Formulario para entrevista inicial pacientes con sospecha de TCA

1. Flor García Chaljub, M. A.
Psicología Clínica – Psicoterapia – Evaluaciones psicológicas
Niños – Adolescentes - Adultos
1
ENTREVISTA PSICOLOGICA TCA
Fecha Realizada por
Datos sociodemográficos
Nombre completo
Edad Sexo Estado Civil
Nivel estudios Ocupación
Referido Diagnóstico
Composición familiar
Nombre Parentesco Edad ¿Viven juntos?
Genograma

2. Flor García Chaljub, M. A.
Psicología Clínica – Psicoterapia – Evaluaciones psicológicas
Niños – Adolescentes - Adultos
2
Peso
Estatura
IMC (Peso
kg/Estatura2)
Fecha última
menstruación
Frecuencia atracones por
semana
Frecuencia vómitos
autoinducidos
Peso máximo alcanzado
Peso mínimo alcanzado
Fluctuaciones
Seguimiento de dietas
Velocidad de ingesta
Alimentos prohibidos
Episodios de descontrol
alimentario

3. Flor García Chaljub, M. A.
Psicología Clínica – Psicoterapia – Evaluaciones psicológicas
Niños – Adolescentes - Adultos
3
Sistemas de control de
peso
Cogniciones
distorsionadas s/ la ingesta
Ha establecido dieta
calórica diaria?
Períodos de ayuno?
Tipos de alimentos en su
dieta
Patrones de actividad
física
Frecuencia
Tiempo dedicado
Valoración estado psicológico
Instrumento Resultado Comentarios
Cuestionario de la figura
corporal (BSQ)
Escala Evaluación Imagen
Corporal (Gardner)
Observaciones del terapeuta

4. Flor García Chaljub, M. A.
Psicología Clínica – Psicoterapia – Evaluaciones psicológicas
Niños – Adolescentes - Adultos
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