínimo • Edudado
d d d definidos
d f d
• Edema • Moderado/alto • Exudado
• Ausente • Edema • Mínimo salvo
• Pi l
Piel • Presente y
Presente y infección
• Brillante, tensa, asociado a • Piel
frágil y seca dermatitis • Seca y estriada
p
• Sin pelo • Piel • Callo grueso
• Uñas quebradizas • Parduzca • Arteraciones
• Hemosiderosis estructurales y
óseas: ARTROPATÍA
DE CHARCOT
DE CHARCOT

44. • Pulso pedio disminuido / solo con doppler
Pulso pedio disminuido / solo con doppler
/ ausente
Isquémica • ITB < 0,7
• Llenado capilar > 3”
Llenado capilar > 3”
erfu ón
pe usió
• Pulsos presentes y palpables
Venosa • ITB > 0 8
ITB > 0,8
• Llenado capilar < 3”
• Pulsos pedios palpables
Neuropática • ITB no indicativo (> 1)
• Llenado capilar < 3
Llenado capilar 3”

45. Además no podemos olvidar…
p

46. Valoración nutricional

48. Valoración del entorno de cuidados

49. Establecer diagnósticos
enfermeros según las
g
necesidades de cuidados
establecidas.

50. Exploración funcional
p
hemodinámica

51. Doppler
pp método de diagnostico no cruento,
indicado para conocer el estado de la
indicado para conocer el estado de la
arterial circulacion arterial en las
extremidades inferiores.
extremidades inferiores.
.
cuantifica el
Indice Tobillo‐Brazo
(ITB)
Permite diagnostico y seguimiento
de los pacientes con patologia arterial

52. En personas sintomáticas y un ITB ≤ 0,9
En personas sintomáticas y un ITB ≤ 0 9
sensibilidad del 95% para detectar arteriopatia periferica

53. Técnica de medición ITB
La realizacion de la tecnica requiere:
una camilla de exploracion,
esfigmomanómetro,
aparato doppler con sonda de
4Mhz y 8Mhz principalmente,
4Mhz y 8Mhz principalmente
y gel conductor.
Se explica el procedimiento.
p p
Se mantiene a la persona en decubito supino
durante 15 minutos para estabilizar la
presion arterial

54. Técnica de medición ITB

55. MATERIAL

56. LOCALIZAR PULSO PEDIO
LOCALIZAR PULSO PEDIO

57. PRESIÓN ARTERIAL PEDIA
PRESIÓN ARTERIAL PEDIA

58. PRESIÓN ARTERIAL TIBIAL POSTERIOR
PRESIÓN ARTERIAL TIBIAL POSTERIOR

59. Para el calculo del ITB
a a e ca cu o de
se utiliza como referencia el
valor mas alto de cada pierna para el numerador, y el
valor mas alto de cada pierna para el numerador y el
valor mas alto de los dos brazos para el denominador.
El valor resultante del cociente seria el ITB.
Una simple medida de ITB<0,8 acompanada de otros
Una simple medida de ITB<0,8 acompanada de otros
sintomas como claudicacion intermitente o dolor en
miembros inferiores, explica la presencia de enfermedad
arterial oclusiva periferica con alta probabilidad.

60. El ITB se debe de medir en todos los pacientes :
p
Con dolor en algun miembro
Con dolor en algun miembro
inferior durante el ejercicio
Entre 50 y 69 anos con
factor de riesgo
cardiovascular
(diabetes o tabaquismo)
≥ 70 años con independencia
de los factores de riesgo.
g

61. o cualquier dispositivo rigido u ortésico en las extremidades
o cualquier dispositivo rigido u ortésico en las extremidades

62. Pletismografia arterial
Cartografía Hemodinámica
Presión transcutánea de oxigeno
Capilaroscopia
C il i
TAC angiográfico
Gammanfiografía
AngioRMN
Endoscopia intravascular
Ecografia intravascular
Medicion directa de la presion intraarterial

