Este documento presenta una guía farmacoterapéutica para el manejo del dolor agudo en el servicio de urgencias de una clínica. Se revisan los principales tipos de dolor agudo y las recomendaciones para su tratamiento con analgésicos como AINEs, acetaminofén, opioides como morfina y tramadol, y dipirona. También se discuten consideraciones especiales para poblaciones como pacientes con dolor neuropático, migraña, o tolerancia a opioides. El objetivo es proveer un manejo efectivo del dolor agudo bas

1. GUÍA FARMACOTERAPEÚTICA PARA EL MANEJO DEL
DOLOR AGUDO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA
CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
Diana Mora Castillo, Médico Interno, XIV semestre, Universidad de la Sabana
Paulina Gálvez Pineda, Residente de primer año de Farmacología Clínica
Julio César García Casallas, Médico Internista y Farmacólogo Clínico
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLÍNICA Y TERAPEÚTICA

2. Introducción
• Dolor = Principal motivo de consulta en urgencias.
• Auto-medicación previa.
• Manejo del dolor sub-óptimo.

3. Observacional, multicéntrico y prospectivo.
20 centros de salud de U.S y Canadá
842 pacientes adultos con dolor agudo

4. Opioides 59%

7. PACIENTE CON DOLOR AGUDO
Primeros pasos:
Historia Clínica/Examen físico
Acceso al dolor
Es de causa primaria reversible? Tratar causa
El dolor es >6 ss. T.to dolor crónico
Cefalea/ dolor de espalda/ dolor torácico/dispepsia?
Somático Visceral Neuropático

8. Dolor Dolor Dolor
Somático Visceral Neuropático
• 1. Acetaminofén. • 1. Corticoesteroides • 1.Anticonvulsivantes
2. Anestésicos 2. Anestésicos 2.Bloqueador neural
locales locales 3. AINEs
(infiltración/tópico)
3. AINEs 4. Opioides
3. AINES
4. Opioides 5. Antidepresivos
4. Opioides tricíclicos
(cualquier ruta de
administración)

9. Oligoanalgesia:
tratamiento en dosis sub óptimas
del dolor secundario a diversas
barreras.

10. AINEs
dolor agudo leve a moderado debido a
trauma, dolor postoperatorio y artritis
Opioides Coanalgésicos
Dolor severo – moderado: AINEs + opioides a
(bajas dosis)

11. COX-2 mayores
eventos
Enf. Cardiovascular (AHA)
cardiovasculare
s.
Opioides:
Morfina (primera - Dolor no mejora
con AINEs
elección)
-Alergia a AINEs
Tramadol.
-Dolor moderado
a severo.
Coanalgésicos: ATC = pie diabético.
Complemento +
AINEs + opioides Gabapentin = Dolor
 dolor Neuropático secundario a
Neuropático. herpes.
Parches de lidocaína también son útiles en el manejo del dolor postherpético.

12. 2008
No dolor Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Severo
0 1-3 4-6 7-10
No Tratamiento Analgésico VO Analgésico VO +/- Opioides IV o IM
antinflamatorio medicamento
Paracetamol/ibuprofeno antinflamatorio
Diclofenac/ibuprofen Morfina 0.1-0.2 mg/kg
+ +
Codeína Analgésico oral.

13. escalón IV (DOLOR GRAVE- métodos invasivos +/-
REFRACTARIO) coadyuvantes
opioides potentes: morfina,
escalón III-DOLOR SEVERO oxicodona, hidromorfona,
fentanilo, metadona,
(EVA 7-10) buprenorfina +/-
coadyuvantes
ESCALERA ANALGESICA OMS
escalón II-DOLOR
MODERADO opioides dédiles: codeína,
tramadol +/- coadyuvantes
(EVA: 4-6)
acetaminofén, AINES,
escalón I-DOLOR LEVE dipirona + /- coadyuvantes
(anticonvulsivantes,
(EVA: 1-3) corticoesteroides,
antidepresivos)

14. 2007: 224 pacientes

18. Categorías del dolor: cuello, dolor abdominal, cefalea, dolor torácico y
dolor secundario a infecciones respiratorias altas.
Dolor abdominal agudo temor del enmascaramiento signos  opioides como manejo
del dolor
Dolor de espalda bajo (AINEs)/acetaminofén y opioides.
Cólico renal: AINES intravenosos + opioides = Manejo rápido del dolor, nauseas y emesis.
Cefalea migrañosa antagonistas de dopamina (Metoclopramida)emesis y AINEs.

