Presentación de la ponencia ¿Podemos evitar la futilidad en programas TAVI?" por la Doctora Tirado Conte en los Diálogos EPIC_Retos Clínicos en Válvulas Transcatéter/ Clinical Challenges in TAVR today, el 10 de Mayo de 2018 en Barcelona (España)

1. ¿Podemos evitar la futilidad
en programas TAVI?
Dra. Gabriela Tirado Conte
Hospital Clínico San Carlos, Madrid

2. Caso clínico
Paciente varón de 83 años
FRCV: HTA, DL, obeso, DM2 con afectación retiniana y vascular en tto con insulina, exfumador y etilismo desde
la juventud hasta hace 5 años.
Hepatopatía crónica de origen alcohólico Child Pugh 7-8 (clase B)
EPOC grado 4 (muy grave) con varios ingresos por agudización. Probable Sx obesidad-hipoventilación.
Situación basal: Deterioro cognitivo leve, vive con su mujer, deambula con ayuda, requiere ayuda para el vestido
y para el baño.
Historia cardiovascular:
Miocardiopatía dilatada con disfunción moderada del VI (FEVI 35%) de probable origen enólico.
FA permanente, anticoagulado con sintrom.
El paciente ingresa por EAP en el contexto de una agudización del EPOC. ETT con FEVI 35%, estenosis aórtica
severa, IT moderada, HTP severa.

3. Caso clínico
EuroSCORE logístico: 43.9%
EuroSCORE II: 11.6%
STS score: 11.9%
Evolución:
Ingreso programado. Se realiza TAVI-TF con Core-Valve 26 mm, con mal posicionamiento de la válvula e
insuficiencia severa que obliga a poner una segunda válvula (Core-Valve 29 mm intraprótesica), con buen
resultado. Extubado a las 3 horas.
A las 48 h FRA oligúrico, insuficiencia respiratoria global por lo que reingresa en UCI con rápida progresión a
shock distributivo con fallo multiorgánico.
Nueva IOT. Infección respiratoria por A. Baumanii, trombopenia y coagulopatía.
Extubado a las 48 h, vuelve a presentar insuficiencia respiratoria e hipotensión, se decide LET y el paciente
fallece, a los 20 días del ingreso.

4. Futilidad terapéutica
• Fútil, del latín “Futilis”: escasa importancia, inútil
• Una intervención se define como fútil cuando, basados en el razonamiento,
la evidencia y la experiencia, se considera que es muy poco probable que
esa intervención resulte en un beneficio clínico, en términos de
supervivencia y calidad de vida, y de acuerdo con el criterio médico y del
paciente.
• Depende del contexto clínico y personal del paciente.
• Consideraciones:
• Principios éticos de beneficencia y no maleficencia.
• Recursos limitados
American Thoracic Society. Ann Intern Med 1991;115:478-85.

5. Supervivencia y mejoría clínica post TAVI
Lindman et al. JACC: Cardiovasc Interv 2014;7:707-16

6. Supervivencia y mejoría clínica post TAVI
Lindman et al. JACC: Cardiovasc Interv 2014;7:707-16
En pacientes con riesgo prohibitivo:
≈50% de mortalidad o mala clase funcional
≈50% de mortalidad o ausencia de mejoría
significativa de la calidad de vida

7. Evaluación del paciente con alto riesgo o
riesgo prohibitivo
• Estratificación del riesgo desde el punto de vista:
1. Clínico
2. Geriátrico
• Anticipación del beneficio clínico
• Objetivos y preferencias del paciente

8. RIESGO
CLÍNICO TAVI
=
SAVR

9. RIESGO
CLÍNICO TAVI
=
SAVR
¿TAVI o SAVR?

10. RIESGO
CLÍNICO TAVI
=
SAVR
SAVR ¿Cuando? ¿TAVI o SAVR?

11. RIESGO
CLÍNICO TAVI
=
SAVR
SAVR ¿Cuando? ¿TAVI o SAVR?
TAVI

12. RIESGO
CLÍNICO TAVI
=
SAVR
SAVR ¿Cuando? ¿TAVI o SAVR?
MANEJO
CONSERVADOR
TAVI

13. RIESGO
CLÍNICO TAVI
=
SAVR
SAVR ¿Cuando? ¿TAVI o SAVR?
¿TAVI o NO TAVI?
MANEJO
CONSERVADOR
TAVI

14. Log EuroSCORE, EuroSCORE II, STSscore
Durand et al. Am J Cardiol 2013;111:891-7
EuroSCORE II: C-index 0.66 (95%CI 0.52-0.79, p = 0.02)
Log EuroSCORE: C-index 0.63 (95%CI 0.51-0.76, p = 0.06)
STS score: C-index 0.58 (95%CI 0.43-0.73, p = 0.23)

