Energía utilizada para manejo del crecimiento prostático

ENERGÍA UTILIZADA
PARA MANEJO DEL
CRECIMIENTO
PROSTÁTICO
Guillermo Orrico Velázquez.
Residente de Segundo año Urología.
21/07/15. León, Guanajuato.
Unidad Medica de Alta Especialidad.
Centro Medico Nacional del Bajío.

ENERGÍA UTILIZADA PARA MANEJO DEL
CRECIMIENTO PROSTÁTICO
Introducción RTUP estándar de oro para el tratamiento del crecimiento prostático
 Alta tasa de eficacia
 Baja tasa de complicaciones
 Bajo costo
 Grado de mínima invasión
 Es con la cual se comparan otros métodos de tratamiento
mínimamente invasivo y endoscopico
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Section XVI, Chapter 93. pp 2655-

Ablación Transuretral de Próstata por RadiofrecuenciaRadiofrecuencia
 Uso de energía niveles bajos de radiofrecuencia
 Utilizadas inicialmente para ablación cardiaca en síndrome de WPW
 Adaptadas a tratamiento del crecimiento prostático

Ablación Transuretral de Próstata por RadiofrecuenciaMecanismo de Acción
 Reducción de la resistencia al flujo de salida de orina
 Aplicar ondas de radifrecuencia liberadas por agujas
hacia la próstata
 Incremento de la temperatura tisular > 60 °C
 Inducción de lesiones necróticas en el tejido
hiperplasico

Ablación Transuretral de Próstata por RadiofrecuenciaInstrumentos
 El sistema consiste en un catéter adjunto a un
generador de Radiofrecuencia
 Al final el catéter posee dos agujas de Teflón
ajustables
 El generador produce Radiofrecuencia monopolar de
490 kHz
 Penetración uniforme a los tejidos
 Genera temperaturas de 100 ° C

Ablación Transuretral de Próstata por RadiofrecuenciaInstrumentos
 Agujas de Teflón
 Electrodo Activo
 Electrodo Pasivo
 Difusión de energía de radiofrecuencia de electrodo
 Efecto de calefacción del tejido y colisión de partículas
 Necrosis de 1cm de tejido  tiempo de 5 – 7 min.
A P

Ablación Transuretral de Próstata por Radiofrecuencia
Indicaciones
 Las mismas de la RTUP
Retención aguda de orina
Infecciones urinarias
recurrentes
Hematuria recurrente
Hiperazoemia +
Hidronefrosis
STUB
IPSS
Moderado.
IPSS
Severo.

Ablación Transuretral de Próstata por RadiofrecuenciaIndicaciones
 Paciente ideal para ablación
 Próstatas de menos de 60 g.
 Crecimiento de lóbulos laterales
 Menores a 70 años de edad
 Volumen residual de menos de 100cc

Ablación Transuretral de Próstata por RadiofrecuenciaTécnica
 Paciente en posición de litotomía
 Lidocaína intrauretral 2% 10 minutos +
Sedación
 Lente de 0 grados
 Avanzar las agujas en el tejido prostático
 Lesiones necróticas desde el extremo de la
aguja a 5-6mm y un área de 10x20mm

Ablación Transuretral de Próstata por RadiofrecuenciaResultados clínicos
Seguimiento a 12 meses
Mejoría global de Qmax + 77% y síntomas – 58%
Estudio Pacientes Síntomas
preoperatorios
Síntomas
posoperatorios
Pico urinario
preoperatorio
Pico urinario
posoperatorio
Roehborn et al 130 23.7 11.9 7.8 14.6
Bruskewitz et al 65 24.7 11.1 8.7 15
Schulman et al 36 21.6 7.8 9.9 16.8
Campo et al 72 20.8 6.2 8.2 15.9
Ramon et al 68 22 10 8.8 11.5

Ablación Transuretral de Próstata por RadiofrecuenciaResultados clínicos
 Comparación de la ablación Vs RTUP
 65 pacientes con ablación y 56 con RTUP
 Seguimiento a 1 año
Pico de flujo urinario IPSS
Ablación 6.5 ml/seg. 13.6
RTUP 12.4 ml/seg. 15

