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NEFROPATIA LUPICA
MARLON ADRIAN LAGUADO NIETO.
R1 MEDICINA INTERNA FUCS/H. SAN JOSE
COMPLICACIONES SERIAS DEL LES.
2/3: COMPROMISO RENAL EN ALGUN MOMENTO DE LA
ENFERMEDAD.
MANIFESTACIONES VARIA:
PROTEINURIA LEVE ASINTOMATICA -----GMN RAPIDAMENTE
PROGRESIVA
PREDICTOR DE MAL PRONOSTICO.
INTRODUCCION.
PREVALENCIA: 40 X 100.000 NORESTE EUROPA.
> 200 X 100.000 ENTRE SUJETOS RAZA NEGRA.
USA: > 250.000.
EXPECTATIVA DE VIDA SE HA INCREMENTADO
HOY: PACIENTE SI ES DX A LOS 20 AÑOS, 1:6 PUEDE AUN MORIR A LA EDAD DE
35 AÑOS.
LUPUS O INFECCION.
TARDIAMENTE: INFARTO MIOCARDICO O STROKE.
EPIDEMIOLOGIA LES.
PREVALENCIA: 29 – 65% .
NUESTRO MEDIO: 52.5%.
MAS FRECUENTES EN ADULTOS JOVENES: 39%.
> 50 AÑOS: 22%. // < 5% TIENEN NEFROPATIA LUPICA AL INICIO DE LA
ENFERMEDAD.
20-50%: COMPROMISO FUNCION RENAL O EN EL UROANALISIS EN
ESTADIOS TEMPRAMOS DE LA ENFERMEDAD.
60% ADULTOS // 80% NIÑOS: COMPROMISO RENAL CLINICO EN
ENFERMEDAD DE MAYOR EVOLUCION.
EPIDEMIOLOGIA NEFROPATIA LUPICA.
COMPROMISO RENAL Y SD NEFROTICO
HOMBRES (58 – 31%) VS MUJERES (44% - 22%) p = 0.004 – p= 0.04
FALLA RENAL CRONICA
11% HOMBRES Y MUJERES 9%
HUSVP
 86.8%: NL MANIFESTACION TEMPRANA: EN EL DX O DURANTE EL
PRIMER AÑO DE SEGUIMIENTO.
 10.5%: ENTRE EL 1-5 AÑOS.
 2.7%: > 5TO AÑO DEL DIAGNOSTICO.
EPIDEMIOLOGIA NEFROPATIA LUPICA.
90% MUJERES: FACTORES HORMONALES, EFECTOS CROMOSOMA X.
GEN - CD40 EN EL CROMOSOMA X.
MEDICAMENTOS: HIDRALAZINA, PROCAINAMIDA, QUINIDINA.
INHIBICION METILACION DEL ADN.
INFECCIONES BACTERIANAS, VIRALES: VEB.
RADIACION UV.
CONTRIBUCION GENÉTICA.
GENETICA Y FACTORES EPIDEMIOLOGICOS.
FISIOPATOLOGIA DE LA
NEFROPATIA LUPICA.
FISIOPATOLOGIA
SLE1, SLE2, SLE3.
CONTIENEN GENES QUE MEDIAN
TOLERANCIA INMUNOLOGICA
HIPERACTIVIDAD CELL B.
DISREGULACION CELL T.
• FUNCIONES
REGULADORAS Y
EFECTORAS
ALTERADAS.
• HIPEREXITABILIDAD
PARADOJICA.
• RTA ESPECIFICA DE
ANTIGENO
DEPREMIDA.
• CITOTOXICIDAD
DEFICIENTE.
Elevado en
pacientes con
NL.
SUPRESION DE LA ACTIVACION DE
MUERTE CELULAR INDUCIDA
INCREMENTA LONGEVIDAD DE
CEL. T AUTOREACTIVAS.
POBRE ACTIVIDAD CITOTOXICA.
Heparan sulfato –
glicosaminoclicanos
MBG
AUTOANTICUERPOS EN LES.
 PERDIDA DE AUTO TOLERANCIA.
 DISMINUCION CELULAS T SUPRESORAS Y CITOTOXICAS.
 AUMENTO CD4+.
 ACTIVACION POLICLONAL CELULAS B.
 TOLERANCIA CELL B DEFECTUOSA.
 SEÑALIZACION DISFUNCIONAL CELULAS T.
 PRODUCION CITOQUINAS ANORMALES.
NO TODOS LOS ANTIDNAdc
SON NEFRITOGENICOS.
ACTIVACION COMPLEMENTO
– DAÑO.
ACTIVACION FACTORES
PROCOAGULANTES
INFILTRACION LEUCOCITOS
LIBERACION ENZIMAS
PROTEOLITICAS
PRODUCCION CITOQUINAS:
PROLIFARACION CELULAR
GLOMERULAR –SINTESIS
MATRIZ
NEFRITIS LUPICA AGUDA:
HIPOCOMPLEMENTEMIA
70-90%
 FTN ALFA.
 IL-6: INDUCE PRODUCCION DE ANTI-DNA POR LAS CELULAS B. (TOCELIZUMAB).
 IL 1B: SOBRE PRODUCCION DE MATRIX EXTRACELULAR. (OMS IV).
 SEÑALIZACION INTRACELULAR: p 38 MITOGENO ACTIVADO PROTEIN KINASA (MAPK).
 IL-18.
INF g. PATRON MEDIA LUNAS
IL-12-18
IL4, IL 10, IL 13.
IL-17
T-GFB, IL-6
INJURIA RENAL.
FORMACION MEDIA LUNAS.
ACTIVACION TGF-B: VIA COMUN FINAL QUE CONDUCE A FIBROSIS Y DAÑO GLOMERULAR
IRREVERSIBLE.
DEPOSITO DE COMPLEJOS INMUNES EN
LA CAPSULA DE BOWMAN Y EN EL
MESANGIO.
DEPÓSITOS DE MATERIAL ELECTRODENSO
EN LA MATRIX DEL MESANGIO.
DEPOSITO DE COMPLEJOS INMUNES
ENDOCAPILAR (TROMBOS HIALINOS ) Y
MESANGIAL
CAPILAR GLOMERULAR CON DEPOSITOS
EXTENSOS DE COMPLEJOS INMUNES
SUBENDOTELIALES.
PATOLOGIA.
CLASIFICACION.
CORRELACION
CLINICO PATOLOGICA.
PATRONES GLOMERULARES DE INJURIA.
P. MESANGIAL: ACUMULACION DE MATRIX EXTRACELULAR E
HIPERCELULARIDAD MESANGIAL (ACUMULACION DE
COMPLEJOS INMUNES A NIVEL DEL MESANGIO).
PATRONES GLOMERULARES DE INJURIA.
P. ENDOTELIAL: COMPONENTE EXUDATIVO CARACTERIZADO POR
ACUMULACION DE LEUCOCITOS, INJURIA CELULAR ENDOTELIAL Y
PROLIFERACION ENDOCAPILAR.
DESTRUCCION PARED CAPILAR, DEPOSITOS LEVE –MARCADO COMPLEJOS
INMUNES, GRADOS VARIABLES DE PROLIFERACION MESANGIAL.
PATRONES GLOMERULARES DE INJURIA.
P. EPITELIAL: ANTICUERPOS Y COMPLEMENTO PRODUCEN INJURIA
CITOTOXICA SOBRE EL PODOCITO RESULTANDO EN LESION PARED
CAPILAR NO EXUDATIVA Y NO PROLIFERATIVA.
ASOCIADO A LES ASOCIADO A FORMAS DE GLOMERULOPATIA
MEMBRANOSA.
P. MESANGIAL
HEMATURIA MACROSCOPICA.
PROTEINURIA RANGO SUBNEFROTICO.
TFG PRESERVADA O MINIMAMENTE REDUCIDA.
P. ENDOCAPILAR.
REDUCCION AGUDA DE LA TFG
HEMATURIA, PROTEINURIA LEVE-MODERADA-
P. EPITELIAL.
PROTEINURIA SIGNIFICATIVA (SD NEFROTICO).
PRESERVACION O REDUCCION GRADIAL TFG.
GLOSARIO PATOLOGICO.
DIFUSO: LESION QUE COMPROMETE LA MAYORIA (> 50%) DE LOS GLOMERULOS.
FOCAL: COMPROMETE < 50% DE LOS GLOMERULOS.
GLOBAL: LESION QUE COMPROMETE MAS DE LA MITAD DEL OVILLO
GLOMERULAR.
SEGMENTAL: LESION QUE COMPROMETE MENOS DE LA MITAD DEL OVILLO
GLOMERULAR.
HIPERCELULARIDAD MESANGIAL: AL MENOS 3 CELULAS MESANGIALES EN UNA
SECCION DE 3 MICRONES DE GROSOR.
PROLIFERACION ENDOCAPILAR: HIPERCELULARIDAD ENDOCAPILAR DEBIDO A
UN NUMERO INCREMENTADO DE CELULAS MESANGIALES, ENDOTELIALES E
INFILTRACION MONOCITOS Y CAUSANDO ESTRECHAMIENTO DEL LUMEN
CAPILAR GLOMERULAR.
PROLIFERACION EXTRACAPILAR O MEDIA LUNAS CELULARES: PROLIFERACION
CELULAR EXTRACAPILAR DE MAS DE 2 CAPAS DE CELULAS OCUPANDO ¼ O MAS
DE LA CIRCUMFERENCIA CAPSULAR GLOMERULAR.
CARIORREXIS: PRESENCIA DE MATERIAL NUCLEICO APOPTOICO Y
FRAGMENTADO.
NECROSIS: UNA LESION CARACTERIZADA POR FRAGMENTACION DE NUCLEOS O
DISRUPCION DE LA MBG , FRECUENTEMENTE ASOCIADO A MATERIAL RICO EN
FIBRINA.
TROMBO HIALINO: MATERIAL EOSINOFILICO DE CONSISTENCIA HOMOGENEA POR EL
CUAL LA IMNF HA DEMOSTRADO CONSISTE EN DEPOSITOS INMUNES.
PROPORCION DE GLOMERULOS COMPROMETIDOS: INDICA EL PORCENTAJE DEL TOTAL
DE GLOMERULOS AFECTADOS POR NEFRITIS LUPICA, INCLUYENDO LOS GLOMERULOS
QUE ESTAN ECLEROSADOS DEBIDO A LA NEFROPATIA POR LUPUS, EXCLUYENDO
GLOMERULOS ISQUEMICOS CON INADECUADA PERFUSION DEBIDO A PATOLOGIA
VASCULAR SEPARADA DE LA NEFRITIS LUPICA.
CLASE I.
ACUMULACION MESANGIAL DE COMPLEJOS INMUNES IDENTIFICADOS POR INMUNO-
FLUORESCIA O POR ME.
SIN CAMBIOS CONCOMITANTES EN LA MICROSCOPIA OPTICA.
CREATININA SERICA NORMAL.
ANALITICA URINARIA SIN ALTERACIONES.
HALLAZGO CASUAL.
DEPOSITOS DDE IgG EN EL MESANGIO.
CLASE II.
