Este documento presenta el libro "El niño sano: Una mirada integral", 4ta edición escrito por Alvaro Posada Díaz, Juan Fernando Gómez Ramírez y Humberto Ramírez Gómez. El libro ofrece una visión integral del cuidado de la salud del niño desde una perspectiva pediátrica y cuenta con la colaboración de varios expertos. El documento incluye información sobre los autores, colaboradores, editorial y derechos de autor.
4. El niño sano
Una mirada integral
4.a edición
Alvaro Posada Díaz
Pediatra puericultor. Pediatra hematooncólogo.
Profesor titular, Departamento de Pediatría y Puericultura,
Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Juan Fernando Gómez Ramírez
Pediatra puericultor.
Profesor titular, Departamento de Pediatría y Puericultura,
Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.
Expresidente de la Sociedad Colombiana de Pediatría.
Medellín, Colombia.
Humberto Ramírez Gómez
Pediatra puericultor. Especialista en Epidemiología.
Profesor titular, Departamento de Pediatría y Puericultura, Facultad
de Medicina de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
EDITORIAL MEDICA
panamericana
BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • MADRID • MÉXICO • PORTO ALEGRE
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6. Los padres quisiéramos siempre que nuestros hijos
fueran mejores que nosotros,
aunque no siempre sabemos cómo.
Gabriel García Márquez
A n u estros fami l i as
Al Grupo de Puericultura de la Universidad de Antioquia
7. Colaboradores
B ern ard o A g u d elo Jaram illo
Médico. Ginecólogo y obstetra. Magíster en Epide
miología. Docente, Departamento de Ginecología
y Obstetricia; coordinador, Area de Salud Sexual
y Reproductiva, Universidad de Antioquia. Coor
dinador, Acunando, Gestación, Parto y Crianza.
Medellín, Colombia.
(Cap. 19)
C arlo s A rtu ro A g u irre M u ñ o z
Médico y cirujano. Pediatra. Profesor titular, In-
fectología Pediátrica, Universidad de Antioquia.
Medellín, Colombia.
(Cap. 33)
M iryam B astid as A ceved o
Médico y cirujano. Pediatra. Magíster en Salud
Colectiva. Profesora, Pediatría Social, Facultad
de Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín,
Colombia.
(Caps. 2,3,13,14,15,16,18,22,23,51)
D arío A lb erto B o tero C ad avid
Pediatra puericultor. Especializado en Gerencia de
Salud Pública. Docente, Fundación Universitaria
Sánitas. Bogotá, Colombia.
(Caps. 27,28,45)
Jo rg e E liécer B o tero -L ó p ez
Médico y cirujano. Magíster en Nutrición Clíni
ca Pediátrica. Coordinador, Unidad de Gestión
del Conocimiento, Instituto de Investigaciones
Médicas. Profesor, Nutrición Pediátrica, Depar
tamento de Pediatría y Puericultura, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín,
Colombia.
(Cap. 29)
A n a M aría C eró n Z ap ata
Odontóloga. Especialista en Odontopediatría y
Ortodoncia Preventiva. Profesora, Labio y Paladar
Hendido, Posgrado de Odontopediatría y Orto
doncia Preventiva, Universidad CES. Medellín,
Colombia.
(Cap. 31)
R o b erto C h askel
Doctor en Medicina. Especialista en Psiquiatría
Infantil y del Adolescencente. Coordinador,
Psiquiatría Infantil y Adolescente, Hospital
Universitario-Fundación Santa Fe de Bogotá y
Hospital Militar Central. Profesor, Salud Mental,
Universidad de Los Andes y Universidad Militar
Nueva Granada. Bogotá, Colombia.
(Cap. 39)
8. A n a C ecilia C o rrea H ern án d ez
Medico y cirujano. Pediatra. Profesora, Crianza,
Crecimiento y Desarrollo Humano Integral y Diverso
por Edades, Universidad de Antioquia. Medellín,
Colombia.
(Cap. 20)
M arta L ílliam C o rrea H ern án d ez
Psiquiatra. Profesora titular jubilada, Departamento
de Pediatría y Puericultura, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
(Cap. 26)
E rn esto D u rán S trau ch
Médico cirujano. Pediatra. Magíster en Piscología
Comunitaria. Magíster en Salud Pública. Doctor
en Ciencias Sociales, Niñez y Juventud. Profesor,
Pediatría Social, Universidad Nacional de Colombia.
Coordinador, Observatorio sobre Infancia, Universi
dad Nacional de Colombia. Presidente, Comité de
Pediatría Social, Sociedad Colombiana de Pediatría.
Coordinador general, Comité de Pediatría Social, Aso
ciación Latinoamericana de Pediatría. Colombia.
(Cap. 41)
C arm en E scalló n G ó n g o ra
Médica. Pediatra. Terapeuta de familia. Profesora
titular, Puericultura; jefe, Sección de Puericultura,
Departamento de Pediatría, Universidad de Carta
gena. Colombia.
(Cap. 25)
A n d rés F ern an d o F ran co V élez
Neurólogo clínico. Somnólogo WASM-1, Asocia
ción Colombiana de Medicina de Sueño (ACMES).
Entrenamiento en Medicina de Sueño, Hospital
Clínic, Barcelona, España; Centro Nacional de
Investigaciones Científicas, La Habana, Cuba.
Coordinador, Unidad de Sueño, Hospital Univer
sitario San Vicente Fundación. Director médico,
Laboratorio de Sueño y Electroencefalografía:
Apnea. Medellín, Colombia.
(Cap. 36)
A strid E len a G alean o B ed o ya
Licenciada en Educación Física. Especialista en
Gerencia Social. Jefe de línea, Unidad de Trans
ferencia y Asesorías en Educación, Universidad
Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.
(Cap. 34)
C arlo s A lb erto G irald o G irald o
Médico. Psiquiatra. Especialista en Niños con én
fasis en Psicoanálisis. Magíster en Ciencia Política.
Profesor investigador, Psiquiatría Infantil, Univer
sidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
(Cap. 26)
A lin a G ó m ez F ló rez
Psicóloga humanista. Bogotá, Colombia.
(Cap. 42)
L u z E len a G ó m ez L o n d o ñ o f
Licenciada en Educación Especial. Profesora, De
partamento de Pediatría y Puericultura, Facultad
de Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín,
Colombia.
(Caps. 42,48)
Ju an F ern an d o G ó m ez R am írez
Pediatra puericultor. Profesor titular, Departamento
de Pediatría y Puericultura, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia. Expresidente de la Socie
dad Colombiana de Pediatría. Medellín, Colombia.
(Caps. 4,5,21,32)
P au la A n d rea H en ao M ejía
Médico y cirujano. Pediatra. Consultora interna
cional certificada en Lactancia Materna, Interna
tional Board of Lactation Consultant Examiners.
Medellín, Colombia.
(Caps. 18,30)
F ran cisco Javier L eal Q u eved o
Médico cirujano. MSc en Pediatría. Inmunólogo
clínico. Magíster en Filosofía. Bogotá, Colombia.
(Caps. 27,28,45)
L u is C arlo s O ch o a V ásq u ez
Médico cirujano. Pediatra puericultor. Coordina
dor, Posgrado de Pediatría, Facultad de Medicina,
Universidad Pontificia Bolivariana. Profesor, Pueri
cultura y Pediatría del Desarrollo. Estrategia AIEPI,
Universidad Pontificia Bolivariana y Universidad
CES. Medellín, Colombia.
(Caps. 6,40)
M arco A n to n io O rteg a B arreto
Pediatra puericultor. Pediatra ambiental. Director
científico, Unidad Pediátrica Ambiental de Colom
bia. Villavicencio, Colombia.
(Cap. 40)
Jo rg e A lb erto O so rio C iro
Médico y cirujano. Especialista en Medicina Apli
cada a la Actividad Física y el Deporte. Jefe del
Posgrado en Medicina Aplicada a la Actividad Física
y el Deporte, Facultad de Medicina, Universidad de
9. Antioquia. Miembro del grupo de investigación en
Medicina Deportiva Grinmade. Profesor, Actividad
Física y Salud, Rendimiento Deportivo, Control
del Entrenamiento, Fisiología Deportiva, Trauma
Deportivo, Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia. Medellín, Colombia.
(Cap. 47)
F ern an d o P eñ aran d a C o rrea
Médico. Doctor en Ciencias Sociales, Niñez y Ju
ventud. Docente investigador, Investigación, Etica
y Justicia Social, Educación para la Salud, Facultad
Nacional de Salud Pública, Universidad de Antio
quia. Medellín, Colombia.
(Cap. 51)
A lvaro P o sad a D íaz
Pediatra puericultor. Pediatra hematooncólogo.
Profesor titular, Departamento de Pediatría y Pue
ricultura, Facultad de Medicina de la Universidad
de Antioquia. Medellín, Colombia.
(Caps. 2,3,4,13,14,15,16,37,44)
M aría P ied ad P u erta d e K lin kert
Profesional en Desarrollo Familiar. Especialista
en Pedagogía de la Virtualidad. Asociada Interna
cional para Colombia de la Organización Mundial
del Método de la Ovulación Billings con sede en
Australia. Asesora del Instituto para el Matrimonio
y la Familia, Universidad Pontificia Bolivariana.
Medellín, Colombia.
(Cap. 11)
H u m b erto R am írez G ó m ez
Pediatra puericultor. Especialista en Epidemiolo
gía. Profesor titular, Departamento de Pediatría y
Puericultura, Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia. Medellín. Colombia.
(Caps. 1,2,3,4,10,12,13,14,15,16,34,35,49)
A n a E u g en ia R estrep o Isaza
Licenciada en Enfermería. Profesora jubilada, De
partamento de Pediatría y Puericultura, Facultad
de Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín,
Colombia.
(Cap. 24)
A d o lfo L eó n R u iz L o n d o ñ o
Psicólogo. Profesor, Departamento de Pediatría y
Puericultura, Facultad de Medicina, Universidad
de Antioquia. Medellín, Colombia.
(Caps. 24,38)
A n d rés K lau s R u n g e P eñ a
Licenciado en Educación: Inglés-Español, Uni
versidad de Antioquia. Dr. Phil. en Pedagogía,
Universidad Libre de Berlín. Posdoctorado en
Ciencias Sociales Niñez y Juventud. Coordinador
del Grupo Formaph, Universidad de Antioquia.
Docente investigador, Historia de la Infancia y
Culturas Juveniles, Tradiciones y Paradigmas en
Pedagogía, Universidad de Antioquia. Medellín,
Colombia.
(Cap. 43)
O lg a F ran cisca S alazar B lan co
Pediatra puericultora. Profesora, Departamento
de Pediatría y Puericultura de la Facultad de Me
dicina de la Universidad de Antioquia. Medellín,
Colombia.
(Caps. 22,23,35)
R icard o d e Jesú s S ald arriag a V élez
Pediatra puericultor. Docente universitario, Pedia
tría Social y Puericultura, Adolescencia Normal,
Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
(Cap. 50)
G erm án E rn esto S o to M o ren o
Pediatra puericultor. Gerente Salud Pública. Do
cente, Fundación Universitaria Sánitas. Bogotá,
Colombia.