Ablación Transuretral de Próstata por RadiofrecuenciaEfectos adversos
 Retención urinaria pos tratamiento 13.3-41.6%
 Puede ocurrir en las 24hrs
 40% de los pacientes presentan síntomas irritativos
 Infecciones urinarias 3.1%
 Re intervención 14% a 2 años Vs 5.8% de RTUP

Terapia Transuretral con MicroondasMecanismo de acción
Antena de emisión de Microondas (902-1928 MHz)
 Aumento de la temperatura
 Alteración en el flujo sanguíneo prostático
 Lesión a terminaciones nerviosas simpáticas
Inducción de apoptosis
tisular

Aumento de la temperatura
 La temperatura del adenoma prostático es
variable
 El área circundante de la uretra prostática
presenta mas altas temperaturas
 Con las ondas de microondas se afecta el área de
transición
 Menos afectada la zona periférica
 Temperatura rectal 37 °C vs 64.2 °C en la zona
de transición a 5mm de la antena de microondas

Degeneración nerviosa simpática
 Disrupción de fibras nerviosas alfa 1
adrenérgicos en estroma prostático
 Micro abscesos
 Necrosis epitelial
 Vasculitis

Inducción de la apoptosis
 Inducción de necrosis a las 24 horas
 76% con apoptosis y 14% de células necróticas
 Áreas necróticas de 4 – 5 m

Terapia Transuretral con MicroondasResultados clínicos
Pico de flujo urinario IPSS
TUMT 8.5 – 11.3 13.5 – 5.4
RAO Cateterismo limpio
intermitente
TUMT 36% 65% por una semana
4% en 30 días

Terapia Transuretral con MicroondasResultados clínicos
Pico de flujo
urinario
Síntomas Eyaculación
retrograda
Estenosis uretral
TUMT 8 – 12.3 11.2 – 2.57 0 % 0%
Pico de flujo
urinario
Síntomas Eyaculación
retrograda
Estenosis uretral
RTUP 7.9 – 17.7 13 – 0.9 25% 7%

LASER (Light Amplification by the Stimulated Emission
of Radiation)
Mecanismo de acción
Amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación
 Luz de alta intensidad  bombardear fotones  alteración en la
configuración atómica excitación en las orbitas atómicas 
conversión de energía a calor

LASER
Definición de conceptos
 Reflexión
 Dispersión
 Absorción
 Longitud de extinción
T. Hermann, E. Liatsikos, U. Nagele, O. Traxer, A. Merseburger. Directrices sobre láseres y tecnologías. European Association of
Urology 2011

LASER
Mecanismo de acción
Niveles de energía variables
 Desecación
 Coagulación
 Vaporización
 Corte
45 - 50 °C
Desecación
50 - 100 °C
Coagulación irreversible
> 100 °C
Vaporización
Urology 2011

LASER
 Neodynium: Yttium-Aluminium-Garnet Laser ( Nd: YAG)
 Láseres de KTP (Greenlaser)
 Láseres de diodo
 Láseres de holmio (Ho):YAG (itrio-aluminio-granate)
 Láseres de tulio
Urology 2011

LASER
Nd: YAG
 Longitud de onda 1064 nm
 Penetra alrededor de 4-18 mm
 Pobre penetración a los tejidos
 Coagulación térmica de la superficie y
áreas inmediatamente debajo de ella
 Total  3 meses
La ablación visual de la próstata con laser
La ablación por contacto de la próstata con
Laser
La coagulación intersticial con laser
Las técnicas hibridas con laser
Urology 2011

LASER
KTP (Greenlight)
 Derivan del laser de Nd:YAG.
 Adición de un cristal de KTP al resonador del laser
convierte la longitud de onda del Nd:YAG de 1064 nm
532 nm
 Absorción selectiva de los fotones por la hemoglobina
 libera energía térmica  Vaporización foto térmica
 Profundidad de penetración 0.8 mm
Urology 2011

LASERKTP (Greenlight)
KTP
80 W 30 A 208- 240 V
Las capacidades caloríficas: tejidos prostáticos (3,80 kJ/kg/°K)
Tasa de ablación 3,99 g/10 min
Tasa de sangrado 0,21 g/min (RTUP = 20,14 g/min)

LASER
KTP (Greenlight)
Vaporización fotoselectiva de la próstata
 Lente de 30 o 70 °
 Próstatas < 80g
 Técnica de barrido de fibras
 Empezando en el cuello vesical
 continuando con los lóbulos laterales y el vértice
 La glándula prostática se vaporiza desde su
interior hasta sus capas externas
Joseph A. Smith, Stuart S. Howards, Glenn M., Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. Third Edition. Elsevier Saunders. 2012.

