Emergencias oncologicas

Emergencias Oncológicas
Mauricio Lema Medina MD
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Emergencias Oncológicas
• Estructurales / Obstructivas
• Metabólicas y hormonales
• Relacionadas con el tratamiento

Estructurales y Obstructivas
Sindrome de vena cava superior
Taponamiento cardíaco
Obstrucción Intestinal
Obstrucción Urinaria
Obstrucción Biliar por malignidad
Compresión de la medula espinal
Hipertensión endocraneana
Meningitis neoplásica
Convulsiones
Leucocitostasis intracerebral
Hemoptisis
Obstrucción aérea

Emergencias metabólicas
• Hipercalcemia
• S. secreción inapropiada de ADH
• Acidosis láctica
• Hipoglicemia
• Insuficiencia adrenal

Relacionadas con el tratamiento
• Sindrome de lisis tumoral
• Reacciones a infusiones de anticuerpos
• Sindrome hemolítico urémico
• Neutropenia febril
• Infiltrados pulmonares
• Tiflitis
• Cistitis hemorrágica

Caso Clínico
• Una mujer de 63 años sin historia médica previa de importancia se
presenta a consulta externa con edema facial. El examen físico
confirma el reporte del paciente mostrando distensión de las venas
yugulares. Unos rayos X de tórax mustran un ensanchamiento
mediastinal superior – al compararlo con rayos X previos.
Posteriormente, una Tomografía Computarizada contrastada del tórax
muestra una linfadenopatía y una compresión externa de la vena cava
superior por un ganglio aumentado de tamaño.
• Cuál es el paso siguiente más apropiado para el manejo de esta
paciente?
A. Inicio inmediato de radioterapia mediastina
B. BACAF de la linfadenopatía mediastina
C. Tomografía por emisión de positrones
D. Iniciar anticoagulación con warfarina
E. Resonancia magnética torácica

Obstructivas y mecánicas

Sindrome de Vena Cava Superior

Colaterales venosos del sindrome de vena cava superior
Edema subcutáneo de la obstrucción de la vena cava
Casi total oclusión de la vena cava superior por adenopatía mediastinal

Síndrome de Vena Cava Superior
• Causas (90% Neoplásicas)
Carcinoma del Pulmón 85%
Linfoma 8%
Tumores de Células Germinales
Carcinoma de Mama Metastásico
Timoma
• No malignas
Tumores benignos
Aneurismas de aorta
Bocio
Trombosis
Mediastinitis fibrosante

• Síntomas graduales e insidiosos
Disnea
Sensación de peso en cabeza, cuello.
Edema de cabeza, cuello y miembros superiores
Tos / Epistaxis / Hemoptisis
Disfagia / Disfonía
Dolor
• Signos
Distensión venosa de cuello y pared torácica
Circulación colateral
Plétora y cianosis

• Rayos X de tórax
– Ensanchamiento del mediastino
– Derrame pleural (25%)
– Puede ser normal
• TAC de Tórax
– Opacificación de los venas mediastinales centrales
– Circulación colateral venosa

• Peligro inminente: Obstrucción traqueal
• Manejo Paliativo
– Diuréticos
– Cabeza elevada
– Oxígeno
– Restricción de sodio

Manejo
Tratamiento específico antitumoral
Si el tumor se trata con quimioterapia:
Quimioterapia
i.e. SCLC o Linfoma
Si el tumor se trata con radioterapia:
Radioterapia
i.e. NSCLC o carcinoma metastásico

Asociado a Catheter
– Trombosis asociada a catheter
– Terapia
• Remover el catheter + anticoagulación vs
• Terapia trombolítica + anticoagulación (sin retirar el catheter)
– Prevención
• Warfarina 1 mg QD vía oral – en pacientes con catheter

Caso Clínico
• Un varón de 72 años con cáncer de próstata se presenta a la sala de
urgencias con dolor abdominal. Al interrogársele con mayor detenimiento, el
paciente reporta dificultad para deambular durante la última semana, pero no
tiene disfunción de la vejiga o del intestino. El examen físico muestra un
dolor focal en la vértebra torácica media (T6) a la percusión. La fuerza
motora es 4/5 en miembros inferiores (bilateral) y reflejos patelares normales
bilaterals. Mientras se establece el plan de manejo definitivo el paciente es
tratado con dexametasona intravenosa por la preocupación de que se trata
de una compresión epidura. Cuál de las siguientes modalidades de imagen
de la columna es recomendada para evaluar esta complicación?
A. Rayos X simples
B. Gammagrafía ósea
C. Mielografía
D. Resonancia magnética contrastada (Gadolinio)
E. Tomografía computada con contraste