CUALQUIEN GRADO DE HIPERCELULARIDAD MESANGIAL (DEFINIDA COMO 3 O MAS
CELULAS MESANGIALES POR AREA MESANGIAL EN UN CAMPO DE GROSOR DE 3
MICRONES), EN ASOCIACION CON DEPOSITOS MESANGIALES INMUNES.
CREATININA SERICA NORMAL.
HASTA 15%: DEPURACION CREATININA LIGERAMENTE REDUCIDA
< 50%: MICROHEMATURIA O PROTEINURIA NO NEFROTICA.
SD NEFROTICO: DESCARTAR PODOCITOPATIA.
HIPERCELULARIDAD MESANGIAL
CLASE III.
< 50% GLOMERULOS .
LESION SEGMENTARIA PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR
CICATRICEZ INACTIVAS GLOMERULAR
+/- NECROSIS CAPILAR Y MEDIALUNAS.
DEPOSITOS SUBENDOTELIALES.
PROTEINURIA Y HEMATURIA (25-33%).
OCACIONES: SD NEFROTICO, HIPERTENSION (25-33%) , AUMENTO CREATININA
(25%).
PROGRESION INSUFICIENCIA RENAL: DEPENDE GLOMERULOS AFECTADOS.
PUEDE EVOLUCIONAR HACIA CLASE IV.
PROLIFERACION ENDOCAPILAR QUE ORIGINA NECROSIS SEGMENTARIA
CAUSADA POR DEPOSITOS EN PARTICULAR AREA SUBENDOTELIAL.
HIPERCELULARIDAD ENDOCAPILAR, HIPERCELULARIDAD
MESANGIAL, ENGROSAMIENTO PARED CAPILAR Y NECROSIS SEGMENTAL TEMPRANA.
DEPOSITOS GLOBAL DE IgG EN REGIONES MESANGIALES Y SUBENDOTELIALES
CLASE IV.
50% O MAS DE LOS GLOMERULOS EN LA BIOPSIA. // SEGMENTARIO: MENOS DE LA MITAD
DEL GLOMERULO.
GLOBAL: MAS DE LA MITAD DEL OVILLO CON LESIONES.
LA FORMA MAS FRECUENTEMENTE BIOPSIADA.
HEMATURIA, PROTEINURIA, SD NEFROTICO (50%), IR, HTA.
SE ASOCIA CON TITULOS ELEVADOS DE ANTI-DNA dc E HIPOCOMPLEMENTEMIA.
PUEDE EVOLUCIONAR HACIA INSUFICIENCIA RENAL.
NEFRITIS LUPICA IV-S: SEGMENTO DE UN GLOMERULO DEMOSTRANDO
HIPERCELULARIDAD ENDOCAPILAR, DOBLE CONTORNO PARED CAPILAR, LESIONES
EN ASAS DE ALAMBRE Y TROMBO HIALINO.
HIPERCELULARIDAD
ENDOCAPILAR
PARED CAPILAR DOBLE
CONTORNO.
LESIONES (ASA DED ALAMBRE).
TROMBO HIALINO PAS +
CUALQUIEN LESION ACTIVA
PUEDE SER VISTA EN LA CLASE
IV-G: CARIORREXIS, NECROSIS
ASA CAPILAR, Y FORMACION DE
MEDIALUNAS.
NEFRITIS LUPICA IV-G: PROLIFERACION SEVERA ENDO Y EXTRA CAPILAR, LESIONES
WIRELOOP (ASA DE ALAMBRE), INFILTRADO LEUCOCITARIO, CUERPOS APOPTOICOS,
NECROSIS CAPILAR, Y EXPANSION MESANGIAL CON HIPERCELULATIDAD Y EXPANSION
DE LA MATRIX.
CUALQUIEN LESION ACTIVA
PUEDE SER VISTA EN LA CLASE
IV-G: CARIORREXIS, NECROSIS
ASA CAPILAR, Y FORMACION DE
MEDIALUNAS.
NEFRITIS LUPICA IV-G: PROLIFERACION ENDOCAPILAR GLOBAL, INFILTRADO
LEUCOCITARIO, CUERPOS APOPTOICOS, DOBLE CONTORNOS, FORMACION DE
MEDIA LUNAS, ESCLEROSIS TEMPRANA Y DISRUPCION CAPSULA DE BOWMAN.
CLASE V.
PROTEINURIA O SD NEFROTICO (60-70%), CON FUNCION RENAL NORMAL.
HIPERTENSION (1/4), MICROHEMATURIA (50%).
EN GENERAL, POCA ACTIVIDAD INMUNOLOGICA.
DEPOSITOS INMUNES SUBEPITELIALES GRANULARES CONTINUOS GLOBAL O
SEGMENTARIOS.
ES FRECUENTE COMPROMISO MESANGIAL.
DEPOSITOS INMUNES SUBENDOTELIALES DISPERSOS.
NEFROPATIA LUPICA V: ACUMULACION MASIVA SUBEPITELIAL DE DEPOSITOS
INMUNES.
ENGROSAMIENTO DIFUSO UNIFORME DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
ACOMPAÑADO POR HIPERCELULARIDAD MESANGIAL SEGMENTARIA LEVE.
TINCION DE PLATA REVELANDO ESPIGAS EN LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
PROYECTANDOSE FUERA DESDE LA MBG HACIA EL ESPACION URINARIO.
CLASE VI.
DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCION RENAL.
PROTEINURIA.
SEDIMENTO NORMAL.
HTA: COMUN.
SEROLOGIA LUPUS INACTIVA.
AQUELLAS BIOPSIAS CON > 90% DE GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL
EN LA CUAL HAY EVIDENCIA CLINICA O PATOLOGICA DE QUE LA ESCLEROSIS ES
ATRIBUIDA A LA NEFRITIS LUPICA.
NO DEBERIA HABER EVIDENCIA DE ENFERMEDAD GLOMERULAR PROGRESIVA
ACTIVA.
NEFROPATIA LUPICA VI: ESCLEROSIS GLOMERULAR GLOBAL, DIFUSA, ACOMPAÑADA
DE FIBROSIS INTERSTICIAL, INFILTRADO INFLAMATORIO MONONUCLEAR Y ESCLEROSIS
VASCULAR.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
PROTEINURIA: SIGNO CLINICO MAS FRECUENTE.
HEMATURIA.
HIPERTENSION ARTERIAL.
INSUFICIENCIA RENAL:EN GRADOS DIVERSOS.
SEDIMENTO URINARIO ACTIVO: CILINDROS
ERITROCITICOS.
INDICACION BIOPSIA RENAL.
CLASIFICACION NEFRITIS LUPICA.
ISN/RPS AÑO 2003.
SOLICITAR: MICROSCOPIA OPTICA, ELECTRONICA E
INMUNOFLUORESCENCIA.
BUENA CORRELACION CLINICO –PATOLOGICO.
INDICACION BIOPSIA RENAL.
PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
QUE PRESENTEN
HEMATURIA, PROTEINURIA, SEDIMENTO ACTIVO O
INSUFICIENCIA RENAL.
2DA O MAS BIOPSIAS: SI LOS HALLAZGOS VAN A
DETERMINAR UN CAMBIO EN EL TRATAMIENTO O EN
EL PRONOSTICO.
INDICACION BIOPSIA RENAL.
• PROTEINURIA CONFIRMADA > 0.5 GM EN ORINA DE 24 HORAS O
COCIENTE PROTEINAS/CREATININA EN MUESTRA MATUTINA > 0.5 O
COCIENTE > 0.5 CALCULADO EN ORINA DE 24 HORAS O SEDIMENTO
URINARIO ACTIVO (MICROHEMATURIA, LEUCOCITURIA,
CILINDRURIA).
• DETERIORO INEXPLICADO DE LA FUNCION RENAL.
INDICACION SEGUNDA BIOPSIA
RENAL.
• AUMENTO O REAPARICION DE LA PROTEINURIA, SINDROME
NEFROTICO O SEDIMENTO ACTIVO, ESPECIALMENTE SI LA PRIMERA
BIOPSIA ES UNA CLASE NO PROLIFERATIVA.
• AUMENTO CREATININA SERICA O EVOLUCION INEXPLICADA HACIA LA
INSUFICIENCIA RENAL.
• REFRACTARIEDAD PARA TRATAMIENTOS INMUNOSUPRESORES.
• INCERTIDUMBRE RESPECTO AL GRADO DE ACTIVIDAD/CRONICIDAD DE
LESIONES RENALES, PARA DECIDIR TRATAMIENTO.
• SOSPECHA NEFROPATIA NO RELACIONADA CON EL LUPUS.
VARIABLES CLINICAS – LABORATORIO.
SE BASAN EN:
EVOLUCION DE CREATININA.
PROTEINURIA.
SEDIMENTO URINARIO RESPECTO VALORES
BASALES.
CRITERIOS DE RESPUESTA PARCIAL
O COMPLETA
CRITERIOS DE RESPUESTA PARCIAL
• PACIENTES CON PROTEINURIA BASAL > 3.5 G/24 HORAS: DESCENSO
PROTEINURIA < 3.5 GM/24 HORAS.
• PROTEINURIA BASAL < 3.5 GM/24 HORAS: REDUCCION PROTEINURIA >
50% EN COMPARACION CON LA INICIAL.
• AMBOS: ESTABILIZACION (+/- 25%) O MEJORIA DE TFG RESPECTO AL
VALORES PREVIOS.
CRITERIOS DE RESPUESTA COMPLETA
• FILTRADO GLOMERULAR > 60 ML/MIN/1.73 m2.
• FG < 60: DESCENSO A VALORES INICIALES O + 15% VALOR BASAL .
• PROTEINURIA < 0.5 GM/24 HORAS.
• SEDIMENTO INACTIVO: <5 HEMATIES, < 5 LEUCOCITOS, CERO CILINDROS
HEMATICOS.
• ALBUMINA SERICA > 3 g/DL.
SE BASAN EN:
 APARICION PROTEINURIA.
 AUMENTO CREATININA SERICA.
 CAMBIOS SEDIMENTO URINARIO.
 GENERAL: PRESENCIA ACTIVIDAD LUPICA.
CRITERIOS DE RECIDIVA
CRITERIOS DE RECIDIVA.
TRATAMIENTO….
USO CORTICOIDES ORALES EN DOSIS Y TIEMPO MENOR
POSIBLE (1B).
GRAVES: PULSOS DE METILPREDNISOLONA (250-1000 MG) AL
INICIO DEL TRATAMIENTO Y COMO TERAPIA ADYUVANTE
DURANTE LA FASE DE INDUCCION (1B).
SE RECOMIENDA QUE EL DESCENSO DE PREDNISONA SEA
RAPIDO HASTA ALCANZAR DOSIS MANTENIMIENTO NO > 5
MG/DIA. (1C).
CORTICOIDES.
 OSTEONECROSIS.
 OSTEOPOROSIS.
 DIABETES.
 INFECCIONES GRAVES.
 CATARATAS.
 ECV.
CORTICOIDES.