(Caps. 27,28,45)
O lg a L ilian a S u árez D íaz
Fonoaudióloga. Especialista en Comunicación
Organizacional. Medellín, Colombia
(Cap. 48)
M ó n ica Isab el T am ayo A ceved o
Magíster en Historia del Arte. Profesora, Facul
tad de Comunicación, Universidad de Medellín.
Areas de investigación: Arte infantil, estética, vi
deojuegos, comunicación y educación. Profesora,
Facultad de Educación, Universidad de Antioquia.
Colombia.
(Cap. 46)
Jo rg e E n riq u e V arg as G o n zález
PhD en Ciencias Sociales. Consultor internacional,
Sistema de las Naciones Unidas, Banco Mundial.
Profesor, Políticas Públicas, Universidad de Mani-
zales, Centro Internacional de desarrollo Humano,
Cinde. Bogotá, Colombia.
(Cap. 43)
E n riq u e M aría V elásq u ez V elásq u ez
Médico y cirujano. Pediatra. Gerente en Servicios
de Salud, Universidad del Norte. Especialista en
Neonatología, Universidad CES. Profesor, Depar
10. tamento de Pediatría y Puericultura, Universidad
de Antioquia. Medellín, Colombia.
(Cap. 20)
M arth a L u z V élez U rib e
Médica. Pediatra. Parenting Coordinator, Escuela
de Medicina Johns Hopkins, Baltimore, Maryland,
Estados Unidos.
(Cap. 12)
M aría E u g en ia V illeg as P eñ a
Trabajadora social. Especialista en Familia. Profesora
jubilada, Departamento de Pediatría y Puericultura,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Medellín. Colombia
(Cap. 18)
A lexán d er Y arza d e lo s R ío s
Licenciado en Educación Especial. Magíster en
Educación. Profesor, Facultad de Educación, Uni
versidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
(Cap. 17)
V ícto r V lad im ir Z ap ata V illeg as
Sociólogo. Doctoren Educación. Rector, Colegio
Colombo Británico. Envigado, Colombia.
(Caps. 7,8,9)
L ilian a Z u lian i A ran g o
Médica y cirujana. Neuropsicología Infantil. Salud
Colectiva. Jefe, Sección Pediatría Social; profesora,
Atención Integral del Niño con Riesgo en el Desarro
llo, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
(Cap. 17)
11. Prólogo
El gran paradigma de la humanidad ha sido
su constante búsqueda de fuentes de alimenta
ción, seguridad en su vivienda y entorno, salud
y bienestar personal y social. Parece irónico
que la epidemiología basa sus indicadores de
buen perfil de salud tanto individual como
colectivamente en los índices de morbilidad y
de mortalidad en todos los grupos de edad. Los
indicadores de mortalidad infantil, neonatal y
de los menores de cinco años pasaron incluso
a ser considerados trazadores para definir las
condiciones de vida de las poblaciones. Es decir,
a pesar de la clásica definición de salud por parte
de la Organización Mundial de Salud —según
la cual la salud no está definida por la ausencia
de enfermedad—, la caracterización epidemio
lógica de las condiciones de salud y bienestar
están mayormente establecidas por “indicadores
negativos”, o sea, aquellos relacionados con la
ocurrencia de morbilidad o mortalidad en cada
grupo de la población o con áreas geográficas
donde estas poblaciones están radicadas.
Sin embargo, en las décadas recientes apa
recieron nuevos índices que intentan rescatar
justamente los aspectos positivos, como los
índices de desarrollo humano, que están más
relacionados con los determinantes sociales, es
decir, indicadores compatibles con el bienestar
de las poblaciones.
En este contexto, las acciones de salud, en
especial las dirigidas a la niñez, han tenido dife
rentes enfoques. La atención ha estado centrada
en la detección, el diagnóstico precoz y la recu
peración de la salud por medio de intervenciones
terapéuticas en las cuales los servicios de atención
de primer nivel no priorizan las medidas preventi
vas y mucho menos la promoción de la salud.
Es así como hace cerca de dos décadas la
estrategia de Atención Integrada a las Enfer
medades Prevalentes de la Infancia (AIEPI),
desarrollada por la OMS y el Unicef, fue inme
diatamente adoptada en cerca de 80 países, 17
de ellos en América. En los servicios básicos
de salud se encontraba alrededor del 85 % de
la demanda representada por niños clasificados
como enfermos, o sea que buscaban atención
por alguna enfermedad manifiesta identificada
por las madres o por otros familiares. Del otro
15 %, por lo menos la mitad de los niños tam
bién estaban en los servicios básicos de salud
por una sintomatología presuntiva. De esa ma
nera, la estrategia AIEPI ha buscado de manera
pragmática utilizar la oportunidad brindada por
la familia para traer sus niños a los servicios y
12. así proporcionar todos los aspectos relacionados
con la promoción, la educación en salud y los
procedimientos de prevención, como la lactancia
materna, las inmunizaciones, etcétera.
Es bastante ilustrativo que el Programa de
Inmunizaciones en la Infancia se refiera a oportu
nidades perdidas como aquellas en las cuales las
coberturas son extremadamente bajas a pesar de
que los niños entran y salen de las unidades de sa
lud, pero no son vacunados o no son orientados pa
ra recibir otros inmunizantes en nuevas visitas.
Para lograr altas coberturas del calendario básico
de inmunizaciones, la región de las Américas ha
innovado con las “Campañas de Vacunación” y
así ha logrado ampliar las coberturas, aun con alta
demanda de población infantil en los servicios de
salud.
De hecho, el continente ha logrado impor
tantes avances durante los últimos decenios en
el mejoramiento de las condiciones de salud de
la infancia. El perfil epidemiológico tradicional
existente en la mayoría de los países durante la
década de 1980, caracterizado por el significativo
peso de las enfermedades infecciosas, respirato
rias y la desnutrición como causa de morbilidad
y mortalidad, ha cedido en prácticamente toda
la región. Las enfermedades del período peri-
neonatal han surgido en todos los países como
la principal causa de mortalidad en la infancia y
cada vez más se pone de manifiesto la necesidad
e importancia de trabajar por la estimulación del
desarrollo infantil para mejorar las posibilidades
de los niños de convertirse en adolescentes, jó
venes y adultos sanos y productivos.
No obstante, el avance registrado en la región
ha sido desigual y, en cierta medida, esto ha
profundizado las brechas entre países y, hacia
su interior, entre áreas geográficas y grupos de
población. Se estima que en los países de América
Latina y el Caribe existen 230 millones de per
sonas que no cuentan con acceso al seguro de
salud, lo que representa un 46 % de la población
total en esa subregión; y más de la mitad de esa
cifra (125 millones de personas) no tiene acceso
permanente a servicios básicos de salud. Esta
falta de acceso a la atención por parte de vastos
sectores de la población pone en riesgo la salud
de las personas, particularmente de aquellas en
condiciones de mayor vulnerabilidad, como los
niños, las mujeres y los ancianos.
Las estimaciones disponibles en la actuali
dad indican que, en América Latina y el Caribe,
el 17% de los nacimientos anuales ocurre sin
atención de personal de salud calificado, lo
que incrementa el riesgo de complicaciones
tanto para la mujer como para el recién nacido.
De esta manera los problemas perineonatales
adquieren gran relevancia, no solamente en los
países más desarrollados de la región, sino tam
bién en aquellos con menor grado de desarrollo;
en estos últimos esto sucede debido al mayor
riesgo de dichos nacimientos que no reciben la
atención calificada necesaria durante el parto y
las primeras horas de vida.
En comparación con el resto de las regiones
del mundo, América Latina y el Caribe ha sido
calificada como la más inequitativa del planeta,
con más de 220 millones de personas que viven
en condiciones de pobreza. Esta situación se
da simultáneamente con una creciente urba
nización, con lo cual se generan áreas de gran
densidad demográfica en las que un porcentaje
importante de la población vive en condiciones
de hacinamiento y de falta o inadecuado acceso
al saneamiento básico. Brindar a toda esta po
blación los servicios más básicos de atención de
su salud representa un desafío para la mayoría
de los países de la región.
Considerando que el acceso universal a la
atención integral a la salud es la estrategia fun
damental para hacerle frente a dicha situación,
esta estrategia debe tener en cuenta al menos
cuatro dimensiones. En primer lugar, una di
mensión ética, que pasa por lograr una mayor
equidad en el acceso a la atención básica, la cual,
necesariamente, requerirá un principio de soli
daridad entre los diferentes grupos de población
que redistribuya los recursos de tal forma que
se garanticen, ante todo, a quienes actualmente
aún no alcanzan a cubrir los requerimientos
básicos de salud.
En segundo lugar, también existe una dimen
sión política en los desafíos que enfrentan los
países al acceso universal de sus poblaciones, te
niendo en cuenta los compromisos internaciona
les adoptados por todos los países, especialmente
el logro de las metas internacionales —como
es el caso de los Objetivos para el Desarrollo
del Milenio (ODM)— y la necesidad de los go
biernos de garantizar el derecho a la salud en el
marco de una pluralidad de derechos plasmados,
en el caso de la infancia, en la Declaración de los
Derechos del Niño y en la Convención sobre
los Derechos del Niño.
En tercer lugar, el logro del acceso para toda
la población también enfrenta un desafío social
13. Prólogo XV
caracterizado por la necesidad de coordinar los re
cursos existentes en todos los niveles de los países
(nacional, jurisdiccional y local) para optimizar su
utilización en favor de los grupos más vulnerables.
Esta coordinación debe contemplar la participación
de las propias poblaciones y de toda la sociedad
civil, para lograr la más amplia inclusión ciudadana
en todas las etapas de los procesos de transforma
ción de la atención.
La cuarta dimensión se relaciona con las
perspectivas futuras, una vez que para el logro
de las “Metas de Desarrollo Sostenible”, recién
aprobadas por la Asamblea de las Naciones Uni
das, que deberán dar norte a las políticas de salud
pública nacionales en el período 2016-2030,
el acceso universal en salud es considerado la
estrategia fundamental de los planes nacionales
de salud.
A medida que los niños crecen, otros deter
minantes característicos de edades posteriores
de la vida, como las enfermedades padecidas
durante la infancia, la obesidad y la falta de
actividad física durante la adolescencia y los
comportamientos adquiridos para la vida adulta,
incrementan el riesgo acumulado de que se desa
rrollen enfermedades no transmisibles. A la vez,
los determinantes de las etapas posteriores están
fuertemente afectados por los de las primeras
etapas: la baja actividad física en la adolescencia
está asociada al sedentarismo en la edad adulta,
así como la presencia de sobrepeso en la niñez o
adolescencia, con el sobrepeso en la adultez.
El impacto que los determinantes en edades
tempranas tienen en la vida adulta refuerza la
importancia de identificar las ventanas de opor
tunidad para la implementación de medidas de
prevención y control.
