Semiología del III. IV. VI pares craneales y oftalmoscopia: fondo de ojo, alteraciones y retinopatias.

1. EEXXAAMMEENN DDEE IIIIII,, IIVV,, YY
VVII PPAARR CCRRAANNEEAALL YY
OOFFTTAALLMMOOSSCCOOPPIIAA

2. III, IV y VI par craneal
III o motor ocular común
IV o troclear o patetico
VI o motor ocular externo o abducens

3. III par craneal
MOTOR OCULAR COMUN

4. III, par craneal
EELLEEVVAA EELL PPAARRPPAADDOO
EELLEEVVAA EELL OOJJOO HHAACCIIAA AARRRRIIBBAA
AADDUUCCIIOONN
EELLEEVVAA EELL OOJJOO HHAACCIIAA AARRRRIIBBAA
DDEEPPRREECCIIOONN

5. IV par craneal
ROTA Y DEPRIME EELL OOJJOO EENN AABBDDUUCCCCIIOONN

6. VI par craneal
AADDUUCCIIOONN

7. III, IV y VI par craneal
EQUIPO A UTILIZAR:
Ojos del examinador
Dedos del examinador
Linterna de foco fino

8. Técnica de exploracion
III, IV y VI par craneal
Simetría de los ojos
En tamaño
-Se mide del lagrimal al otro lagrimal.
-Se mide del lagrimal al final del ojo.
-Si miden lo mismo el 1 y 2 son simétricos.
En parpados:
-que ambos parpados esten igualmente
abiertos.
Asimetria en parpados PPTTOOSSIISS

9. Técnica de exploracion
III, IV y VI par craneal
Observar si hay estrabismo (desviación del globo
ocular) o desviación lateral de la cabeza- relacionado
a una parecía del iv par craneal siendo la desviación
de la cabeza necesaria para evitar la diplopía

10. III, IV y VI par craneal
 Evaluar motilidad
ocular extrínseca,
pedirle al paciente
que siga los dedos
del examinador
 Evaluar la
convergencia de la
mirada al dirigir el
dedo al puente
nasal y solicitando
que lo siga.
 Evaluar motilidad
normal de uno y de
ambos ojos.
RReeccttoo ssuupp IIIIII
OObblliiccuuoo iinnff
EElleevvaaddoorr ddeell ppaarrppaaddoo
RReeccttoo iinntteerrnnoo IIIIII RReeccttoo eexxtt oo llaatt VVII
Disminución o ausencia de movimiento esta
relacionado a disfunción del nervio o musculo
correspondiente
OObblliiccuuoo
ssuuppeerriioorr
OObblliiccuuoo
ssuuppeerriioorr
VVII
VVII

11. III, IV y VI par craneal
Evaluar motilidad intrínseca
explorar pupilas en reposo, su
tamaño y forma.
Reflejo fotomotor
Reflejo consensual
Reflejo de acomodación
Anomalía en reflejos se relaciona a
lesión del brazo aferente del reflejo
( II par) o del eferente (III par) o de
su centro en el mesencéfalo

12. III, IV y VI par craneal

13. III, IV y VI par craneal
Oftalmoplejia trastorno del sistema oculomotor
que produce la incapacidad para mover
voluntariamente el globo ocular.
Supranuclar:
imposibilidad de
movimientos verticales,
con origen anterior a los
núcleos de los nervios
oculares.
Causas: el cerebro esta
enviando y recibiendo inf
errónea, a traves de los
nervios controladores
pero los nervios en si
están sanos
Causa común ECV
SIGNOS Y
SINTOMAS:
-Incapacidad de
mover los ojos en
direcciones
-Mov ocular limitada
especialmente vertical
Intranuclear: trastorno que
imposibilita los
movimientos horizontales
Causas fisiopatologícas:
lesión del fascículo
longitudinal medial
Causas: origen vascular,
esclerosis multiple.

14. III, IV y VI par craneal

15. III, IV y VI par craneal

16. Fundoscopia
 Es un estudio sencillo y económico;
permite el diagnostico de alteraciones
oculares, enfermedades sistémicas que
pudieran haber pasado
desapercibidas, como así también su
control evolutivo.
• El fondo de ojo es la única parte del
organismo donde se puede observar
en vivo el lecho vascular
directamente.

