El documento describe el análisis de causa raíz (RCA) como un proceso diseñado para investigar las causas subyacentes de eventos adversos. Explica que el RCA se utiliza ampliamente en industrias críticas para identificar no solo qué y cómo ocurrió un evento, sino también por qué ocurrió, lo que permite establecer medidas correctivas. El objetivo del RCA es identificar causas raíz específicas y controlables para generar recomendaciones efectivas que prevengan futuros eventos similares.

1. Dr. Sami A. R. J. El Jundi, MD, MSc
Consultor forense
Prof. de Criminalística y Medicina Legal
Coordinador del Posgrado en Derecho Medico – ESVJ
Porto Alegre – RS - Brasil

2. Que es?
El análisis de causa raíz (Root Cause Analysis ‐ RCA)
es un proceso diseñado para uso en la investigación y
categorización de las causas originarias de eventos con
consecuencias – usualmente adversas ‐ sobre la salud,
seguridad, medio‐ambiente, calidad, confiabilidad u
producción.
La expresión “evento” es usada para identificar
genéricamente ocurrencias que produzcan ò tengan el
potencial de producir ese tipo de consecuencias.

3. RCA es ampliamente utilizada en industrias
críticas de todo el mundo.
En el área de la salud el instrumento se hizo
popular a partir del final de los años 90, cuando
Mayo Clinic (EUA) pasó a utilizar a RCA como
herramienta de análisis de “eventos centinela” y
“casi ocurrencias”.

4. Dos visiones del error humano
Visión antigua Visión nueva
Error humano es una Error es síntoma de
causa de accidentes problemas más profundos
Para explicar la falla, se Para explicar el error, mire
debe buscar la falla para errores del sistemas
humana Fije‐se como acciones y
Encontrar las evaluaciones evaluaciones tenian
incorrectas, malas sentido en aquel momento
decisiones y jusgamientos – ex ante
Librar‐se de “manzanas Reemplazar las personas
podridas” y hace que permanezcan los
reeemplazarlas por problemas
personal nuevo

5. ( Reason, 1997 )

7. RCA es una herramienta diseñada para ayudar a
identificar no apenas lo que y como un evento
ocurrió, mas también porque ocurrió.
Cuando los investigadores estén aptos a
determinar porque un evento ó una falla ocurrió,
ellos serán capaces de establecer medidas
correctivas operacionales capaces de prevenir
nuevas ocurrencias del tipo observado.
Entender porque un evento ocurrió es la clave
para desarrollar recomendaciones eficaces.

8. Violations involve deliberate deviations from
some regulated code of practice or procedure,
Reason (1993). They occur because people
Tipos de errores intentionally break the rules.
Short cuts
Good
reason
Familiar situation-wrong
package
deliberate deviations from a
protocol or code of conduct
Persons training insufficient to cope
These errors occur when people do not
have appropriate, or sufficient, information
upon which to base their decisions or plans
Driving to work on your
day off! Autopilot!
Professor James Reason
‘Error Types’

10. El concepto de evento centinela fue introducido
por Rutstein en 1976 como la ocurrencia de
enfermedad, invalidez ó muerte desnecesaria ó
prevenible.
Near miss, es un evento adverso que “casi ocurrió”,
mas fue evitado por factores ajenos a los
procedimientos de rutina ó por razones
desconocidas, mereciendo ser analizado y generar
recomendaciones.

12. Un ejemplo simples
Un operador es instruido a cerrar una válvula A;
Pero, al revés de eso, cierra la válvula B.
Una investigación típica probablemente irá concluir
que la causa fue un error del operador.
El foco en el “error humano” – hecho más aparente e
aprehensible por el sentido común ‐ tendrá como
recomendaciones más probables la necesidad de
reentrenarlo para la tarea, recordar los operadores de
estar alertas cuando manejen las válvulas, etc.
Tales recomendaciones tendrán poco ó ningún
impacto para prevenir eventos futuros.

13. Generalmente, eventos adversos no simplemente
ocurren.
Pueden ser rastreados para causas bien definidas.
En el caso de la válvula, mas allá del aparente error del
operador, podemos preguntar si:
“El procedimiento a ser ejecutado era confuso?
Las válvulas estaban correctamente identificadas?
El operador estaba familiarizado con esa tarea en
particular?”
...

14. Identificar las causas raíz es la clave para prevenir
ocurrencias similares en el futuro y excelente
instrumento para atribuir responsabilidades en
situaciones complejas
Un beneficio adicional del RCA es que, a lo largo del
tiempo, las causas raíz identificadas en un conjunto de
ocurrencias pueden ser usadas para alcanzar mayores
posibilidades de mejoría y adecuación de procesos.

