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ÚLCERA PÉPTICA
- 1. ÚLCERA PÉPTICA Docente: Dr.Washington Orellana. Asignatura: CIRUGÍA ALUMNOS: * Guillermo Samaniego * Gisela Sarango * Andhy Saraguro 8vo MÓDULO – PARALELO «B-2»
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- 4. • COMUNES – Farmacos –Helicobacter Pylori – Stress • POCO FRECUENTES – Quimioterapia – Radiacion – Isquemia ETIOLOGIA Y FACTORES
- 5. • Helicobacter Pylori MECANISMODE UREASA
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- 7. Fisiopatología Úlcera duodenal Alteraciones dela secreción ácida La secreción ácida media basal y nocturna parece estar incrementada en los pacientes con úlceras duodenales La secreción de bicarbonato está significativamente reducida en el bulbo duodenal de los pacientes en una UD activa
- 8. Úlcera gástrica Infección porH. pylori o a una lesión de la mucosa inducida por AINE Las UG que aparecen en el área prepilórica o las del cuerpo asociadas con úlceras duodenal La secreción de ácido gástrico (basal y estimulada) tiende a ser normal o a estar disminuida en los pacientes con úlceras gástrica
- 9. Reducida deácido gástrico Reducida o normal Normal o excesiva de ácido gástrico Hipoproducción de ácido gástrico
- 10. Factores bacterianos CagA y pic B Vac A → células T CD4 humanas Alteración de linfocitos B y T CD8… Ureasa → estómago ácido → NH3 Proteasas y fosfolipasas → glucoproteínas y lípidos Adhesinas → células epiteliales gástricas
- 11. Factores del hospedador Respuestainflamatoria → neutrófilos, linfocitos Cag A → IL1, IL2, IL6, IL8, TNFα, IFN ϒ
- 12. Úlcera péptica porAINE Prostaglandinas → integridad de la mucosa
- 13. Manifestaciones clínicas UD:90 min a 3 h antes de una comida Despierta al paciente en la noche UG: ingestión de alimentos Úlcera penetrante• Heces negras • Vómito en posos de café
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- 16. Billroth I ↓ reflujoalcalino: billroth 2 ↑ reflujo: Y de Roux 10% tejido: factor intrínseco → absorción de vitamina B12 Técnica 1) Liberación de la curvatura mayor 2) Ligadura de la arteria pilórica 3) Sección del duodeno 4) Sección del epiplón menor en relación a la resección gástrica 5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal
- 18. Comienza anastomosis conplano posterior Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anterior con un plano perforante total y luego con El plano seromuscular
- 19. Billroth II • Unión:directamente con la parte yeyunal • El duodeno se conserva: no forma parte del transcurso
- 20. • Inicio lejosdel píloro • Entrar a retrocavidad y ligar vasos hacia píloro • Respetar vasos gastroepiploicos • Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.
- 21. • Ligar separadamentelos vasos de la curvatura menor
- 22. • Buscar ánguloduodeno yeyunal • 15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno • No debe quedar a tensión • Anastomosis gastroyeyunal: – El primer plano a realizar es el seromuscular posterior con puntos de Cushing
- 24. Y de Roux Laparte del duodeno que se ha mantenido se separa del inicio del yeyuno y es unida mas adelante
- 25. DIAGNÓSTICO CLINICA OBJETIVOS Excluir patología tumoral Confirmar ono la presencia de una úlcera péptica Existe de úlcera, determinar si hay o no infección por Helicobacter.
- 26. ENDOSCOPIA 95% PERMITE BIOPSIA CITOLOGIA 5% de laslesiones malignas gástricas a la endoscópia benignidad obligado obtener entre 4-8 muestras de bordes y fondo de la lesión. TEST DEL ALIENTO DE UREA C13
- 27. TEST DEL ALIENTODE UREA C13 RESISTENCIA AL TRATAMIENTO O PARA ESTUDIOS CLÍNICOS.
- 28. RADIOLOGÍA 80-90% D.C Los bordesson irregulares Los pliegues no convergen hacia la lesión Signos como el menisco de Carman (U.M) Ausencia de estos signos, en absoluto garantiza la benignidad.
- 29. Tras el tratamientode la infección y dejando pasar un mínimo de 30 días se comprueba con esta técnica la presencia o ausencia del germen PRUEBA DEL ALIENTO (UREA C13) TEST DEL ALIENTO DE UREA C13 ELECCIÓN COMPLICACIONES BREATHMAT PLUS
- 30. COMPLICACIONES DE ÚLCERAS PÉPTICAS Puedenser: Hemorragia Perforación o penetración en órganos vecinos Estenosis pílórica
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- 32. DX: Datos clínicos: 25%Ptc. H. Continuas/ocultas 50-80%
- 33. 5% Bulbo duodenal 90% CLÍNICA: SIGNO DEDESCOMPRESIÓN POSITIVO DX: CLÍNICO Mortalidad entre el 10 y el 40%.