Compresión de la médula espinal

Ocurre en el 5-10% de los cánceres metastásicos
Es la presentación inicial de cáncer en 10% de los
pacientes
Consecuencias devastadoras si no se hace
tratamiento a tiempo

Mecanismos
Tumor en Cuerpo Vertebral comprimiendo el aspecto
anterior del saco dural
Metástasis al espacio epidural
Tumor paraespinal invadiendo a través del foramen
intervertebral

Pulmón
Mama
Próstata
Linfoma
Mieloma
Sarcoma
Riñón
Melanoma
70% Torácico
20% Lumbar
10% Cervical

Compresión de la médula
espinal
Presentación Clínica
Dolor en la espalda – 95%
Debilidad en miembros inferiores – 75%
Nivel sensorial CLARO - > 50%
Disfunción autonómica - > 50%
Constipación - Obstipación
Transtornos en la micción

Pérdida de las todas las
modalidades sensoriales hasta el
nivel de la lesión
Fuerza y reflejos osteotendíneos
disminuidos hasta el nivel de la
lesión
Miembros flácidos
Vejiga dilatada – retención
urinaria, Esfínter anal
disfuncional - constipación

T4
T12
T10

miotomos
• C3,4 y 5 - Diafragma
• C5 – También se encarga del hombro y de doblar el codo
• C6 – Dobla la muñeca hacia atrás
• C7 – Extiende el codo
• C8 – Dobla los dedos
• T1 – Separa los dedos
• T1 –T12 suministra los músculos de la pared torácia y de la pared
abdominal
• L2 – Dobla la cadera.
• L3 – Extiende la rodilla.
• L4 – Eleva el pie.
• L5 – Mueve los artejos.
• S1 – Baja el pie.
• S3, S4, S5 se encarga de la vejiga, intestino, órganos sexuales, ano
y músculos pélvicos

Manejo
Dexametasona 24 mg IV cada 6 horas
Radioterapia: 3000-4000 cGy
Indicaciones de Cirugía
Progresión con la irradiación
Area previamente irradiada
Masas posterolaterales
PRIMARIO DESCONOCIDO

• Malignidad (50%)
– Broncogénico
– Mama
– Linfoma / Leucemia
– Melanoma
• No maligno
– Radiación
– Hipotiroidismo
– Drogas
– Enfermedades autoinmunes

• Disnea
• Tos
• Precordialgia
• Ortopnea
• Debilidad
• Derrame pleural
• Taquicardia
• Ingurgitación yugular
• Hepatomegalia
• Edema periférico
• Cianosis
• Pulso paradojal
• Corazón “distante”
• Pulsus alternans

Taponamiento Cardíaco

Pericardiocentesis
(con o sin agentes esclerosantes)
Ventana pericárdica

Cuando hay compromiso hemodinámico
se recomienda pericardiocentesis de
emergencia (que debe ser practicada
bajo visión ecográfica o por cirujanos de
tórax o cardiotorácico)

• Colon
• Ovario
• Broncogénico
• Mama
• Melanoma

• Dolor abdominal
• Cólico
• Progresivo
• Distensión abdominal

• Terapia
– Considerar cirugía
– Stents
– Octreotido

Obstrucción Urinaria
• Próstata / Cuello Uterino / Otros
• Radiación pélvica
• Dolor en el flanco
• Hidronefrosis bilateral / falla renal
• Infecciones a repetición / Proteinuria / Hematuria
• Ultrasonido renal

Obstrucción biliar
• Ca páncreas / Ampollas de Vater /
Conductos biliares / Hepatocarcinoma /
Metastatico
• Ictericia / Acolia / Coluria / Prurito
• Ultrasonido (otras imágenes)
• Stent / Bypass / Radioterapia

Hipertensión Endocraneana
• Hiperventilación (pCO2: 25-30 mmHg)
• Mannitol (1-1.5 g/kg cada 6 horas)
• Dexametasona (24 mg IV cada 6 horas)
• Terapia
– Radioterapia (holoencefálica)
– Cirugía + Radioterapia
– Otras modalidades

Meningitis Neoplásica
• Tumores primarios del SNC
• Tumores metastásicos
– Melanoma
– Carcinoma de mama
– Carcinoma broncogénico
– Linfoma
– Leucemia aguda

• Signos neurológicos multifocales
– Cefalea
– Anormalidades de la marcha
– Cambios mentales
– Nausea / Vómito
– Convulsiones
– Dolores de espalda o radiculares
– Debilidades de los miembros
– Parestesias y anormalidades de los reflejos

