El documento describe los 10 tiempos del mecanismo de parto en la presentación de vértice y en la podálica. En la presentación de vértice, la cabeza fetal se acomoda y desciende a través de los estrechos pélvicos mediante rotaciones y flexionamientos. En la podálica, son las nalgas las que se acomodan primero, seguidas por los hombros y finalmente la cabeza a medida que el feto desciende. El documento también describe posibles perturbaciones en cada tiempo de ambos mecanismos.

1. Mecanismo de parto

2. Conjunto de movimientos y cambios de orientacion, parcial o general, que ejecuta pasivamente el feto al atravesar el conducto de parto.Consecuencia de las contracciones uterinas. Se ejecutan siguiendo los ejes de los planos pelvicos y a la resistencia que oponen las estructuras musculares y aponeuroticas.Secuencia fija y propias a cada modalidad de presentacion. Se describen por tiempos pero ocurren simultaneamente.

3. Parto. Descenso fetal progresivo.Descenso o encajamiento. Cuando la presentacion ha sorteado el estrecho superior, cumpliendo la mitad de su recorrido.El mecanismo se describe de acuerdo a cada segmento de distocia fetal (cabeza, hombros y cintura pelvica).El conocimiento de cada secuencia ayuda a identificar los diametros mayores o menores que el feto enfrenta y la normalidad como se presenta el proceso.

4. Mecanismo de parto en vertice.1er tiempo. Acomodacion al estrecho superior.Cabeza OIA, cambio de actitud por flexion.Se presenta el diametrosuboccipitofrontal de 10.5 cm y circunferencia de 33 cm. Diametro transverso de 9.5 cm (biparietal).Estacion -2, con fontanela posterior y occipital que se palpa cerca a la lineaimnominada.Perturbaciones.Orientacion. Se acomoda el diametro transverso.Actitud. Por flexion insuficiente, descenso lento, presentacionoccipitofrontal. Por hiperflexión, fontanela posterior centropelvica, pelvis estrecha.

5. 2do tiempo. Descenso o encajamiento.Se realiza en la excavacion y se presenta de la misma manera oblicua.Estacion 0, nivel de espinas ciaticas.Cabeza sortea el estrecho superior y se encuentra equidistante entre el promontorio y la sinfisispubica. Descenso en forma sinclítica.Palpacion de circunferencia cabeza sin fenomenosplasticos.Perturbaciones.Descenso asinclítico anterior o posterior.Caputsuccedaneum.

6. 3er tiempo. Acomodacion de la cabeza fetal al estrecho inferior y acomodacion de los hombros al estrecho superior.Cabeza fetal llega al piso pelvico y a la rodilla del parto (elevador del ano).Reorientacion gracias a una rotacion que hace coincidir los diametrosanteroposteriores con los del canal de parto, asi mismo se alarga la hendidura perineal en sentido AP y se estrecha transversalmente.Los hombros se acomodan en el oblicuo opuesto del diametrocefalico.La progresion se evidencia por el reemplazo del diametrosuboccipitofrontal por el suboccipitobregmático de 9.5 cm.Fontanela posterior sub pubica y flexioncentropúbica.

7. Perturbaciones.Rotacion en exceso. Fontanela posterior pasa al lado opuesto del pubis (hiperrotación). Corrige espontaneamente.Rotacion insuficiente. Se presenta en las tranversas y en las variedades posteriores con flexion insuficiente, lo que dificulta el trabajo de parto. Sobre todo en el caso de pelvis transversalmente estrechas y circular de cordon.Perversion de la rotacion. Rotacion hacia el sacro. Diferenciarla de la presentacionbregmática, donde la subpúbica es la fontanela anterior.

8. 4to tiempo. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros a la excavacion.Cabeza en hiperflexion con menton en manubrio esternal.El occipital se apoya en la sinfisis púbica y la frente sobre el coccix, al cual retropulsa.Desprendimento en 98% de los casos.La cabeza fetal distiende piso pelvico y el sincipucio aparece a traves de la vulva, donde se fija.Aparece en la horquilla vulvar posterior la frente, ojos, n ariz, boca y menton.Los hombros descienden a la excavacion, en el mismo plano donde encajaron y con eje opuesto al suboccipitofrontal.Perturbacion.Desprendimiento en occipitosacra. 2%.Ausencia del descenso de hombros con retencion aguda en estrecho superior.