RARO CON DOSIS DE <
7.5 MG/DIA.
RESULTADOS SIMILARES AL USAR DOSIS INDUCCION DE
1 MG/KG/DIA PREDNISONA O DE 0.5 MG/KG/DIA (INCLUSOS
DOSIS INFERIORES).
PULSOS METILPREDNISONA: PUEDE MEJORAR PRONOSTICO
A LARGO PLAZO (SIN AUMENTO MAYOR EN INCIDENCIA
EFECTOS ADVERSOS).
CORTICOIDES.
SE RECOMIENDA PARA PACIENTES CON NEFRITIS
LUPICA, PROTEINURIA Y/O HIPERTENSION ARTERIAL RECIBAN
FARMACOS QUE BLOQUEEN EL SISTEME RENINA
ANGIOTENSINA ALDOSTERONA. (IB).
SE RECOMIENDA PERDIDA DE PESO EN PACIENTES OBESOS
POR SU EFECTO BENEFICIOSO SOBRE PROTEINURIA Y
PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL (1C).
REDUCCION PROTEINURIA 30%.
ANTIPROTEINURICOS.
OBJETIVO: EXAMINAR SI LOS IECA DEMORA EL DESARROLLO DE COMPROMISO RENAL
Y DISMINUYE RIESGO DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD EN PACIENTES CON LES.
METODOS: PACIENTES CON LES DEL ESTUDIO LUMINA // COHORTE
3 GRUPOS ETNICOS.
COMPROMISO RENAL /DEFINIDO POR CAR Y/O BIOPSIA RENAL
378 PACIENTES RECIBIERON IECA Vs 298 NO
RESULTADOS: PROBABILIDAD DE MANTENERSE LIBRE DE COMPROMISO RENAL A LOS
10 AÑOS : 88.1% IECA Vs 75.4% NO IECA (p= 0.0099).
PROTEINURIA PERSISTENTE Y/O NEFRITIS LUPICA BIOPSIA RENAL: 7.1% IECA Vs 22.9%
NO RECIBIERON IECA p = 0.016.
IECA: DISMINUCION RIESGO DE ACTIVIDAD ENFERMEDAD.
ESTUDIO LUMINA
SE RECOMIENDA TRATAMIENTO A LARGO PLAZO EN
PACIENTES CON LES SI NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES
(IB).
NEFROPATIA LUPICA, REMISION MANTENIDA O EMBARAZO:
NO DEBE CONDICIONAR LA RETIRADA DE LA
HIDROXICLOROQUINA (IB),
EXAMEN OFTALMOLÓGICO ANUAL : EN ESPECIAL DOSIS >
1000 GM (IB).
HIDROXICLOROQUINA.
REDUCCION DE MORTALIDAD A LARGO PLAZO 50%.
EFECTO DEPENDIENTE DEL TIEMPO DE TRATAMIENTO.
PROTECCION DAÑO ORGÁNICO
PROTECCION TROMBOSIS.
PREVENCION DE BROTES DE ACTIVIDAD LUPICA.
HIDROXICLOROQUINA.
HIDROXICLOROQUINA: CONTRL ALGUNAS MANIFESTACIONES DEL LES PERO NO
HA SIDO EVALUADA SU OBJETIVIDAD DE MANERA CONCLUSIVA.
47 PACIENTES CON LES
ESTABLE
25 HIDROXICLOROQUINA 22 PLACEBO
PUNTO FINAL SECUNDARIO: GLOMERULONEFRITIS LUPICA.
ENSAYO CLINICO DE DESCONTINUACION: PACIENTES CON LES CON ACTIVIDAD LEVE O
INACTIVO, PERO ESTABLES DESPUES DE TRATAMIENTO PROLONGADO CON
HIDROXICLOROQUINA SON MENOS PROBABLES DE TENER NUEVAS MANIFESTACIONES
DE ENFERMEDAD O UNA RECURRENCIA SI CONTINUAR TOMANDO EL MEDICAMENTO.
PACIENTES CON NEFROPATIA LUPICA EN QUIENES SE ASOCIO
HIDROXICLOROQUINA AL TRATAMIENTO SUFIERON MENOS
DESARROLLO DE DAÑO RENAL.
HR 0.29 IC 95%, 0.13-0.68.
RETARDO EN EL DESARROLLO DE DAÑO RENAL.
ESTUDIO LUMINA.
NEFRITIS LUPICA: > 40% MUERTES: CAUSAS
CARDIOVASCULARES.
EVALUAR RIESGO CARDIOVASCULAR (IB)
INTERVENCION FARMACOLOGICA // NO FARMACOLOGICA.
(IB).
RIESGO CARDIOVASCULAR E HIPERTENSION
ARTERIAL.
ESTUDIO LASER.
LES – CARDIOPATIA ISQUEMICA
MAYORES DE EDAD.
HOMBRES.
DOSIS ALTAS DE CORTICOIDES.
AZATRIOPINA.
 TTO HIPERCOLESTEROLEMIA.
 OPTIMIZAR CONTROL CIFRAS DE PRESION ARTERIAL. (IB).
 130/80.
 ELIMINACION DEL TABAQUISMO
RIESGO CARDIOVASCULAR E HIPERTENSION
ARTERIAL.
COMPARADO CON LOS QUE NO
TENIA ANTECEDENTES DE EF
VASCULAR.
SE RECOMIENDA UTILIZAR GASTROPROTECCION EN
AQUELLLOS PACIENTES CON ENFERMEDAD ULCEROSA O
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL PREVIA O EN AQUELLOS
TRATADOS DE FORMA CONCOMITANTE CON CORTICOIDES Y
ANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (IB).
GASTROPROTECCION.
SE RECOMIENDA NO SOBREPASAR DOSIS ACUMULADA DE 10
GM DE CICLOFOSFAMIDA PARA MINIMIZAR RIESGO DE
TOXICIDAD OVARICA (1C).
SE RECOMIENDA UTILIZAR ANALOGOS GnRH PARA
PRESERVAR FUNCION OVARICA MUJERES MAYORES 35 AÑOS
SI DOSIS CYC > 10 GM (1C).
NO ANTICONCEPTIVOS ORALES CON ELEVADO CONTENIDO
ESTROGENICO EN MUJERES CON NL ACTIVA O AFL (IC).
ANTICONCEPCION// FERTILIDAD.
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
DE INDUCCION Y MANTENIMIENTO.
INDUCCION. MANTENIMIENTO.
TIPOS HISTOLOGICOS MAS GRAVES: III, IV, V.
NO ALTERACIONES CLINICAS NI ANALITICAS.
DX HISTOLOGICO.
NO TTO INMUNOSUPRESOR.
TTO: MANIFESTACIONES EXTRARENALES.
PROTEINURIA SIGNIFICATIVA, SD NEFROTICO, HEMATURIA
MACROSCOPICA: BIOPSIA RENAL.
CLASE I.
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR NO ESTARIA INDICADO DE
ENTRADA EN PACIENTES CON NEFRITIS LUPICA CLASE II.
TTO: GUIADO POR LAS MANIFESTACIONES EXTRARRENALES.
CLASE II.
PROTEINURIA SIGNIFICATIVA (> 1-2 G/DÍA A PESAR DE
TRATAMIENTO NEFROPROTECTOR) Y/O DETERIORO DE
FUNCION RENAL NO ATRIBUIBLES A FACTORES
FUNCIONALES:
CORTICOESTEROIDES (HASTA 0.5 MG/Kg/DÍA) +/-
INMUNOSUPRESORES:
-AZATRIOPINA.
-MICOFENOLATO
6-12 MESES DE DURACION (2D).
CLASE II.
Inducción.
PACIENTES CON NL III Y IV: SE RECOMIENDA TTO CON
GLUCOCORTICOIDES (1-A) + UNO DE LOS SIGUIENTES:
-CICLOFOSFAMINA (1B).
-MICOFENOLATO MOFETILO (1B) O MICOFENOLATO SÓDICO
CON CUBIERTA ENTERICA (2C).
CLASE III - IV.
Inducción.
PREDNISONA HASTA 1 MG/KG/DIA.
MAXIMO: 60 MG/DIA.
HASTA 0.5 MG/KG/DIA CON USO COMCOMITANTE DE PULSOS
DE METILPREDNISOLONA (IB).
CLASE III - IV.
Inducción.
SE SUGIERE USO DE PULSOS METILPREDNISOLONA IV
250 – 1000 MG/DIA POR 3 DIAS.
BIOPSIA: PROLIFERACION EXTRACAPILAR
DETERIORO AGUDO FUNCION RENAL (2C)
CLASE III - IV.
Inducción.
CICLOFOSFAMIDA PULSOS:
- PULSOS MENSUALES IV 750 MG/M2 ASC POR 6 MESES
CONSECUTIVOS (1B). NIH. (500 – 1000 MG/M2)
- PULSOS IV QUINCENALES 500 MG DURANTE 3 MESES (TOTAL
6 DOSIS). EURO-LUPUS. (IB).
PRECEDIDA DE PULSOS METILPREDNISOLONA 750 MG/DIA
POR 3 DIAS, SEGUIDO DE PREDNISONA 0.5 MG/KG/DIA.
CLASE III-IV.
Inducción.
DETERIORO FUNCION RENAL GRAVE
CREATININA > 3 MG/DL.
LESIONES NECROSIS FIBRINIODE
SEMILUNAS BIOPSIA.
CICLOFOSFAMIDA IV (2C).
CLASE III - IV.
AGENTE CITOTOXICO.
ALQUILACION BASES PURINAS.
DAÑO DNA
APOPTOSIS.
ALTERACION FUNCION LINFOCITOS T Y B.
CICLOFOSFAMIDA
INFERTILIDAD.
10 – 20 GM Vs > 30 GM.
RIESGO DE MALIGNIDAD.
DOSIS ACUMULADAS 36 GM (2 MG/KG POR 8 MESES).
 LEUCEMIA MIELOCITICA AGUDA: 59.0
 CANCER VEJIGA: 9.5
 CANCER PIEL NO MELANOMA: 5.2
PERIODO LATENTE: 6.9 – 18.5 AÑOS.
SUPRESION MEDULAR OSEA : LINEA BLANCA (25%).
SUSCEPTIBILIDAD INFECCIONES.
EFECTOS ADVERSOS CICLOFOSFAMIDA
Inducción.
MICOFENOLATO MOFETILO: 1 GM/DIA VO REPARTIDO EN 2
DOSIS. MAX: 2.2,5 G/DIA (IB).
MICOFENOLATO SODICO: 720 MG VO REPARTIDO EN 2
DOSIS, MAXIMO 1440 – 1800 MG/DIA REPARTIDOS EN 2-3
TOMAS (2C).
CLASE III - IV.
Dosis MICOFENOLATO MOFETILO
CLASE III/IV, SI SEMILUNAS CELULARES
PROTEINURIA Y CREATININA ESTABLE EN QUIENES NO SE
PUEDE REALIZAR BIOPSIA RENAL: 2 – 3 GM DOSIS TOTAL DIA.
CLASE III/IV, SEMILUNAS
PROTEINURIA SIGNIFICATIVA, ELEVACION RECIENTE
SIGNIFICATIVA EN LA CREATININA SERICA: 3 GM DIA.