Las inversiones en programas precoces des
tinados a los niños en condiciones de alta vul
nerabilidad social mejoran el resultado de las
inversiones que se realizan posteriormente en
programas que se aplican en edades más avan
zadas. El argumento es que el mejoramiento de
las habilidades de los niños sirve como base para
un mejor aprendizaje posterior y los resultados
son mayores, en términos del retorno de la in
versión realizada, para aquellos programas que
se aplican en edades más tempranas que para
los programas destinados a remediar, en la edad
joven o adulta, las consecuencias de una niñez
en condiciones desventajosas.
Los grupos más vulnerables, en condiciones
de mayor marginalidad social, requieren una
inversión adicional para mejorar su crecimiento
y desarrollo, y esta inversión produce un retor
no mayor cuando se inicia en las edades más
pequeñas.
Entre 1990 y 2010, la tasa media de morta
lidad de menores de 5 años de edad en América
Latina y el Caribe se redujo de 54 a 23 defuncio
nes por 1 000 nacidos vivos. Esto representó una
disminución media anual de 1,5 % de la mortali
dad de menores de 5 años en la región. Este ritmo
de reducción indica que la región, en su totalidad,
ha tenido éxito en la disminución de la morta
lidad en la niñez. Sin embargo, los promedios
regionales de la mortalidad de menores de 5 años
ocultan las principales disparidades entre los
países y dentro de un mismo país. Los grupos de
población que viven en focos de pobreza, zonas
fronterizas y lugares geográficamente remotos,
así como los grupos indígenas, tienen una amplia
gama de necesidades de salud no atendidas que
requieren más atención e inversión.
De esa manera, la región de las Américas
ha avanzado enormemente en la reducción de
la mortalidad y la morbilidad en la niñez, a
través del empleo de intervenciones basadas en
evidencias. Sin embargo, la persistente exclusión
social, las desigualdades de género, de clase y
de grupo étnico y las inequidades generalizadas
tienen efectos perjudiciales sobre el desarrollo
de los niños y constituyen uno de los mayores
retos en la región.
Por todo lo anterior, la publicación de una
obra de la envergadura de El niño sano. Una
mirada integral —en la medida en que logra
incluir todos los aspectos que pueden orientar
a los profesionales de la salud responsables de
la atención integral de los niños en todos los
niveles, proporcionando las intervenciones tanto
de promoción cuanto de protección a la salud
infantil— es motivo de satisfacción en los círcu
los académicos y de la salud pública y en todas
las esferas de la práctica pediátrica, personal de
salud, padres, cuidadores, etcétera.
Llama la atención la forma como los autores
han logrado rescatar en este libro el concepto y la
práctica de la Puericultura de una manera estruc
turada según el curso de vida, desde el período
preconcepcional hasta la adolescencia.
La obra cuenta con la dirección de los pro
fesores Alvaro Posada Díaz, Juan Fernando Gó
mez Ramírez y Humberto Ramírez Gómez, así
como con la participación de más de 30 autores
y colaboradores en la redacción de sus más de
14. 50 capítulos distribuidos en seis secciones. La
estructura de la publicación cubre de manera
impresionante los aspectos fundamentales
que permiten una visión holística de la salud
infantil, como las metas de desarrollo humano
integral, el crecimiento y el desarrollo infantil,
la Puericultura en las distintas fases del curso de
vida, los cuidados básicos de la niñez, llegando
hasta la niñez en el contexto social, parte final
de esta obra que sin dudas es innovadora y de
alta relevancia para la Pediatría social.
Por todo lo anterior, nos congratulamos con
los distinguidos directores de El niño sano.
Una mirada integral y todos los autores de los
diferentes temas, con la convicción de que esta
cuarta edición supera los objetivos de consti
tuirse en una guía, para transformarse en una
verdadera herramienta de alto impacto en todas
las dimensiones de la atención pediátrica.
Yeh u d a Ben g u ig u i, MD*
Washington, D. C.
MPH Sénior Advisor, Group of Health Internatio
nal Advisors (GHIA). Consultor en Salud Pública
internacional, experto en Atención Integrada a las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia, exasesor
principal en Salud Infantil y Neonatal de la OPS/
OMS, profesor de la Facultad de Ciencias Médicas
de la Universidad Maimónides (Buenos Aires, Ar
gentina).
15. Introducción
La Convención sobre los Derechos del Niño
entiende al niño y a la niña como los seres hu
manos que no han cumplido 18 años, lo cual es
un acuerdo de amplia aceptación, pero en este
libro ese período se divide en dos: el período
de infancia, que va desde la concepción hasta
el comienzo de la pubertad, y el período de
adolescencia, que empieza con la pubertad y
termina al cumplir 18 años.
En esta obra se concibe a los niños y adoles
centes como seres únicos e irrepetibles, gestores
(actores) de su permanente proceso de creci
miento y desarrollo, y a los adultos, como po
seedores del compromiso ético de acompañarlos
inteligente y afectuosamente en dicho proceso,
con la misión ineludible de satisfacer sus nece
sidades, proteger sus derechos y ser garantes del
cumplimiento de sus responsabilidades.
Los conocimientos modernos acerca del niño y
el adolescente han llevado a entenderlos como per
sonas titulares de derechos que interactúan con los
demás y con el mundo que los rodea. Esta nueva
mirada ha facilitado que los niños y adolescentes
sean ya un grupo social de gran importancia y que
numerosas personas se dediquen a trabajar por la
causa de la niñez y la adolescencia.
La Puericultura es una disciplina dedicada al
cuidado (cultivo) de los niños y los adolescentes.
Tradicionalmente se ha definido como el con
junto de normas que imparten los adultos para
una buena crianza, y se ha mirado al niño y al
adolescente como adultos en miniatura y como
sujetos moldeables, según los deseos de esos
adultos. También se ha entendido limitadamente
la Puericultura como los cuidados para la salud,
y esta como la ausencia de enfermedad.
Esta concepción basada en los intereses del
adulto (adultocéntrica) ha tenido como base el
desconocimiento de las características de creci
miento y desarrollo del niño y el adolescente,
por lo cual en muchos lugares del mundo, es
pecialmente en los países con menor desarrollo,
el niño y el adolescente han sido relegados a un
segundo plano, y el ejercicio de la Puericultura se
ha dejado casi al azar, como una práctica acrítica
e irreflexiva de los adultos. Por ello, cuando el
niño se convierte en adolescente y este en adulto,
llega con desventajas a una sociedad en la que
los adultos también están en un alto grado de
postración social.
Además, la revisión bibliográfica sobre el
tema en idiomas diferentes del español y la
de libros que al respecto hay en este idioma
permiten ver que los temas de Puericultura son
tratados de manera separada o con miradas par
ciales, centradas en lo biológico, lo psicológico
o lo social. Estos libros casi siempre se limitan
a dar recetas para situaciones específicas, por
16. El n iñ o s a n o . U n a m ir a d a in t e g r a l
fuera del contexto real en el que viven los niños
y los adolescentes.
Se ve claramente que los adultos de la época
actual tienen grandes retos en relación con el
acompañamiento en la crianza a niños y adoles
centes. Hay retos como la superación del adul-
tocentrismo, la posmodernidad, la era digital, la
crisis del rol adulto, la llamada “sociedad de hijos
huérfanos”, el maltrato y la intolerancia.
El Grupo de Puericultura de la Universidad de
Antioquia (Medellín, Colombia), conformado por
un equipo interdisciplinario e intersectorial, ha
dedicado buena parte de sus esfuerzos a afrontar
el análisis de estos retos. Este libro es una de las
respuestas.
En esta obra se entiende la Puericultura como
una práctica basada en la reflexión ética sobre el
proceso vital humano, definiendo, con el filósofo
español Fernando Savater, la reflexión ética
como decidir mediante razones lo que en cada
momento es preferible hacer; y se propone que
los conceptos nacidos de esa reflexión se con
viertan, mediante la técnica del intercambio de
saberes, en la guía que alumbre la crianza, siem
pre pensando en el interés superior del niño y el
adolescente.
Esta guía es un ejercicio que pretende tran
sitar en la Puericultura de lo empírico a lo cien
tífico y de lo científico a lo empírico (en ese
eterno flujo del conocimiento), en un salto del
adultocenlrismo al pluricentrismo, con la idea
de que al hacer claridad sobre el proceso vital
humano individual y comunitario de los niños y
adolescentes, las prácticas de crianza reflexivas
y críticas faciliten que estos se conviertan en ver
daderos y efectivos agentes de cambio social.
Consecuente con este enfoque de Puericul
tura, el libro tiene como uno de sus aportes el
plantear seis metas para el desarrollo humano
integral y diverso de los niños y adolescentes:
autoestima, autonomía, creatividad, felicidad,
solidaridad y salud, que se construyen y re
construyen permanentemente en la relación de
crianza con el objeto de tejer resiliencia.
Además, presenta una visión holística del
proceso vital humano mediante la integración de
cuatro teorías del desarrollo: psicomotor, según
Arnold Gessell; cognoscitivo, según Jean Piaget;
psicosexual, según la escuela psicoanalítica, y
psicosocial, según Erik Erikson. De esta visión
se deriva un nuevo modelo de evaluación y
acompañamiento del crecimiento y el desarrollo
en la niñez y la adolescencia.
En esta edición se complementa esta vi
sión del desarrollo con lo correspondiente a
las llamadas dimensiones (aspectos, facetas)
del desarrollo: corporal, afectiva, lingüística
comunicativa, cognitiva, ética moral, estética,
espiritual o trascendente y sociopolítica, así
como con las interrelaciones con los demás,
consigo mismo y con el mundo.
Este es un libro de contexto, escrito por
académicos que están en permanente contacto
con niños y adolescentes y con sus padres, maes
tros y cuidadores. Es, pues, un resultado de la
práctica, que tiene a la niñez y la adolescencia
en el papel de protagonistas. De esta práctica
permanentemente analizada en el Grupo de Pue
ricultura de la Universidad de Antioquia surge
el material que es la base de los escritos de los
miembros del Grupo, razón por la cual en los
capítulos 2, 3, 4, 13, 14, 15, 16, 20, 21, 22, 23,
24 y 37 hay fragmentos que han sido publicados
previamente en otros libros o artículos de los
respectivos autores.
Se ha titulado El niño sano como expresión
de una concepción que deja de lado la tradicio
nal interpretación estadística de la normalidad
y pasa a entender la salud como una adaptación
con bienestar a las distintas situaciones que
afrontan el niño y el adolescente en las diferentes
etapas de su vida, con el fin de que puedan ejer
cer todas las funciones inherentes a su proceso
vital. Por todo esto el libro no es prescriptivo, no
da recetas; más bien, plantea reflexiones acerca
del quehacer en la crianza durante la niñez y la
adolescencia.
Es, además, el resultado de la reflexión aca
démica compartida con muchos padres, maes
tros y cuidadores, y es parte del compromiso que
la academia tiene con la sociedad, en el sentido
de reflexionar sobre lo empírico y lo científico en
las prácticas de crianza predominantes, a la luz
de los conocimientos más modernos sobre los
niños y los adolescentes y sus interacciones.