63. Prevención

65. Medidas preventivas encamindas al tratamiento de
Medidas preventivas encamindas al tratamiento de
factores
factores
de riesgo
de riesgo
control d f d d ó i DM+HTA+DLP
…y de enfermedades crónicas

66. Importante
habilidades de
comunicación
p
profesional
informacion
informacion
adaptada a la
poblacion

67. Según la gravedad de insuficiencia arterial se puede categorizar segun la
Clasificacion de Fontaine
Clasificacion de Fontaine
GRADO I
•L i
Lesiones angiográficas sin sintomatología
i áfi i i t t l í
GRADO II
GRADO II
• Grado IIa
• Claudicación tras >150m
• Grado IIb
• Claudicación tras <150m
GRADO III
• Dolor en reposo
GRADO IV
• Lesiones insquémicas: tróficas, gangrenosas…

68. En resumen…

73. Un calzado adecuado debe permitir los cambios de volumen que sufre el pie, permitiendo
una buena circulacion, transpiracion y sujecion. Asi mismo, debe de estar exento de
costuras y pliegues interiores que puedan producir una lesion por roce o friccion.

74. Cuidados circulatorios
Cuidados circulatorios
Insuficiencia Arterial
NIC 4062

75. La ausencia de pulso
palpable indica solo
sospecha

76. el ITB es la herramienta
clave para el
diagnostico diferencial
diagnostico diferencial

77. efecto vasodilatador,
mejora la oxigenación
mejora la oxigenación
efecto beneficioso sobre nuestro
estado de animo
estado de animo

78. El habito tabáquico multiplica x5 la probabilidad de
desarrollar enfermedad vascular periférica
desarrollar enfermedad vascular periférica

79. localización
características
t í ti
aparición
duración
frecuencia
intensidad
severidad
severidad
factores desencadenantes

80. Cuidados de la piel: tratamiento tópico
p p
NIC 3584

83. cualquier lesión
l i l ió
es una
es una
Úlcera
en potencia

84. evitar la fricción
evitar la fricción

87. Asesoramiento nutricional NIC5246

90. colesterol LDL<100mg/dl
tratar el nivel altos de TG

92. Cuidados de las Heridas
NIC 3660

94. los prostanoides son los únicos
fármacos que han evidenciado
fá h id i d
alguna efectividad
prostaglandina E1 (PGE1) en dosis de
l di E1 (PGE1) d i d
40 nanog/12 horas de 15 a 21 días
Si no desaparece el dolor en reposo o cambia el tejido de la úlcera,
Si no desaparece el dolor en reposo o cambia el tejido de la úlcera
debe suspenderse el tratamiento

95. la revascularización quirúrgica es la
única con efectividad acreditada
tratamiento de elección
t t i t d l ió

96. La isquemia arterial
no revascularizable
no revascularizable
es la indicación más
frecuente de la
amputación
secundaria
el objetivo es obtener una
cicatrización primaria al
primaria al
nivel más distal posible

97. La amputación es un
fracaso del equipo

98. potencial de cicatrización
la rehabilitación
la rehabilitación
la restauración de la C. de vida

99. amputación primaria
en caso de gangrena

101. El agua hervida y enfriada es una alternativa viable como solución
limpiadora a falta de solución salina normal o agua potable de grifo
Los antisépticos son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano, y
retrasan la cicatrización. Además se han descrito en su uso reiterado
problemas sistémicos por su absorción
Considerar la utilización de antisépticos exclusivamente en aquellos
casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, como por
ejemplo en la toma de muestras para cultivo

102. Las bacterias y el exudado
Las bacterias y el exudado
procedentes de las heridas pueden
provocar una cicatrización tórpida
y consecuentemente molestias
para la persona
para la persona
Si
demostrada la relación
entre el elevado número de
bacterias y la imposibilidad
de curar ?!
casos de bacteriemia
persistente a pesar de un
tratamiento antibiótico
adecuado que no se han
d d h
resuelto hasta haber
desbridado la úlcera
No
N

