El documento clasifica las causas de ictericia en tres grupos (prehepático, hepático y posthepático) dependiendo de dónde se produce la alteración del metabolismo de la bilirrubina. La ictericia obstructiva se produce cuando el flujo de bilis a través de la vía biliar extrahepática está impedido, generalmente por una obstrucción mecánica. Las causas más comunes son la coledocolitiasis y los tumores de la vía biliar como el cáncer de páncreas. El diagnóstico se basa en los hallazgos cl

1. Clasificación clínica
Las causas de ictericia se han clasificado clásicamente en
tres grupos en función del lugar donde se encuentre la al-
teración del metabolismo de la bilirrubina: prehepática, he-
pática y posthepática. El análisis de la función hepática nos
va a ser de gran ayuda para diferenciar los distintos grupos
(tabla 1).
Prehepática
Se aprecia un aumento de la bili-
rrubina no conjugada estando la
función hepática conservada. El
paciente se presenta con elevación
de la bilirrubina sérica pero con ni-
veles normales de transaminasas y
fosfatasa alcalina. Además, la bili-
rrubina es exclusivamente no con-
jugada. La función hepática y la ex-
creción biliar son normales.
Entre las causas de ictericia prehepática nos encontramos:
la anemia drepanocítica, talasemia, carencia de glucosa 6-fos-
fato deshidrogenada, hemoglobinuria paroxística nocturna,
incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO o fármacos. Otro
de los cuadros clínicos de ictericia prehepática es la ictericia
neonatal, que se presenta en lactantes en los primeros 5 días
de vida. La carencia de uridina difosfato glucuronosiltrans-
ferasa o síndrome de Gilbert es otro cuadro que cursa con
ictericia prehepática1
. Se trata de una enfermedad autosómica
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la ictericia
obstructiva
M. Valdés Mas y J. Egea Valenzuela
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
Introducción..........................................................................................................................................................
La ictericia consiste en una coloración amarillenta de la
esclerótica, la piel y las mucosas, que aparece como
consecuencia de la acumulación de bilirrubina. La
bilirrubina es un producto intermedio en el metabolismo
del grupo hemo. Debe diferenciarse de la pigmentación
amarillenta provocada por la ingestión de alimentos ricos
en carotenos o licopenos como puedan ser la zanahoria o
los tomates. En torno al 70% de los 250-300 mg de
bilirrubina que se producen a diario es el resultado de la
degradación retículo endotelial de eritrocitos viejos. La
bilirrubina se elimina por el hígado por un proceso que
consta de tres fases. Primero la bilirrubina es transportada a
los hepatocitos mediante transportadores de membrana
específicos. Luego es conjugada con una o dos moléculas de
glucurónido. Por último, es secretada al canalículo biliar a
través de otra proteína transportadora. Una vez en la bilis,
la mayoría de la bilirrubina conjugada se excreta en las
heces, aunque una pequeña cantidad se desconjuga por las
bacterias del colon y se reabsorbe.
La concentración normal de bilirrubina es de 0,4 ± 0,2 mg/dl
y más del 95% está como bilirrubina no conjugada.
Concentraciones superiores a 1,5 mg/dl (> 17 ␮mol/l) son
consideradas hiperbilirrubinemia. Para que la ictericia sea
visible, las cifras de bilirrubina han de superar los 2,5-3
mg/dl. La hiperbilirrubinemia puede ser de dos tipos: no
conjugada, cuando la bilirrubina no conjugada supera el
80% de la bilirrubina total, y conjugada cuando esta supera
el 30% de la bilirrubina total. La bilirrubina no conjugada
se elimina por los glomérulos renales; aumenta de forma
considerable en la insuficiencia renal.
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TABLA 1
Hallazgos clínicos y enzimas hepáticas en ictericia hepatocelular frente a ictericia colestásica (u
obstructiva)
Ictericia hepatocelular Ictericia obstructiva
Clínica Náuseas, anorexia, fatiga, mialgias, exposición Dolor, prurito, coluria, acolia, fiebre, cirugía
a infecciones, fármacos intravenosos, biliar previa, pérdida de peso, edad elevada
transfusión sanguínea, alcohol, abuso
de medicación, historia familiar de enfermedad
hepática
Fosfatasa alcalina Desde normal a elevada (< 3 veces) > 3 veces lo normal
Transaminasas > 3 veces lo normal < 3 veces lo normal
INR tras vitamina K No se corrige Se corrige
INR: ratio internacional normalizada.
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2. dominante donde hay un defecto en la conjugación de la bi-
lirrubina. Algunos fármacos como probenecid y rifampicina
son causantes de aumento de la bilirrubina no conjugada.
Hepática
Puede ser de origen agudo o crónico. En estos pacientes se
dan diferentes formas de presentación clínica y diferentes al-
teraciones de los marcadores de función hepática. Los nive-
les de hiperbilirrubinemia pueden variar mucho entre unos
cuadros y otros.
Posthepática (obstrucción o colestasis)
Ocurre cuando el flujo de bilis a través de la vía biliar extra-
hepática está impedida generalmente por una obstrucción
mecánica por litiasis o por un tumor. La colestasis intrahe-
pática refleja el fallo de los hepatocitos para excretar de
modo efectivo la bilirrubina conjugada. Ello puede estar ge-
nerado por un fármaco, hepatitis vírica (particularmente la
tipo A) y ciertas enfermedades crónicas (colangitis esclero-
sante primaria y cirrosis biliar primaria, entre otras).