17. Historia
 Antes del oftalmoscopio el
reconocimiento de las anomalías del
fondo de ojo dependía de la observación
de las alteraciones del reflejo rojo.
• Méry en 1704, realiza la primera
observación oftalmoscópica del fondo
de ojo.
• En 1850 Helmholtz presenta en la
sociedad médica de Berlín el primer
oftalmoscopio.

18. Topografía del fondo de ojo

19. Fondo de ojo normal

20. Papila o disco óptico
 Proyección anterior canal
esclerocoroideo; 1era porción
intraocular nervio óptico.
• Forma oval ( 1,5-1,7 mm )
• Bordes precisos con
depresión en forma de
embudo mas blanca que el
resto (depresión o excavación
fisiológica).
• Observar los límites
papilares y color.
• Las arterias y venas pasan a lo
largo de la pared interna de la
excavación y alcanzan la
superficie de la papila y se
bifurcan en ramos superiores
e inferiores.

21. Vasos de la Papila
Provienen de la arteria central de la retina.
Arterias:
 Rojo rutilante
 Más delgada
 Latido arterial
Venas:
 Rojo Oscuro
 Son más gruesas

22. Vasos de la Papila
Arteria central de la retina proviene de la carótida
interna.
Llega a la papila dividida en 2 ramas.
Se subdivide dando las 4 arterias, una para cada
cuadrante ( 2 nasales y 2 temporales).

23. Variaciones normales de la papila

24. Alteraciones del disco óptico
 Tamaño: Apariencia excesivamente grande se
debe a patología adyacente, que puede
confundirse y considerarse como parte del
disco óptico. Este es un error fácil de cometer y
se evita determinando si el disco óptico por sí
mismo, es de un tamaño normal. Atrofia
coriorretiniana, creciente miópica y coloboma
de papila son algunas causas a considerar.
• Forma: Alterar el tamaño real o aparente de la
papila, el coloboma y la miopía degenerativa
cambia su forma. Debido al alargamiento nasal
de la retina en una papila miópica, ésta puede
verse de forma angosta y verticalmente oval.

25. Alteraciones del tamaño
Atrofia coriorretiniana
Creciente miópica
Coloboma nervio óptico

26. Alteraciones del tamaño
Miopía
Hipermetropía

27. Alteraciones del color
 La palidez de la papila sugiere varios tipos de
atrofia óptica.
• La hiperemia puede sugerir papiledema o
neuritis óptica. La gran variedad de cambios
normales, solamente el blanco acentuado o el
enrojecimiento extremo de la papila, permiten
el diagnóstico basado en el color.
• La ausencia total de vasos en toda o en parte de
la periferia de la papila, nos permite efectuar el
diagnóstico de atrofia. Una dilatación anormal e
ingurgitación de estos vasos, es el signo más
temprano de papiledema o neuritis óptica.
• El comparar los nervios ópticos es de gran
ayuda para estimar el significado de los
hallazgos.

28. Alteraciones del color
• Atrofia óptica
• Papiledema
• Neuritis óptica

29. Excavación fisiológica
 Puede aumentar su tamaño en grado variable, en
condiciones patológicas (glaucoma) o desaparecer
en cuadros de inflamación o estasis del nervio
óptico (neuritis y edema).
• Casos de inflamación, la excavación
fisiológica se rellena de tejido edematoso
y el disco mismo puede volverse
prominente.
• Un incremento de la relación
excavación papila, precisa otros
estudios diagnósticos (tonometría y
campimetría) para descartar la
existencia de un posible glaucoma.

30. Alteraciones de la excavación fisiológica
• Glaucoma
• Papiledema
• Neuritis óptica

31. Alteración de los bordes
 Edema de la papila (que puede deberse a
trauma, inflamación, isquemia o papiledema)
causa que los bordes se vuelvan indistintos y
borrosos.
• La papila o tejido retiniano edematoso, es
menos transparente y más gris que lo normal,
puede aparecer ligeramente engrosado y, a
menudo, tiene una superficie centelleante
refleja.
• El tejido cicatrizal de cualquier causa
(postinflamatorio), retinitis proliferante
diabética o remanentes embrionarios,
pueden depositarse sobre la papila y
oscurecer sus bordes.