Este libro está escrito en un lenguaje general
que incluye las aclaraciones pertinentes cuando
se consideró necesario; se puso especial cuidado
en el uso del español correcto; cuando hubo ne
cesidad de usar palabras que, a pesar de no ser
recogidas todavía por la Real Academia Españo
la, son corrientes en el discurrir de las disciplinas
de las que se nutre la Puericultura, se escribieron
en cursiva, al igual que otros conceptos teóricos,
generalmente acompañados de su definición. Al
final de cada capítulo se encuentra una lista de
17. Introducción XIX
lecturas recomendadas en la que el lector podrá
ampliar los conceptos expuestos.
A pesar de la aberrante situación de maltrato
y de exclusión que sufren las niñas y las ado
lescentes en todo el mundo, es necesario anotar
que la utilización que se hace de los términos
niño y adolescente no pretende fundar un criterio
sexista ni excluyeme, ni de invisibilidad, solo se
usa por cuestiones que bien podrían concebirse
como de economía lingüística, y porque la
lengua española utiliza generalmente el género
masculino para englobar tanto lo masculino
como lo femenino; sin embargo, cuando se
consideró necesario por énfasis o para evitar
confusiones, o cuando se trató específicamente
de problemáticas que solo conciernen a las niñas
o a las adolescentes, se hizo mención expresa
del sexo.
El niño sano está dirigido a todas las personas
que tienen que ver con los niños y adolescentes
como acompañantes inteligentes y afectuosos en
la construcción y reconstrucción permanente de
sus metas de desarrollo humano integral y diver
so y en el correspondiente tejido de resiliencia,
así como en el desarrollo de sus dimensiones, es
decir, a todos los que tienen la hermosa y sagrada
posibilidad de ser puericultores.
Los AUTORES
18. Contenido
Prólogo.................................................................................................................................. xiii
Introducción......................................................................................................................... xvii
PARTE I Niñez: conceptos generales
C apítulo 1 ¿Q uiénes son el niño y la niña?........................................................................................... 3
H um berto R am írez G óm ez
C apítulo 2 C onceptos generales de crecim iento y desarrollo................................................... 10
M iryam B astidas A cevedo, A lvaro P osada D íaz, H um berto R am írez G óm ez
C apítulo 3 C onceptos generales de Puericultura.............................................................................. 28
M iryam B astidas A cevedo, A lvaro P osada D íaz, H um berto R am írez G óm ez
C apítulo 4 C rianza hum anizada y hum anizante................................................................................ 34
A lvaro P osada D íaz, Juan F em ando G óm ez R am írez, H um berto R am írez G óm ez
PARTE II M etas de desarrollo hum ano integral y diverso, tejido de resiliencia
C apítulos Autoestim a................................................................................................................................ 53
Juan F ernando G óm ez R am írez
C apítulo 6 Autonom ía................................................................................................................................. 58
Luis C arlos O choa V ásquez
C apítulo 7 C reatividad................................................................................................................................ 65
V íctor V ladim ir Z apata V illegas
19. mr¡
C apítulo 8 Felicidad.................................................................................................................................... 72
V íctor V ladim ir Z apata V illegas
C apítulo 9 Solidaridad................................................................................................................................ 78
V íctor V ladim ir Z apata V illegas
C apitulólo Salud.......................................................................................................................................... 86
H um berto R am írez G óm ez
C apítulo 11 R esiliencla................................................................................................................................ 94
M aría P iedad P uerta de K linkert
PARTE III Crecimiento y desarrollo
C apítulo 12 G estación y desarrollo intrauterino....................................................................................... 107
H um berto R am írez G óm ez, M artha Luz V élez U ribe
C apítulo 13 C recim iento y desarrollo del lactante............................................................................ 114
M iryam B astidas A cevedo, A lvaro P osada D íaz, H um berto R am írez G óm ez
C apítulo 14 C recim iento y desarrollo del niño preescolar........................................................... 134
M iryam B astidas A cevedo, A lvaro P osada D íaz, H um berto R am írez G óm ez
C apítulo 15 C recim iento y desarrollo del niño escolar................................................................. 145
M iryam B astidas A cevedo, A lvaro P osada D íaz, H um berto R am írez G óm ez
C apítulo 16 C recim iento y desarrollo del adolescente................................................................... 153
M iryam B astidas A cevedo, A lvaro P osada D íaz, H um berto R am írez G óm ez
C apítulo 17 Inteligencias m últiples........................................................................................................ 163
Liliana Z uliani A rango, A lexánder Y arza de los R íos
PARTE IV Puericultura en las distintas edades
C apítulo 18 Puericultura preconcepcional, concepcional y gestacional .................................. 173
M iryam B astidas A cevedo, P aula A ndrea H enao M ejía,
M aría E ugenia V illegas P eña
C apítulo 19 Parto y nacim iento hum anizados.................................................................................. 180
B ernardo A gudelo Jaram illo
C apítulo 20 Puericultura del recién nacido........................................................................................ 187
A na C ecilia C orrea H ernández, E nrique M aría V elásquez V elásquez
C apítulo 21 Puericultura del lactante................................................................................................... 198
Juan F ernando G óm ez R am írez
C apítulo 22 Puericultura del niño en edad preescolar.................................................................... 209
M iryam B astidas A cevedo, O lga F rancisca S alazar B lanco
C apítulo 23 Puericultura del niño en edad escolar.......................................................................... 218
M iryam B astidas A cevedo, O lga F rancisca S alazar B lanco
20. Contenido XXIII
C apítulo 24 Puericultura del adolescente............................................................................................ 227
A na E ugenia R estrepo Isaza, A dolfo León R uiz Londoño
PARTE V Cuidados básicos en la niñez
C apítulo 25 La fam ilia com o espacio privilegiado para el desarrollo hum ano.................. 241
C arm en E scallón G óngora
C apítulo 26 Los prim eros vínculos afectivos y su influencia en eldesarrollo del niño.......... 247
M arta Lílliam C orrea H ernández, C arlos A lberto G lraldo G iraldo
C apítulo 27 La parentalidad en los nuevos tiem pos........................................................................ 257
F rancisco Javier Leal Q uevedo, D arío A lberto B otero C adavid,
G erm án E rnesto S oto M oreno
C apítulo 28 Form ación en valores......................................................................................................... 265
F rancisco Javier Leal Q uevedo, D arío A lberto B otero C adavid,
G erm án E rnesto S oto M oreno
C apítulo 29 Alim entación y nutrición..................................................................................................... 274
Jorge E liécer B otero-López
C apítulo 30 Lactancia natural.................................................................................................................. 290
P aula A ndrea H enao M ejía
C apítulo 31 Salud bucal........................................................................................................................... 301
A na M aría C erón Z apata
C apítulo 32 H ábitos de vida saludable................................................................................................. 308
Juan F ernando G óm ez R am írez
C apítulo 33 Las vacunaciones................................................................................................................ 314
C arlos A rturo A guirre M uñoz
C apítulo 34 El juego................................................................................................................................... 324
H um berto R am írez G óm ez, A strid E lena G aleano B edoya
C apítulo 35 Prevención de lesionesfísicas no intencionales (accidentes)............................... 335
H um berto R am írez G óm ez, O lga F rancisca S alazar B lanco
C apítulo 36 El sueño.................................................................................................................................. 345
A ndrés F ernando F ranco V élez
C apítulo 37 La disciplina........................................................................................................................... 355
A lvaro P osada D íaz
C apítulo 38 Educación sexual................................................................................................................ 371
A dolfo León R uiz Londoño
C apítulo 39 Salud m ental.......................................................................................................................... 379
R oberto C haskel
C apítulo 40 C óm o saber si el proceso de crianza va bien............................................................ 389
Luis C arlos O choa V ásquez, M arco A ntonio O rtega B arreto
21. 397
407
419
430
444
453
466
476
484
498
513
519
El n iñ o s a n o . U n a m ir a d a in t e g r a l
PARTE VI La niñez en el contexto social
C apítulo 41
C apítulo 42
C apítulo 43
C apítulo 44
C apítulo 45
C apítulo 46
C apítulo 47
C apítulo 48
C apítulo 49
C apítulo 50
C apítulo 51
N iñez y adolescencia en perspectiva de derechos..................
E rnesto D urán S trauch
Educación y desarrollo......................................................................
A lina G óm ez F lórez, Luz E lena G óm ez Londoño f
Las instituciones educativas............................................................
Jorge E nrique V argas G onzález, A ndrés K laus fíunge P eña
Las pantallas.........................................................................................
A lvaro P osada D íaz
Literatura infantil y juvenil.................................................................
F rancisco Javier Leal Q uevedo, D arío A lberto B otero C adavid,
G erm án E rnesto S oto M oreno
El arte......................................................................................................
M ónica Isabel T am ayo A cevedo
La actividad física y el deporte........................................................
Jorge A lberto O sorio C iro
H abilidades para la vida....................................................................
O lga Liliana S uárez D íaz, Luz E lena G óm ez Londoño f
Situación de la niñez en Am érica Latina y el C aribe...............
H um berto R am írez G óm ez
N uevas prácticas en salud...............................................................
R icardo de Jesús S aldarriaga V élez
Acom pañam iento institucional en la crianza..............................
M iryam B astidas A cevedo, F ernando P eñaranda C orrea
índice analítico
22. Parte
Niñez: conceptos
generales
Capítulo 1 ¿Quiénes son el niño y la niña?
Humberto Ramírez Gómez
Capítulo 2 Conceptos generales de crecimiento y desarrollo
Miryam Bastidas Acevedo, Alvaro Posada Díaz,
Humberto Ramírez Gómez
Capítulo 3 Conceptos generales de Puericultura
Miryam Bastidas Acevedo, Alvaro Posada Díaz,
Humberto Ramírez Gómez
Capítulo 4 Crianza humanizada y humanizante
Alvaro Posada Díaz, Juan Fernando Gómez Ramírez,
Humberto Ramírez Gómez
23. ¿Q uiénes son el niño
y la niña?
C a p í t u l o
1
Humberto Ramírez Gómez
En este capítulo se invita a reflexionar acerca del niño y la niña. Se presenta
la mirada histórica general de la humanidad sobre la niñez y se comenta la
influencia de la herencia y el ambiente en el ser humano. Se afirma que tanto
el niño como la niña son pasado, presente y futuro. Se examinan algunas
características de la niñez para llegar a una aproximación conceptual de ella,
que sirva de apoyo para el acompañamiento en la crianza.
Con la pregunta ¿quiénes son el niño y la
niña? se pretende inducir al lector a reflexionar
en tomo a estos seres humanos sujetos y objeto
de las acciones puericultoras que, no obstante
ser pasado, presente y futuro de la humanidad,
apenas en los últimos siglos han sido motivo de
observación y análisis.
Se hace la pregunta ¿quiénes? y no ¿qué?
para llamar la atención sobre su calidad de perso
nas, de sujetos que sienten, desean, comunican,
actúan y responden a estímulos; sin olvidar que
también deben ser objeto de investigación y aná
lisis metódico por parte de las demás personas
comprometidas en el acompañamiento durante
su proceso vital.