CLASE III - IV.
HIDROLIZADO ACIDO MICOFENOLICO (FORMA ACTIVA).
INHIBE IRREVERSIBLEMENTE DESHIDROGENASA
MONOFOSFATO IOSINA (SISTESIS NOVO PURINA).
DIVISION LINFOCITICA
MICOFENOLATO MOFETIL.
POCA REPERCUSION SOBRE LA FERTILIDAD.
TERATOGENICO.
NO TOXICIDAD VESICAL (ACROLEINA).
LEUCOPENIA, ANEMIA, APLASIA LINEA ROJA (RARO).
RIESGO INFECCION.
EFECTOS ADVERSOS MICOFENOLATO MOFETIL.
LA COMBINACION DE CICLOFOSFAMINA Y PREDNISOLONA ES EEFECTIVA PARA EL
TRATAMIENTO DE NEFRITIS LUPICA PERO, HAY SERIOS EFECTOS ADVERSOS.
PUEDE EL MICOFENOLATO MOFETILO SUSTITUIR A LA CICLOFOSFAMIDA?
PREDNISONA Y
MICOFENOLATO MOFETIL
12 MESES
PREDNISONA Y
CICLOFOSFAMIDA
6MESES
PREDNISONA Y AZATRIOPINA
POR 6 MESES
42 PACIENTES CON
NEFRITIS LUPICA
PROLIFERATIVA DIFUSA
REMISION COMPLETA: EXCRECION URINARIA PROTEINAS < 0.3 GM/24
HORAS, SEDIMENTO URINARIO NORMAL
ALBUMINA PLASMATICA NORMAL.
CREATININA SERICA NORMAL O NO MAS DEL 15% POR ENCIMA DEL VALOR
BASAL.
REMISION PARCIAL: EXCRECION PROTEINA ORINA 0.3 – 2.9 G/24 HORAS, CON
UNA ALBUMINA SERICA DE AL MENOS 3 GM/DL.
MMF: 1 GM 2 VECES AL DIA.
CICLOFOSFAMIDA: 2.5 MG/KG/DIA
PRIMEROS 6 MESES.
PREDNISOLONA DOSIS MANTENIMIENTO: 10 MG DIA
MMF: DOSIS DISMINUIDA A LA MITAD 6 MESES
SUSPENSION CICLOFOSFAMIDA: REEMPLAZADA POR AZA 1.5 MG/KG/DIA
PARA EL MANEJO DE LA NEFROPATIA LUPICA PROLIFERATIVA
DIFUSA, MICOFENOLATO MOFETIL + PREDNISOLONA ES TAN EFECTIVO COMO
LA CICLOFOSFAMIDA Y PREDNISOLONA SEGUIDO DE AZATRIOPINA Y
PREDNISOLONA
DETERMINAR EL RIESGO DE FALLA A LA INDUCCION DE REMISION DE
NEFRITIS LUPICA EN PACIENTES QUE FUERON TRATADOS CON
MICOFENOLATO MOFETIL COMPARADO CON CICLOFOSFAMIDA.
268 PACIENTES
FALLA INDUCCION REMISION.
RR: 0.70 A FAVOR DE MMF.
MUERTE, FALLA RENAL ESTADIO TERMINAL.
EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA LUPICA CON MMF Vs
CICLOFOSFAMIDA REDUJO EL RIESGO DE FALLA EN LA
INDUCCION DE REMISION Y PUEDE REDUCIR RIESGO DE
MUERTE Y ENFERMEDAD RENAL TERMINAL.
TRATAMIENTO PRIMERA LINEA INDUCCION
3 GM/DIA
0.5 – 1.0 G/M2 PULSOS
MENSUALES
PREDNISONA 60 MG DIA VO.
AMLS
NO SE DEMOSTRO SUPERIORIDAD DEL MMF FRENTE A LA CICLOFOSFAMIDA EN
CUANTO A LA TERAPIA DE INDUCCIO EN NEFROPATIA LUPICA.
NO DIFERENCIAS.
TERAPIA DE INDUCCION CLASE III/IV
CLASE IV/V MAS SEMILUNAS CELULARES (C).
PULSOS DE GLUCOCORTICOIDES EN ALTAS DOSIS E INICIO DE
GLUCOCORTICOIDES EN EL RANGO MAS ALTO DE DOSIS
1 MG/KG/DIA
TERAPIA DE INDUCCION.
DESPUES DE 8 SEMANAS DE INDUCCION CON CYC O MMF:
REDUCCION > 25% PROTEINURIA Y/O
NORMALIZACION C3/0 C4
DESPUÉS DE 6 MESES DE TRATAMIENTO:
DISMINUCION CREATININA SERICA.
< 1 GM PROTEINURIA 24 HORAS
TERAPIA DE INDUCCION.
BUENA RESPUESTA CLINICA
RENAL.
BUEN PRONOSTICO A LARGO
PLAZO.
COMPLETADO FASE INDUCCION.
AL MENO RTA PARCIAL.
ESTEROIDES DOSIS BAJAS.
MICOFENOLATO MOFETILO (PRIMERA OPCION) (2-A) FRENTE A
AZATRIOPINA
O CON MICOFENOLATO SODICO (2D).
TERAPIA MANTENIMIENTO
MICOFENOLATO MOFETILO: 1.5 -2 G/DIA (IB).
MICOFENOLATO SODICO :1.080 – 1440 MG/DIA (2C).
REPARTIDO EN 2 DOSIS.
DURACION TRATAMIENTO: AL MENOS 2 AÑOS UNA VEZ ALCANZADA LA
REMISION (2C).
DISMINUIR PROGRESIVAMENTE ANTES DE SU SUSPENSION DEFINITIVA
(2C).
TERAPIA MANTENIMIENTO
AZATIOPRINA 1.5 – 2 MG/KG/DIA (IB).
DURACION TRATAMIENTO Y DISMINUCION DE LA DOSIS
PAULATINA, SEGUIRA LA MISMA PAUTA QUE EN EL CASO DEL
MICOFENOLATO (2C).
TRATAMIENTO CON ESTEROIDES (MENOR DOSIS POSIBLE) SE
CONTINUARA MIENTRAS SE MANTENGAN EL TRATAMIENTO CON
MICOFENOLATO O AZATIOPRINA. (2C).
TRAS SUSPENDER MMF O AZATIOPRINA: MANTENER PREDNISONA
DURANTE PERIODO VARIABLE.
REDUCCION LENTA Y GRADUAL DE LA DOSIS HASTA SUSPENDERLOS.
(2D).
TERAPIA MANTENIMIENTO
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO PARA EVALUAR SI EL MICOFENOLATO MOFETIL ERA
SUPERIOR A LA AZATRIOPINA COMO TERAPIA DE MANTENIMIENTO EN NEFRITIS
LUPICA
PUNTOS PRIMARIOS: COMPROMISO RENAL:
• RECURRENCIA DESARROLLO SD NEFROTICO.
• DAÑO RENAL: INCREMENTO CREATININA > 33% EN 1 MES SECUNDARIO AL LES Y
CONFIRMADO 1 SEMANA DESPUES.
• INCREMENTO 3 VECES PROTEINURIA 24HORAS EN 3 MESES CON HEMATURIA
MICROSCOPICA.
• REDUCCION NIVELES C3 DENTRO UN PERIODO 3 MESES.
NEFRITIS
LUPICA
PROLIFERATIVA.
TODOS RECIBIERON
PULSOS DE
METILPREDNISOLONA
750 MG DIA POR 3 DIAS.
AZATRIOPINA 2 MG/Kg/DIA /// MICOFENOLATO MOFETIL: 2 GM/DIA.
SEGUIMIENTO MEDIA 48 MESES.
TIEMPO HASTA 1 ER BROTE: SIMILAR.
NO DIFERENCIA ENTRE VARIABLES FINALES, NUMERO BROTES
RENALES, TIEMPOS HASTA BROTE GRAVE.
EFECTOS ADVERSOS SIMILARES (SALVO MAS LEUCOPENIA EN EL GRUPO
DE AZA).
ESTUDIO MAINTAIN.
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO ESTUDIO FASE 3, POR 36 MESES, COMPARANDO
MMF 2 GM AL DIA Y AZA 2 MG/K/DIA MAS PLACECO EN CADA GRUPO EN PACIENTES
QUIENES RESPONDIERON A LA FASE DE INDUCCION.
PUNTOS FINALES PRIMARIOS:
• TIEMPO PARA FALLA TERAPEUTICA.
• ELEVACION 2 VECES CREATININA.
• COMPROMISO RENAL: PROTEINURICO – NEFROTICO.
• NECESIDAD TERAPIA DE RESCATE: PLASMAFERESIS, INMUNOGLOBULINA IV,
DROGAS INMUNOSUPRESORAS.
RIESGO FALLA DE TRATAMIENTO.
ALMS. 227 PACIENTES.
MMF: SE MOSTRO SUPERIOR A LA AZATRIOPINA EN LA CONSECUCION DE
LA VARIABLE PRIMARIA (HR 0.44 IC 95% 0.25 – 0.77, p= 0.003).
MMF: SUPERIOR EN CUANTO A LA FRECUENCIA DE FALLO DE
TRATAMIENTO (p=0.03).
NO DIFERENCIA EN LOS EVENTOS ADVERSOS.
LOS QUE RECIBIERON CICLOFOSDAMIDA EN INDUCCION: MEJORES
RESULTADOS EN AMBOS GRUPOS.
RAZA NEGRA: MAYOR DIFERENCIA A FAVOR DEL MMF.
RESULTADOS - CONCLUSIONES
CLASE V (sin cambios proliferativos y
con proteinuria en rango nefrótico).
TTO INDUCCION.
PREDNISONA INICIALMENTE 1 MG/KG/DIA (MAXIMO 60 MG AL DIA)
ACOMPAÑADO DE:
CICLOFOSFAMINA (MISMA DOSIS III/IV) (IB).
ANTICALCINEURÍNICOS: CICLOSPORINA (2-5 MG/KG/DIA) (IB) O TACROLIMUS (0.1
A 0.2 MG/KG/DIA). (2C).
MICOFENOLATO MOFETILO (MISMA DOSIS III/IV) (IB).
MICOFENOLATO CUBIERTA ENTERICA (2C).
AZATIOPRINA: 1.5 – 2 MG/KG/DIA (IC).
CLASE V.
TTO MANTENIMIENTO.
TTO ESTEROIDES DOSIS BAJAS: DOSIS Y TRATAMIENTO SIMILAR CLASES III Y
IV.
UNA DE LOS SIGUIENTES (2B):
MICOFENOLATO : DOSIS Y TRATAMIENTO SIMILAR CLASES III Y IV.
ANTICALCINEURINICOS.
AZATRIOPINA: DOSIS Y TRATAMIENTO SIMILAR CLASES III Y IV.
CLASE V.
AUSENCIA DE RESPUESTA PARCIAL O COMPLETA AL FINALIZAR
INDUCCION.
SE RECOMIENDA CAMBIO DE ESQUEMA TERAPEUTICO SI NO HAY DATOS
DE RESPUESTA ANTES DE COMPLETAR LOS 6 MESES DE TRATAMIENTO.