• Se establece por CITOLOGÍA del Líquido
Cefaloraquídeo
• Si es NEGATIVA: Repetir 3 veces antes
de descartarla
• RM puede mostrar realce nodular
meníngeo o hidrocefalia

• Pronóstico
– Sobrevida mediana 10-12 semanas
• Terapia
– Quimioterapia intratecal
• Metotrexate
• Citarabina
• Tiotepa

Leucocitostasis Cerebral (S. de Ball)
• Leucemias Agudas (> 100.000 blastos / uL
• Estupor / Confusión
• Mareo
• Dificultades visuales
• Ataxia
• Coma
• Muerte súbita
• Terapia: Radioterapia – 600 cGy WBR

Hipercalcemia asociada a malignidad
• Pulmón
• Mama
• Cabeza y cuello
• Riñón
• Mieloma múltiple
• Linfomas

Metabólicas

Emergencias metabólicas
• Hipercalcemia
• S. Secreción inapropiada de ADH
• Hipoglicemia
• Insuficiencia adrenal

Hipercalcemia asociada a malignidad
• Fatiga
• Anorexia
• Constipación
• Polidipsia
• Debilidad muscular
• Náuseas y vómito

Hipercalcemia asociada a
malignidad
Calcio Sérico Corregido
=
Calcio (medido) + 0.8 (4 - Albúmina sérica)

Hipercalcemia asociada a
malignidad
• Tratamiento
– No todo paciente se trata
– Rehidratación agresiva
– Bisfosfonatos
• Pamidronato (60 – 90 mg IV en 4 horas)
• Zoledronato (4 mg IV en 15 minutos)

Sindrome de Lisis Tumoral
• Ocurre en cualquier tumor con rápido
recambio celular que está exhibiendo una
alta rata de muerte celular
– Leucemias Aguda
– Linfomas de alto grado (i.e. Burkitt)
– Carcinomas de células pequeñas
– Tumores germinales
– Otros

• Hiperuricemia
• Hiperkalemia
• Hiperfosfatemia
• Hipocalcemia

• Falla renal aguda
• Arritmia cardíaca
• Fibrilación ventricular

• 1-5 días después de quimioterapia
• Rara vez por necrosis espontánea

• Hiperuricemia + Acidosis
• Depósitos de ácido úrico en el
riñón
– Deshidratación / Acidosis láctica
– Cristales de ácido úrico
– Úrico (urinario) / Creatinina
(urinaria) > 1

• Destrucción CELULAR
– Libera FOSFATO que causa
HIPOCALCEMIA
• Irritabilidad neuromuscular / tetania
• Deposición de FOSFATO CÁLCICO en el
riñón causa FALLA RENAL
– Libera POTASIO
• Hiperkalemia empeora por la FALLA RENAL
• Arritmias cardíacas / Muerte súbita

• Prevención
– SSN o SS ½N 3000 mL/m2
/día
– pH urinario > 7 (Bicarbonato en los LEV)
– Alopurinol 300 mg/m2
/día
– Monitoree la química sanguínea

• Monitoreo
– Na, K, Cl,
– Ácido Úrico,
– Creatinina,
– Calcio y Fósforo

• Inicie quimioterapia si > 24-48 horas
– Ácido úrico < 8 mg/dL
– Creatinina < 1.6 mg/dL
– pH Orina > 7

• Hemodiálisis si:
– K > 6 mEq/L
– Ácido úrico > 10 mg/dL
– Creatinina > 10 mg/dL
– Fosfato > 10 mg/dL
– Hipocalcemia sintomática
– No se ha podido iniciar quimioterapia por
uremia / hiperuricemia

• Tratamiento
– Es mejor no tener que tratarlo
• Manejo de hiperfosfatemia: Hidróxido de
alumino
• Manejo Hiperkalemia...
• Manejo de Insuficiencia renal aguda...

Caso Clínico
• Mujer de 32 años con Linfoma no Hodgkin consulta a urgencias
por fiebre de 39 grados Celsius desde hace 2 horas. La paciente
recibió quimioterapia 10 días atrás. El examen físico no muestra
anormalidades, excepto por fiebre. Los laboratorios básicos
muestran un recuento de leucocitos de 1000 / uL, con un
recuento de granulocitos de 380 / uL.
• Cuál de las siguientes maniobras es la menos apropiada?
A. Hospitalizar luego de obtener cultivos
B. Transfusión de leucocitos
C. Iniciar antibióticos empíricos, aún sin conocer el germen
D. Obtener rayos X de tórax aún sin tener síntomas pulmonares
E. Se pueden utilizar antibióticos orales en ciertas situaciones

Neutropenia Febril
Mauricio Lema Medina MD

Neutropenia Febril
• DEFINICIÓN
– Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1
hora o más o fiebre mayor de 38.3 grados
centígrados en 1 ocasión.
– Recuento absoluto de granulocitos menor de
500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3
cuando se espera que el recuento de granulocitos es
menor de 500/mm3.