20. DIPIRONA/METAMIZOL
• Introducido a la práctica clínica en 1922.
• Familia de las pirazolonas.
• INDICACIONES:
• Dolor severo
• Cefalea migrañosa
• Fiebre refractaria

21. Dipirona • Hidrolizado por
(profármaco) jugos gástricos
4-metil-amino- • Metabolito
antipirina activo
4-formil-amino-antipirina
4-amino-antipirina • Metabollitos
(Acetilado por enzima inactivos
polimórfica N-acetyl-
transferasa)
4-acetil-amino-
antipirina

22. DOBLE MECANISMO DE ACCION
A diferencia de los otros AINEs, dipirona produce
efectos analgésicos asociados a acción anti-inflamatoria
menos potente
Efecto anti-nociceptivo mediado por mecanismos
centrales (receptores opioides presinápticos)

23. PERFIL FARMACOCINÉTICO
• Baja unión a PP
• Excelente BD oral
• Distribución homogénea y rápida a través del
organismo y la barrera hemato-encefálica

24. SEGURIDAD
• Suecia y otros países industrializados, como Estados Unidos,
retiraron el uso de dipirona hacia la década de los setenta,
debido a los casos de agranulocitosis y anemia aplásica
asociados a su uso, cuya mortalidad está cercana a 10%
• Analgésico OTC en muchos países a pesar de que su
mecanismo de acción no se conoce completamente.

25. 3.
• Se revisan todos los reportes de la Swedish Adverse Drug Reactions Advisory
Commitee (SADRAC) desde 1975.
• Riesgo de agranulocitosis secundaria a dipirona más alto de lo estimado en
estudios previos.
• Riesgo de otras discrasias sanguineas. (combinación de discrasias sanguíneas:
POBRE PRONOSTICO)

26. • OBJ: determinar la efectividad y la seguridad de la dipirona para el manejo de la
cefalea primaria aguda.
• 4 ensayos clínicos (636 pacientes)
• Dipirona x 1gr IV
• RESULTADOS Y RECOMENDACIONES:
• MEJOR ANALGESIA QUE PLACEBO y ASA
• NO SE PUEDE ESTABLECER SEGURIDAD (TAMAÑO DE LA MUESTRA INSUFICIENTE)

27. • OBJ: describir y estimar la frecuencia de efectos secundarios, incluida la falla
terapéutica, asociados al uso de tramadol y a la dipirona en el Hospital
Universitario de La Samaritana (III nivel), Bogotá, Colombia.
• Se detectaron 213 efectos secundarios en 171 de los 2.547 pacientes que
ingresaron a los servicios (incidencia del 8,4%) PPL RAM: EFECTOS
GASTROINTESTINALES. ($14.346 US)
• Se recomiendan programas institucionales de farmacovigilancia .

28. .

29. PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL DOLOR AGUDO
• La individualización del paciente resulta fundamental para el manejo
efectivo del dolor agudo.
• El éxito del manejo del dolor agudo radica en la coordinación, el
entrenamiento y el compromiso de todo el equipo de trabajo y de la
educación que se le brinde al paciente y a sus cuidadores.
• El manejo efectivo del dolor agudo depende de los protocolos formales
y de las guías de manejo generadas en cada institución y de los
programas de calidad para evaluar la efectividad del manejo del dolor.

30. PRINCIPIOS DEL MANEJO DEL DOLOR AGUDO
• La población infantil, geriátrica y gineco-obstétrica son poblaciones
especiales y requieren de particular atención. Otros grupos
poblacionales importantes son los pacientes con enfermedad hepática
y renal, los pacientes con tolerancia a los opioides y los pacientes con
farmacodependencias.
• La actitud y las creencias del paciente frente al dolor agudo han
demostrado ser factores modificadores en la percepción del dolor y en
los requerimientos analgésicos. El apoyo y el entendimiento por parte
del personal de salud podría ser una influencia positiva para la
resolución del dolor agudo.

31. Recomendaciones Generales
• Los AINEs son considerados en dolor agudo leve a
moderado debido a trauma, dolor postoperatorio y
artritis (B).
• En dolor severo a moderado se considera AINEs junto
a opioides a bajas dosis con el fin de disminuir los
eventos adversos secundarios a los segundos (B).