- 34. ESTENOSIS PILÓRICA Secundaria a procesosde cicatrización Retracción en úlceras pilóricas y duodenales Menos del 5% de los ulcerosos la presentan , seguramente por tratamientos médicos DX:
- 35. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES restringirlos alimentos que según ptc. le producen síntomas
- 36. FÁRMACOS Bloqueadores H2: 80-85% 70-75% 4 S 90-92% 80-85% 6 s 40 mg/12H L. Gástricas y Duodenales AINES Úlcera duodenal = AINES 150 mg/12H
- 37. Inhibidores de labomba de protones (IBP): 92-96% 85% 4 S 95% 8 s ELECCIÓN 20 mg/día 13 días 30 mg/ día 4 s 40 mg/ día 2-4 s INHIBEN in vitro in vivo Crecimiento de H.pylori No se erradicación Disminuyen el Número de colonias
- 38. Fármacos antimicrobianos: (Efectosistémico) Hidrocloruro de tetraciclina Sales de bismuto 7, 10 o14 días. 1 cápsula de omeprazol 20 mg 2 cápsulas de amoxicilina c/u 500 mg 1 tableta de claritromicina 500 mg Combinación:
- 39. Alcalinos: Apoyo control desíntomas Agentes de acción local: (Protectores de la mucosa) Sucralfato 1 g BID o 2 g/noche Subcitrato de bismuto coloidal 2v/día antes de desayuno y al acostarse acexamato de cinc 300mg/8h Otros fármacos: 200 µg/4 v/día Dosis antisecretoras 13%
- 40. Tratamiento Quirúrgico Componente malignoy una Úlcera refractaria(ulcera q no cicatrizo /12sT) Resecciones del estómago Vagotomía (Tc: secciona nervios implicados en la secreción ácida, y esta disminuye)
- 41. Prevención de úlcerapéptica Preventivo Terapéutico
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- 45. 09/06/2014 45 Reservada paralas complicaciones de la úlcera péptica T.T. Zittel. Surgical management of peptic ulcer disease today – Indication, technique and outcome. Arch Surg 2000; 385:84–96
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- 48. 09/06/2014 48 La vagotomíatruncal • Parte alta del abdomen • Parte alta del intestino • Enfermedad ulcerosa recurrente después de intervención quirúrgica previa del estómago (gástrica). La vagotomía selectiva * Sólo interrumpe los nervios que van hacia el estómago. La vagotomía proximal selectiva, también conocida como vagotomía muy selectiva o vagotomía de células parietales * Interrumpe sólo los nervios que van hacia la porción productora de ácido del estómago
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- 50. • Este procedimientointerrumpe la inervación del estómago, el hígado, la vesícula biliar, conducto, páncreas, intestino delgado, y la mitad del intestino grueso, por el nervio vago 09/06/2014 50
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- 52. Vagotomía troncular 09/06/2014 Fase cefálica Fasegástrica Recurrencia 1-2% Morbilidad13-29% Mortalidad 0.6-1.8% Operaciones urgentes sangrado- perforación * Gastritis por reflujo alcalino • síndrome de vaciamiento gástrico o dumping • litiasis vesicular
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- 54. 09/06/2014 Zolllinger’s Atlas, 8vaedición * Se abre el peritoneo que cubre el esófago, que luego es rodeado con una lámina de goma, • al disecar se debe tener cuidado de evitar su perforación o desgarro, • se realiza un corte con tijera 2-4 cms por encima de la unión gastroesofágica. • Se identifica un tronco vagal único en la porción media anterior del esófago.
- 55. 09/06/2014 Zolllinger’s Atlas, 8vaedición • Mediante una suave tracción se puede localizar los nervios vagos anterior y posterior, • por observación o por palpación, el nervio vago izquierdo se encuentra en la superficie anterior del esófago y se observa con facilidad. • Se controlan los extremos del nervio con grapas o ligaduras y se diseca una longitud de 2 cms, se seccionan.
