Este documento describe diferentes tipos de glomerulopatías y el síndrome nefrótico. Explica que las glomerulopatías incluyen enfermedades que afectan la estructura y función glomerular. Describe la clasificación clínica, histológica y etiológica de las glomerulopatías. Luego se enfoca en explicar el síndrome nefrótico, la glomerulonefritis de cambios mínimos y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

1. SINDROME NEFROTICO
Y
GLOMERULOPATIAS ASOCIADAS
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología

2. GLOMERULOPATIAS

3. GLOMERULOPATIAS
 El termino glomerulopatia o glomerulonefritis se utiliza para designar todas aquellas
enfermedades que afectan la estructura y función glomerular.
1.- Clasificación clínica
 GN Agudas.
 GN Rápidamente
progresiva.
 GN Crónica.
Inicio súbito delimitada en el
tiempo
La función renal se deteriora de
forma progresiva en días o
semanas
Curso insidioso y evolución
variable a lo largo de los meses
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CLASIFICACION

4. 2.- CLASIFICACION HISTOLOGICA
GLOMERULOPATIAS
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5.  Glomerulonefritis proliferativas: con aumento del número de algunas células
glomerulares.
– Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.
– Glomerulonefritis membranoproliferativa (mesangiocapilar)
– Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa.
 Glomerulonefritis no proliferativas: sin aumento del número de células de los
glomérulos.
– Glomerulonefritis de cambios mínimos.
– Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
– Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.
GLOMERULOPATIAS
2.- CLASIFICACION HISTOLOGICA

6. 2.- CLASIFICACION ETIOLOGICA
GLOMERULOPATIAS
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PRIMARIAS

7. 2.- CLASIFICACION ETIOLOGICA
GLOMERULOPATIAS
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SECUNDARIAS

8. GLOMERULOPATIAS
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9. MECANISMOS DE LESION GLOMERULAR
1.- Factores Inmunológicos
a.- inmunidad humoral
 Depósitos locales de anticuerpos en varias GN.
 Causadas por inmunocomplejos circulantes o in situ
 Antic. Anti-membrana basal Colágeno tipo IV
 Nefropatía membranosa Anticuerpo contra los
podocitos
 Inmunocomplejos
( con antígenos no glomerulares o previamente depositados )
Nefropatía por Ig A
Produce lesión por la activación del complemento y por
reclutamiento de leucocitos

10. DEPOSITOS INMUNES EN LA GLOMERULONEFRITIS
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11. MECANISMOS DE LESION GLOMERULAR
1.- Factores Inmunológicos
B.- inmunidad CELULAR LINFOCITO T
 GN rápidamente progresiva
 Nefropatía de cambios
mínimos
2.- Activación inespecífica de la inflamación
 Factor de necrosis tumoral …………….. GN Membranoproliferativa
3.- Factores Genéticos.
• Defectos de la proteínas podocitarias…………………..Síndrome Nefrótico + proteinuria
 Mutaciones genes COLAGENO IV……………Sind. De Alport.
 Déficit de NEFRINA
3.- Factores hemodinámicos, tóxicos, infecciosos.

12. GLOMERULOPATIAS
PRESENTACION CLINICA
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

13. SÍNDROME NEFRÓTICO
 GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MÍNIMOS
 GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA

14. SÍNDROME NEFRÓTICO
Aumento de la permeabilidad glomerular, debido a un daño
estructural glomerular por pérdida de sus cargas negativas, se
traduce en:
1. Proteinuria > 3,5 g/24 hora/l, 73 m2 .
2. Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl)
3. Edemas.
4. Hiperlipidemia y lipiduria.

15. Suele asociarse con:
 Hipercoagulabilidad
 Hematuria
 Hipercolesterolemia
 Retención de nitrogenados
SÍNDROME NEFRÓTICO

16. SÍNDROME NEFRÓTICO EN NIÑOS
Proteinuria ≥ a 50 mg/kg/d o 40 mg/m²/hora o índice
proteinuria/creatininuria en muestra aislada ≥ a 2 (expresado en
mg/mg)
Hipoalbuminemia, definida como albúmina ≤ a 3,5 g/dl,
Edema
Hipercolesterolemia.

