Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 29 años con una enfermedad de la piel en el pie derecho de seis años de evolución diagnosticada como micetoma por Actinomadura madurae. El paciente había recibido varios tratamientos sin éxito y cuatro cirugías. Presentaba también fiebre, tos y pérdida de peso. Los exámenes mostraron anemia, leucocitosis y tuberculosis pulmonar. Fue tratado con antibióticos para el micetoma y la tuberculosis.

1. MEDICINA TROPICAL
4to AÑO
GRUPO 7
MICETOMA

2. INTEGRANTES:
ECHEVERRÍA GÍA GABRIELA
MOSQUERA CASTRO LISSETH
OSORIO HUALPA MICHAEL
TRIVIÑO SANCHEZ JEFFERSON
VERA GOMEZ ROGER
VINTIMILLA PEÑA ESTEFANIA

3. DATOS HISTÓRICOS
 La enfermedad fue conocida en la India durante muchos siglos antes de
Cristo, con el nombre sanscrito de "Padavalmika" (pie hormiguero). En
1846 Colebrook la denomino "pie de Madura" refiriéndose a la región
India del mismo nombre; la denominación micetoma mykes: hongo, oma:
tumor, fue acuñada por Vandyke Carter en 1861 en Bombay, India, el
cual identifico dos variedades de granos: blancos y negros propios de la
etiología micótica.
 En 1874, McQuestin señalo la existencia de micetomas en América; la
primera descripción fue realizada en los Estados Unidos de Norteamérica
por Wright en 1894, en México 1909 y 1911 por Linderberg y Cicero.

4. DEFINICIÓN
 Antiguamente conocido como “pie de madura” o “maduromicosis”, el
término significa tumor producido por hongos (del griego mykes, hongo, y
oma, tumor); síndrome anatomoclínico de inoculación traumática
exógena de hongos o actinomicetos aerobios y se denomina eumicetoma
o actinomicetoma respectivamente; es una infección crónica supurativa
de los tejidos cutáneo, subcutáneo y óseo.
 La localización más frecuente es el pie.

5. EPIDEMIOLOGIA
 Los micetomas son más frecuentes en el hombre que en la mujer
en una proporción 5:1, la mayor parte de los enfermos son
trabajadores rurales o han vivido en el campo
 Los actinomicetos aerobios y los hongo verdaderos que causan
micetoma viven en la tierra y sobre restos vegetales, en particular
astillas, espinas y clavos sirven como vehículos del agente causal,
que penetra a través de la piel
 Las regiones de máxima incidencia de micetoma son el África
intertropical, México y América central; y en América del Sur en
orden de frecuencia se encuentran en Brasil, Venezuela, Argentina
y Ecuador.

6. Etiopatogenia
Se reconocen 2 grandes grupos de micetoma el eumicetoma y el
actinomicetoma. El primero, como el prefijo señala, es producido por hongos
verdaderos; el actinomicetoma en realidad es producido por bacterias que
semejan hongos
Actinomicetomas
•Nocardia brasiliensis
•Nocardia otitidis-caviarum
•Actinomadura madurae
•Actinomadura pelletieri
•Streptomyces somaliensis
Eumicetomas
•Madurella grisea
•Madurella mycetomatis
•Pseudallescheria boydii
•Fusarium solani
•Exophiala jeanselmei

7. Patogenia
• Penetran en el organismo humanos a través de la piel
• Son termófilos,
• Se desarrollan a temperaturas de 35°c a 38°C
• Progresan por contigüidad sin respetar barrera anatómica
Los microorganismos causales viven como saprofitos en la naturaleza, en el suelo o en los
vegetales; se introducen a la piel de seres humanos por medio de algún traumatismo,
habitualmente una espina vegetal, pero pueden hacerlo mediante astillas de maderas,
picaduras de insectos, o mordeduras de animales, con contaminación por tierra.
Después de la penetración, se observa crecimiento lento del microorganismo, con respuesta
inmunitaria ineficaz y acumulación de neutrófilos.
Después de días, semana o meses de incubación los microorganismos emiten filamentos en
los tejidos y se apelotonan en colonias menos compactas llamadas “granos” que son
eliminados en un exudado mucoide o purulento a través de fistulas.
A una primera etapa supurativa le sigue con rapidez un granuloma mixto, epiteloide y
purulento con una porción periférica de fibrosis colágena.