DE INDUCCION (1B).
IRA, RAPIDAMENTE PROGRESIVO, AUMENTO INDICE ACTIVIDAD BIOPSIA
Y/O PROLIFERACION EXTRACAPILAR: INTENSIFICAR TTO SI NO HAY RTA A
LAS 4 SEMANAS.
.
PACIENTES RESISTENTEES O NO RESPONDEDORES.
RESISTENCIA CYC O MMF
RITUXIMAB (2B).
ANTICALCINEURINICOS (2B).
ING (2C)
COMBINACION MD (2B).
PACIENTES RESISTENTEES O NO RESPONDEDORES.

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Nefropatia lupica

  • 1. NEFROPATIA LUPICA MARLON ADRIAN LAGUADO NIETO. R1 MEDICINA INTERNA FUCS/H. SAN JOSE
  • 2. COMPLICACIONES SERIAS DEL LES. 2/3: COMPROMISO RENAL EN ALGUN MOMENTO DE LA ENFERMEDAD. MANIFESTACIONES VARIA: PROTEINURIA LEVE ASINTOMATICA -----GMN RAPIDAMENTE PROGRESIVA PREDICTOR DE MAL PRONOSTICO. INTRODUCCION.
  • 3. PREVALENCIA: 40 X 100.000 NORESTE EUROPA. > 200 X 100.000 ENTRE SUJETOS RAZA NEGRA. USA: > 250.000. EXPECTATIVA DE VIDA SE HA INCREMENTADO HOY: PACIENTE SI ES DX A LOS 20 AÑOS, 1:6 PUEDE AUN MORIR A LA EDAD DE 35 AÑOS. LUPUS O INFECCION. TARDIAMENTE: INFARTO MIOCARDICO O STROKE. EPIDEMIOLOGIA LES.
  • 4. PREVALENCIA: 29 – 65% . NUESTRO MEDIO: 52.5%. MAS FRECUENTES EN ADULTOS JOVENES: 39%. > 50 AÑOS: 22%. // < 5% TIENEN NEFROPATIA LUPICA AL INICIO DE LA ENFERMEDAD. 20-50%: COMPROMISO FUNCION RENAL O EN EL UROANALISIS EN ESTADIOS TEMPRAMOS DE LA ENFERMEDAD. 60% ADULTOS // 80% NIÑOS: COMPROMISO RENAL CLINICO EN ENFERMEDAD DE MAYOR EVOLUCION. EPIDEMIOLOGIA NEFROPATIA LUPICA.
  • 5. COMPROMISO RENAL Y SD NEFROTICO HOMBRES (58 – 31%) VS MUJERES (44% - 22%) p = 0.004 – p= 0.04 FALLA RENAL CRONICA 11% HOMBRES Y MUJERES 9% HUSVP  86.8%: NL MANIFESTACION TEMPRANA: EN EL DX O DURANTE EL PRIMER AÑO DE SEGUIMIENTO.  10.5%: ENTRE EL 1-5 AÑOS.  2.7%: > 5TO AÑO DEL DIAGNOSTICO. EPIDEMIOLOGIA NEFROPATIA LUPICA.
  • 6.
  • 7. 90% MUJERES: FACTORES HORMONALES, EFECTOS CROMOSOMA X. GEN - CD40 EN EL CROMOSOMA X. MEDICAMENTOS: HIDRALAZINA, PROCAINAMIDA, QUINIDINA. INHIBICION METILACION DEL ADN. INFECCIONES BACTERIANAS, VIRALES: VEB. RADIACION UV. CONTRIBUCION GENÉTICA. GENETICA Y FACTORES EPIDEMIOLOGICOS.
  • 8.
  • 9. FISIOPATOLOGIA DE LA NEFROPATIA LUPICA. FISIOPATOLOGIA
  • 10.
  • 11. SLE1, SLE2, SLE3. CONTIENEN GENES QUE MEDIAN TOLERANCIA INMUNOLOGICA HIPERACTIVIDAD CELL B. DISREGULACION CELL T.
  • 12.
  • 13. • FUNCIONES REGULADORAS Y EFECTORAS ALTERADAS. • HIPEREXITABILIDAD PARADOJICA. • RTA ESPECIFICA DE ANTIGENO DEPREMIDA. • CITOTOXICIDAD DEFICIENTE. Elevado en pacientes con NL.
  • 14. SUPRESION DE LA ACTIVACION DE MUERTE CELULAR INDUCIDA INCREMENTA LONGEVIDAD DE CEL. T AUTOREACTIVAS. POBRE ACTIVIDAD CITOTOXICA.
  • 15.
  • 16.
  • 18.
  • 20.  PERDIDA DE AUTO TOLERANCIA.  DISMINUCION CELULAS T SUPRESORAS Y CITOTOXICAS.  AUMENTO CD4+.  ACTIVACION POLICLONAL CELULAS B.  TOLERANCIA CELL B DEFECTUOSA.  SEÑALIZACION DISFUNCIONAL CELULAS T.  PRODUCION CITOQUINAS ANORMALES.
  • 21. NO TODOS LOS ANTIDNAdc SON NEFRITOGENICOS.
  • 22. ACTIVACION COMPLEMENTO – DAÑO. ACTIVACION FACTORES PROCOAGULANTES INFILTRACION LEUCOCITOS LIBERACION ENZIMAS PROTEOLITICAS PRODUCCION CITOQUINAS: PROLIFARACION CELULAR GLOMERULAR –SINTESIS MATRIZ
  • 24.  FTN ALFA.  IL-6: INDUCE PRODUCCION DE ANTI-DNA POR LAS CELULAS B. (TOCELIZUMAB).  IL 1B: SOBRE PRODUCCION DE MATRIX EXTRACELULAR. (OMS IV).  SEÑALIZACION INTRACELULAR: p 38 MITOGENO ACTIVADO PROTEIN KINASA (MAPK).  IL-18.
  • 25. INF g. PATRON MEDIA LUNAS IL-12-18 IL4, IL 10, IL 13. IL-17 T-GFB, IL-6 INJURIA RENAL. FORMACION MEDIA LUNAS.
  • 26. ACTIVACION TGF-B: VIA COMUN FINAL QUE CONDUCE A FIBROSIS Y DAÑO GLOMERULAR IRREVERSIBLE.
  • 27. DEPOSITO DE COMPLEJOS INMUNES EN LA CAPSULA DE BOWMAN Y EN EL MESANGIO. DEPÓSITOS DE MATERIAL ELECTRODENSO EN LA MATRIX DEL MESANGIO.
  • 28. DEPOSITO DE COMPLEJOS INMUNES ENDOCAPILAR (TROMBOS HIALINOS ) Y MESANGIAL CAPILAR GLOMERULAR CON DEPOSITOS EXTENSOS DE COMPLEJOS INMUNES SUBENDOTELIALES.
  • 29.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37. PATRONES GLOMERULARES DE INJURIA. P. MESANGIAL: ACUMULACION DE MATRIX EXTRACELULAR E HIPERCELULARIDAD MESANGIAL (ACUMULACION DE COMPLEJOS INMUNES A NIVEL DEL MESANGIO).
  • 38. PATRONES GLOMERULARES DE INJURIA. P. ENDOTELIAL: COMPONENTE EXUDATIVO CARACTERIZADO POR ACUMULACION DE LEUCOCITOS, INJURIA CELULAR ENDOTELIAL Y PROLIFERACION ENDOCAPILAR. DESTRUCCION PARED CAPILAR, DEPOSITOS LEVE –MARCADO COMPLEJOS INMUNES, GRADOS VARIABLES DE PROLIFERACION MESANGIAL.
  • 39. PATRONES GLOMERULARES DE INJURIA. P. EPITELIAL: ANTICUERPOS Y COMPLEMENTO PRODUCEN INJURIA CITOTOXICA SOBRE EL PODOCITO RESULTANDO EN LESION PARED CAPILAR NO EXUDATIVA Y NO PROLIFERATIVA. ASOCIADO A LES ASOCIADO A FORMAS DE GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA.
  • 40. P. MESANGIAL HEMATURIA MACROSCOPICA. PROTEINURIA RANGO SUBNEFROTICO. TFG PRESERVADA O MINIMAMENTE REDUCIDA. P. ENDOCAPILAR. REDUCCION AGUDA DE LA TFG HEMATURIA, PROTEINURIA LEVE-MODERADA- P. EPITELIAL. PROTEINURIA SIGNIFICATIVA (SD NEFROTICO). PRESERVACION O REDUCCION GRADIAL TFG.
  • 41.
  • 42. GLOSARIO PATOLOGICO. DIFUSO: LESION QUE COMPROMETE LA MAYORIA (> 50%) DE LOS GLOMERULOS. FOCAL: COMPROMETE < 50% DE LOS GLOMERULOS. GLOBAL: LESION QUE COMPROMETE MAS DE LA MITAD DEL OVILLO GLOMERULAR.
  • 43. SEGMENTAL: LESION QUE COMPROMETE MENOS DE LA MITAD DEL OVILLO GLOMERULAR. HIPERCELULARIDAD MESANGIAL: AL MENOS 3 CELULAS MESANGIALES EN UNA SECCION DE 3 MICRONES DE GROSOR. PROLIFERACION ENDOCAPILAR: HIPERCELULARIDAD ENDOCAPILAR DEBIDO A UN NUMERO INCREMENTADO DE CELULAS MESANGIALES, ENDOTELIALES E INFILTRACION MONOCITOS Y CAUSANDO ESTRECHAMIENTO DEL LUMEN CAPILAR GLOMERULAR.
  • 44. PROLIFERACION EXTRACAPILAR O MEDIA LUNAS CELULARES: PROLIFERACION CELULAR EXTRACAPILAR DE MAS DE 2 CAPAS DE CELULAS OCUPANDO ¼ O MAS DE LA CIRCUMFERENCIA CAPSULAR GLOMERULAR. CARIORREXIS: PRESENCIA DE MATERIAL NUCLEICO APOPTOICO Y FRAGMENTADO. NECROSIS: UNA LESION CARACTERIZADA POR FRAGMENTACION DE NUCLEOS O DISRUPCION DE LA MBG , FRECUENTEMENTE ASOCIADO A MATERIAL RICO EN FIBRINA.
  • 45. TROMBO HIALINO: MATERIAL EOSINOFILICO DE CONSISTENCIA HOMOGENEA POR EL CUAL LA IMNF HA DEMOSTRADO CONSISTE EN DEPOSITOS INMUNES. PROPORCION DE GLOMERULOS COMPROMETIDOS: INDICA EL PORCENTAJE DEL TOTAL DE GLOMERULOS AFECTADOS POR NEFRITIS LUPICA, INCLUYENDO LOS GLOMERULOS QUE ESTAN ECLEROSADOS DEBIDO A LA NEFROPATIA POR LUPUS, EXCLUYENDO GLOMERULOS ISQUEMICOS CON INADECUADA PERFUSION DEBIDO A PATOLOGIA VASCULAR SEPARADA DE LA NEFRITIS LUPICA.
