Las úlceras pépticas son defectos en la mucosa gástrica o duodenal que pueden ser agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio entre la acción del ácido gástrico y las defensas de la mucosa. Los factores que contribuyen incluyen H. pylori, AINES, factores genéticos y hormonales. El tratamiento incluye medicamentos para inhibir la secreción ácida, proteger la mucosa o usar antiácidos, así como cirugía para casos de sangrado, perforación u obstrucción

1. CIRUGIA
DIEGO CRUZ RUIZ

2. “Las úlceras pépticas son defectos focales de la
mucosa gástrica o duodenal que se extienden
hasta la submucosa o hasta la capa mas
profunda”

3. Pueden ser agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio
entre la acción del ácido péptico y las defensas de la mucosa

4. En la etiología intervienen varios factores ;
1. H. pylori
2. AINES
3. Fc Genéticos
4. Hormonales
5. Psicológicos

5. Desde hace más de 15 años se ha descrito la asociación de H.
pylori y ulcera péptica.
El H. pylori se encuentra del 90 al 100% con ulcera duodenal y
del 70 al 90% de los pacientes con úlcera gástrica.

6. La erradicación del H. pylori evita la recurrencia de la úlcera en cerca del 80%
de los casos
Hay que tener presente que el H. pylori predispone al desarrollo de gastritis
que puede evolucionar a la atrofia gástrica o a gastritis atrófica y al
adenocarcinoma gástrico.

7. Estos medicamentos dan lugar al desarrollo de úlcera péptica en
más del 40% de los que los reciben en forma continua.
Estos medicamentos pueden originar complicaciones serias
como hemorragias ,perforación y penetración.

8. Como se ha señalado previamente la
enfermedad acido péptica es multifactorial por
lo que hay que analizar algunos de dichos
factores.
1. Acidez gástrica
2. La defensa de la mucosa (capa de
moco, bicarbonato y prostaglandinas )
3. Alteración de la mucosa por la acción de H
pylori

10. El dolor es el síntoma característico de la enfermedad ulcerosa péptica.
Habitualmente se manifiesta con dolor ardoroso, sensación de hambre
dolorosa el dolor es localizado en epigastrio.
Generalmente el dolor es de mediana intensidad y depende del sitio, del
tamaño y de la penetración de la lesión así como del umbral del dolor del
paciente.
El ritmo del dolor ulceroso generalmente es postprandial tardío; 1-4 hrs
después delos alimentos

11. El dolor generalmente se calma con la ingesta de alimentos o antiácidos
Los inhibidores de los receptores H2 así como los bloqueadores de la bomba
de protones calman el dolor con facilidad cuando no hay complicaciones.
Aumentan la intensidad del dolor : los cítricos, el alcohol, la aspirina, los
AINES y el estrés.

12. Aun cuando clínicamente se puede sospechar de
la existencia de ulcera péptica siempre es
preferible confirmar su existencia y su
localización para precisar su naturaleza y sus
características.
1. Rx de doble contraste
2. Endoscopia

13. Para el tratamiento de la ulcera péptica hay que precisar en primer lugar la
causa que la origino.
En todo paciente se debe buscar ;
1. Aliviar el dolor
2. Lograr la cicatrización de la lesión
3. Tratar el H. pylori si existe
4. Evitar las complicaciones
Dentro de los medicamentos útiles dentro del tratamiento se encuentran 3
grupos fundamentales:
1. Inhibidores de la secreción gástrica
2. Protectores de la mucosa gástrica
3. antiácidos

14. Inhibidores de los receptores H2
A partir del descubrimiento de la cimetidina en 1976 se
sintetizaron la ranitidina, la famotidina y la nizatidina. Estos
medicamentos inhiben la producción basal de acido así como la
estimulada por la histamina y pentagastrina
Dichos medicamentos pueden administrarse en una sola dosis
nocturna o una dosis cada 12 hrs.
La ranitidina y la nizatidina se recomiendan 300mg por la noche
o 150 mg cada 12 hrs y famotidina 40 mg por la noche.