La pregunta se plantea para invitar a reflexio
nar en torno a algunos aspectos que es necesario
tener en cuenta para llevar a cabo el acompaña
miento en la crianza y enfatizar sobre las carac
terísticas propias de la individualidad de cada
niño o niña, además de la necesaria referencia
a sus congéneres de desarrollo similar.
Es el deseo del autor del capítulo y los otros
directores de este libro generar reflexiones,
inquietudes y respuestas que lleven a un compro
miso con el proceso de desarrollo infantil.
• Algunos aspectos
históricos
Para la conceptualización sobre la niñez es
necesario conocer cómo ha sido su relación con
los demás miembros de la sociedad, por lo que,
con base en los análisis llevados a cabo por el
pediatra y puericultor colombiano Giuseppe
Genta, complementados con otras publicaciones,
se presentan a continuación algunos elementos
históricos referidos a las concepciones que sobre
la niñez se han tenido durante el proceso evolu
tivo de la humanidad.
Muy pocos son los registros que suministran
información sobre la niñez de la época prehistó
rica, aunque se ha constatado que el infanticidio
era común.
En Mesopotamia, alrededor del año 2100 a. C.,
se escribió sobre el cuidado de la niñez; la afir-
24. marión se hace con base en las descripciones
registradas en unas tablillas de arcilla encon
tradas después de unas excavaciones efectuadas
en el área.
En Egipto, en el período de 1600 a 1450 a. C.,
fueron escritos tres papiros que más tarde se
hicieron famosos: Ebers, Westea y Brugsch; en
ellos se incluían temas de Pediatría y Puericultura,
como lactancia natural y artificial, juego infantil,
relaciones sociales, circuncisión, etcétera.
Los griegos plantearon que durante la vida,
el ser humano pasaba por cuatro edades: la
del niño, al que le dieron el nombre de país;
la del adolescente, efebo; la del adulto, aner y
finalmente la del anciano, gerón.
En Esparta se aceptaba el infanticidio por
parte del padre. Cuando un niño o una niña
cumplían diez días de vida, se sometían a una
evaluación física y se le daba muerte al que se
consideraba defectuoso.
En Atenas, al décimo día de nacido un hijo,
se decidía si era aceptado o rechazado en la fa
milia; si era aceptado, se le asignaba un nombre
y se asumían las obligaciones de su alimentación y
educación; si era rechazado, se le abandonaba
completamente. Niños y niñas compartían los
mismos juegos hasta los siete años; a partir de
esta edad, los niños iban a la escuela y las niñas
permanecían en su casa.
En Roma, a diferencia de otras culturas, el
infanticidio era considerado como delito, aun
que los padres que lo cometían no pasaban de
ser amonestados. Allí, tanto los niños como las
niñas eran enviados a la escuela, los maestros
eran muy severos y empleaban con frecuencia
el castigo físico.
Los romanos le dieron nombre a las tres
etapas en que dividieron el período de la niñez:
infantum, desde el nacimiento hasta los siete
años; impúber, hasta los doce o catorce años, y
púber, después de esta edad.
En la Edad Media se escribió poco sobre la
niñez. En esta época, tanto niños como niñas
eran tratados como pequeños adultos y los ves
tían como tales. La mortalidad infantil era muy
alta y la esperanza de vida al nacer era baja (de
treinta años, durante el siglo XV, por ejemplo).
El poder paterno era excesivo, en Alemania, por
ejemplo, en el siglo XIII, un padre podía vender
a su esposa e hijos.
En la América precolombina quienes ejer
cían las labores de Medicina no se dedicaban a
la atención de la niñez, esta tarea la cumplían
las parteras y las mujeres viejas. Era costumbre
de la época la deformación del cráneo, que se
hacía mediante tablillas y con fines estéticos.
El infanticidio era una práctica común, a veces
se construía la maloca comunal o la del cacique
(entre los muiscas, por ejemplo) sobre estacones
que tenían como base los cuerpos infantiles
muertos por aplastamiento.
Durante el Renacimiento se da un mayor
interés por la niñez, en 1472 se publica el primer
libro dedicado a las enfermedades infantiles,
escrito por Paolus Bagellardi de la Universidad
de Padua. En 1545, Tomás Phaire publica en
inglés el Libro del niño.
Después de la Revolución Francesa, Juan
Jacobo Rousseau publicó Emilio, libro en el que
hizo grandes aportes a la educación infantil. En
la misma época se enfatizó que el séptimo año
de edad era de gran importancia en el desarrollo
y se publicaron muchos libros dirigidos a man
tener la salud infantil. A los niños y las niñas ya
no se les consideraba como adultos en miniatura,
sino como seres en crecimiento y desarrollo.
Durante los siglos XIX y XX se avanza
bastante en el estudio de la niñez: aparecen
educadores como Juan Enrique Pestalozzi, quien
impulsa la disciplina con amor, y Federico Froe-
bel, iniciador del sistema kindergarden, ambos
influyeron bastante en la educación preescolar.
Sigmund Freud, con su aporte —el psicoa
nálisis—, ayudó al conocimiento del desarrollo
psicosexual tanto de niños como de niñas en
cuanto sujetos deseantes; la pediatra italiana
María Montessori aportó ideas a partir de su tra
bajo con sujetos infantiles que tenían trastornos
del desarrollo; Amold Gessell analizó a fondo el
desarrollo psicomotor infantil; Jean Piaget es
tudió el desarrollo cognoscitivo y Erik Erikson
contribuyó con sus teorías a una visión más di
námica y social del ser humano durante todo su
proceso vital.
Actualmente, la mirada del adulto hacia
la niñez es muy variada, según la cultura y la
clase social, pero en general, en el mundo hay
un interés cada vez mayor por ella, manifestado
en hechos como los siguientes: el consenso in
ternacional sobre sus derechos; la disciplina en
la familia y en las instituciones, cada vez más
centrada en la persuasión y no en la represión;
los movimientos mundiales por la equidad de
género y la vinculación creciente del varón en la
crianza del niño, con manifestaciones de ternura
y respeto. No obstante, falta aún mucho camino
25. por recorrer y es tarea de los puericultores liderar
este proceso.
# La herencia biológica y el
ambiente
Tanto la herencia como el ambiente tienen
gran influencia en la configuración corporal y
en la estructuración de la personalidad de cada
niño o niña. Sin entrar a asignar un porcenta
je de influencia a la acción de una u otro, es
fundamental tener siempre en cuenta que de la
interacción permanente de estos dos factores
resulta un ser humano concreto, que establece
relaciones específicas consigo mismo, con los
demás y con el mundo que lo rodea.
■ La herencia biológica
Con la unión del óvulo y el espermatozoi
de durante la concepción, se aporta el ácido
desoxirribonucleico (ADN), que suministra
la información requerida para la transmisión
genética de la herencia humana. El ADN está
distribuido en veintitrés cromosomas contenidos
en el espermatozoide y veintitrés cromosomas
contenidos en el óvulo. Los cromosomas, a su
vez, están compuestos por seis mil millones de
nucleótidos, formados por una base nitrogenada
(adenina, guanina, citosina y timina), un azú
car (desoxirribosa) y una molécula de fosfato.
Un promedio de veinte mil nucleótidos confor
man un gen y muchos genes están contenidos
en un cromosoma.
Con la combinación de los cromosomas
maternos y paternos y el proceso permanente
de mutación al azar, se da una variedad casi
infinita en los fenotipos (forma de expresión
física de la dotación genética) de la especie y
por ende en la individualidad genética de cada
persona.
■ El am biente
El medio en que vive el individuo presenta
variaciones aún más complejas que las de tipo
genético; la familia, la cultura, el clima, la ali
mentación, el estado de salud y muchos otros
elementos hacen prácticamente imposible que
dos individuos tengan un ambiente igual.
Aun desde la vida intrauterina, y con mayor
razón en la vida extrauterina, el ambiente tiene
una gran influencia en el crecimiento y desa
rrollo; si, por ejemplo, se considera el hábito de
fumar de una madre gestante, esta variable del
medio intrauterino influirá considerablemente
en su hijo; también el hecho de vivir en un área
urbana o rural influirá bastante en la vida infantil
y adulta; el número, las características y las re
laciones entre los miembros de la familia y de
la comunidad serán fundamentales. Se puede
afirmar entonces que cada ambiente tiene una
influencia específica, a veces determinante en la
personalidad de cada individuo.
■ La interacción herencia-am biente
Se utiliza el término biopsicosocial para
indicar que los efectos de la acción de cada gen
interactúan con los de muchos otros genes y con
el medio interno y externo del individuo; se en
tiende, pues, que a medida que se van dando estas
interacciones en el proceso de crecimiento y de
sarrollo, aparecen cambios en las características
individuales y en su relación con el medio.
Esta concepción dialéctica de la interacción
herencia-ambiente se opone a la concepción
determinista de la genética y a la concepción de
influencia exclusiva del ambiente. Así, cada ser
humano es el resultado de la interacción genética
y de su experiencia con el ambiente en cada eta
pa de su vida, y a pesar de que las circunstancias
del medio pueden favorecer, distorsionar o im
pedir la expresión de la potencialidad genética,
cada ser humano es único e irrepetible, aunque
al mismo tiempo comparte con los demás las
características que lo definen como persona y
las de sus congéneres de similares estados de
desarrollo.
• El proceso evolutivo
Durante el proceso de evolución, el ser
humano debe pasar necesariamente por varios
períodos (de huevo, germinal, embrionario,
fetal, neonatal, lactancia, preescolar, escolar,
adolescencia, adultez y ancianidad), cada uno
de los cuales tiene sus propias características y
necesidades. En el concepto de niñez están invo
lucrados varios de estos períodos, con marcadas
diferencias entre sí, en los campos biológico,
26. mental, afectivo, espiritual y social. Así, un
ser humano durante su período de lactancia es
bastante diferente a él mismo durante su período
escolar o de adolescente y, por supuesto, también
habrá grandes diferencias según el sexo, bien sea
que se hable de un niño o una niña.
Pero también es cierto que existen grandes
similitudes entre los seres humanos de una edad
determinada, lo que ha permitido estandarizar
ciertas medidas antropométricas e identificar
algunos comportamientos específicos para cada
edad, descritos en múltiples publicaciones y en
otros capítulos de este libro. Por ahora, basta
decir que en su proceso de desarrollo el ser
humano no se debe comparar con otro, sino
consigo mismo.
# Los niños y las niñas
son pasado, presente
y futuro
Es mucho lo que se habla y se escribe de la
niñez como futuro de los pueblos y de la huma
nidad, del niño como proyecto de adulto, pero
muy poco de los niños como seres humanos con
un presente y un pasado.
Se conoce —y al respecto ya se insistió en
los párrafos anteriores— que tanto niños como
niñas son depositarios de una herencia genética,
personal, familiar, social, económica y cultural;
condensación actual de su pasado y el de sus
antecesores en la escala genealógica y sociocul-
tural; recapitulación de una historia personal y
colectiva; en resumen, que es la personificación
de su pasado.