104. ACRÓNIMO
Ó
Control de
ld
Tipo de Equilibrio Piel
la
Tejido Microbiano Perilesional
Humedad
T I M E
Tissue Infection Moisture g
Edge

106. Control del
Tejido no
Viable
Control de
Control de
la
la Piel
la Piel
Inflamación
Perilesional
e Infección
Control del
Exudado

107. issue

109. A modo de resumen…
• Riesgo de • Selectivo
sangrado • Riesgo de
• Consentimiento maceración
informado
Desbridamiento Desbridamiento
cortante enzimático
Desbridamiento Desbridamiento
quirúrgico autolítico
• Riesgo quirúrgico • Mas lento
• Muy extenso • Muy efectivo
• Muy selectivo
Muy selectivo
• Menos agresivo

110. Desbridamiento Enzimático
Es un método
selectivo
selectivo
combinable con
otros métodos
Este método está basado en
la aplicación local de enzimas
la aplicación local de enzimas
exógenas (colagenasa,
estreptoquinasa, papaina‐
urea, etc.) que funcionan de
forma sinérgica con las
enzimas endógenas, Se recomienda
degradando la fibrina, el aumentar el nivel de
Su acción puede ser
humedad en la herida
neutralizada en
neutralizada en colágeno desnaturalizado y la
colágeno desnaturalizado y la para potenciar su acción
contacto con algunas elastina. y proteger la piel
soluciones jabonosas,
periulceral con películas
metales pesados y
de poliuretano o
algunos antisépticos
pomadas de óxido de
pomadas de óxido de
(povidona yodada)
zinc, por el riesgo de
maceración.

111. Desbridamiento Autolítico
Las escaras secas pueden ser eliminadas
mediante apósitos que proporcionen un
El desbridamiento autolítico ambiente húmedo que facilite la autolisis.
se favorece con la aplicación
se favorece con la aplicación
de cualquiera de los apósitos Entre ellos podemos destacar los
concebidos en el principio de hidrocoloides y los hidrogeles.
cura en ambiente húmedo
Es un método de elección cuando no pueden ser
utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en
combinación con desbridamiento cortante y
enzimático.
Es el método más selectivo, atraumático y no
doloroso. Generalmente es bien aceptado por la
persona.
No requiriere habilidades clínicas especiales.
Presenta una acción más lenta en el tiempo
Su uso inadecuado puede provocar
maceración de la piel perilesional

112. ¿
¿Cuál elegimos?
g

113. Para decidir la técnica a utilizar
características de la
valorar la situación posibilidades de lesión (tipo de tejido,
expectativas de problemas y profundidad,
general de la curación del localización, presencia
persona vida beneficios
p
proceso de dolor y signos de
infección)

114. nfection

115. Manejo
j
de la
Infección
I f ió

116. Para empezar…
p
PONTE GUANTES

117. EVITA QUE SE
EVITA QUE SE
ENSUCIEN
Evita la exposición de la herida a agentes contaminantes
externos porque producen un aumento de la colonización
externos porque producen un aumento de la colonización
bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presión

118. pero si sigue oliendo mal
mal…

119. 15 días con…
15 dí

120. EFICACIA ANTIMICROBIANA
Gran espectro de gérmenes, Escasas resistencias bacterianas,
incluidos multiresistentes. aunque pueden ocurrir
TOXICIDAD HIPERSENSIBILIDAD
Directa relación a la larga
g
En humanos, es muy baja.
En h manos es m baja exposición a sales de plata
CANTIDAD DE PLATA
No hay evidencias d
N h id i de qué é Hay estudios
Hay estudios que dicen que la cantidad
la cantidad
total de plata presente en un apósito
apósito de plata es más eficaz. influencia la actividad antimicrobiana.