LASER

LASERVaporización fotoselectiva de la próstata
Complicaciones
 KTP y RTUP
 Retención urinaria = 15,3 % Vs 2,7 %
 Re intervenciones =17,6 % vs 0 %
 Perdida de sangre = 0,45 g/dl Vs 1,46 g/dl

LASER
Urology 2011

LASER
Ho:YAG
 Longitud de de onda de 2140nm
 Rango infra- rojo
 Profundidad de penetración 0.4 0.5 mm
 Emisión de energía por pulsos de pocos
milisegundos
 Efecto de corte, vaporización y coagulación
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LASER
Ho:YAG
 La vaporización se en las proximidades
de la punta de la fibra
 Se genera una burbuja de vapor con cada
pulso del laser
 Las burbujas de vapor separan las capas
de tejido desgarrando el tejido
Urology 2011

LASER
Ho:YAG
HoLAP  ablación de la próstata con Laser
de Holmio
2- 3.2 J
25 – 50 Hz
80-100 W
Ablación de 1gr/ min.

LASER
de Holmio
Instrumental requerido
Laser de holmio 100W
Fibras 550 micras
Resectoscopio 26fr
Canal de trabajo 7.5 Fr
Solución salina
Monitores

LASER
de
 Ablación del tejido prostático y se crea
una cavidad similar a la causada por la
RTUP
 Puntos importantes en HoLAP

LASER
HoLAP
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LASER
HoLEP  Enucleación de la próstata con láser de
holmio
Es el procedimiento endourológico que mas se
acerca a una Prostatectomía abierta
 Se expone la capsula quirúrgica de la próstata
 Identificar el plano en la capsula quirúrgica
 Se separa el adenoma prostático de la capsula
 Remoción de tejido por morcelación
 Prostatas de gran volumen 85-125g

LASER
HoLEP Enucleación de la próstata con láser de
holmio
Instrumental requerido
Laser de holmio 100W
Fibras 550 micras
Resectoscopio 26fr
Canal de trabajo 7.5 Fr
Solución salina
Monitores
Morceladores

LASER
HoLEP Enucleación de la próstata con láser de
holmio
Técnica

LASERHoLEP Enucleación de la próstata con láser de
holmio
Técnica

LASERHoLEP Enucleación de la próstata con láser de
holmio

LASER Recomendaciones para tratamiento HBP con laser HoYAG

LASER Complicaciones
 Disuria 20%
 Tasas de ITU 4.9 – 8.4%
 Incontinencia transitoria 34.1%
 Hemorragia 0-6%
 Retención urinaria por coágulos 0%
 Tasa de retratamiento 15.8% a un año
 Eyaculación retrograda 33%
 Estenosis uretral 2.6%

LASERLaser de Diodo
 diodo que operan a longitudes de onda de 940, 980 o 1470 nm
Laser de Diodo 100W
Tasa de ablación mas alta (12,43 g/10 min)
Tasa de sangrado (0,35 g/min)

LASERLaser de Tulio
Longitudes de onda aproximada de 2000
nm
 Propiedades superiores en la cirugía de
los tejidos blandos
 Incisión y la vaporización suaves del
tejido Vs. Desgarro generado por
Ho:YAG
Urology 2011

LASERLaser de Tulio
Laser de Tulio
Tasa de ablación 6,56 g/10 min
Tasa de sangrado 0,16 ― 0,07 g/min (RTUP = 20,14 g/min)

LASERLaser de Tulio
Se han descrito cuatro abordajes técnicos:
 Vaporización de la próstata con Tm:YAG
 Vaporreseccion con Tm:YAG
 Vapoenucleacion con Tm:YAG
 Enucleación de la próstata con laser de Tm:YAG

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