• La neutropenia febril es la principal causa de ingreso
urgente como complicación del tratamiento
antineoplásico.
• La neutropenia febril también puede estar relacionada
con otras enfermedades no neoplásicas que causan
disminución de los granulocitos como la aplasia
medular, el síndrome de Felty (hiperesplenismo, artritis
reumatoides, leucopenia), neutropenia autoinmune y
otras.

Neutropenia Febril en
Oncología
• Leucemias agudas
• Pacientes en quimioterapia citotóxica:
– Es la causa más común de neutropenia febril. Los
medicamentos antineoplásicos son
mielosupresores y causan, entre otros, neutropenia.
– La inmensa mayoría de ellos causan neutropenia
durante la segunda semana luego de la
administración.
• Aplasia medular en trasplante de medula ósea.

Factores de Riesgo
• Duración de la neutropenia
• Presencia de foco definido de infección
• Estado general del paciente (incluendo su
estado nutricional)
• Diseminación neoplásica.
• Enfermedades intercurrentes
• En general se considera que la mortalidad
promedio es del 15%.

Score de Riesgo para Neutropenia Febril
Síntomas leves (o no) de enfermedad 5
Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad 3
No hipotensión 5
No EPOC 4
Tumor sólido / no infección micótica 4
No deshidratación 3
Inicio de la fiebre FUERA del hospital 3
Edad entre 16 y 60 años 2
Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo
con un valor predictivo positivo de 91%,
especificidad de 68% y sensibilidad de 71%.

Aunque varios estudios han explorado la posibilidad
del manejo con antibióticos orales en pacientes con
neutropenia febril de bajo riesgo no hay estudios
que recomienden su uso en forma AMBULATORIA
y que hayan demostrado que dicho manejo sea
seguro y efectivo. Por lo anterior se recomienda un
manejo INTRAHOSPITALARIO de la neutropenia
febril al menos en sus fases iniciales.

Examen físico: Lesiones cutáneas, mucosas,
catéteres venosos, área perirectal
Recuento de granulocitos: < 500 / uL,
duración anticipada de la neutropenia
Cultivos sanguíneos, rayos X de tórax,
estudios apropiados según la historia
(esputo, orina, biopsia cutánea)
Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra
aerobios gram positivos y gram negativos
Evaluación
inicial
Terapia
inicial
Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril
Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 1/2

Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra
aerobios gram positivos y gram negativos
Sitio obvio
de infección
Trate con la mejor
terapia disponible
(no estreche el espectro
sin necesidad). Continúe
cubrimiento para Gram
positivos y Gram negativos
No sitio obvio
de infección
FebrilAfebril
Agregar
antimicótico
Continuar
regimen
Continuar con la terapia antibiótica hasta que se resuelva
la neutropenia - Granulocitos > 500 / uL
Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 2/2

Manejo en Urgencias
• Historia clínica completa
– fecha del inicio del último ciclo de
quimioterapia
– regimen (o drogas) administradas;
– Descartar focos de infección
• pneumonía,
• meningitis,
• infección urinaria,
• infección por catéteres (si los hay).

Manejo en Urgencias
• El examen físico
– Estado hemodinámico,
– hidratación,
– presencia o no de signos sugestivos de meningitis,
– infecciones por hongos
– endocarditis bacteriana (soplos cardíacos),
– pneumonías
– derrames pleurales,
– pielonefritis,
– infecciones de catéteres
– tejidos blandos.
Neutropenia Febril / 2003 MLMCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Manejo en Urgencias
• Laboratorio
– Hemograma con diferencial y plaquetas, BUN,
creatinina,
– Glicemia, Na, K, Cloro, PT, PTT, fibrinógeno,
– AST, ALT y fosfatasas alcalinas,
– citoquímico de orina,
– urocultivo
– hemocultivos para aerobios x2.

• Si el paciente tiene tos con expectoración
– gram y directo de esputo.
• Otros exámenes de laboratorio se ordenan en caso de
que la historia clínica así lo sustente.
• Los Rayos X de tórax deben ser practicados y evaluados
en urgencias ANTES de transferir al paciente al piso.