Los hallazgos clínicos y analíticos son similares tanto en
la colestasis como en la obstrucción de la vía biliar. Los dos
se presentan con ictericia importante, coluria y acolia2
. Pue-
den presentar prurito si la obstrucción o la colestasis son de
larga evolución. Generalmente la fosfatasa alcalina se en-
cuentra tres veces por encima de su valor normal, las transa-
minasas están elevadas menos de tres veces su valor normal y
la bilirrubina sérica se encuentra elevada. La ratio interna-
cional normalizada (INR) suele estar elevada debido a la po-
bre absorción de vitamina K, corrigiéndose rápidamente con
la administración de dicha vitamina.
Puede presentarse con dolor en hipocondrio derecho.
Episodios de dolor intenso de horas de evolución pueden su-
gerir colelitiasis, posiblemente en la vía biliar. Una ictericia
indolora orienta a un cuadro maligno de obstrucción como
ocurre con el cáncer de páncreas y de vía biliar.
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CPRE
Alfa fetoproteína
Ca 19,9
Colangiografía por
resonancia magnética
Tomografía computarizadaColangiografía por
resonancia magnética
TumorLitiasis
Dolor
Fiebre
Fluctuación de ictericia
Bilirrubina < 100 µmol/l
Sin dolor
Afebril
Aumento progresivo bilirrubina
Bilirrubina > 200 µmol/l
Bilirrubina > 3 x normal
FA > 3 x normal
Sospecha de ictericia obstructiva
Dilatación vía biliar
Evaluación radiológica
ECO/TC/RM
Clínica
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la ictericia obstructiva.
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; FA: fosfatasa alcalina; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
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3. La ecografía abdominal nos muestra la dilatación de la
vía biliar intra y/o extrahepática indicando la presencia de
obstrucción, mientras que la presencia de una vía biliar de
calibre normal sugiere colestasis. La dilatación de la vía bi-
liar requiere de 3-5 días para aumentar su tamaño tras la ins-
tauración de obstrucción extrahepática, y si el cuadro clínico
lo sugiere, será preciso realizar una segunda ecografía abdo-
minal.
Ictericia obstructiva
La ictericia obstructiva está causada por colelitiasis o tumores
de la vía biliar. Aproximadamente el 80% de los pacientes con
coledocolitiasis presenta cólico biliar. La obstrucción de la vía
biliar secundaria a litiasis es intermitente y los niveles de icte-
ricia fluctúan3
. Sin embargo, con litiasis la obstrucción es me-
nos completa que en caso de que la etiología sea tumoral, y
los niveles de bilirrubina nunca exceden los 100 ␮mol/l. En la
coledocolitiasis hay un aumento brusco de transaminasas de
unas 48 horas de duración que coincide con el dolor (fig. 1).
La ictericia secundaria a tumores suele cursar de forma in-
dolora. Suele estar asociada a pérdida de peso, mientras que la
fiebre es inusual y sugiere la presencia de colangitis. Cuando
la obstrucción se hace más completa aumentan los niveles de
bilirrubina, que llegan a ser superiores a 150 ␮mol/l al inicio.
La ecografía abdominal podría diferenciarnos entre las
dos causas de ictericia obstructiva mediante la identificación
de cálculos o masas en la vía biliar4
. En casos en los que haya
dificultad para realizar un correcto diagnóstico diferencial
podemos realizar una colangiografía por resonancia magné-
tica. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) es un método diagnóstico que nos va a permitir la
posibilidad de realizar citologías de lesiones de la vía biliar o
la realización de diferentes maniobras terapéuticas.
Los tumores malignos causantes de la obstrucción de la vía
biliar incluyen el carcinoma de vesícula biliar, páncreas, co-
langiocarcinoma y metástasis en linfáticos del hilio hepático.
El carcinoma de páncreas es la causa más común y la obs-
trucción se produce al final de la vía biliar, secundaria a la
compresión de la tumoración en cabeza de páncreas (fig. 2).
Es muy agresivo por la rápida invasión y por la rápida me-
tastatización. El carcinoma de la ampolla de Vater es un tu-
mor poco frecuente que obstruye de manera progresiva y
puede simular una coledocolitiasis presentándose como co-
langitis o pancreatitis. Este, a diferencia del de páncreas, tie-
ne solución en más del 40% de los pacientes mediante resec-
ción del mismo.
La coledocolitiasis puede proceder de la vesícula biliar o
haberse formado en la propia vía biliar; esta última es más
común en Hong Kong y en países de oriente, asociada a in-
fecciones parasitarias5
. En occidente son más frecuentes en
caso de presentar estenosis de la vía biliar o tras colecistecto-
mía (20-30 años tras la intervención).
Las estenosis benignas de la vía biliar se pueden presentar
simulando una afectación maligna por la afectación progre-
siva de la vía biliar. También presentan características de la
coledocolitiasis como son el dolor o la colangitis. Las más
frecuentes son las debidas a isquemia o traumáticas (tras in-
tervención quirúrgica). La interrupción de la irrigación de la
vía biliar va a degenerar en una fibrosis de la vía biliar que se
presenta meses después de la intervención.
Otra de las posibles causas de estenosis de la vía biliar es
la pancreatitis crónica como consecuencia de la fibrosis y el
edema del páncreas. Se asocia a larga historia de alcoholismo.
Causas menos frecuentes son las debidas a parásitos, que
pueden generar episodios periódicos de colangitis, estenosis
de la vía biliar y cirrosis hepática. Son frecuentes en India,
China, Sureste Asiático y Sudamérica. Su diagnóstico se va a
llevar a cabo por la sospecha clínica tras aumento fluctuante
de la fosfatasa alcalina asociada a episodios recurrentes de
colangitis, y también con la demostración de la presencia del
parásito en la vía biliar.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA
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Fig. 2. Adenocarcinoma de cabeza de páncreas.
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