15. RCA es un proceso de 4 tiempos:
Colecta de datos
Mapeamiento de los factores causales
Identificación de la(s) causa(s) raíz
Generación e implementación de las recomendaciones
La mayor parte del tiempo de análisis de un caso
es ocupada en la colecta de los datos.

16. Para ser efectiva, RCA debe involucrar una completa
revisión de todos los posibles antecedentes de
eventos e acciones:
Comportamiento humano
Procesos y sistemas
Todos los involucrados
Que es lo que fué mal, como pasó y de que forma
podria haber sido hecho diferente

17. Errores humanos porque
Falta de atención
Lapsos de memória
Fallas de comunicación
Equipos mal diseñados
Cansancio y fatiga
Ignorancia
Condiciones de trabajo ruidosas
Un gran numero de otras condiciones ambientales
y de personal

18. Definiciones básicas
Causas raíz son causas subyacentes específicas
El objetivo del investigador debe ser la identificación de
causas subyacentes tan específicas cuanto posible.
Cuanto más específico un investigador pueda ser sobre
el porque de la ocurrencia de un evento, más fácil será
llegar a las recomendaciones capaces de prevenir su
recurrencia.

19. Definiciones básicas
Causas raíz son aquellas que pueden ser
razonablemente identificadas
Las investigaciones ocurren a lo largo del tiempo y no
pueden alargarse indefinidamente, so pena de generar
una relación costo‐beneficio tan negativa que haga su
realización perjudicial ó sus conclusiones inútiles.
Por lo tanto, los factores causales deben ser alcanzables
en tiempo y con recursos e instrumentos razonables y
costo‐efectivos.

20. Definiciones básicas
Causas raíz son aquellas controlables ó sobre las
cuales se puede esperar control
Se deben evitar clasificaciones generales de causas, tales
como “error del operador”, “falla de equipamiento” ó
“factor externo”.
Tales causas no son específicas lo suficiente para generar
recomendaciones ó para permitir la acción de los
operadores del sistema.
Tanto cuanto posible, se debe intentar establecer
exactamente porque una “falla de equipamiento”
ocurrió.

21. Definiciones básicas
Causas raíz son aquellas sobre las cuales
recomendaciones eficaces pueden ser producidas
Las recomendaciones deben ser dirigidas directamente
para la causa raíz identificada por la investigación.
Si los analistas llegaran a una recomendación tan vaga
cuanto “aumentar la adhesión a los procedimientos y
políticas publicados”, entonces probablemente no
lograron identificar una causa básica y específica lo
suficiente para generar recomendaciones apropiadas.

22. Metodología
Revisión de datos
En la jerarquía de valoración de los elementos
disponibles
Los hechos documentados tempestivamente tienen
preferencia sobre los informes y testigos;
Los informes y testigos no involucrados en los hechos tienen
preferencia sobre los participantes;
Los participantes, aunque no acusados, se equivalen por el
interés directo que tienen en el desarrollo del caso
Los informes e testigos son aun analizados cuanto a su
coherencia interna y externa, verosemejanza, tiempo
transcurrido desde el evento, y contradicciones entre los
informes en momentos diferentes.

23. Metodología
Planilla de datos ordenados cronológicamente
Elaboración del mapa de factores causales
A pesar de ser leído de la izquierda para la derecha
después de listo, el mapa es efectivamente construido de
la derecha para la izquierda.
O sea, a partir del evento adverso en cuanto hecho
claramente definido en tiempo y espacio, regresando
cronológicamente hasta que estén mapeados todos los
hechos que puedan estar relacionados, de forma
relevante, con el resultado final.

25. Diagrama de Ishikawa (fishbone)

26. Cuestiones clave
Cual evento, hecho ó circunstancia dio inicio a la
cadena de eventos, con base en el estado del arte del
conocimiento médico de cuando se practicó?
Si evitar la precipitación de esa cadena era previsible ó
posible y cuales medidas podrían haber sido tomadas
para eso?
Si, una vez iniciada la cadena, su interrupción era
posible?

27. En siendo posible la interrupción de la cadena, cuales
los recursos y medidas necesarios, deseables y
adecuados?
Si hubo algún factor superveniente a modificar el
curso de los eventos y de que forma actuó en la
determinación del resultado final.

28. Gracias por su atención!
samieljundi@terra.com.br
samieljundi@risk‐0.com