121. Aunque no existe
u que o e s e
ningún producto
que sirva para
todas las fases de
todas las fases de
la herida, de
elección son los
que contienen
que contienen
El tiempo necesario para descontaminar
plata una herida se calcula entre 1 y 2 semanas
de tratamiento con el producto de
manejo de la carga bacteriana

122. ¿Cuando se usan antibióticos?
¿Cuando se usan antibióticos?

123. Si precisa uso de antibióticos locales el producto de elección es
la sulfadiazina argéntica.
la sulfadiazina argéntica
Tiene un gran espectro es eficaz frente a Gram‐positivos
un gran espectro, es a Gram‐positivos,
Gram‐negativos y algunas variedades de hongos y tiene muy
pocas repercusiones sistémicas.
Los antibióticos sistémicos utilizados tópicamente pueden
producir resistencias cruzadas, por lo que su uso local está
contraindicado.
contraindicado

124. oisture
dge

125. Cura en
ambiente
húmedo
manejo del exudado y
cuidados de la piel perilesional

126. ¿Por qué?
¿Por qué?
Los productos para el tratamiento de upp basados en cura en
ambiente húmedo tienen mayor efectividad clínica (cicatrización)
que el tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco)
El coste del tratamiento de upp con productos basados en
El coste del tratamiento de upp con productos basados en
ambiente húmedo (hidrocoloides y espumas de poliuretano) es
menor que el del tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco)
García Fernández, F.P.; Pancorbo Hidalgo, P.L.; Verdú Soriano, J.; Soldevilla Agreda, J.J.; Rodríguez Palma, M.; Gago Fornells, M.; Martínez
Cuervo, F.; Rueda López, J.: EFICACIA DE LOS PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: UNA REVISIÓN
SISTEMÁTICA CON METAANÁLISIS. GER OK OMOS 2007; 18 (1): 36‐51

127. ¿qué producto
q p
utilizo?
¿Criterios?
Exudado
Tiempo del
Localización
cuidador

128. Y entonces
¿con cuál
me quedo?

130. Indicios de fuga del
exudado.
Mancha la ropa de cama,
calzado, suelo, utiliza el
enfermo alguna
contención casera.
World Union of Wound Healing Societies (WUWHS).
Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y
utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd, 2007

131. Apósito y vendaje secundario,
Apósito y vendaje secundario
apósito primario.
Facilidad de retirada.
Adhesivos, dolor,
Adhesivos dolor
adhesividad, perilesión
tocada.
tocada
Traspasa el exudado,
color, consistencia y olor.
World Union of Wound Healing Societies (WUWHS).
Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y
utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd, 2007

132. Frecuencia de cambio.
Tiempo de colocación
¿disminuye la pauta?
Tipo y fijación del apósito.
Comodidad adaptabilidad y
f
confort.
World Union of Wound Healing Societies (WUWHS).
Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y
utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd, 2007

133. Intentar curar con la mejor evidencia disponible
Intentar curar con la mejor evidencia disponible
usando el arsenal terapéutico del que dispongo

134. El apósito perfecto no existe
El apósito perfecto no existe
“Todo lo que quiso saber sobre los apósitos y nunca se atrevió a preguntar”
cómo, cuándo, dónde y por qué.
ó á d dó d é
VIII Simposio Nacional de UPPs y Heridas Crónicas

135. Intentar evitar usar todo aquello con poca
evidencia siempre que el arsenal terapéutico del
evidencia siempre que el arsenal terapéutico del
que dispongo me lo permita

136. ¿Qué hay en el mercado?
éh l d ?

137. para todos
Los gustos…

138. ¿Practicamos?

139. Abundante exudado
ITB 0,8
ITB 0 8

140. Dolor
Pulso pedio presente
ITB 0,5

141. Dolor
ITB 0,3

142. ITB 0,8
Edema

143. Pulso tibial posterior ++
Pulso Pedio +
Pulso Pedio +
dolor

144. Dolor
ITB 1,1
ITB 1 1

150. la una unidad de heridas