17. Permeabilidad glomerular aumentada
Hipovolemia
IRA
Malnutrición
Normovolemia/hipervolemia
PROTEINURIA
Albuminuria
Hipoalbuminemia
Presión oncótica
Volumen vascular
Retención renal de Na
Edema
Ig Infecciones
Hipercoagulabilidad
(tromboembolia)
Inhibidores coagulación
(Antitrombina III)
Síntesis hepática
Procoagulantes
(fibrinógeno)
Catabolismo protéico
Síntesis hepática
Síntesis hepática
LDL
Hiperlipemia
FISIOPATOLOGIA

18. PROTEÍNA CONSECUENCIA CLÍNICA
Disminución Albúmina Edemas, hiperlipidemia
Disminución Ig G Inmunodeficiencia, tendencia
a infecciones
Disminución complemento Déficit opsonización
bacteriana
Alt. Prot. S. Hemostático Trombosis arteriales y
venosas
Disminución Eritropoyetina Anemia
SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES EN LA
COMPOSICION DEL PLASMA

19. GLOMERULONEFRITIS DE
CAMBIOS MÍNIMOS

20.  Se conoce también como “nefrosis lipoidea” o “síndrome nefrótico idiopático”.
 Causa + fcte en niños ( 2 a 6 años) – (15 – 25 años)
 ECM = los glomérulos parecen tener una estructura normal
 Borramiento difuso de las prolongaciones de Podocitos.
 No se encuentran lesiones vasculares ni tubulointersticiales .
GN. DE CAMBIOS MÍNIMOS
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

21. • Ausencia de depósitos inmunes glomerulares.
• Base inmunitaria: desde los años 70
• Asociaciones con Infecciones respiratorias y vacunas.
• Respuesta a Corticoides y tto Inmunosupresores.
• Asociados a estados de atopia
GN. DE CAMBIOS MÍNIMOS
ETIOPATOGENIA
ACTUALMENTE
MUTACIONES EN LOS GENES QUE REGULAN LAS PROTEINAS DE LA
UNIDAD DE FILTRACION GLOMERULAR ( PODOCITO)
Resistentes a los esteroides

22. EL PODOCITO Y EL PORO
DE
FILTRACIÓN GLOMERULAR
 Las células epiteliales expresan una
serie de proteínas específicas que son
indispensables para el mantenimiento de la
compleja estructura de la barrera de filtración,
de los procesos pedicelares
interdigitados y del diafragma de
hendidura. (70- 100 nm)
(20 - 30 nm)

23. DOMINIOS DE SUPERFICIE DEL PODOCITO –SUS PROTEINAS
Dominio apical
Dominio del diafragma de
filtración
Dominio basal o de anclaje

24. Dominio apical
 La superficie de los podocitos está cubierta por carga eléctrica negativa, siendo la podocalixina la
mayor de las sialoproteínas de los mismos.
 La podocalixina esta disminuida en la glomerulonefritis focal y segmentaria (GNSF) y normal en el
síndrome nefrótico a cambios mínimos (SNCM).

25. Dominio del diafragma de filtración
 Este modelo fue propuesto por Rodewald y Karnowsky, constaría de puentes alternantes que se
extienden desde la membrana plasmática de un podocito a otro.
 El mayor componente del diafragma de filtración es la nefrina producto de un gen llamado NPHS1.
 La podocina es otra molécula que está localizada en la fase citoplasmática del diafragma de filtración.
 Tanto la nefrina y la podocina se encuentran alteradas en la nefropatía por cambios mínimos.

26.  El complejo de adhesión esta formado por complejo integrina, distroglicano y megalina.
 El complejo es el encargado de conectarse por medio proteínas intracelulares (paxillina, talina y
vinculina) a la actina del citoesqueleto
 Los distroglicanos están disminuidos nefropatía por Cambios Mínimos y normal en la
glomerulonefritis focal y segmentaria.
Dominio basal o de anclaje

27. Hernando. Nefrología Clínica 4° edición - 2014
GN. DE CAMBIOS MÍNIMOS

28. CONSECUENCIA DE LA LESION DE PODOCITOS
PATOLOGIA HUMANA. Robbins.9° edición . Riñón y Sistema Colector. Pág.. 536

29. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE ECM
MICROSCOPIA OPTICA
 GLOMERULOS
 Aspecto normal: MBG es normal ; ligero incremento de celularidad mesangial.
 Podocitos tumefactos, prominentes con citoplasma basófilo.
 Glomérulos escleróticos en adultos : 10% (40ª); 30% (80ª)
 TUBULOS
 Goticulas por reabsorción de proteínas ( Goticulas hialinas)
 Goticulas de lípidos ( Nefrosis lipoidea)
 Escasa o ninguna atrofia ( en personas mayores)
 INTERSTICIO
 Ausente , células espumosas infrecuentes.
DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA. Enfermedades Renales. COLVIN. Pág.. 42