32. Alteración de los bordes
• Edema de papila
• Tejido cicatrizal

33. Retina y Mácula
 Retina: En realidad no se ve (transparente,
presenta un aspecto granuloso o punteado
producido por las células pigmentarias), se
aprecia la coroides y el Epitelio Pigmentario de
la Retina (EPR). Es aquí donde se aprecian los
exudados y hemorragias.
Mácula: Área elíptica de color más oscuro
que la retina. 3-4 mm de la papila. Reflejos
más marcados en los niños. Es avascular. Es el
área donde hay mayor cantidad de
Fotoreceptores. Nos permite llegar a tener una
visión de 20/20.

34. Retina y Vasos Periféricos
Se debe examinar cada cuadrante.
Relación arterio venosa es de 2 a 3.
Arterias se dicotomizan progresivamente.
Son vasos terminales.
Cruces Arteriovenosos.

35. Cruces Arteriovenosos
 Signo de Guist: Las venas aparecen sinuosas, en
forma de tirabuzón, en región paravascular
 Signo de Salus: La vena queda entre una pared
arterial y los puntos en que la vena se esconde y
surge de nuevo, un intervalo que se observa lleno
de una substancia amorfa.
 Signo de Gunn: Arteria rígida pasa sobre una
vena de la retina, en el cruce no se alcanza a
distinguir y esta dilatada a partir de ese punto.

36. Alteraciones del color
 Hilo de cobre: es aquella arteria que con la
HTA mantenida en el tiempo cambia su
reflejo luminoso en el FO.
• Hilo de plata: es aquella arteria que con la
HTA severa y mantenida en el tiempo
ocasiona un cambio del reflejo luminoso más
marcado.

37. Son pequeñas estrías rojas en
forma de llama siguiendo los
fascículos de las fibras nerviosas
que irradian desde la papila óptica.
Se ven en hipertensión grave,
edema papilar y obstrucciones de
http://www.bublegum.net/ la vena retiniana.
uploads/p/PML/25376.jpg

38. Denominadas también hemorragias puntiformes,
son manchas rojas pequeñas, redondeadas y
ligeramente irregulares. Su forma se debe a que se
producen a un nivel más profundo de la retina.
• La diabetes es una
causa frecuente.
http://med.javeriana.edu.co/oftalmologia/materiales/sis/K64
.jpg

39. Aparecen cuando la sangre
escapa hacia el espacio
virtual entre la retina y el
cuerpo vítreo. Por su
situación, la presencia de este
tipo de hemorragias nos
impide la inspección de los
vasos dañados.
Su principal causa es el
aumento repentino de la
presión intracraneal.

40. Pequeñas y redondeadas, se trata de dilataciones de los
capilares más finos. Presentes en retinopatía diabética.
http://diabetesocular.es/album/slides/Microaneurismas.jpg

41. Es el proceso angiogénesis retiniana. Los vasos
sanguíneos en el fondo de ojo se vuelven más
numerosos, tortuosos y estrechos, los nuevos
vasos se disponen de manera desordenada y
forman arcos.
• El proceso de
neovascularización es una
secuela a, prácticamente,
cualquier proceso que genere
insuficiencia en la perfusión
capilar

42. Se trata de lesiones blancas o grisáceas, de morfología
ovoide, con bordes irregulares. Tienen un tamaño
considerable pero, de ordinario, son más pequeñas que la
papila. Se deben a fibras nerviosas infartadas, se
presentan en varias patologías, destacándose en la
hipertensión.

43. Se trata de lesiones de color
crema o amarillento, brillantes,
con formas redondas e
irregulares. Son pequeños, pero
suelen presentar en grandes
números, adoptando patrones
circulares o estrellados.
• Se forman por acumulación de proteínas plasmáticas y,
por lo general, se reabsorben después de un tiempo. Los
podemos encontrar, comúnmente, en diabéticos e
hipertensos.

45. Las drusas son manchas redondas de tonalidades
amarillentas y de tamaño variable. Se distribuyen al azar,
concentrándose, generalmente, en el polo posterior.
Aparecen por acumulación en la membrana basal de
material hialino, generado por las células epiteliales
pigmentadas de la retina.
• Es normal que se generen
por el proceso normal de
envejecimiento.