A la vez, es necesario insistir, y esa es la
intención de los directores y los autores de este
libro, en la niñez como presente, ¡aquí y ahora!
Tanto niños como niñas en proceso de crecimien
to y desarrollo viven y construyen su propia vida
con todas las vicisitudes de la existencia; es decir,
son presente, con unas características propias, en
una etapa específica de su proceso vital y en un
entorno familiar y social concreto.
■ La edad de la niñez
Según el momento histórico y la dinámica
de una sociedad, se define, convencionalmente,
hasta qué edad cronológica va la niñez. En la
época actual existe un acuerdo al respecto, con
signado en el texto de la Convención sobre los
Derechos del Niño, adoptada por la Asamblea
General de las Naciones Unidas en noviembre de
1989 y firmada por la mayoría de los presiden
tes de las diferentes naciones del mundo. Este
documento, en su artículo 1, dice lo siguiente:
“Se entiende por niño todo ser humano menor
de dieciocho años, salvo que, en virtud de la
ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes
la mayoría de edad”.
• Algunas características
de la niñez
El proceso vital humano requiere un acompa
ñamiento respetuoso de los derechos y atento a
las necesidades de la niñez, brindado con afecto
(energía y motor del desarrollo) y acorde con
los requerimientos de cada etapa, con el fin de
lograr un desarrollo humano integral y diverso
mediante una crianza humanizada; para ello, se
tendrán en cuenta unas características propias
de cada niño o niña.
■ Ser único e irrepetible
Es imposible que en otro ser humano se dé
el mismo código genético y las mismas caracte
rísticas del ambiente que se dan en una persona
determinada, por consiguiente, al igual que los
otros seres humanos, tanto niños como niñas
son seres únicos e irrepetibles, con caracterís
ticas y comportamientos muy propios que los
diferencian de todos los demás; debido a esto, la
orientación y el acompañamiento deben ser muy
específicos y acordes con su individualidad.
■ Ser deseante
El psicoanálisis rompió el silencio histórico
sobre la niñez y mostró la identificación con
la adultez, así como la relación que se da en el
juego del deseo: los deseos del adulto orientan
la crianza, y los deseos infantiles alimentan la
relación con el adulto y con el mundo, en un
proceso dinámico entre ambos deseos que va
a estructurar la personalidad del ser humano.
Esta relación entre los deseos infantiles y los del
adulto, unas veces dialéctica y otras dialógica,
generará sentimientos que pueden favorecer o
27. entorpecer la mutua convivencia y, por supuesto,
el desarrollo integral y diverso.
■ Serlúdico
Se entiende por lúdica el disfrute o goce de
la vida en actividades como el juego, el humor,
el arte, la chanza, el baile, entre otros. El juego
es la actividad fundamental en la niñez, y para
los niños los juegos son lúdicos, no obstante, no
se puede reducir la lúdica a los juegos, muchas
otras actividades son lúdicas sin que deban con
siderarse necesariamente como juegos.
■ Ser generador y captador
de sentimientos
Desde edades muy tempranas, el ser humano
capta los sentimientos de los demás, muy especial
mente los de sus padres, y a su vez, genera sen
timientos en los otros. Tales sentimientos pueden
ser favorables o desfavorables para su desarrollo
y pueden influir poderosamente en la estructura
ción de su personalidad y en sus relaciones con
los demás.
■ Ser gestor de su propio desarrollo
Ser el protagonista de su propia vida, con el
apoyo de las personas significativas, es la bús
queda permanente de la autonomía. Con fre
cuencia los padres o cuidadores pretenden ser
quienes toman todas las decisiones, sin tener en
cuenta al hijo, frenando así su desarrollo perso
nal. El apoyo en el proceso de crianza buscará
el desarrollo humano mediante la individuación
(desarrollo de la mismidad, ser sí mismo) y la
socialización (relaciones con los demás) en el
contexto en que se vive. Este debe ser un pro
ceso de interacción adultez-niñez de beneficio
mutuo.
■ Ser con derechos y
responsabilidades
En el proceso de organización social que ha
desarrollado la humanidad a través de la historia,
se estructuraron unos derechos generales del ser
humano y, posteriormente, los derechos especí
ficos de la niñez, orientados a la supervivencia,
el desarrollo, la protección y la participación.
En 1989 se firmaron los compromisos estable
cidos por acuerdo internacional, emanados de
la Convención sobre los Derechos del Niño, y
en 2006 se expidió en Colombia el Código de
la Infancia y la Adolescencia. En ambos docu
mentos se conviene aprobar y reglamentar los
derechos humanos de la niñez.
Indudablemente, en forma simultánea con
el reconocimiento de los derechos se adquieren
responsabilidades y compromisos fijados por la
sociedad en que se vive; tanto las responsabilida
des como los derechos deben ser respetados por
todos en una sana convivencia social que favo
rezca el desarrollo personal y la democracia.
■ Ser en rápido proceso de
crecimiento y desarrollo
Una de las características de la niñez es el
permanente proceso evolutivo hacia la adultez,
con el paso obligado por cada una de las eta
pas de crecimiento y desarrollo, en el que se
adquieren la madurez y la funcionalidad en un
proceso activo de interacción con su ambiente.
Tal proceso, en lo relativo al crecimiento, se
encuentra particularizado por la relación entre
la dotación genética y la nutrición y, en cuanto
al desarrollo, por el afecto y el juego, que son
sus estímulos fundamentales.
El proceso de crecimiento y desarrollo es
más rápido en las primeras etapas de la vida
(intrauterina y primeros dos años, período que
es conocido como los primeros mil días) y se
desacelera un poco en las etapas siguientes, hasta
llegar a la adolescencia que conlleva rápidos
cambios en lo biológico, cognitivo, afectivo,
espiritual y social. Cada niño y cada niña son
los gestores de su propio desarrollo y los adultos
(puericultores), sus acompañantes afectuosos e
inteligentes de este proceso.
■ Ser dependiente-independiente
Cuando nace, el ser humano es uno de los
seres vivos más indefensos y le es indispensa
ble la atención de los adultos durante un largo
período, hasta construir progresivamente su
autonomía. En la medida en que el adulto le sa
tisfaga adecuadamente sus necesidades básicas
y simultáneamente estimule y apoye su inde
pendencia, el niño será cada vez más autónomo.
En su proceso de crecimiento y desarrollo, el
28. paso de la heteronomía (ser gobernado por otros)
a la autonomía (gobernarse a sí mismo) es uno
de los fines más importantes y, para alcanzarlo,
necesita el acompañamiento del adulto que le
brinde apoyo efectivo.
■ Ser social
El ser humano nace en el seno de una familia
e inmediatamente se inicia su proceso de incor
poración a la cultura, proceso que es continuado
por las instituciones educativas, la comunidad
y los medios de comunicación social, mediante
una interacción con los otros. El desarrollo
infantil es el ingreso a una cultura, pero al mis
mo tiempo es la realización como persona que
piensa, se comunica, actúa y se compromete e
incorpora en el proceso histórico-social de su
comunidad.
El filósofo y escritor colombiano Estanislao
Zuleta afirma que la niñez es el producto de la
sociedad en la que le corresponde vivir y que,
por tanto, su estudio tiene que pasar por inves
tigar la conducta de la sociedad en relación con
ella. Para él, las ideologías sobre lo que es la
niñez no se refieren solo a las ideas, también
a las conductas y sentimientos.
# Una aproximación
conceptual
Sin pretender dar una respuesta completa a
la pregunta ¿quiénes son el niño y la niña?, se
propone la siguiente aproximación conceptual,
que servirá de apoyo en el proceso de acompa
ñamiento en la crianza:
El niño y la niña:
son seres humanos
únicos e irrepetibles,
deseantes,
lúdicos,
capaces de generar y captar sentimientos,
gestores de su propio desarrollo y aportantes
al del adulto,
con derechos y responsabilidades;
en rápido proceso de crecimiento y desarrollo;
el cual es facilitado u obstaculizado,
según
su herencia,
su mundo interno
y el medio que los rodea.
Se propone a los lectores esta aproximación
conceptual, para que se analice y se discuta, se
modifique, se acepte o se cambie; pero ya sea
que se adopte esta u otra, lo fundamental es obrar
en consecuencia con el planteamiento teórico y
práctico asumido y, con base en él, acompañar
a la niñez inteligente y afectuosamente en su
proceso de desarrollo.
Como complemento de esta propuesta, y
como parte de la reflexión, se incluye el bello
poema “Los hijos” que hace parte del libro
El profeta, del escritor libanés Gibrán Jalil
Gibrán:
Tus hijos no son tus hijos,
son hijos e hijas de la vida
deseosa de sí misma.
No vienen de ti, sino a través de ti
y aunque estén contigo no te pertenecen.
Puedes darles tu amor,
pero no tus pensamientos, pues,
ellos tienen sus propios pensamientos.
Puedes abrigar sus cuerpos,
pero no sus almas,
porque ellas viven en la casa del mañana,
que no pueden visitar ni siquiera en sueños.
Puedes esforzarte en ser como ellos,
pero no procures hacerlos semejantes a ti
porque la vida no retrocede,
ni se detiene en el ayer.
Tú eres el arco del cual
tus hijos como
flechas vivas son lanzados.
Deja que la inclinación
en tu mano de arquero
sea para la felicidad.
29. ■. Lecturas recomendadas ■■
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Conven
ción sobre los Derechos de los Niños y las Niñas.
Bogotá: Unicef; 2005.
Genta G. Historia de la pediatría y la puericultura. En:
Correa JA, Gómez JF, Posada R. Fundamentos de
Pediatría, Tomo 1. 4.a ed. Medellín: Corporación
para Investigaciones Biológicas; 2012. p. 13-20.
Ramírez H. ¿Cómo es un niño? En: Ramírez H, Maya
T, Mejía L. Los primeros años, crecimiento y de
sarrollo. Medellín: Fundación Secretos para Con
tar; 2010.
30. Capítulo
2
Conceptos generales
de crecim iento y desarrollo
Miryam Bastidas Acevedo, Alvaro Posada Díaz, Humberto Ramírez Gómez
En este capítulo, en relación con el crecimiento, se analizan los factores que lo
determinan y sus diferentes tipos. Sobre el desarrollo, se exponen tres perspec
tivas de análisis: teorías del desarrollo, metas de desarrollo humano integral y di
verso,y dimensiones del desarrollo. Finalmente, se analizan los métodos para la
evaluación del proceso de crecimiento y desarrollo. Además, se hace énfasis en
la importancia del acompañamiento inteligente y afectuoso a niños y adoles
centes durante este proceso.
Los niños y los adolescentes son seres huma
nos únicos e irrepetibles, en proceso de creci
miento y desarrollo, que avanzan por etapas o
períodos que van determinando su adaptación al
mundo que los rodea. El hecho de ser únicos e
irrepetibles les da su propia individualidad que
los diferencia de los demás; pero en su paso
por las diferentes etapas evolutivas comparten
características propias con sus congéneres de
similar nivel de desarrollo, lo cual facilita el
estudio sistemático por parte del adulto.