8. CUADRO CLÍNICO
 La lesión se involucra con más frecuencia en las extremidades
inferiores especialmente en el pie, aunque también afecta a tobillo,
pierna, rodilla y muslo.
 El segundo lugar más comúnmente afectado es la extremidad
superior, seguida por el tronco principalmente en el dorso cuando se
trata de micetoma por Nocardia.
 Otras ubicaciones: Micetomas mediodorsales PARAPLEJÍA
Micetomas laterodorsales INVADEN PLEURA Y
PULMÓN
Micetomas cefálicos CEFALEA Y CRISIS
CONVULSIVAS

9.  Tumefacción indolora de la dermis o TCS
 Bordes bien definidos.
 Progreso lento sin regresión.
 Se extiende de planos superficiales a profundos.
 Incapacidad funcional (fibrosis).
 Se hiperpigmenta, se deforma y endurece.
Descripción de la lesión según agentes frecuentes:
NOCARDIA
• Proceso rápido, extensos y supurativos con
nódulos REBLANDECIDOS
ACTINOMADURA Y STREPTOMYCES
• Evolución crónica, nódulos INDURADOS y
fibrosis

10.  Las tumoraciones se reblandecen
drenando al exterior por fístulas. Se
acompaña de zonas de salida:
granos.
 Edema inflamatorio, y compromiso
óseo del miembro afecto.
 La región anatómica afectada
presenta deformación, aumento de
volumen, presencia de pápulas,
nódulos.
 En muchas ocasiones se advierte un
rodete mamelonado y carnoso en el
orificio de la fístula.
 Puede provocar lesiones óseas ,
ataca periostio y desprende al hueso.

11.  No hay deterioro del estado general del paciente, solo en
ESTADOS AVANZADOS:
 Pérdida de peso
 Astenia
 Anemia
 Leucocitosis
 Aceleración de la eritrosegmentación

12. DIAGNÓSTICO
 En los gránulos de secreción purulenta abundante se recoge el material de las fístulas o bien se
lleva a cabo la punción y aspiración de nódulos abscedados. Los granos se observan a simple
vista o por medio de una lupa, se consigna el color , tamaño, la forma y la consistencia.
 Los filamentos fúngicos se ven muy bien en microscopía, por el contrario los actinomicetos se
observan con alguna dificultad debido a su escaso diámetro <1um
 Si en la siembra de los granos están integrados por Eumycotas, se utilizan medios de cultivo
como agar miel de Sabouraud, lactrimel, agar papa glucosado y agar papa zanahoria, a los que
se agrega estreptomicina y cloranfenicol a razón de 100 ug/ml, la incubación se hace a 28°C y
37°C durante 3 a 6 semanas.
 Cuando el examen de los granos revela actinomicetos, se emplea medios sin antibióticos. Para
los actinomicetos aerobios se usan el agar caldo glicerado al 5%, el medio de Lowenstein Jensen
y el de Thayer Martin y la incubación se lleva a cabo a 37°c durante 3 a 4 semanas

13. DIAGNÓSTICO
Otros exámenes que orientan al diagnóstico
presentan: leucocitosis, PCR elevada,
sedimentación eritrociaria acelerada,
inmunoglobulinas IgG, IgM e IgA se encuentran
aumentadas. En las radiografías de las zonas
afectadas, se observan cambios en la densidad
de los tejidos blandos, periostitis, osteolísis,
osteoporosis y cavidades en hueso.

14. PRONÓSTICO
Debido a la evolución lenta y buen estado general que acusa a la mayoría de los
enfermos junto con tratamiento médico, el pronóstico de vida es bueno. Sin
tratamiento o con resistencia a este el pronóstico es malo ya que la evolución
puede ser muy lenta y progresiva, la localización podálica es la de peor pronóstico
ya que es una parte muy expuesta a movimientos y traumatismos, en dorso y
nuca hay riesgo de diseminación a columna vertebral y en tórax a pulmón. Hay
minusvalidez si no se corrige la pérdida de la función o después de la
amputación, solo en casos extremos son letales.