9. 5to tiempop. Acomodacion de los hombros al estrecho inferior.Los hombros seran llevados al eje anterposterior por rotacion de 45° del dorso y el hombro anterior se hace subpúbico.La cabeza fetal es rotada en sentido inverso (rotacion externa) al que realizo en el estrecho inferior (restitucion). Occipital mira al muslo el lado de su posicion.Observacion de la rotacion de la cabeza a nivel vulvar.Perturbacion.Secundaria a retencion de hombros en estrecho superior. La cabeza fetal esta fija y retraida sobre los genitales externos y no se restituye. Se empieza a notar congestion y cianosis a nivel de la cara fetal.

10. 6to tiempo. Desprendimiento de hombros. Ocurre con el diametrobiacromial, orientado en sentido anteroposterior.Hombro anterior aparece bajo el pubis y se presenta hasta el deltoides.El tronco se flexiona y se desprende el hombro posterior.El cuerpo fetal cae y se desprende el hombro anterior.Perturbacion.Intervencion apresurada. Desprendimiento en oblicuo y transverso.

11. La salida del resto del tronco fetal y miembros inferiores estanrapido que no es tenida en cuenta en los tiempos de trabajo de parto.Pronostico. La mas eutócica y favorable. Parto vaginal normal, 90%. Morbimortalidad materno fetal es < al 1%.En variedades posteriores se aumenta la morbilidad por prolongacion del expulsivo.Fenomenos plásticos: Cilindraje, acabalgamiento, caputsuccedaneum, cefalohematoma.

12. Mecanismo de parto de la podálica

13. 3% de los partos. 75% incompleta o de nalgas.+ en primigestas.Mortalidad 25% para parto vaginal.Las nalgas realiza el descenso aparte de los hombros, ya que su distancia es mayor que la longitud del canal de parto.El plano que rige el parto es bitrocantéreo, simétrico con el biacromial, perpendicular con el surco interglúteo.

14. 1er tiempo. Acomodacion del polo podalico al estrecho superior.Orientacion al plano oblicuo, izquierdo y anterior. Diametrobitrocantereo 9.5 cm, 27 cm perimetro.La reduccion se da por apelotonamiento o compresion de los segmentos de presentacion.Completa. Masa blanduzca sin fontanelas o suturas, sin la dureza caracteristica de la cefalica. La presentacion se divide en 2 segmentos, nalga anterior y posterior separada por el surco intergluteo. Descartar la presencia de cordon umbilical entre mezclado con los miembros inferiores.

15. Nalgas. Se reconoce el surco intergluteo en el oblicuo, su extremo anterior la cresta coccisacra y en su otro extremo no se reconocen los miembros inferiores. Consistencia mayor, volumen menor; sella la pelvis evitando prolapsos de cordon.Perturbacion.Falta de apelotonamiento. Correcion espontanea.Mala orientacion. Correccion por cesarea.

16. 2do tiempo. Encajamiento.Progresion y asinclitismo posterior.Mas rapido en la incompleta.Surco intergluteo desciende en la excavacion hasta alcanzar las espinas.3er tiempo. Acomodacion al anteroposterior del estrecho inferior por rotacion interna del bitrocantereo.Sucede profundamente en la pelvis. Rotacion de 45° hasta que el bitrocantereo quedando bajo el pubis en sentido AP.Nalga anterior subpubica y nalga posterior concavidad del sacro.

17. Presentacion se orienta en sacrotransversa para el desprendimiento. Surco intergluteo y cresta coccisacra transversos.Perturbacion.Alteracion de la rotacion. No se realiza o en exceso, quedando la nalga anterior hacia el transverso opuesto.4to tiempo. Desprendimiento de nalgas.Completa. Cadera anterior se apoya en el subpubis, cadera posterior rechaza el coccix.La nalga anterior se proyecta hacia arriba y adelante por flexion. Luego aparece el surco intergluteo, seguido por los miembros inferiores y la nalga posterior. El tronco se mueve en el eje de desprendimiento.

18. Incompleta. Los miembros inferiores extendidos imprimen una rigidez toracoabdominal lo que impide la acomodacion. Nalga anterior se fija en el subpubis, con mayor esfuerzo del tronco, al flexionarse levemente.El dorso rota anterior llevando la crstacoccisacra hasta el pubis, lo que ocurre cuando se presenta la nalga posterior.Perturbacion. Mala rotacion. 5to tiempo. Acomodacion de los hombros al estrecho superior.Diametrobiacromial 12 cm, oblicuo similar al bitrocantereo, se reduce por compresion a 9 cmCompresion del cordon umbilical contra el cuerpo fetal.Dorso fetal rotado anteriormente, acomodacion de hombros al oblicuo. Equivalente a la restitucion.Perturbacion.Orientacion opuesta del biacromial. Abdomen subpubiano, cabeza se desprende occipitosacro.