Antibioticoterapia Empírica
Una vez obtenidos los cultivos se debe
iniciar el tratamiento antibiótico en forma
INMEDIATA y la dosis inicial debe ser
ADMINISTRADA en la sala de
URGENCIAS – antes de transferir al piso
(a menos que el paciente haya sido
hospitalizado directamente desde el
consultorio del oncólogo).

Los medicamentos que se utilizan deben tener al
menos uno de ellos que sea BACTERICIDA. El
cubrimiento debe ser de amplio espectro y que
incluya gram positivos (invcluyendo
Staphylococcus aureus no meticilino resistente)
y gram negativos aerobios (incluyendo
Pseudomona spp. en muchos lugares donde tal
germen es de ocurrencia común).

1. Monoterapia
2. Terapia combinada.

Monoterapia
• Cefalosporinas de tercera generación (ceftazidime),
• cefalosporinas de cuarta generación (cefepime)
• carbapenems (imipenem-cilastatin, meropenem).
• Piperacilina-tazobactam ha demostrado ser eficaz como
monoagente.
• Quinolonas como monoagentes: No se recomiendan

El tratamiento con aminoglicósidos
como monoagentes es claramente
insuficiente y no se recomienda.

Dosis
• Cefepime 2 gr IV cada 8 h.
• Ceftazidima 2 gr IV cada 8 horas
• Imipenem-cilastatina 0.5 gr IV cada 6 h
• Meropenem 1 gr IV cada 8 h
• Piperacilina-tazobactam 3.75 gr IV c 4 h

Combinación con AG
1. aminoglicósido (gentamicina, tobramicina o
amikacina) con una carboxipenicilina o
ureidopenicilina con actividad contra la
Pseudomona aeuriginosa (Ticarcilina-
clavulonato o piperacilina-tazobactam),
2. aminoglicósido con una cefalosporina con
actividad contra la Pseudomona aeruginosa
(ceftazidime, cefepime) o
3. aminoglicósido con un carbapenem (imipenem-
cilastatin, meropenem).

Combinación con AG
Los aminoglicósidos se asocian a
nefrotoxicidad, ototoxicidad e
hipokalemia y se deben usar con
precaución en pacientes que reciben
(o han recibido) drogas nefrotóxicas
(cisplatino, amfotericina o
ciclosporina).

Combinación con AG
Existen estudios que han demostrado
que el uso de la administración de la
dosis de aminoglicósido cada día es
tan eficaz como la administración
fraccionada.

Indicación Terapia Combinada
1. Neutropenia severa (Recuento de
granulocitos < 100/mm3),
2. Neutropenia de más de 10 díaz,
3. Complicaciones:
• hipotensión,
• sepsis,
• mucositis,
• inflamación de sitio de venopunción o
• falla respiratoria actual o inminente (i.e. ARDS).

Dosis de Aminoglicósidos
• Gentamicina 5 mg/kg/día intravenosa cada día.
• Tobramicina 5 mg/kg/día intravenosa cada día.
• Amikacina 15 mg/kg/día intravenosa cada día.

AG en Obesos
• Peso Ideal en kg:
– Mujeres: 45.5 kg + 0.9 kg por cada centímetro por
encima de 152 cms.
– Hombres: 50 kg + 0.9 kg por cada centímetro por
encima de 152 cms.
– Si el peso real es > 30% del ideal, se recomienda el
cálculo de la dosis basado en el siguiente peso
ajustado (kg): Peso Ideal + 0.4 (Peso Real – Peso
Ideal)
Neutropenia Febril / 2003 MLMCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

AG en Obesos
Calcular la dosis de gentamicina en un varón
de 172 cm y 125 kg:
Peso ideal = 50 + 0.9 x 20 = 78 kg.
Peso ajustado por obesidad =
78 kg + 0.4 (125 – 78) = 96 kg.
Dosis de gentamicina 5 mg * 96 kg = 480 mg.

NIVELES SÉRICOS DE AG
• Medir en:
– Disfunción renal
– Antibióticos por períodos prolongados de tiempo.
– En el caso específico de los aminoglicósidos la medición de los niveles
séricos antes de la siguiente dosis (trough o nadir) son útiles para
establecer el riesgo de toxicidad.
– Los niveles pico de aminoglicósidos se miden 30 minutos después de
terminada la infusión y si son subóptimos se compromete la eficacia
antimicrobiana.
– Niveles séricos luego de la administración una vez al día:
• Pico: Gentamicina 16-24 ug/ml, Amikacina 56-64 ug/ml,
• Nadir: Gentamicina <1 ug/ml, Amikacina <1 ug/ml.