15. TRATAMIENTO
 En eumicetomas: Anfotericina B. 0.75-1.25 mg/kg, ketoconazol 400 mg/kg/día,
itraconazol 200mg/día, son los antifungicos más empleados y se administran por
meses o años dependiendo de la respuesta terapéutica y los efectos adversos;
aunque en la mayoría de los casos se practica extirpación quirúrgica del área
afectada.
 En actinomicetomas se han empleado DDS y otras sulfonamidas, rifampicina,
tetraciclinas, isoniacida y estreptomicinas. El tratamiento actual del micetoma
actinomicetico es con trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg cada 12 horas,
administrado durante varios meses o años.
 Otras alternativas incluyen: amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg/kg/día, por un
período de cinco meses. La amikacina se administra por períodos breves, de 10 a
15 días, en dosis de 15mg/kg/día. En los casos que presenten compromiso óseo se
asocia al cotrimoxazol la ciprofloxacina por vía oral a razón de 1.5gr por día durante
7 meses.

16. CASO CLÍNICO
MICETOMA

17. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Paciente de sexo masculino de 29 años de edad, de
ocupación campesino que es originario y residente de
Pinzándaro, Municipio de Huetamo, Michoacán; quien
trabajó en California, Estados Unidos por 2 años consulta
por la presencia de dermatosis de seis años de
evolución, localizada en la extremidad inferior derecha,
tenía afectado el dorso y la planta del pie: pigmentación
gris pizarra, aumento de volumen, de consistencia
pétrea, cicatrices hipertróficas, algunas retráctiles y
fístulas, por las que drenaba material seropurulento y
granos blanquecinos que eran visibles a simple vista
(figuras 1, 2 ).

18. AFECCIÓN DEL PIE

19.  El paciente fue a consulta en varias
ocasiones en su lugar de origen y en
California, recibió tratamientos no
especificados por vía oral e intravenosa;
fue intervenido quirúrgicamente en cuatro
ocasiones en Uruapan, Michoacán, sin
obtener mejoría, por lo que acudió al
Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la
Pascua.

20.  Al interrogatorio refirió pérdida de peso
(aproximadamente 16 kg) en un periodo de
cuatro años, y desde hacía un mes tenía fiebre de
predominio nocturno, sudoración y tos seca, que
posteriormente se hizo productiva.
 Tuvo el antecedente patológico de relevancia de
hipoacusia con cuatro años de evolución, que el
paciente atribuyó a los tratamientos recibidos con
anterioridad.
 Se realizó estudio microbiológico, donde se
observaron en el examen directo granos con
morfología que correspondía a Actinomadura
madurae; no se obtuvo crecimiento de colonias
en el cultivo (figura 3).

21. ESTUDIO MICROSCÓPICO

22.  El estudio histopatológico fue compatible con
micetoma por Actinomadura madurae. Se
solicitó estudio radiográfico del pie que mostró
lesiones blásticas y líticas (figura 4).Dentro del
protocolo de estudio se practicaron pruebas de
función renal y hepáticas con resultado normal;
en la biometría hemática se encontró anemia
hipocrómica y leucocitosis de 12,700. Se realizó
además prueba de ELISA para VIH en dos
ocasiones, con resultado negativo.

23. RX

24.  Debido a los síntomas respiratorios, se solicitó radiografía
de tórax, donde se observó una imagen compatible con
tuberculosis pulmonar (figura 5), por lo que se envió con
este diagnóstico al Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias, donde se confirmó tuberculosis pulmonar
mediante clínica y laboratorio, con baciloscopias positivas
(+++) en tres muestras, por lo que recibió tratamiento
antifímico con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol.
 Se estableció tratamiento del micetoma con trimetoprin -
sulfametoxazol, 160/800 mg/12 h.

25. RX DE TÓRAX