19. 6to tiempo. Encajamiento de los hombros.Descenso tronco fetal, asa de cordon umbilical para disminuir su compresion. Descenso de hombros al estrecho inferior en el mismo plano de encajamiento.Rotacion dorso anterior del feto, descenso progresivo del tronco fetal.Palpacion de cordon umbilical. Pulso + asa.Perturbacion.Maniobras intempestivas, afliccion de hombros en el canal de parto.Lleva los brazos hacia arriba o atrás de la cabeza fetal.

20. 7mo tiempo. Acomodacion de los hombros al estrecho inferior por rotacion interna y acomadacion de la cabeza al estrecho superior.Miembros superiores flejados sobre torax, los hombros rotan anteriormente orientando el biacromial en sentido AP.La cabeza se orienta en el oblicuo opuesto al biacromial. Presenta el suboccipitofrontal de 10.5 cm y perimetro de 33 cm Punta del omoplato del hombro anterior bajo arco subpubico y el dorso regresa al dorso transverso. Hombro posterior en concavidad del sacro.Perturbaciones.Rotacion insuficiente, ausente o exagerada. Extension de la cabeza; retencion de la misma.

21. 8vo tiempo. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza a la excavacion.Cuerpo fetal por fuera hasta la cintura escapular.Hombro anterior aparece bajo arco subpubico. Este se levanta y aparece el hombro posterior en la horquilla vulvar posterior.Perturbaciones.Extension u orientacion. Comprometen flexion y descenso.9no tiempo. Acomodacion de la cabeza al estrecho inferior.Se orienta AP, conservando su flexion. El occipital desciende hasta colocarse en el pubis. Se sigue presentando el suboccipitofrontal

22. El dorso gira anterior, nuca fetal bajo la sinfisis.Perturbaciones.Rotaciones insuficientes o exageradas.10mo tiempo. Desprendimiento de la cabeza fetal.Se eleva el dorso fetal, el occipucio se apoya en el pubis.Se desprende por flexion, muestra en la horquilla vulvar posterior menton, boca, nariz, ojos, frente y fontanela anterior.Perturbaciones.Retencion de cabeza. Anomalia de tiempos posteriores, brazos en aposicion, hiperextension. Insuficiente dilatacion del cervix. Parto rapido. Lesiones SNC por descompresion brusca.

23. Pronostico. Mortalidad fetal 15-24%. Asfixia por DCP o retencion cabeza.Traumatismos que afecten SNC (hemorragias intraventriculares o subdurales) o medula espinal y raices nerviosas (cervicales).Hemorragias de visceras abdominales, lesiones osteomusculares.Esfacelación de ano, genitales y piel de regionglutea, foco de sepsis.

24. CRITERIOS PARA PARTO VAGINAL EN PODALICA.Paciente multipara.Pelvimetria adecuada.Podalica incompleta.Cabeza fetal flexionada.Peso fetal > 1500 g o < 3500 g.Ausencia de patologias maternas, placentarias o umbilicales asociadas.

29. Atencion parto vaginal en podálica.Expulsion de cabeza y hombros simultaneamente.Maniobra de Bracht.Salida de hombros.Maniobra de Pajot.Maniobra de Rojas.Extraccion de cabeza ultima.Maniobra de Mauriceau.

30. Maniobra de Bracht: Consiste en tomar al feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y atrás, curvando su cuerpo sobre el dorso y acercando sus extremidades inferiores al abdomen de la madre.

31. Maniobra de Pajot: para descender el brazo se introduce el índice y el pulgar de la mano homónima (del operador) del brazo que se requiere descender. El pulgar se coloca en la axila fetal y el índice se apoya a lo largo del húmero, se traccionahacia abajo y el brazo se desliza sobre la cara del feto. Complicación: fractura de húmero.

32. Maniobra de Rojas: consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180º, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los movimientos de rotación.

33. Maniobra de Mauriceau: Hacer cabalgar la región ventral del feto sobre el antebrazo izquierdo del operador. Se introduce la mano izquierda en el canal del parto y se introduce el dedo medio en la boca del feto, la mano derecha se coloca sobre los hombros del feto. Se debe flexar y efectuar rotación interna de la cabeza para lograr su desprendimiento.