- 56. 09/06/2014 El nervio vago derechose encuentra detrás y hacia adentro del esófago, cerca de la aorta, se identifica por palpación, se toma con un gancho o pinza, se reseca de la misma manera
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- 59. VAGOTOMÍA SUPERSELECTIVA, GÁSTRICA PROXIMAL, DE CÉLULASPARIETALES 09/06/2014
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- 61. Función antropilórica Recurrencia 5-16% Morbilidad3-8% Mortalidad 0.1-0.3% Manejo electivo 09/06/2014 La vagotomía proximal selectiva, también conocida como vagotomía muy selectiva o vagotomía de células parietales * Interrumpe sólo los nervios que van hacia la porción productora de ácido del estómago
- 62. Disección de lahoja anterior del epiplón menor 09/06/2014 62
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- 64. 09/06/2014 64 • Lascomplicaciones de este procedimiento son sangrado, infección y punción (perforación) accidental del estómago. • Alrededor de 20% de los individuos tiene problemas con el vaciamiento del estómago (pilorospasmo) después de vagotomía truncal, lo que exige intervención quirúrgica adicional (Devlin). • Cualquier intervención quirúrgica en el abdomen puede dar por resultado la aparición de tejido cicatrizal (adherencia) alrededor de los intestinos, lo que puede causar bloqueo intestinal. • Éstas adherencias pueden ocurrir muchos años después de la operación, y tal vez exijan intervención quirúrgica adicional.
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- 66. Billroth I ↓ reflujoalcalino: billroth 2 ↑ reflujo: Y de Roux 10% tejido: factor intrínseco → absorción de vitamina B12 Técnica 1) Liberación de la curvatura mayor 2) Ligadura de la arteria pilórica 3) Sección del duodeno 4) Sección del epiplón menor en relación a la resección gástrica 5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal
- 68. Comienza anastomosis conplano posterior Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anterior con un plano perforante total y luego con El plano seromuscular
- 69. Billroth II • Unión:directamente con la parte yeyunal • El duodeno se conserva: no forma parte del transcurso
- 70. • Inicio lejosdel píloro • Entrar a retrocavidad y ligar vasos hacia píloro • Respetar vasos gastroepiploicos • Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.
- 71. • Ligar separadamentelos vasos de la curvatura menor
- 72. • Buscar ánguloduodeno yeyunal • 15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno • No debe quedar a tensión • Anastomosis gastroyeyunal: – El primer plano a realizar es el seromuscular posterior con puntos de Cushing
- 74. Y de Roux Laparte del duodeno que se ha mantenido se separa del inicio del yeyuno y es unida mas adelante
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- 76. Billroth I ↓ reflujoalcalino: billroth 2 ↑ reflujo: Y de Roux 10% tejido: factor intrínseco → absorción de vitamina B12 Técnica 1) Liberación de la curvatura mayor 2) Ligadura de la arteria pilórica 3) Sección del duodeno 4) Sección del epiplón menor en relación a la resección gástrica 5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal
- 78. Comienza anastomosis conplano posterior Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anterior con un plano perforante total y luego con El plano seromuscular
- 79. Billroth II • Unión:directamente con la parte yeyunal • El duodeno se conserva: no forma parte del transcurso
- 80. • Inicio lejosdel píloro • Entrar a retrocavidad y ligar vasos hacia píloro • Respetar vasos gastroepiploicos • Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.
- 81. • Ligar separadamentelos vasos de la curvatura menor
- 82. • Buscar ánguloduodeno yeyunal • 15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno • No debe quedar a tensión • Anastomosis gastroyeyunal: – El primer plano a realizar es el seromuscular posterior con puntos de Cushing
- 84. Y de Roux Laparte del duodeno que se ha mantenido se separa del inicio del yeyuno y es unida mas adelante
- 85. GRACIAS POR SUATENCIÓN
Notas del editor
- #53 Gastritis por reflujo alcalino, síndrome de vaciamiento gástrico o dumping, litiasis vesicular
- #55 Se abre el peritoneo que cubre el esófago, que luego es rodeado con una lámina de goma, al disecar se debe tener cuidado de evitar su perforación o desgarro, se realiza un corte con tijera 2-4 cms por encima de la unión gastroesofágica. Se identifica un tronco vagal único en la porción media anterior del esófago.
- #56 Mediante una suave tracción se puede localizar los nervios vagos anterior y posterior, por observación o por palpación, el nervio vago izquierdo se encuentra en la superficie anterior del esófago y se observa con facilidad. Se controlan los extremos del nervio con grapas o ligaduras y se diseca una longitud de 2 cms, se seccionan.
- #57 El nervio vago derecho se encuentra detrás y hacia adentro del esófago, cerca de la aorta, se identifica por palpación, se toma con un gancho o pinza, se reseca de la misma manera
- #61 Preserva las ramas hepática, celíaca y las que inervan al antro gástrico, queda intacto un esfínter pilórico. Tiene mayor porcentaje de recidivas, menos efectos colaterales
- #63 Puede empezarse de manera arbitraria en posición de 6-7 cms proximal al píloro, de manera alternativa se identifica la rama más proximal de la “pata de gallo”.