Desde el momento mismo de la concepción,
el ser humano adquiere una determinación gené
tica que repercutirá en él durante toda su vida,
e inmediatamente empieza a ser influido por el
medio ambiente intrauterino en su proceso de
crecimiento y desarrollo. Al nacer, y durante el
resto de su vida extrauterina, el medio ambien
te seguirá influyendo permanentemente en su
proceso evolutivo.
La influencia de los adultos (particularmen
te los padres, familiares, amigos, maestros y
trabajadores de la salud) es fundamental. En la
medida en que ellos comprendan las etapas del
proceso evolutivo de niños y adolescentes, po
drán acompañarlos inteligente y afectuosamente,
y favorecer su avance mediante los estímulos
adecuados para cada nivel de desarrollo.
# Crecimiento del niño
y el adolescente
Se entiende por crecimiento el aumento del
tamaño y el número de las células. Es, pues,
una noción anatómica, cuantitativa, susceptible
por tanto de ser evaluada numéricamente y que
se refleja, por ejemplo, en la ganancia de peso,
talla y perímetros corporales.
■ Factores que determ inan
el crecim iento
El crecimiento depende de múltiples facto
res intrínsecos y extrínsecos de carácter bioló
31. gico, psicológico y social, a saber: el potencial
genético, los factores neuroendocrinológicos, me-
tabólicos, sociopolíticos y culturales, económicos,
nutricionales, psicoemocionales y el proceso salud-
enfermedad; de estos factores unos determinan la
ingesta de nutrientes, otros su aprovechamiento
y algunos más influyen en ambos procesos, los
cuales proporcionan al organismo el sustrato de
proteínas, carbohidratos, grasas, minerales, vitami
nas, fibras y agua que se requiere para la formación
y reparación de los tejidos orgánicos.
Potencial genético
Está dado por la información genética he
redada de los padres y presente en los cromo
somas. La herencia marca las posibilidades de
crecimiento de un individuo; por su parte, el am
biente influye en el grado de desarrollo de dichas
posibilidades.
La constitución genética de un individuo tiene
variedades en la expresión visible de la herencia
(fenotipo) en hombres y mujeres, y con ello, en
el aspecto corporal (somatotipo), el cual puede
ser delgado y alto (ectomórfico), grueso y bajo
(endomórfico) o musculoso (mesomórfico).
Según estudios antropométricos, las curvas de
crecimiento muestran que los valores alcanzados
por los varones, tanto en peso como en talla y
perímetros corporales, son mayores que los lo
grados por las mujeres, sin que se haya podido
concluir si es una característica determinada
genéticamente o son las mejores condiciones
en que han vivido siempre los varones las que
ocasionan esta diferencia.
Factores neuroendocrinológicos
Estos factores son las hormonas y las sus
tancias necesarias para mantener un balance
apropiado en el organismo, tales como insulina,
hormona del crecimiento, hormona tiroidea, glu-
cagón y corticosteroides. Todas estas sustancias
intervienen en alguna parte del proceso necesa
rio para el crecimiento de los tejidos.
Factores m etabólicos
Se incluyen en esta categoría todos los fac
tores que intervienen en las reacciones químicas
de las células. Están influidos a su vez por la
secreción hormonal, el estímulo del sistema
nervioso simpático, el clima, el sueño, la nutri
ción y el ejercicio.
Factores sociopolíticos y culturales
En cada sociedad la disponibilidad de ali
mentos es uno de los elementos determinantes
de la seguridad alimentaria y nutricional y, por lo
tanto, de la cantidad y calidad de los nutrientes
necesarios para el crecimiento en la niñez y la
adolescencia.
A su vez, la disponibilidad alimentaria tiene
influencia en aspectos culturales como la clase
de alimentación adoptada (patrones de consu
mo), a lo que se suma que las prácticas de crianza
son mediadoras de la aceptación o rechazo de
los alimentos.
Factores económ icos
Se relacionan con la disponibilidad de ali
mentos y de servicios, con la accesibilidad de
estos, con las leyes de oferta y demanda, y con
las políticas de desarrollo del país. Son diferen
tes según las condiciones particulares de cada
país, e inciden de tal modo que, por ejemplo,
los países desarrollados muestran una tendencia
de crecimiento mayor de su población en peso
y talla en comparación con otros países menos
desarrollados.
Factores nutricionales
Determinan el crecimiento porque están en
relación directa con la absorción de nutrientes
en el organismo, su aprovechamiento y su
utilización para llevar a cabo los procesos que
producen el aumento de tejidos.
Factores psicoem ocionales
Influyen en el crecimiento desde la concep
ción misma; la esfera afectiva que rodea a la
madre gestante se relaciona con el crecimiento
prenatal y, después de que el niño nace, continúa
ejerciendo su influencia a lo largo de todo el
proceso de crecimiento.
Entre padres e hijos se debe establecer un
vínculo afectivo lo suficientemente fuerte y
protector para que se proporcionen las condi
ciones y cuidados que los niños y adolescentes
requieren.
Se ha demostrado que, a pesar de que se dis
ponga de alimentos suficientes, el crecimiento
se altera si no están presentes los elementos de
afecto y amor, indispensables en las relaciones
del niño o el adolescente con su madre o con la
persona que lo cuida.
32. Proceso salud-enferm edad C recim iento m ixto
Tiene repercusiones en el crecimiento, algu
nas veces en forma transitoria y otras en forma
permanente, conforme a las características espe
cíficas del proceso.
La salud implica un equilibrio entre los nu
trientes aportados, su aprovechamiento, las ne
cesidades y la utilización que de ellos hace el
organismo; la enfermedad puede alterar este
equilibrio y, por tanto, el crecimiento.
Se puede afirmar, pues, que el crecimiento
de un niño o adolescente es el producto de su
historia personal, familiar y social hasta el
momento en que son evaluados.
■ Tipos de crecim iento
En el organismo se pueden observar cinco
tipos de crecimiento, según los tejidos y la edad;
aunque no todos los órganos alcanzan el mismo
crecimiento en un momento dado.
C recim iento general
Corresponde al crecimiento del organismo
como un todo; así crecen el esqueleto, el hígado,
el bazo, los músculos, los riñones, el corazón y
los pulmones.
C recim iento linfático
Es el crecimiento de los ganglios linfáticos,
el tejido linfoide intestinal y las amígdalas
fauciales; estructuras que alcanzan su máximo
tamaño en la edad escolar.
C recim iento neural
Se refiere al crecimiento del tejido nervioso.
Es muy acelerado en el período prenatal y los
primeros dos años de vida posnatal; de esta
forma crecen el cerebro, el cerebelo, el bulbo
raquídeo, la médula espinal y el sistema nervioso
periférico.
C recim iento genital
Es mínimo en los primeros años de vida,
pero a partir de la pubertad tiene un marcado
aumento hasta que los órganos genitales y sus
anexos alcanzan las dimensiones del adulto, a
los dieciocho o veinte años.
Es la combinación de los tipos de crecimien
to mencionados. En él se incluye también el
crecimiento de glándulas suprarrenales, timo,
tiroides e hipófisis.
En la figura 2.1 se observan los principales
tipos de crecimiento, su progresión y sus varia
ciones en la vida extrauterina, según la edad del
niño y el adolescente.
O tros tipos de crecim iento
Desde el momento de la concepción, hay
variaciones en las funciones biológicas del niño
que pueden evaluarse cuantitativamente, como
el crecimiento. Entre ellas están: la función res
piratoria, medida por la frecuencia respiratoria;
la cardiovascular, medida por la presión arterial
y la frecuencia del pulso; la visual, medida por
la agudeza visual; la protectora del cráneo y la
cara, medida por la neumatización de los senos
paranasales y de las mastoides; y la masticatoria,
medida por la dentición.
La frecuencia respiratoria corresponde al
número de respiraciones en un minuto y sufre
Figura 2.1 P rin c ip a le s tip o s d e c re c im ie n to p o s n a ta l;
p ro g re s io n e s y v a ria c io n e s s e g ú n la e d a d .
F u e n te : S ilv e r H K . G ro w th a n d d e v e lo p m e n t. E n : K e m p e C H ,
S ilv e r H K , O 'B rie n D . C u rre n t p e d ia tric d ia g n o s is a n d tre a tm e n t.
3 .a
e d . L o s A lto s , C A : L a n g e M e d ic a l P u b lic a tio n s ; 1 9 7 4 . p . 9 .
33. variaciones a lo largo del tiempo. Inicialmente es
mayor, luego, disminuye paulatinamente hasta
que en la edad escolar llega a los valores que se
mantendrán en el adulto.
El pulso son los latidos del corazón percibidos
en una arteria periférica en un minuto, a menor
edad es más rápido y disminuye con el tiempo.
Con la presión arterial se mide la actividad
de contracción (sístole) y de relajación (diástole)
del corazón. Es baja en el recién nacido y va
aumentando progresivamente con la edad.
La agudeza visual al momento del naci
miento es la más baja de toda la vida y solo
al final de la edad preescolar se alcanza la del
adulto. En los niños menores de tres años las
mediciones son difíciles y se hacen por métodos
electrofisiológicos complejos. De ahí en adelan
te, la medición se puede hacer con la carta de
Snellen modificada, en la cual el niño dice lo
que ve a una distancia determinada.
Los senos paranasales y las mastoides son
cavidades localizadas en el interior de los huesos
del cráneo y la cara, tienen como función la pro
tección neumática de estos huesos y colaboran
en la función respiratoria. Su crecimiento se
traduce en la adquisición de la neumatización.
En el niño, la dentición es de dos clases, la
decidua (o de leche) y la permanente. Es nece
sario conocer a fondo tanto las características
del crecimiento dental como la cronología de
aparición, para utilizar estos conceptos en la
promoción de la salud oral del niño como parte
de la salud en general.
Hay dos formas de entender la nomenclatura
de las piezas dentarias humanas: la que se puede
llamar tradicional, con el nombre específico
de cada diente, y la de la Federación Dental
Internacional (FDI), en la cual los dientes son
numerados dentro de los cuatro cuadrantes de
la boca: superior derecho, superior izquierdo,
inferior derecho e inferior izquierdo.
Para hacer la numeración, se asigna a cada
pieza dentaria un número compuesto de dos
dígitos; el primero permanece constante e indica
el cuadrante; el otro varía según la ubicación de
cada pieza en el cuadrante. En la dentadura de
cidua, los cuadrantes se designan con números
que empiezan en el 5 y terminan en el 8; en la
dentadura permanente, esta numeración empieza
en el número 1 y termina en el número 4.
En la figura 2.2 se aprecia de manera esquemá
tica la nomenclatura de la FDI de las dentaduras
decidua y permanente en los cuatro cuadrantes.
La equivalencia de la nomenclatura moderna
con los nombres tradicionales es:
• Los terminados en 1: incisivos centrales.
• Los terminados en 2: incisivos laterales.
• Los terminados en 3: caninos.
• Los terminados en 4: primeros molares
(deciduos) y primeros premolares (perma
nentes).