30. Figura 1. Glomérulo normal. Observe la celularidad del
penacho. Las flechas señalan núcleos de células epiteliales
patrietales recubriendo la cápsula de Bowman. (H&E, X300).
Figura. Biopsia renal de una niña de 10 años con síndrome
nefrótico; la inmunofluorescencia fue negativa y el estudio
ultraestructural reveló borramiento (simplificación) de los
procesos podocitarios, sin depósitos electrón-densos. Observe
la notoria hipercelularidad mesangial, más acentuada en los dos
lóbulos señalados con flechas. Fue diagnosticado como CGM
con hipercelularidad mesangial. (H&E, X400).
HIPERCELULARIDAD MESANGIAL:
3-4 núcleos mesangiales o mas en una zona mesangial de un corte de 3micras
Leve: 4-5 Moderado: 6-7 Intensa: >8

31. • Sin depósitos de inmunoglobulinas o complemento
• La minoría tiene tinción débil para Ig M +/- C3.
• Tinción para albumina de las Goticulas de reabsorción.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE ECM
INMUNOFLUORESCENCIA

32. Izquierda: caso de ECM teñida para IgG. Se aprecia Poca o ninguna IgG en la ECM en forma de
inmunocomplejos, si bien puede encontrarse IgG y otras proteínas plasmáticas en los podocitos como
Goticulas de reabsorción, que pueden confundirse con depósitos.
Derecha: En ECM puede haber tinción mesangial mínima para IgM en una minoría de los casos. (
flechas)
I D

33.  Borramiento de las prolongaciones de los podocitos.
o Difuso e intenso > 75% de la superficie capilar
o La extensión del Borramiento se correlaciona con la proteinuria
o Perdida de diafragmas de hendidura de filtración.
 Los podocitos pueden estar tumefactos. ( vacuolizacion de las microvellosidades)
 Los túbulos proximales contienen goticulas de reabsorción electrodensas ( lisosomas
secundarios)
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE ECM
MICROSCOPIA ELECTRÓNICA
DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA. Enfermedades Renales. COLVIN. Pág.. 42

34. microscopia electrónica
PATOLOGIA HUMANA. Robbins.9° edición . Riñón y Sistema Colector. Pág.. 536

35. TRATAMIENTO
 Restricción sódica
 Diuréticos
 corticoesteroides

36. PRONOSTICO
 En general, cuanto más temprana es la remisión en respuesta a los esteroides, mejor es el
pronóstico.
 En los niños en que remite antes de las 2 semanas no se observa microhematuria y tienen
más de 4 años en el momento de la presentación. Suelen tener pocas recaídas.
 Durante los episodios de recidiva los niños son más sensibles a las infecciones y tienen más
posibilidades de tener eventos cardiovasculares.
 En general, el pronóstico a largo plazo de esta enfermedad en los niños suele ser buena.
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

37. GLOMERULOESCLEROSIS
FOCAL Y SEGMENTARIA

38.  Descrito por primera vez por Rich en 1957, su forma de presentación como
síndrome nefrótico hipertensión y compromiso renal, microhematuria (20%).
 Causa del 20%-35% del total de SN en adultos y menos del 10% en niños
 Mas frecuente sexo masculino
 Incidencia mayor en afroamericanos
 Mayor riesgo de IRC, poca respuesta a Corticoides.
 Histología: esclerosis y cicatrización glomerular segmentaria y focal.
Massry and Glassock’s Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Focal and segmental glomerulosclerosis Ch. 39 Stephen Korbet p 699-‐706.
GN. FOCAL Y SEGMENTARIA

39. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), un patrón histológico
de la lesión glomerular, define una serie de
síndromes clínico‐patológicas que puede ser primaria
(idiopática) o secundaria a diversas etiologías.
Global : Lesión que compromete > 50% del glomérulo.
Segmentaria: Lesión que compromete < 50% del glomérulo.
Difusa: Lesión que compromete más de la mitad de los glomérulos.
Focal: Una lesión que compromete menos de la mitad de los glomérulos.
Massry and Glassock’s Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Focal and segmental glomerulosclerosis Ch. 39 Stephen K
orbet p 699-‐706.
GN. FOCAL Y SEGMENTARIA