  • 46. CLASE I. ACUMULACION MESANGIAL DE COMPLEJOS INMUNES IDENTIFICADOS POR INMUNO- FLUORESCIA O POR ME. SIN CAMBIOS CONCOMITANTES EN LA MICROSCOPIA OPTICA. CREATININA SERICA NORMAL. ANALITICA URINARIA SIN ALTERACIONES. HALLAZGO CASUAL.
  • 47. DEPOSITOS DDE IgG EN EL MESANGIO.
  • 48. CLASE II. CUALQUIEN GRADO DE HIPERCELULARIDAD MESANGIAL (DEFINIDA COMO 3 O MAS CELULAS MESANGIALES POR AREA MESANGIAL EN UN CAMPO DE GROSOR DE 3 MICRONES), EN ASOCIACION CON DEPOSITOS MESANGIALES INMUNES. CREATININA SERICA NORMAL. HASTA 15%: DEPURACION CREATININA LIGERAMENTE REDUCIDA < 50%: MICROHEMATURIA O PROTEINURIA NO NEFROTICA. SD NEFROTICO: DESCARTAR PODOCITOPATIA.
  • 50.
  • 51.
  • 52. CLASE III. < 50% GLOMERULOS . LESION SEGMENTARIA PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR CICATRICEZ INACTIVAS GLOMERULAR +/- NECROSIS CAPILAR Y MEDIALUNAS. DEPOSITOS SUBENDOTELIALES. PROTEINURIA Y HEMATURIA (25-33%). OCACIONES: SD NEFROTICO, HIPERTENSION (25-33%) , AUMENTO CREATININA (25%). PROGRESION INSUFICIENCIA RENAL: DEPENDE GLOMERULOS AFECTADOS. PUEDE EVOLUCIONAR HACIA CLASE IV.
  • 53. PROLIFERACION ENDOCAPILAR QUE ORIGINA NECROSIS SEGMENTARIA CAUSADA POR DEPOSITOS EN PARTICULAR AREA SUBENDOTELIAL.
  • 54. HIPERCELULARIDAD ENDOCAPILAR, HIPERCELULARIDAD MESANGIAL, ENGROSAMIENTO PARED CAPILAR Y NECROSIS SEGMENTAL TEMPRANA.
  • 55.
  • 56.
  • 57. DEPOSITOS GLOBAL DE IgG EN REGIONES MESANGIALES Y SUBENDOTELIALES
  • 58. CLASE IV. 50% O MAS DE LOS GLOMERULOS EN LA BIOPSIA. // SEGMENTARIO: MENOS DE LA MITAD DEL GLOMERULO. GLOBAL: MAS DE LA MITAD DEL OVILLO CON LESIONES. LA FORMA MAS FRECUENTEMENTE BIOPSIADA. HEMATURIA, PROTEINURIA, SD NEFROTICO (50%), IR, HTA. SE ASOCIA CON TITULOS ELEVADOS DE ANTI-DNA dc E HIPOCOMPLEMENTEMIA. PUEDE EVOLUCIONAR HACIA INSUFICIENCIA RENAL.
  • 59. NEFRITIS LUPICA IV-S: SEGMENTO DE UN GLOMERULO DEMOSTRANDO HIPERCELULARIDAD ENDOCAPILAR, DOBLE CONTORNO PARED CAPILAR, LESIONES EN ASAS DE ALAMBRE Y TROMBO HIALINO. HIPERCELULARIDAD ENDOCAPILAR PARED CAPILAR DOBLE CONTORNO. LESIONES (ASA DED ALAMBRE). TROMBO HIALINO PAS +
  • 60. CUALQUIEN LESION ACTIVA PUEDE SER VISTA EN LA CLASE IV-G: CARIORREXIS, NECROSIS ASA CAPILAR, Y FORMACION DE MEDIALUNAS. NEFRITIS LUPICA IV-G: PROLIFERACION SEVERA ENDO Y EXTRA CAPILAR, LESIONES WIRELOOP (ASA DE ALAMBRE), INFILTRADO LEUCOCITARIO, CUERPOS APOPTOICOS, NECROSIS CAPILAR, Y EXPANSION MESANGIAL CON HIPERCELULATIDAD Y EXPANSION DE LA MATRIX.
  • 61. CUALQUIEN LESION ACTIVA PUEDE SER VISTA EN LA CLASE IV-G: CARIORREXIS, NECROSIS ASA CAPILAR, Y FORMACION DE MEDIALUNAS. NEFRITIS LUPICA IV-G: PROLIFERACION ENDOCAPILAR GLOBAL, INFILTRADO LEUCOCITARIO, CUERPOS APOPTOICOS, DOBLE CONTORNOS, FORMACION DE MEDIA LUNAS, ESCLEROSIS TEMPRANA Y DISRUPCION CAPSULA DE BOWMAN.
  • 62.
  • 63. CLASE V. PROTEINURIA O SD NEFROTICO (60-70%), CON FUNCION RENAL NORMAL. HIPERTENSION (1/4), MICROHEMATURIA (50%). EN GENERAL, POCA ACTIVIDAD INMUNOLOGICA. DEPOSITOS INMUNES SUBEPITELIALES GRANULARES CONTINUOS GLOBAL O SEGMENTARIOS. ES FRECUENTE COMPROMISO MESANGIAL. DEPOSITOS INMUNES SUBENDOTELIALES DISPERSOS.
  • 64. NEFROPATIA LUPICA V: ACUMULACION MASIVA SUBEPITELIAL DE DEPOSITOS INMUNES.
  • 65. ENGROSAMIENTO DIFUSO UNIFORME DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR ACOMPAÑADO POR HIPERCELULARIDAD MESANGIAL SEGMENTARIA LEVE.
  • 66. TINCION DE PLATA REVELANDO ESPIGAS EN LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR PROYECTANDOSE FUERA DESDE LA MBG HACIA EL ESPACION URINARIO.
  • 67.
  • 68. CLASE VI. DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCION RENAL. PROTEINURIA. SEDIMENTO NORMAL. HTA: COMUN. SEROLOGIA LUPUS INACTIVA. AQUELLAS BIOPSIAS CON > 90% DE GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL EN LA CUAL HAY EVIDENCIA CLINICA O PATOLOGICA DE QUE LA ESCLEROSIS ES ATRIBUIDA A LA NEFRITIS LUPICA. NO DEBERIA HABER EVIDENCIA DE ENFERMEDAD GLOMERULAR PROGRESIVA ACTIVA.
  • 69. NEFROPATIA LUPICA VI: ESCLEROSIS GLOMERULAR GLOBAL, DIFUSA, ACOMPAÑADA DE FIBROSIS INTERSTICIAL, INFILTRADO INFLAMATORIO MONONUCLEAR Y ESCLEROSIS VASCULAR.
  • 70.
  • 71. MANIFESTACIONES CLINICAS. PROTEINURIA: SIGNO CLINICO MAS FRECUENTE. HEMATURIA. HIPERTENSION ARTERIAL. INSUFICIENCIA RENAL:EN GRADOS DIVERSOS. SEDIMENTO URINARIO ACTIVO: CILINDROS ERITROCITICOS.
  • 72.
  • 73. INDICACION BIOPSIA RENAL. CLASIFICACION NEFRITIS LUPICA. ISN/RPS AÑO 2003. SOLICITAR: MICROSCOPIA OPTICA, ELECTRONICA E INMUNOFLUORESCENCIA. BUENA CORRELACION CLINICO –PATOLOGICO.
  • 74. INDICACION BIOPSIA RENAL. PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO QUE PRESENTEN HEMATURIA, PROTEINURIA, SEDIMENTO ACTIVO O INSUFICIENCIA RENAL. 2DA O MAS BIOPSIAS: SI LOS HALLAZGOS VAN A DETERMINAR UN CAMBIO EN EL TRATAMIENTO O EN EL PRONOSTICO.
  • 75. INDICACION BIOPSIA RENAL. • PROTEINURIA CONFIRMADA > 0.5 GM EN ORINA DE 24 HORAS O COCIENTE PROTEINAS/CREATININA EN MUESTRA MATUTINA > 0.5 O COCIENTE > 0.5 CALCULADO EN ORINA DE 24 HORAS O SEDIMENTO URINARIO ACTIVO (MICROHEMATURIA, LEUCOCITURIA, CILINDRURIA). • DETERIORO INEXPLICADO DE LA FUNCION RENAL.
  • 76. INDICACION SEGUNDA BIOPSIA RENAL. • AUMENTO O REAPARICION DE LA PROTEINURIA, SINDROME NEFROTICO O SEDIMENTO ACTIVO, ESPECIALMENTE SI LA PRIMERA BIOPSIA ES UNA CLASE NO PROLIFERATIVA. • AUMENTO CREATININA SERICA O EVOLUCION INEXPLICADA HACIA LA INSUFICIENCIA RENAL. • REFRACTARIEDAD PARA TRATAMIENTOS INMUNOSUPRESORES. • INCERTIDUMBRE RESPECTO AL GRADO DE ACTIVIDAD/CRONICIDAD DE LESIONES RENALES, PARA DECIDIR TRATAMIENTO. • SOSPECHA NEFROPATIA NO RELACIONADA CON EL LUPUS.
  • 77. VARIABLES CLINICAS – LABORATORIO.
  • 78. SE BASAN EN: EVOLUCION DE CREATININA. PROTEINURIA. SEDIMENTO URINARIO RESPECTO VALORES BASALES. CRITERIOS DE RESPUESTA PARCIAL O COMPLETA
  • 79. CRITERIOS DE RESPUESTA PARCIAL • PACIENTES CON PROTEINURIA BASAL > 3.5 G/24 HORAS: DESCENSO PROTEINURIA < 3.5 GM/24 HORAS. • PROTEINURIA BASAL < 3.5 GM/24 HORAS: REDUCCION PROTEINURIA > 50% EN COMPARACION CON LA INICIAL. • AMBOS: ESTABILIZACION (+/- 25%) O MEJORIA DE TFG RESPECTO AL VALORES PREVIOS.
  • 80. CRITERIOS DE RESPUESTA COMPLETA • FILTRADO GLOMERULAR > 60 ML/MIN/1.73 m2. • FG < 60: DESCENSO A VALORES INICIALES O + 15% VALOR BASAL . • PROTEINURIA < 0.5 GM/24 HORAS. • SEDIMENTO INACTIVO: <5 HEMATIES, < 5 LEUCOCITOS, CERO CILINDROS HEMATICOS. • ALBUMINA SERICA > 3 g/DL.
  • 81. SE BASAN EN:  APARICION PROTEINURIA.  AUMENTO CREATININA SERICA.  CAMBIOS SEDIMENTO URINARIO.  GENERAL: PRESENCIA ACTIVIDAD LUPICA. CRITERIOS DE RECIDIVA
  • 84.
  • 85. USO CORTICOIDES ORALES EN DOSIS Y TIEMPO MENOR POSIBLE (1B). GRAVES: PULSOS DE METILPREDNISOLONA (250-1000 MG) AL INICIO DEL TRATAMIENTO Y COMO TERAPIA ADYUVANTE DURANTE LA FASE DE INDUCCION (1B). SE RECOMIENDA QUE EL DESCENSO DE PREDNISONA SEA RAPIDO HASTA ALCANZAR DOSIS MANTENIMIENTO NO > 5 MG/DIA. (1C). CORTICOIDES.