TERAPIA COMBINADA CON
CIPROFLOXACINA
Al menos un estudio ha demostrado que la
combinación de ciprofloxacina con
piperacilina-tazobactam es tan eficaz
como la combinación de tobramicina con
piperacilina-tazobactam
Piperacilina-tazobactam 3.75 gr IV c 4 h
+
ciprofloxacina es 400 mg IV c 12 h

GLICOPÉPTIDO (VANCOMICINA)
EN NEUTROPENIA FEBRIL
• Vancomicina empírica:
– Sospecha de infección severa cuyo foco es un catheter,
– Colonización con gérmenes meticilino resistentes
conocida (en el paciente),
– Hemocultivos positivos para gram positivos mientras se
clarifica la especie y la susceptibilidad,
– Hipotensión o cualquier otra evidencia de disfunción
cardiovascular potencialmente fatal.
– El uso empírico de la vancomicina debe evitarse en
cualquier otra situación clínica no comprendida en los
anteriores para preservar la eficacia de este importante
antibiótico.

GLICOPÉPTIDO (VANCOMICINA)
EN NEUTROPENIA FEBRIL
• Dosis:
• Vancomicina 15 mg/kg IV en infusión de 60 minutos cada 12 horas.
• Se deben medir niveles de vancomicina en las siguientes
situaciones:
– Dosis calculada de vancomicina mayor de 2 gramos por día,
– Fluctuación importante en la función renal o
– Falla renal crónica.
– Pico objetivo: 20-50 ug/ml (medir 30 minutos después de terminada la
infusión)
– Nadir son 5-10 ug/ml (medidos inmediatamente antes de la siguiente
dosis).

RECOMENDACIÓN DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
PARA NEUTROPENIA FEBRIL EN LA CLÍNICA SOMA
• BAJO RIESGO
– Monoterapia
• Cefepime 2 gr IV c 12 h
• ALTO RIESGO SIN SHOCK
– Terapia combinada
• Cefepime + gentamicina 5 mg/kg/día IV.
• SHOCK
– Terapia combinada + glucopéptido
• Cefepime + gentamicina +
• Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas.

MODIFICACIÓN DE LA DOSIS DE ANTIBIÓTICOS
SEGÚN LA FUNCIÓN RENAL
En caso de que la creatinina esté aumentada (> 1.5 mg/dL) se
recomienda:
1. Calcular la depuración estimada de creatinina con la
siguiente fórmula.
Dep. de creatinina (cc/min) =
((140-Edad en años) * Peso en kg) / (72 * Creatinina sérica)
2. Administrar la dosis inicial de antibióticos sin
modificaciones (dosis de carga).

• 3. Modificar las dosis susiguientes así:
– Depuración de creatinina > 90 cc/min: No cambios
en la dosificación recomendada.
– Depuración de creatinina 50-90 cc/min:
• Admistrar los aminoglicósidos al 75% de la dosis;
• Meropenem, imipenem, cefepime, ceftazidima,
ciprofloxacina, piperacilina-tazobactam y vancomicina sin
cambios en la dosis previamente recomendada.

– Depuración de creatinina 10-50 cc/min (o paciente en
hemofiltración continua arterio-venosa CAVH):
• Admistrar 50% de la dosis de aminoglicósidos;
• Imipenem a 250 mg IV cada 6 horas;
• Meropenem 1 gramos IV cada 12 horas;
• cefepime 2 gramos IV cada 12 horas,
• ceftazidima 2 gramos IV cada 24 horas,
• ciprofloxacina 300 mg IV cada 12 horas,
• piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 6 horas;
• vancomicina 15 mg/kg IV cada 24 horas
• 0.5 gramos cada 24 horas si el paciente está en hemofiltración

– Depuración de creatinina < 10 cc/min:
• Admistrar 25% de la dosis de aminoglicósidos;
• Imipenem a 250 mg IV cada 12 horas;
• Meropenem 0.5 gramos IV cada 24 horas;
• cefepime 1 gramo IV cada 24 horas,
• ceftazidima 2 gramos IV cada 48 horas,
• piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 8 horas;
• Vancomicina 15 mg/kg IV cada 5 días.