• Los terminados en 5: segundos molares
(deciduos) y segundos premolares (perma
nentes).
• Los terminados en 6: primeros molares
permanentes.
• Los terminados en 7: segundos molares
permanentes.
• Los terminados en 8: terceros molares per
manentes (cordales o muelas del juicio).
La erupción de los dientes es más temprana en
las niñas; hasta los doce años puede haber denta
dura mixta (decidua y permanente) y la dentición
se completa al terminar la adolescencia o empezar
la adultez con la aparición de los terceros molares
(cuatro en total), sin embargo, es posible que uno
o incluso todos ellos no hagan erupción.
Los primeros dientes (incisivos centrales
inferiores deciduos) suelen hacer erupción alre
dedor de los seis meses de edad; en condiciones
normales esta erupción no debe ser más allá
de los dieciocho meses. Los primeros molares
permanentes aparecen casi siempre alrededor
de los seis años. En las figuras 31.1 y 31.2 que
se encuentran en el capítulo 31, se puede ver el
orden de erupción de las piezas dentales.
■ Evaluación del crecim iento
Cada niño o adolescente crece a su propio
ritmo; el crecimiento concluye hacia los veinte
años de edad. El crecimiento se evalúa mediante
indicadores directos (los que generalmente se
miden en el momento del examen) como las
medidas antropométricas, la edad ósea, el desa
rrollo dental y genital del individuo, e indica
dores indirectos (información que suministran
los padres u otros cuidadores adultos) como la
historia personal, social y familiar.
La evaluación antropométrica se refiere a la
toma de las medidas del cuerpo como son el peso
y la talla; los perímetros de la cabeza, el brazo y el
tórax; los diámetros biacromial y biilíaco; y
35. Las balanzas son instrumentos colgantes;
pueden tener barra o resorte tubular; en ellas se
hace la lectura del dato obtenido en un cuadrante
en forma de reloj.
Las básculas deben ponerse en un lugar
firme y con superficie homogénea; las balanzas
deben quedar suspendidas en un sitio seguro y
resistente.
Instrumentos para medir la talla o esta
tura. La talla o longitud se refiere al dato que
se obtiene cuando se mide un niño en posición
acostada; la estatura indica cuánto mide en
posición de pie.
El instrumento para medir la talla se conoce
con el nombre de tallímetro o infantómetro, con
este se deben medir los menores de dos años
para evitar la posibilidad de error de medición
por la lordosis fisiológica de esta edad; puede ser
de madera, metal o pasta, con una pieza fija en la
que se apoya la cabeza del niño y una móvil que
se ajusta a las plantas de los pies.
El metro de pared se utiliza para medir niños
mayores de dos años, quienes ya pueden ayudar
poniéndose de pie; tiene una pieza móvil que
se desplaza y se ajusta a la cabeza del niño.
Los talones, las nalgas y la cabeza deben estar
completamente adosados a la pared.
El tallímetro y el metro de pared deben po
nerse en una superficie lisa y homogénea.
Instrumentos para medir los perímetros
cefálico y braquial. Se utilizan las cintas mé
tricas, fabricadas de un material que se pueda
amoldar a la circunferencia del cráneo o el brazo,
pero que no permita elongaciones en sí mismo.
Las medidas antropométricas se relacionan
con la edad del individuo y unas con otras entre
sí para dar información más real; a su vez, se
comparan con valores de referencia.
Peso para la edad. El peso para la edad
(P/E) evalúa el crecimiento general del niño y
el adolescente, ya que estos deben ganar peso
en la medida en que aumenta su edad; es un
indicador indirecto de la cantidad de grasa,
músculo y otros tejidos corporales, y es de gran
utilidad en la evaluación de niños menores de
dos años.
Talla para la edad. La talla para la edad
(T/E) evalúa el crecimiento longitudinal del
niño y el adolescente e informa también acerca
de su pasado nutricional. La talla es una medida
más estable del crecimiento que el peso y se
requieren períodos muy largos de deficiencia
de nutrientes para que se afecte.
Peso para la talla. El peso para la talla
(P/T) evalúa la armonía en el crecimiento; es
un indicador del presente nutricional del niño
y el adolescente, porque es muy sensible a las
carencias nutricionales; es también un indicador
de sobrepeso o de delgadez.
índice de masa corporal. Es un indicador
que resulta de la asociación entre el peso y la
talla del individuo. Llamado también índice
de Quetelec, se calcula dividiendo el peso en
kilogramos por la talla al cuadrado (talla2). El
valor varía con la edad y con el tejido muscular
o adiposo del individuo. En niños, se consideran
normales los valores con desviación estándar
entre -1 y +1; si se encuentran entre +1 y +2, se
clasifica como sobrepeso, y valores superiores
se consideran obesidad.
Perímetro braquial. Es un indicador de la
masa ósea, muscular y grasa del brazo. La Orga
nización Mundial de la Salud (OMS) recomien
da utilizarlo en niños de 6 a 60 meses, incluso
como instrumento adicional en las tamizaciones
nutricionales, por su valor predictivo en relación
con la mortalidad infantil por desnutrición. Los
valores de desviación estándar considerados
adecuados se ubican entre +1 y -1.
Perímetro cefálico para la edad. Evalúa
el crecimiento de la cabeza; es un indicador
de gran valor en los dos primeros años de
vida extrauterina, época en la que el cerebro
alcanza su máxima velocidad de crecimiento
por fuera del útero. El perímetro cefálico es
el último que se afecta por las deficiencias nu
tricionales, porque el organismo trata siempre
de proteger el cerebro a costa de otros órganos
y tejidos.
Valores de referencia. Los valores de peso,
talla, perímetro cefálico y perímetro braquial
deben compararse con valores de referencia para
obtener una información más precisa acerca del
crecimiento del niño y el adolescente evaluados.
En muchos países del mundo se han elaborado
tablas de referencia para evaluar el peso, la talla
y el perímetro cefálico de los niños y adolescen
tes, pero la mayoría tiene deficiencias que impi
den considerarlas como estándar nacional.
En Colombia, para evaluar el crecimiento
se utiliza como referente la Resolución 2121
del Ministerio de Salud y Protección Social,
mediante la cual se adoptan los patrones de cre
cimiento publicados por la OMS en 2006 y 2007
para los niños, niñas y adolescentes menores de
dieciocho años de edad.
36. La evaluación del crecimiento se puede hacer
en un momento determinado en la vida del niño
o adolescente, o a lo largo del tiempo. Cuando
se hace en un momento dado, debe compararse
el dato obtenido con los valores de referencia
aceptados. Cuando se evalúa a lo largo del tiempo
se compara al individuo consigo mismo, es decir,
los valores de referencia serían sus medidas an
teriores. La evaluación puntual o de corte es útil
para estudios poblacionales; la que se hace a lo
largo del tiempo es la aplicable para la evaluación
individual y en programas de seguimiento.
Puntos de corte. Indican hasta dónde llega
la adecuación de las medidas del peso, la talla,
los perímetros y el índice de masa corporal, y a
partir de qué punto se alejan de dicha adecuación,
ya sea por exceso o por defecto. La Resolución
2121 adopta como punto de corte la media y una
desviación estándar de dicho punto hacia arriba o
hacia abajo. Por tanto, la zona de desviación entre
+1 y -1 corresponde al rango adecuado en el que
se espera queden ubicados los valores antropomé
tricos del niño o adolescente evaluado.
En un estudio multicéntrico efectuado por la
OMS entre 1997 y 2003, la mediana y los puntos
de corte fueron obtenidos de las mediciones del
crecimiento en niños y niñas desde el nacimiento
hasta los 5 años y para niños de 5 a 19 años se
hizo un ajuste estadístico.
Las medidas antropométricas se relacionan
con el estado nutricional, como se puede ver en
la tabla 2.1.
■ Velocidad de crecim iento
La cantidad de centímetros que un individuo
gana en talla cada año se considera como la ve
locidad de crecimiento estatural, la cual cambia
con el tiempo.
En el primer año de vida el proceso de cre
cimiento del niño se desacelera con respecto al
crecimiento prenatal; no obstante, durante este
año la talla aumenta unos veinticinco centíme
tros; en el segundo y tercer años de vida posnatal
del niño, el crecimiento continúa en proceso de
desaceleración, hasta los cuatro años, cuando
empieza un crecimiento regular; a los nueve años
en las mujeres y a los doce en los hombres au
menta nuevamente la velocidad de crecimiento,
hasta la cesación de este entre los dieciocho y
los veinte años de vida.
En los capítulos referentes a crecimiento y
desarrollo por edades se incluyen los respectivos
gráficos sobre peso, edad y perímetro cefálico.
% Desarrollo humano
El desarrollo humano se puede analizar tanto
en lo individual como en lo colectivo. El desa
rrollo colectivo de los pueblos tradicionalmente
se ha medido por el crecimiento económico,
tomando para ello el ingreso per cápita o pro
ducto interno bruto (PIB), lo cual constituye
| Tabla 2.1 Relación de los valores antropom étricos con el diagnóstico nutricional
P u n to d e c o rte o
d e s v ia c ió n e s tá n d a r
(D E )
P e s o p a ra
la e d a d
P e s o p a ra la
ta lla
T a lla p a ra
la e d a d
ín d ic e d e m a s a
c o rp o ra l (IM C )
P e rím e tro
c e fá lic o
> + 2 O b e s id a d O b e s id a d A lto p a ra la e d a d O b e s id a d
R ie s g o e n e l
n e u ro d e s a rro llo
> + 1 y < + 2 S o b re p e s o S o b re p e s o A lto p a ra la e d a d S o b re p e s o
E n tre -1 y + 1
P e s o a d e c u a d o
p a ra la e d a d
P e s o a d e c u a d o
p a ra la ta lla
T a lla a d e c u a d a
p a ra la e d a d
N o rm a l
N o rm a l
E n tre -1 y -2
E n rie s g o d e b a jo
p e s o p a ra la e d a d
E n rie s g o d e
b a jo p e s o p a ra
la ta lla
E n rie s g o d e ta lla
b a ja p a ra la e d a d
E n rie s g o d e
d e s n u tric ió n
E n tre -2 y -3
B a jo p e s o
p a ra la e d a d
o d e s n u tric ió n
g lo b a l
B a jo p e s o
p a ra la ta lla o
d e s n u tric ió n
a g u d a
R e tra s o d e l
c re c im ie n to o
d e s n u tric ió n
c ró n ic a
D e s n u tric ió n
R ie s g o e n e l
n e u ro d e s a rro llo
< -3
D e s n u tric ió n
g lo b a l g ra v e
D e s n u tric ió n
a g u d a g ra v e
D e s n u tric ió n
c ró n ic a g ra v e
D e s n u tric ió n
g ra v e
A d a p ta d a d e M in is te rio d e S a lu d y P ro te c c ió n S o c ia l (C o lo m b ia ). R e s o lu c ió n 2 1 2 1 d e ju n io d e 2 0 1 0 . B o g o tá : M in is te rio d e S a lu d y P ro te c c ió n
S o c ia l; 2 0 1 0 . p . 7 -9 .