  • 86.  OSTEONECROSIS.  OSTEOPOROSIS.  DIABETES.  INFECCIONES GRAVES.  CATARATAS.  ECV. CORTICOIDES. RARO CON DOSIS DE < 7.5 MG/DIA.
  • 87. RESULTADOS SIMILARES AL USAR DOSIS INDUCCION DE 1 MG/KG/DIA PREDNISONA O DE 0.5 MG/KG/DIA (INCLUSOS DOSIS INFERIORES). PULSOS METILPREDNISONA: PUEDE MEJORAR PRONOSTICO A LARGO PLAZO (SIN AUMENTO MAYOR EN INCIDENCIA EFECTOS ADVERSOS). CORTICOIDES.
  • 88.
  • 89. SE RECOMIENDA PARA PACIENTES CON NEFRITIS LUPICA, PROTEINURIA Y/O HIPERTENSION ARTERIAL RECIBAN FARMACOS QUE BLOQUEEN EL SISTEME RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA. (IB). SE RECOMIENDA PERDIDA DE PESO EN PACIENTES OBESOS POR SU EFECTO BENEFICIOSO SOBRE PROTEINURIA Y PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL (1C). REDUCCION PROTEINURIA 30%. ANTIPROTEINURICOS.
  • 90.
  • 91. OBJETIVO: EXAMINAR SI LOS IECA DEMORA EL DESARROLLO DE COMPROMISO RENAL Y DISMINUYE RIESGO DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD EN PACIENTES CON LES. METODOS: PACIENTES CON LES DEL ESTUDIO LUMINA // COHORTE 3 GRUPOS ETNICOS. COMPROMISO RENAL /DEFINIDO POR CAR Y/O BIOPSIA RENAL 378 PACIENTES RECIBIERON IECA Vs 298 NO RESULTADOS: PROBABILIDAD DE MANTENERSE LIBRE DE COMPROMISO RENAL A LOS 10 AÑOS : 88.1% IECA Vs 75.4% NO IECA (p= 0.0099). PROTEINURIA PERSISTENTE Y/O NEFRITIS LUPICA BIOPSIA RENAL: 7.1% IECA Vs 22.9% NO RECIBIERON IECA p = 0.016. IECA: DISMINUCION RIESGO DE ACTIVIDAD ENFERMEDAD. ESTUDIO LUMINA
  • 92. SE RECOMIENDA TRATAMIENTO A LARGO PLAZO EN PACIENTES CON LES SI NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES (IB). NEFROPATIA LUPICA, REMISION MANTENIDA O EMBARAZO: NO DEBE CONDICIONAR LA RETIRADA DE LA HIDROXICLOROQUINA (IB), EXAMEN OFTALMOLÓGICO ANUAL : EN ESPECIAL DOSIS > 1000 GM (IB). HIDROXICLOROQUINA.
  • 93. REDUCCION DE MORTALIDAD A LARGO PLAZO 50%. EFECTO DEPENDIENTE DEL TIEMPO DE TRATAMIENTO. PROTECCION DAÑO ORGÁNICO PROTECCION TROMBOSIS. PREVENCION DE BROTES DE ACTIVIDAD LUPICA. HIDROXICLOROQUINA.
  • 94. HIDROXICLOROQUINA: CONTRL ALGUNAS MANIFESTACIONES DEL LES PERO NO HA SIDO EVALUADA SU OBJETIVIDAD DE MANERA CONCLUSIVA. 47 PACIENTES CON LES ESTABLE 25 HIDROXICLOROQUINA 22 PLACEBO PUNTO FINAL SECUNDARIO: GLOMERULONEFRITIS LUPICA.
  • 95. ENSAYO CLINICO DE DESCONTINUACION: PACIENTES CON LES CON ACTIVIDAD LEVE O INACTIVO, PERO ESTABLES DESPUES DE TRATAMIENTO PROLONGADO CON HIDROXICLOROQUINA SON MENOS PROBABLES DE TENER NUEVAS MANIFESTACIONES DE ENFERMEDAD O UNA RECURRENCIA SI CONTINUAR TOMANDO EL MEDICAMENTO.
  • 96.
  • 97.
  • 98.
  • 99. PACIENTES CON NEFROPATIA LUPICA EN QUIENES SE ASOCIO HIDROXICLOROQUINA AL TRATAMIENTO SUFIERON MENOS DESARROLLO DE DAÑO RENAL. HR 0.29 IC 95%, 0.13-0.68. RETARDO EN EL DESARROLLO DE DAÑO RENAL. ESTUDIO LUMINA.
  • 100. NEFRITIS LUPICA: > 40% MUERTES: CAUSAS CARDIOVASCULARES. EVALUAR RIESGO CARDIOVASCULAR (IB) INTERVENCION FARMACOLOGICA // NO FARMACOLOGICA. (IB). RIESGO CARDIOVASCULAR E HIPERTENSION ARTERIAL.
  • 101. ESTUDIO LASER. LES – CARDIOPATIA ISQUEMICA MAYORES DE EDAD. HOMBRES. DOSIS ALTAS DE CORTICOIDES. AZATRIOPINA.  TTO HIPERCOLESTEROLEMIA.  OPTIMIZAR CONTROL CIFRAS DE PRESION ARTERIAL. (IB).  130/80.  ELIMINACION DEL TABAQUISMO RIESGO CARDIOVASCULAR E HIPERTENSION ARTERIAL. COMPARADO CON LOS QUE NO TENIA ANTECEDENTES DE EF VASCULAR.
  • 102. SE RECOMIENDA UTILIZAR GASTROPROTECCION EN AQUELLLOS PACIENTES CON ENFERMEDAD ULCEROSA O HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL PREVIA O EN AQUELLOS TRATADOS DE FORMA CONCOMITANTE CON CORTICOIDES Y ANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (IB). GASTROPROTECCION.
  • 103. SE RECOMIENDA NO SOBREPASAR DOSIS ACUMULADA DE 10 GM DE CICLOFOSFAMIDA PARA MINIMIZAR RIESGO DE TOXICIDAD OVARICA (1C). SE RECOMIENDA UTILIZAR ANALOGOS GnRH PARA PRESERVAR FUNCION OVARICA MUJERES MAYORES 35 AÑOS SI DOSIS CYC > 10 GM (1C). NO ANTICONCEPTIVOS ORALES CON ELEVADO CONTENIDO ESTROGENICO EN MUJERES CON NL ACTIVA O AFL (IC). ANTICONCEPCION// FERTILIDAD.
  • 106. NO ALTERACIONES CLINICAS NI ANALITICAS. DX HISTOLOGICO. NO TTO INMUNOSUPRESOR. TTO: MANIFESTACIONES EXTRARENALES. PROTEINURIA SIGNIFICATIVA, SD NEFROTICO, HEMATURIA MACROSCOPICA: BIOPSIA RENAL. CLASE I.
  • 107. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR NO ESTARIA INDICADO DE ENTRADA EN PACIENTES CON NEFRITIS LUPICA CLASE II. TTO: GUIADO POR LAS MANIFESTACIONES EXTRARRENALES. CLASE II.
  • 108. PROTEINURIA SIGNIFICATIVA (> 1-2 G/DÍA A PESAR DE TRATAMIENTO NEFROPROTECTOR) Y/O DETERIORO DE FUNCION RENAL NO ATRIBUIBLES A FACTORES FUNCIONALES: CORTICOESTEROIDES (HASTA 0.5 MG/Kg/DÍA) +/- INMUNOSUPRESORES: -AZATRIOPINA. -MICOFENOLATO 6-12 MESES DE DURACION (2D). CLASE II.
  • 109. Inducción. PACIENTES CON NL III Y IV: SE RECOMIENDA TTO CON GLUCOCORTICOIDES (1-A) + UNO DE LOS SIGUIENTES: -CICLOFOSFAMINA (1B). -MICOFENOLATO MOFETILO (1B) O MICOFENOLATO SÓDICO CON CUBIERTA ENTERICA (2C). CLASE III - IV.
  • 110. Inducción. PREDNISONA HASTA 1 MG/KG/DIA. MAXIMO: 60 MG/DIA. HASTA 0.5 MG/KG/DIA CON USO COMCOMITANTE DE PULSOS DE METILPREDNISOLONA (IB). CLASE III - IV.
  • 111. Inducción. SE SUGIERE USO DE PULSOS METILPREDNISOLONA IV 250 – 1000 MG/DIA POR 3 DIAS. BIOPSIA: PROLIFERACION EXTRACAPILAR DETERIORO AGUDO FUNCION RENAL (2C) CLASE III - IV.
  • 112. Inducción. CICLOFOSFAMIDA PULSOS: - PULSOS MENSUALES IV 750 MG/M2 ASC POR 6 MESES CONSECUTIVOS (1B). NIH. (500 – 1000 MG/M2) - PULSOS IV QUINCENALES 500 MG DURANTE 3 MESES (TOTAL 6 DOSIS). EURO-LUPUS. (IB). PRECEDIDA DE PULSOS METILPREDNISOLONA 750 MG/DIA POR 3 DIAS, SEGUIDO DE PREDNISONA 0.5 MG/KG/DIA. CLASE III-IV.
  • 113.
  • 114. Inducción. DETERIORO FUNCION RENAL GRAVE CREATININA > 3 MG/DL. LESIONES NECROSIS FIBRINIODE SEMILUNAS BIOPSIA. CICLOFOSFAMIDA IV (2C). CLASE III - IV.
  • 115. AGENTE CITOTOXICO. ALQUILACION BASES PURINAS. DAÑO DNA APOPTOSIS. ALTERACION FUNCION LINFOCITOS T Y B. CICLOFOSFAMIDA
  • 116. INFERTILIDAD. 10 – 20 GM Vs > 30 GM. RIESGO DE MALIGNIDAD. DOSIS ACUMULADAS 36 GM (2 MG/KG POR 8 MESES).  LEUCEMIA MIELOCITICA AGUDA: 59.0  CANCER VEJIGA: 9.5  CANCER PIEL NO MELANOMA: 5.2 PERIODO LATENTE: 6.9 – 18.5 AÑOS. SUPRESION MEDULAR OSEA : LINEA BLANCA (25%). SUSCEPTIBILIDAD INFECCIONES. EFECTOS ADVERSOS CICLOFOSFAMIDA
  • 117. Inducción. MICOFENOLATO MOFETILO: 1 GM/DIA VO REPARTIDO EN 2 DOSIS. MAX: 2.2,5 G/DIA (IB). MICOFENOLATO SODICO: 720 MG VO REPARTIDO EN 2 DOSIS, MAXIMO 1440 – 1800 MG/DIA REPARTIDOS EN 2-3 TOMAS (2C). CLASE III - IV.