15. Inhibidores de la bomba de protones
Estos comprenden el omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol y el
esomeprazol.
El omeprazol se presenta en dosis de 20 mg, el pantoprazol a 40
mg, el lanzoprazol a 30 mg, el rabeprazol a 20 mg.
Estos medicamentos actúan a nivel de la bomba de protones
inhibiendo a la ATPasa y su efecto se prolonga por mas e 24 hrs
son mas rápidos que los inhibidores de los receptores H2 y se ha
logrado niveles de cicatrización hasta en el 77 % de los pacientes
en dos semanas y en 4 semanas 90%

16. Dentro de estos medicamentos se encuentran el sucralfato que
es un medicamento a base de sacarosa sulfatada con 8
moleculas de sulfato de aluminio este medicamento se adhiere a
la superficie de la mucosa ulcerada formando una barrera
protectora contra la acción de acido, la pepsina o las sales
biliares. Estimula la secreción de moco y tiene efecto trófico
sobre la mucosa y por estos mecanismos favorece a la
cicatrización

17. prostaglandinas
Dentro de estas se encuentra el misoprolol (prostaglandina E) y
el emprotil, inhiben la secreción acida y estimulan la producción
de bicarbonato y la secreción de moco y favorece el flujo
sanguíneo.

18. Antiácidos
Los mejores resultados se han obtenido fundamentalmente con
antiácidos a base de hidróxido de aluminio y sales de
magnesio, sin embargo se requieren dosis altas generalmente de
30 mg una y 3 horas después de los alimentos y al acostarse. No
deben de administrarse con otros medicamentos por que puede
limitarse su absorción
Aumentan la producción de moco, bicarbonato y
prostaglandinas.

19. Las indicaciones para una intervención quirúrgica en las
enfermedades ulcerosas son sangrado, perforación, obstrucción
y falta de respuesta al tratamiento.
En cuanto la mayor parte de las ulceras gástricas se puede tratar
de manera adecuada mediante una de las tres intervenciones
quirúrgicas básicas; vagotomía supraselectiva, vagotomía y
drenaje y vagotomía y antrectomia.

20. La VSS o también conocida como vagotomía de células parietales
o vagotomía gástrica proximal es un procedimiento seguro
(<0.5% de mortalidad) que cauda efectos colaterales mínimos.
El procedimiento consiste en seccionar la innervación vagal de
los dos tercios proximales de estómago, sitio donde se ubican
todas las células parietales. Se conserva la inervación vagal del
antro y del píloro así como las del resto de las viseras
abdominales.

22. Tanto la vagotomía troncal con piloroplastia como la
vagotomía troncal con gastroyeyunonostomía son los
procedimientos paradigmáticos de vagotomía y drenaje.
La ventaja de los procedimientos de V + D es que un
cirujano experimentado las puede realizar con seguridad
y rapidez.
Las desventaja principal la constituye los efectos
colaterales característicos(10% de los pacientes
sobreviene vaciamiento gástrico acelerado o diarrea o
ambos y asi como recurrencia ulcerosa en el 10% de los
casos)

23. La vagotomía troncal elimina la inervación del mecanismo
antropilórico y por ello es necesario algún procedimiento
que permita realizar la ablación del píloro o evitarlo de otra
manera es común que sobrevenga estasis gástrica

24. GASTROYEYUNOSTOMÍA GASTROYEYUNOSTOMÍA
ANTECÓLICA RETROCÓLICA

25. Por otra parte la piloplastia es útil en algunos pacientes
que requieren también piloroduodenotomía para el
tratamiento de algunas complicaciones ulcerosas (
ulcera duodenal sangrante posterior)

26. Las ventajas de una vagotomía
con antrectomía es la tasa
extremadamente baja de
reincidencia de úlcera y la
posibilidad de aplicarla en
muchos pacientes afectados con
enfermedad ulcerosa péptica
complicada.
Después de practicar la
antrectomia se podría
restablecer la continuidad
gastrointestinal utilizando una
gastroduodenostomía tipo
Billroth tipo 1 o una
gastroyeyunostomía en asa tipo
Billroth II . Debido a que en la
antrectomía se deja por rutina un
remanente gástrico de 60 a 70%
se debe evitar realizar una
reconstrucción mediante
gastroyeyunostomía en Y de
Roux.