15. Recomendaciones generales en valvulopatías

16. Low Flow-Low Gradient Aortic Stenosis
Tribouilloy C et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865–73.
Patients Without CR
Survival in Patients with LF/LGAS after SAVR
Overall population
Levy F et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51:1466–72.
Survival in Patients with LF/LGAS after SAVR

17. Low Flow-Low Gradient Aortic Stenosis
Tribouilloy C et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865–73.
Patients Without CR
Survival in Patients with LF/LGAS after SAVR
Overall population
Atrial fibrilation
Multivessel disease
Mean gradient <20 mmHg
EuroSCORE >10
Levy F et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51:1466–72.
Survival in Patients with LF/LGAS after SAVR

18. Low Flow-Low Gradient Aortic Stenosis
Ribeiro et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297–308)

19. Low Flow-Low Gradient Aortic Stenosis
Ribeiro et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297–308)

20. Low Flow-Low Gradient Aortic Stenosis
Ribeiro et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297–308)

21. Enfermedad pulmonar crónica

22. Enfermedad pulmonar crónica

23. Enfermedad pulmonar crónica

24. Enfermedad pulmonar crónica

25. Enfermedad Renal Crónica
Allende et al. Eur Heart J. 2014;35:2685-96.

26. Enfermedad Renal Crónica
≈70% de mortalidad al año en
pacientes en diálisis y con FA
Allende et al. Eur Heart J. 2014;35:2685-96.

27. Enfermedad Renal Crónica
Conrotto et al, Am J Cardiol 2017;119:1438-42

28. Enfermedad hepática crónica
Tirado-Conte et al. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e005727.

29. Enfermedad hepática crónica
≈55% de mortalidad al año en
pacientes con Child-Pugh B o C y
enfermedad renal crónica
Tirado-Conte et al. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e005727.

30. Escalas de riesgo en TAVI. TVT Registry Model
Mortalidad a 30 días

31. TVT Registry
Mortalidad a 1 año
Holmes et al. JAMA. 2015;313(10):1019-1028

32. Escalas de riesgo en TAVI

33. Escalas de riesgo en TAVI

34. Escalas de riesgo en TAVI

35. RIESGO GERIÁTRICO
Frailty
Cognitive
impairment
Disability
Mobility
impairment
Uninentional
weight loss
Slow walking
speed
Reduced
muscle
strength
Exhaustion
Low energy
expenditure
Futile
Useful
Malnutrition
Polypharmacy
Fall risk
Social isolation

40. Beneficio clínico y preferencias del paciente
Supervivencia
Mejoría de los síntomas: disnea / angina
Casos difíciles:
- Enfermedad pulmonar crónica
- Disfunción sistólica de VI con bajo gradiente
Preferencias del paciente:
- Supervivencia: tiempo y calidad de vida
- Riesgo de ictus y otras complicaciones,
discapacidad, deterioro cognitivo…
Medical futility involves hidden value judgments, and it may
undermine the principle of patient autonomy.
Futility should be based on the patient's own view of his or her
quality of life and, therefore, it should be discussed with the
patient or surrogate.
Curtis et al. JAMA 1995;273:124-8.

41. ¿Qué Podemos Mejorar?
Supervivencia: esperada >12 meses
Síntomas à debidos a su ESTENOSIS AÓRTICA =
calidad de vida
Scores de riesgo
Patologías no cuantificadas
Patologías especificas de TAVI
Selección de pacientes:
◦ Aspectos clínicos
◦ Aspectos técnicos
Enfermedades
pulmonares
Hepatopatía crónica Cáncer
Fragilidad Aorta en porcelana
Detección de
RIESGOS
ESPECÍFICOS
1. Mejor tto
2. Mejor abordaje
3. Mejor dispositivo

42. Muchas gracias