– Paciente en hemodiálisis (HD)
• Admistrar ½ la dosis de carga de aminoglicósidos
después de cada diálisis;
• Imipenem a 500 mg IV después de cada diálisis;
• Meropenem 1 gramo IV después de cada diálisis;
• cefepime 1 gramo IV después de cada diálisis,
• ceftazidima 1 gramo IV después de cada diálisis,
• piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 8 horas más
0.75 gramos después de cada diálisis;

– Paciente en diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD):
• Amikacina: Se pierde 20 mg por cada litro dializado. Si se hace
recambio de 8 litros por día, suplementar 160 mg IV cada día;
• Gentamicina Se pierde 4 mg por cada litro dializado. Si se hace
recambio de 8 litros por día, suplementar 32 mg IV cada día;
• Imipenem a 500 mg IV cada día;
• Meropenem 0.5 gramos IV cada día;
• Cefepime 2 gramos IV cada 48 horas,
• Ceftazidima 0.5 gramos IV cada día,
• Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas,
• Piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 8 horas;

MANEJO DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
• En forma simultánea se debe iniciar la repleción hídrica agresiva
con líquidos endovenosos en caso de depleción de volumen.
• En términos generales se recomienda iniciar así:
– Solución Salina Normal (SSN) 2000 cc a chorro si la presión arterial
media es inferior a 60 mmHg o presión arterial sistólica menor de 90
mmHg.
– Si hay recuperación hemodinámica se puede continuar con SSN @ 200
cc por hora (Medición estricta de ingresos y egresos).
– Si el paciente no está hipotenso, se recomienda iniciar con SSN 500-
1000 cc
– seguido por infusión de SSN @ 125-175 cc/hora.

MANEJO DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
• La adición de Potasio parenteral se debe establecer según el
resultado de su medición así
• K sérico > 5.5 mEq/L: No suplementación. Medir nuevo potasio en la
mañana siguiente. Practicar EKG si K > 6 mEq/L.
• K sérico 3.5-5.5 mEq/L: 5 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV
• K sérico 2.5-3.5 mEq/L: 10 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV
• K sérico < 2.5 mEq/L: 20 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV (si hay línea
central).
• En caso de que no haya línea central se recomienda 10 cc de Katrol por
cada 500 cc de LEV con Gluconato de potasio elixir 15 cc vía oral cada 4
horas, medir magnesio sérico y practicar EKG. Repetir el K sérico en la
mañana siguiente.

Transfusiones
• Glóbulos Rojos
– Hematocrito menor de 15%: 4 unidades
– Hematocrito 15-20%: 3 Unidades
– Hematocrito 20-30% con disnea o
enfermedad coronariana: 2 Unidades
– Hematocrito mayor de 30%: No se
recomienda transfusión a menos que haya
sangrado activo masivo.

Transfusiones
• Plaquetas (5 Unidades)
– Recuento de plaquetas menor de 20k/mm3
– Plaquetas 20k/mm3 - 50k/mm3 si:
• Sangrado,
• Fiebre mayor de 39 grados centígrados,
• Petequias o Equimosis,
• Coagulopatia asociada,
• Requiere de procedimiento invasivo.

Transfusiones
• Plaquetas
– No se recomienda en forma rutinaria la transfusión de
plaquetas cuando el recuento es mayor de 50k/mm3
a menos que el paciente requiera de neurocirugía
inmediata situación en la que se debe buscar un
recuento de plaquetas por encima de 100k/mm3.
– Si el paciente está trombocitopénico se debe evitar el
uso de aspirina y otros antiinflamatorios no
esteroideos.

Transfusiones
• Recomienda transfusión de plasma
fresco congelado así:
– PT o PTT prolongado con sangrado activo:
10 ml/kg.
– PT o PTT prolongado en paciente no
sangrante que requiera de intervención
invasiva : 10 ml/kg.

G-CSF y GM-CSF
• Han demostrado disminuir la duración de la neutropenia en 24 horas.
• No hay estudios que demuestren que ningún otro parámetro relevante se
modifique y por lo tanto no se recomiendan en forma rutinaria.
• En caso de shock séptico, falla de múltiples órganos, o pneumonía
severa se deja su uso a discreción de los médicos tratantes.
• Usualmente se utiliza Filgrastim a dosis de 5 ug/kg/día SC cada día
(hasta que el recuento absoluto de granulocitos sea mayor de 10k/mm3).

Egreso de Urgencias
• Se puede transferir al PISO un paciente ESTABLE
– Presión aterial media mayor de 60 mmHg,
– presión arterial sistólica > 90 mmHg,
– pulso menor de 115 por minuto,
– frecuencia respiratoria menor de 25 por minuto
– sin dificultad respiratoria severo,
– saturación de oxígeno mayor de 90% por oximetría o gases arteriales
– ausencia de arritmia cardíaca (con la excepción de taquicardia sinusal),
– no sangrado obvio por tracto gastrointestinal,
– no alteración del sensorio (confusión o estupor),
– no convulsiones.