32. Recomendaciones Generales
• Respecto a los opioides, están indicados cuando el
dolor es refractario a AINEs, alergia a AINEs o en el
dolor intensidad moderada a severa de acuerdo a la
Escala Visual Análoga propuesta por la OMS. Morfina
es el medicamento de primera elección en éste
grupo de medicamentos y el de segunda línea,
Tramadol (B).

33. RECOMENDACIONES OPIOIDES
• La morfina se debe administrar IV, con ajuste de
dosis de acuerdo a la edad. Se deben vigilar signos
sugestivos de sedación, depresión respiratoria e
hipotensión. (B)
• Considerar el uso de metoclopramida durante las
primeras 24 horas de la administración de morfina
para disminuir la aparición de efectos secundarios de
los opioides. (C)

34. RECOMENDACIONES OPIOIDES
• En dolor agudo severo asociado a trauma se
recomienda el uso de morfina. No se recomienda el
uso de tramadol por dificultad en la titulación y
mayor riesgo de de náuseas y vómito, aumentando la
presión intra-craneal. (C)
• Los opioides como manejo del dolor no enmascaran
hallazgos clínicos ni aumenta la incidencia de errores
en el diagnóstico (C).

35. RECOMENDACIONES OPIOIDES
• La Hidromorfona mejora el dolor en mayor
proporción de sujetos en comparación con la morfina
(B).

36. RECOMENDACIONES DIPIRONA
• La dosis máxima a suministrar en un adulto es de 4
gramos al día. (C)
• La dipirona no debe ser empleado por más de una
semana. (C)
• En cefalea migrañosa, se recomienda administrar
dipirona en dosis única de 0.5-1gr IV, en infusión
lenta. (C)

37. RECOMENDACIONES DIPIRONA
• El uso intra hospitalario de dipirona requiere de
programas institucionales de farmacovigilancia, con
el objetivo de identificar y prevenir efectos
secundarios. (B)
• Se debe monitorizar la función renal al inicio del
tratamiento y a la semana después. (C)

38. RECOMENDACIONES DIPIRONA
• Se debe justificar el empleo de dipirona durante un
periodo superior a una semana. (C)
• No existen estudios sobre el uso concomitante de
dipirona y otros AINEs. Por lo tanto, no se
recomienda su uso. (C)

39. RECOMENDACIONES SEGÚN EL TIPO DE DOLOR
• El tratamiento de primera línea en dolor lumbar son los
AINEs/acetaminofén. (C).
• En enfermedad cardiovascular, la AHA recomienda tener
precaución con la prescripción de los COX-2 por riesgo de
eventos cardiovasculares. (B).
• Dolor coronario agudo: la morfina es un analgésico efectivo y
apropiado para el manejo del dolor coronario agudo. (A)

40. Dolor Neuropático
• Los antidepresivos tricíclicos son de primera elección
para el manejo del dolor en pacientes con pie
diabético (B).
• La gabapentina y pregabalina se consideran el
principal neuroepiléptico en el manejo de neuralgia
post herpética (B).

41. Cefalea migrañosa
• El uso de dexametasona IV-dosis única como terapia
coadyuvante se asocia con una reducción del 26% de
la recurrencia en las primeras 72 horas. (A)
• La administración de triptanos y fenotiazinas (bajo la
supervisión del servicio de neurología) para el
manejo de cefalea migrañosa. (A)

42. Pacientes que presentan tolerancia a los opioides
• Existe menor presentación de náuseas y vómito
inducido por analgesia con opioides en pacientes con
tolerancia a opioides. (C)

43. Pacientes que presentan tolerancia a los opioides
• La ketamina mejora el alivio del dolor en pacientes
con tolerancia a los opioides. (C)
• Los pacientes con tolerancia a los opioides presentan
requerimientos significativamente más altos de
opioides. Se recomienda titular la primera dosis de
morfina en los pacientes con tolerancia a los
opioides (C).

44. Pacientes que presentan tolerancia a los opioides
• La ketamina puede reducir requerimientos de
opioides en pacientes con tolerancia a los opioides.
(C)
• Los pacientes con tolerancia a los opioides presentan
riesgo de síndrome de abstinencia en manejo del
dolor con medicamentos no opioides. (C)

45. Pacientes que presentan tolerancia a los opioides
• Considerar la intervención neuroaxial con opioides
en pacientes con tolerancia a los opioides. (C)
• Se recomienda la intervención multi-disciplinaria en
el manejo del dolor del paciente con tolerancia a los
opioides. (C)
• Considerar la posibilidad de desarrollar hiperalgesia
inducida por opioides. (C)

46. Gracias por su atención