46. Se lo denomina fondo coroideo. Puede
observarse una coloración “atigrada” o
“desgarrada”. Es una variante normal que se
encuentra con frecuencia en individuos que
padecen miopía o diabetes.
• Es un adelgazamiento
del epitelio pigmentario
y se cree que se
desarrolla como defensa
a la retinopatía
diabética.

47. Tumefacción no inflamatoria de la cabeza del
nervio óptico a causa de un aumento en la
presión intracraneal y la obstrucción del flujo
venoso orbitario.
• Producido por aumentos
en la presión intracraneal
que, a su vez, causa que
el líquido cefalorraquídeo
comprima los vasos
retinianos.

48. Retinopatía Hipertensiva
 Conocida también como retinopatía maligna o
acelerada, es el conjunto de alteraciones que
tienen lugar en la retina, en relación con la
HTA.
• Se caracteriza:
1. Vasoconstricción: Estrechamiento arteriolar.
2. Extravasación: Hemorragias, Exudados, Edema.
3. Arterioesclerosis: Engrosamiento de los vasos.
Cruces A/V

49. Retinopatía Hipertensiva
Clasificación de Keith-Wagener-Barker
Grupo Descripción
1.Leve a moderada estreches y esclerosis de las arterias.
2.Esclerosis moderada a marcada de las arteriolas;
exageración del reflejo de la luz; cambios compresivos AV
o estreches generalizada o focal de las arteriolas.
3.Estreches arteriolar y constricción focal; edema de
retina; manchas blanco algodonosas; hemorragias.
4.Grupo 3 mas papiledema.

50. Retinopatía Hipertensiva

51. Retinopatía Diabética
No Proliferativa:
1 Microaneurisma
2 Hemorragia Intraretinianas
3 Exudados Duros
4 Edema retiniano
Proliferativa
1. Neovascularizacion
2. Desprendimiento del
Vítreo
3. Hemorragia

52. Papilitis
 Inflamación serofibrosa de la
papila óptica por agentes
sépticos o tóxicos de origen
endógeno o exógeno.
Papiledema Papilitis
1. Bilateral y mayor a 2D. Unilateral y < 2D.
2. Hemorragias y exudados
alrededor de la papila.
Menos acentuados.
3. Congestión venosa. Congestión mínima.
4. Agudeza visual al
comienzo normal.
Disminución precoz,
repentina, muchas veces
grave.
5. Mancha ciega
aumentada, contracción
periférica, defectos del
campo visual según la
localización.
Escotoma central
6. Cefalea, vómitos. No hay cefalea o es leve.
7. No hay dolor ocular A veces molesto.

53. Hipertensión y Arterioesclerosis
Hipertensión Arterioesclerosis
1. Espamos arteriolares
aislados.
Pérdida de la translucencia
arteriolar.
2. Constricción arteriolar
generalizada.
Hilos de cobre.
3. Hemorragias en llamas. Hemorragias redondas.
4. Exudados algodonosos. Exudados duros.
5. Edema de retina. Cruces arteriovenosos
patológicos.
6. Papiledema. Hilo de plata.

54. Retinopatía Solar y Corrioretinopatía Central Serosa
Retinopatía Solar Corrioretinopatía
Central Serosa
1. Suele ser bilateral. A menudo unilateral.
2. Aparece desde la exposición
solar ya a las horas, obligatorio al
día siguiente (fotofobia).
Ninguna relación con la
exposición solar, suele aparecer
semanas o al mes.
3. Inicialmente pérdida de visión
y escotoma con 2 posibles
evoluciones:
a)Curación con escotoma parcial.
b)Pérdida de la visión
permanente, cicatriz negra o
hiperpigmentación del fondo de
ojo
La mayoría pierde agudeza visual
pero a los 6 meses del 75 – 80%
han recuperado la agudeza visual
y desaparece la metamorfopsia.
4. Levantamiento del área foveal
y polo posterior se corresponde
con la metamorfopsia y
escotoma.

55. “A la larga, llegamos a ver
lo oscuro, pero según
parece, lo evidente toma
más tiempo.”