40. • El término esclerosis significa cicatrización y se caracteriza por
acumulación de colágeno glomerular (tipo IV).
• Sin embargo, en la GEFyS algunas de las lesiones glomerulares
segmentarias no son necesariamente esclerosis, sino depósitos de
material hialino: Hialinosis.
GN. FOCAL Y SEGMENTARIA

41. CLASIFICACION
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

42. DAÑO
EPITELIALCITOCINAS CIRCULANTES
“ FACTOR DE PERMEABILIDAD”
POST TRANSPLANTE
(24h):PROTEINUIRIA
DEFECTOS GENETICOS CONTRA EL
DIAFRAGMA DE FILTRACION
DIAFRAGMA DE HENDIDURA
DEL PODOCITO
( Diafragma de Filtración )
Gen NPHS1
(NEFRINA)
Gen NPHS2
(PODOCINA)
DISRUPCION DE D.F
PERDIDA DE PROCESOS
PODOCITARIOS
PROTEINURIA
( SINDROME NEFROTICO)
CD2AP
( PROTEINA ASOCIADA A
CD2 )
Interactúan
[ Liga citoesqueleto de actina de cel.
T a zonas de contactos ]
[ Expresados en superficie celular e intracelular ]
MUTACIONES
MUTACIONES
[ RESISTENCIA A CTs.]
FACT. HEMOD.: HIPERFILTRACION ,
HIPERTROFIA GLOMERULAR ( DIABETES)

43. ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

44. • Un muestreo adecuado de los glomérulos es crucial para establecer el
dx de GSFS , ya que las lesiones pueden pasarse por alto con
muestras pequeñas:
• UNA BIOPSIA CON SOLO 10 GLOMERULOS TIENE UNA
PROBABILIDAD DEL 35% DE PASAR POR ALTO LA LESION FOCAL
PRESENTE EN SOLO EL 10% DE LOS GLOMÉRULOS.
• LA PROBABILIDAD DISIMINUYE AL 12% SI HAY 20 GLOMERULOS EN
LA MUESTRA

45.  GLOMERULOS
 Esclerosis de algunos glomérulos(focal) y solo una porción del penacho glomerular( segmentaria)
 Diagnostico incluso cuando hay 1 glomérulo afectado
 Sinequias del penacho glomerular en el espacio de Bowman
 Hialinosis , Aumento de matriz con obliteración de luz capilar
 TUBULOS
 Goticulas por reabsorción de proteínas ( PAS +)
 Atrofia tubular es focal al inicio
 Cmbios tubulointersticiales muy marcados en variantes COLAPSANTE y VIH
 INTERSTICIO
 Fibrosis intersticial focal,
 Vasos: Hialinosis arteriolar y fibrosis arterial de la intima.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE GN. F Y S
MICROSCOPIA OPTICA
DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA. Enfermedades Renales. COLVIN. Pág.. 42

46. ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

47. ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

48. ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

49. • Los estudios de
inmunofluorescencia no
demuestran depósitos
inmunes característicos,
aunque a veces puede verse
depósitos de Ig M y C3.
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE GN. F Y S
INMUNOFLUORESCENCIA
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO –
KASHGARIAN.

50. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE GN. F Y S
MICROSCOPIA ELECTRONICA
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.
• En la ME se evidencia
desaparición difusa de
pedicelos, desprendimiento
de los mismos, esclerosis
mesangial y ausencia de
depósitos inmunes.

51. TRATAMIENTO

52. PRONOSTICO
 Una minoría de los pacientes logra una remisión espontánea de la proteinuria (menos del
5%) y en pacientes no tratados, la mayoría progresa a enfermedad renal terminal en un lapso
de 5 a 10 años de la presentación.
 Dentro de los factores de mal pronóstico descritos están: niveles altos de creatinina y de
proteinuria en el momento de la biopsia renal, no remisión de la proteinuria y del síndrome
nefrótico después del tratamiento inmunosupresor, variante histológica celular y colapsante y
el compromiso túbulointersticial severo en el momento de la biopsia renal.
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

53. GRACIAS…