Egreso de Urgencias
Si el paciente no está estable se debe
continuar el manejo en urgencias hasta
su estabilización o, en caso de que no
sea estabilizable en unas cuantas
horas se debe considerar ingreso a
CUIDADOS INTENSIVOS previa
discusión con el médico tratante y con
el médico aceptante en cuidados
intensivos.

Egreso de Urgencias
• Por ningún motivo debe ser transferido al
piso regular ningún paciente
• HIPOTENSO,
• HIPOXÉMICO,
• FALLA RESPIRATORIA ACTUAL o INMINENTE
• DELIRANTE / ESTUPOROSO o COMATOSO,
• SANGRADO GASTROINTESTINAL evidente,
• CONVULSIONES
• ARRITMIA distinta a taquicardia sinusal leve.

MANEJO ANTIBIÓTICO
DURANTE LA PRIMERA SEMANA
En general se debe continuar la terapia antibiótica
elegida por 3-5 días sin modificaciones. Si los
cultivos son POSITIVOS, se puede simplificar un
poco el regimen de cubrimiento antibiótico, pero
en general se recomienda mantenter un
cubrimiento de amplio espectro. Una vez
identificado el germen se debe administrar
tratamiento por 7 días (o hasta que se haya
resuelto los signos y síntomas de la infección y
los cultivos se negativicen).

MANEJO ANTIBIÓTICO
• Si el paciente defervesce y los cultivos son negativos, se
recomienda continuar con antibióticos de amplio espectro
hasta que haya recuento > 500/mm3 por 2 días
consecutivos.
• Si el paciente persiste con fiebre luego de 3-5 días se
deben considerar varias opciones:
– Reevaluación clínica para tratar de establecer sitios
específicos de infección,
– Considerar CT scan del tórax, senos paranasales o abdomen
como sitios de infecciones potenciales (ocultos),
– Medir las concentraciones de antibióticos (i.e.
aminoglicósidos) para garantizar que los niveles son
terapéuticos.

MANEJO ANTIBIÓTICO
– Desde el punto de vista de decisión clínica, si hay un
deterioro marcado del estado clínico se debe considerar
la adición de terapia antifúngica de amplio espectro con
Amfotericina B especialmente si la duración de la
neutropenia se espera que sea > 5 días.
– Considerar la adición de vancomicina
– Si hay signos o síntomas que indiquen un diagnóstico
específico, modificar los antibióticos apropiadamente.

MANEJO ANTIBIÓTICO
• Si la fiebre persiste pese a todas las anteriores
maniobras se debe continuar con terapia
antibiótica de amplio espectro por 2 semanas
siempre y cuando el recuento de granulocitos <
500/mm3 y reevaluar completamente.
• Si el recuento de granulocitos es > 500/mm3 se
puede suspender la terapia antibiótica al cabo de
4-5 días y reevaluar siempre y cuando no esté
claro el origen (incluso considerar fiebre por
medicamentos).

Antibióticos Orales
• Infectious Disease Society of America (IDSA)
2002
– Ciprofloxacina 500 mg c 12 h + Amoxicilina /
Clavulonato 500 mg c 8 h
– Neutropenias BAJO RIESGO
Peligroso en Colombia donde los medicamentos
orales son suministrados por los aseguradores y
su calidad es DUDOSA

Referencias
• Finberg, R. Infections in patients with cancer. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper
DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds. Harrison’s principles of internal
medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 547-554.
• Munford RS. Sepsis and septic shock. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds. Harrison’s principles of internal
medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 799-804.
• Varanasi NL, MacArthur RD. Infections: Etiology, treatment and prevention. In:
Skeel RT eds. Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 581-602.

Referencias
• Gilbert DN, Moellering RF, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial
therapy. 33rd ed. USA: Antimicrobial Therapy Inc., 2003.
• Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the use of
antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clinical Infectious
Diseases 2002: 34: 730-51.
• Oblon D, Ramphal R. A randomized trial of cefepime vs ceftazidime as initial therapy
for patients with prolonged fever and neutropenia after intensive chemotherapy
[Abstract]. In: Proceedings of the annual meeting of the American Association
for Cancer 1993; 34: 1362A.

Infiltrados pulmonares
• Malignidad
– Diseminación linfangítica
– Infiltrados intersticiales
– Leucostasis pulmonar (AML > 100.000 blastos/uL)
• Tratamiento
– Bleomicina / Busulfán / Metotrexate
• Pneumonitis Intersticial / Fibrosis
– Pneumonitis por Radiación
• > 4000 cGy
• Infección (Pneumonía)
– Agentes COMUNES y RAROS
– Ceftazidime + Eritromicina + TMP-Sulfametoxazol

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