TRATAMIENTO DEL CARCINOMA RENAL AVANZADO, METASTASIS HEPATICAS, PULMONARES Y CEREBRALES. TRATAMIENTOS LOCALES, NEFRECTOMIA CITORREDUCTIVA, METASTASECTOMIA, INMUNOTERAPIA, TERAPIA BLANCO.

1. Tratamiento del carcinoma
renal avanzado
Guillermo Orrico Velázquez.
Residente de tercer año Urología.
14-03-2016. León, Guanajuato.
Unidad Medica de Alta Especialidad.
Centro Médico Nacional del Bajío.

2. Carcinoma renal avanzado
Introducción
• Carcinoma de células renales (CCR)
• Variedades histológicas diversas
• 63 920 nuevos 2014 en los Estados Unidos
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 63.

3. Carcinoma renal avanzado
Introducción
• Al momento del diagnostico
• 1/3 de los pacientes  tienen metástasis
• Enfermedad localizada  20% al 40% de
los pacientes desarrollaran metástasis
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4. Carcinoma renal avanzado
Introducción
• Al momento del diagnostico
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 63.
Ljungberg L, Bensalah K, Bex A, Et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology, 2015.

5. Carcinoma renal avanzado
Introducción
• CCR metastásico alta mortalidad
• Supervivencia global a los 10 años del 5 % (Motzer 1999 era de citosinas)
• 13 860 al año en los Estados Unidos
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6. Carcinoma renal avanzado
Introducción
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 63.
Carcinoma de células
renales
Histología
Células claras 70 % - 80 %
Papilar 10 % - 15 %
Cromófobo 3 % - 5 %
Carcinoma de túbulos
colectores
1 %
Otros < 1 %

7. Carcinoma renal avanzado
Introducción
• Factores pronósticos
• Características clínicas
• Diagnostico tardío
• Presencia de varios sitios de metástasis  hígado
• Presencia de ganglios positivos
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8. Carcinoma renal avanzado
Factores pronósticos
• Pretratamiento
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9. Carcinoma renal avanzado
Factores pronósticos
• Pretratamiento
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10. Carcinoma renal avanzado
Factores pronósticos
• Factores pronósticos
• Pretratamiento
• Retraso de la terapia < 1 año con
interferón desde el diagnostico
(Motzer et al, 2002)
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Ljungberg L, Bensalah K, Bex A, Et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology, 2015.

11. Carcinoma renal avanzado
Factores pronósticos
• Post- tratamiento
• Anti VEGF
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12. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento local
• Nefrectomía citorreductiva
• Regresión espontánea de lesiones metastásicas
• Los tumores primarios grandes pueden inhibir función de las células T
• La incapacidad de los agentes sistémicos de inducir respuestas significativas en tumores
renales
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13. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento local
• Nefrectomía citorreductiva
• Nefrectomía seguida de citosinas
• 1985 – 1996  IL-2 tasa de respuesta global del 18 %
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ECOG > 2
Metástasis hepaticas
Metástasis pulmonar
Respuesta 23 %
ECOG < 2
Sin metástasis hepaticas
Sin metástasis pulmonar
Respuesta 40 %

14. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento local
• Nefrectomía citorreductiva
• SWOG
• CCR
• ECOG 0 o 1
• Tumor resecable
• Sin QT, RT o inmunoterapia previa
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15. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento local
• Nefrectomía citorreductiva
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16. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento local
• Nefrectomía citorreductiva
• Interferón
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17. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento local
• Nefrectomía citorreductiva
• Asociado a anti VEGF
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19 .8 meses 9.4 meses
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18. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento local
• Nefrectomía citorreductiva
• Intención paliativa
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Dolor intratable
Hematuria
Síntomas constitucionales
Síndromes paraneoplásicos
Eficacia
50 %
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19. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento local
• Enfermedad no resecable
• Pacientes no aptos para la cirugía
• Embolización puede controlar los síntomas
• Hematuria
• Dolor
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20. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento local
• Resección de metástasis pulmonares
• Metastasectomía no se ha evaluado de forma prospectiva
• Metástasis pulmonares aisladas < 4 cm
• Tasas de supervivencia a 5 años de 35% a 50%
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Supervivencia 5 años
44 %
Metastasectomía completa
14 %
Metastasectomía incompleta
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21. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento local
• Metástasis óseas
• Radioterapia estereotática
• 24 Gy dosis única
• Alivio del dolor
• 3 años libres de progresión
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22. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento local
• Metástasis cerebrales
• Radioterapia total del cerebro
• Radiocirugía estereotática
• Radiocirugía estereotática + radioterapia total del
cerebro
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Supervivencia global
2 años
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23. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento local
• Metástasis
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24. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Inmunoterapia CCR de células claras
• Nefrectomía radical  fenómeno de la regresión espontánea < 1 %
• Inmunidad antitumoral  mediada por células T citotóxicas
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25. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Inmunoterapia
• Indicaciones
• Pacientes de riesgo favorable
• Metástasis pulmonares
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26. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Inmunoterapia
• Interferón alfa
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27. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Inmunoterapia
• Interleucina 2
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28. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Inmunoterapia
• Interleucina 2
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29. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Inmunoterapia
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30. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Bases moleculares
• Anticuerpos monoclonales VEGF
• Inhibidores de tirosin-cinasa
• Inhibidores mTOR
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31. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Anticuerpos monoclonales VEGF-A
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32. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Anticuerpos monoclonales VEGF
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33. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Anticuerpos monoclonales VEGF
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 63.

34. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Anticuerpos monoclonales VEGF
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 63.
Ljungberg L, Bensalah K, Bex A, Et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology, 2015.

35. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores de tirosin-cinasa  Sorafenib  VEGFR 2, PDGFR – β
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36. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores de tirosin-cinasa  Sorafenib
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 63.

37. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores de tirosin-cinasa  Sorafenib
• No como tratamiento inicial
• 2da línea
• Pacientes con tratamiento previo con IFN y falla previa
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38. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores de tirosin-cinasa  Sunitinib
• Tratamiento inicial CCR metastasico de células claras
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39. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores de tirosin-cinasa  Sunitinib
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40. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores de tirosin-cinasa  Sunitinib
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41. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores de tirosin-cinasa  Pazopanib
• Menor toxicidad y efectos adversos que Sunitinib y Sorafenib
• 1ra línea de tratamiento
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Hipertensión Fatiga Diarrea
Erupción
cutánea
Síndrome mano
pie
Supresión
medula ósea
Hipotiroidismo Vomitos
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42. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores de tirosin-cinasa  Pazopanib
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43. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores de tirosin-cinasa Axitinib  VEGFR 1, 2 y 3
• Segunda línea
• Previamente manejados con Sunitinib
• Supervivencia libre de progresión  4.8 meses vs 3.4 meses
• No diferencia significativa con otras terapia de segunda línea
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44. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores de tirosin-cinasa
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 63.
Ljungberg L, Bensalah K, Bex A, Et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology, 2015.

45. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores mTOR
• CCR células claras alto riesgo  1ra línea
• CCR no células claras  2da línea
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Ljungberg L, Bensalah K, Bex A, Et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology, 2015.

46. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores mTOR
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 63.

47. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores mTOR
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48. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores mTOR
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49. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
• Terapia blanco
• Inhibidores mTOR
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Ljungberg L, Bensalah K, Bex A, Et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology, 2015.

50. Carcinoma renal avanzado
Tratamiento sistémico
Ljungberg L, Bensalah K, Bex A, Et al. Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology, 2015.

51. Tratamiento del carcinoma
renal avanzado
Guillermo Orrico Velázquez.
Residente de tercer año Urología.
14-03-2016. León, Guanajuato.
Unidad Medica de Alta Especialidad.
Centro Médico Nacional del Bajío.