  • 118. Dosis MICOFENOLATO MOFETILO CLASE III/IV, SI SEMILUNAS CELULARES PROTEINURIA Y CREATININA ESTABLE EN QUIENES NO SE PUEDE REALIZAR BIOPSIA RENAL: 2 – 3 GM DOSIS TOTAL DIA. CLASE III/IV, SEMILUNAS PROTEINURIA SIGNIFICATIVA, ELEVACION RECIENTE SIGNIFICATIVA EN LA CREATININA SERICA: 3 GM DIA. CLASE III - IV.
  • 119. HIDROLIZADO ACIDO MICOFENOLICO (FORMA ACTIVA). INHIBE IRREVERSIBLEMENTE DESHIDROGENASA MONOFOSFATO IOSINA (SISTESIS NOVO PURINA). DIVISION LINFOCITICA MICOFENOLATO MOFETIL.
  • 120. POCA REPERCUSION SOBRE LA FERTILIDAD. TERATOGENICO. NO TOXICIDAD VESICAL (ACROLEINA). LEUCOPENIA, ANEMIA, APLASIA LINEA ROJA (RARO). RIESGO INFECCION. EFECTOS ADVERSOS MICOFENOLATO MOFETIL.
  • 121. LA COMBINACION DE CICLOFOSFAMINA Y PREDNISOLONA ES EEFECTIVA PARA EL TRATAMIENTO DE NEFRITIS LUPICA PERO, HAY SERIOS EFECTOS ADVERSOS. PUEDE EL MICOFENOLATO MOFETILO SUSTITUIR A LA CICLOFOSFAMIDA?
  • 122. PREDNISONA Y MICOFENOLATO MOFETIL 12 MESES PREDNISONA Y CICLOFOSFAMIDA 6MESES PREDNISONA Y AZATRIOPINA POR 6 MESES 42 PACIENTES CON NEFRITIS LUPICA PROLIFERATIVA DIFUSA
  • 123. REMISION COMPLETA: EXCRECION URINARIA PROTEINAS < 0.3 GM/24 HORAS, SEDIMENTO URINARIO NORMAL ALBUMINA PLASMATICA NORMAL. CREATININA SERICA NORMAL O NO MAS DEL 15% POR ENCIMA DEL VALOR BASAL. REMISION PARCIAL: EXCRECION PROTEINA ORINA 0.3 – 2.9 G/24 HORAS, CON UNA ALBUMINA SERICA DE AL MENOS 3 GM/DL. MMF: 1 GM 2 VECES AL DIA. CICLOFOSFAMIDA: 2.5 MG/KG/DIA PRIMEROS 6 MESES. PREDNISOLONA DOSIS MANTENIMIENTO: 10 MG DIA MMF: DOSIS DISMINUIDA A LA MITAD 6 MESES SUSPENSION CICLOFOSFAMIDA: REEMPLAZADA POR AZA 1.5 MG/KG/DIA
  • 124.
  • 125.
  • 126. PARA EL MANEJO DE LA NEFROPATIA LUPICA PROLIFERATIVA DIFUSA, MICOFENOLATO MOFETIL + PREDNISOLONA ES TAN EFECTIVO COMO LA CICLOFOSFAMIDA Y PREDNISOLONA SEGUIDO DE AZATRIOPINA Y PREDNISOLONA
  • 127. DETERMINAR EL RIESGO DE FALLA A LA INDUCCION DE REMISION DE NEFRITIS LUPICA EN PACIENTES QUE FUERON TRATADOS CON MICOFENOLATO MOFETIL COMPARADO CON CICLOFOSFAMIDA.
  • 129. FALLA INDUCCION REMISION. RR: 0.70 A FAVOR DE MMF.
  • 130. MUERTE, FALLA RENAL ESTADIO TERMINAL.
  • 131. EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA LUPICA CON MMF Vs CICLOFOSFAMIDA REDUJO EL RIESGO DE FALLA EN LA INDUCCION DE REMISION Y PUEDE REDUCIR RIESGO DE MUERTE Y ENFERMEDAD RENAL TERMINAL. TRATAMIENTO PRIMERA LINEA INDUCCION
  • 132.
  • 133. 3 GM/DIA 0.5 – 1.0 G/M2 PULSOS MENSUALES PREDNISONA 60 MG DIA VO.
  • 134.
  • 135. AMLS NO SE DEMOSTRO SUPERIORIDAD DEL MMF FRENTE A LA CICLOFOSFAMIDA EN CUANTO A LA TERAPIA DE INDUCCIO EN NEFROPATIA LUPICA. NO DIFERENCIAS.
  • 136. TERAPIA DE INDUCCION CLASE III/IV
  • 137. CLASE IV/V MAS SEMILUNAS CELULARES (C). PULSOS DE GLUCOCORTICOIDES EN ALTAS DOSIS E INICIO DE GLUCOCORTICOIDES EN EL RANGO MAS ALTO DE DOSIS 1 MG/KG/DIA TERAPIA DE INDUCCION.
  • 138. DESPUES DE 8 SEMANAS DE INDUCCION CON CYC O MMF: REDUCCION > 25% PROTEINURIA Y/O NORMALIZACION C3/0 C4 DESPUÉS DE 6 MESES DE TRATAMIENTO: DISMINUCION CREATININA SERICA. < 1 GM PROTEINURIA 24 HORAS TERAPIA DE INDUCCION. BUENA RESPUESTA CLINICA RENAL. BUEN PRONOSTICO A LARGO PLAZO.
  • 139. COMPLETADO FASE INDUCCION. AL MENO RTA PARCIAL. ESTEROIDES DOSIS BAJAS. MICOFENOLATO MOFETILO (PRIMERA OPCION) (2-A) FRENTE A AZATRIOPINA O CON MICOFENOLATO SODICO (2D). TERAPIA MANTENIMIENTO
  • 140. MICOFENOLATO MOFETILO: 1.5 -2 G/DIA (IB). MICOFENOLATO SODICO :1.080 – 1440 MG/DIA (2C). REPARTIDO EN 2 DOSIS. DURACION TRATAMIENTO: AL MENOS 2 AÑOS UNA VEZ ALCANZADA LA REMISION (2C). DISMINUIR PROGRESIVAMENTE ANTES DE SU SUSPENSION DEFINITIVA (2C). TERAPIA MANTENIMIENTO
  • 141. AZATIOPRINA 1.5 – 2 MG/KG/DIA (IB). DURACION TRATAMIENTO Y DISMINUCION DE LA DOSIS PAULATINA, SEGUIRA LA MISMA PAUTA QUE EN EL CASO DEL MICOFENOLATO (2C). TRATAMIENTO CON ESTEROIDES (MENOR DOSIS POSIBLE) SE CONTINUARA MIENTRAS SE MANTENGAN EL TRATAMIENTO CON MICOFENOLATO O AZATIOPRINA. (2C). TRAS SUSPENDER MMF O AZATIOPRINA: MANTENER PREDNISONA DURANTE PERIODO VARIABLE. REDUCCION LENTA Y GRADUAL DE LA DOSIS HASTA SUSPENDERLOS. (2D). TERAPIA MANTENIMIENTO
  • 142. ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO PARA EVALUAR SI EL MICOFENOLATO MOFETIL ERA SUPERIOR A LA AZATRIOPINA COMO TERAPIA DE MANTENIMIENTO EN NEFRITIS LUPICA PUNTOS PRIMARIOS: COMPROMISO RENAL: • RECURRENCIA DESARROLLO SD NEFROTICO. • DAÑO RENAL: INCREMENTO CREATININA > 33% EN 1 MES SECUNDARIO AL LES Y CONFIRMADO 1 SEMANA DESPUES. • INCREMENTO 3 VECES PROTEINURIA 24HORAS EN 3 MESES CON HEMATURIA MICROSCOPICA. • REDUCCION NIVELES C3 DENTRO UN PERIODO 3 MESES.
  • 144.
  • 145.
  • 146.
  • 147. AZATRIOPINA 2 MG/Kg/DIA /// MICOFENOLATO MOFETIL: 2 GM/DIA. SEGUIMIENTO MEDIA 48 MESES. TIEMPO HASTA 1 ER BROTE: SIMILAR. NO DIFERENCIA ENTRE VARIABLES FINALES, NUMERO BROTES RENALES, TIEMPOS HASTA BROTE GRAVE. EFECTOS ADVERSOS SIMILARES (SALVO MAS LEUCOPENIA EN EL GRUPO DE AZA). ESTUDIO MAINTAIN.
  • 148. ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO ESTUDIO FASE 3, POR 36 MESES, COMPARANDO MMF 2 GM AL DIA Y AZA 2 MG/K/DIA MAS PLACECO EN CADA GRUPO EN PACIENTES QUIENES RESPONDIERON A LA FASE DE INDUCCION. PUNTOS FINALES PRIMARIOS: • TIEMPO PARA FALLA TERAPEUTICA. • ELEVACION 2 VECES CREATININA. • COMPROMISO RENAL: PROTEINURICO – NEFROTICO. • NECESIDAD TERAPIA DE RESCATE: PLASMAFERESIS, INMUNOGLOBULINA IV, DROGAS INMUNOSUPRESORAS.
  • 149.
  • 150.
  • 151. RIESGO FALLA DE TRATAMIENTO.
  • 152. ALMS. 227 PACIENTES. MMF: SE MOSTRO SUPERIOR A LA AZATRIOPINA EN LA CONSECUCION DE LA VARIABLE PRIMARIA (HR 0.44 IC 95% 0.25 – 0.77, p= 0.003). MMF: SUPERIOR EN CUANTO A LA FRECUENCIA DE FALLO DE TRATAMIENTO (p=0.03). NO DIFERENCIA EN LOS EVENTOS ADVERSOS. LOS QUE RECIBIERON CICLOFOSDAMIDA EN INDUCCION: MEJORES RESULTADOS EN AMBOS GRUPOS. RAZA NEGRA: MAYOR DIFERENCIA A FAVOR DEL MMF. RESULTADOS - CONCLUSIONES
  • 153. CLASE V (sin cambios proliferativos y con proteinuria en rango nefrótico).
  • 154. TTO INDUCCION. PREDNISONA INICIALMENTE 1 MG/KG/DIA (MAXIMO 60 MG AL DIA) ACOMPAÑADO DE: CICLOFOSFAMINA (MISMA DOSIS III/IV) (IB). ANTICALCINEURÍNICOS: CICLOSPORINA (2-5 MG/KG/DIA) (IB) O TACROLIMUS (0.1 A 0.2 MG/KG/DIA). (2C). MICOFENOLATO MOFETILO (MISMA DOSIS III/IV) (IB). MICOFENOLATO CUBIERTA ENTERICA (2C). AZATIOPRINA: 1.5 – 2 MG/KG/DIA (IC). CLASE V.
  • 155. TTO MANTENIMIENTO. TTO ESTEROIDES DOSIS BAJAS: DOSIS Y TRATAMIENTO SIMILAR CLASES III Y IV. UNA DE LOS SIGUIENTES (2B): MICOFENOLATO : DOSIS Y TRATAMIENTO SIMILAR CLASES III Y IV. ANTICALCINEURINICOS. AZATRIOPINA: DOSIS Y TRATAMIENTO SIMILAR CLASES III Y IV. CLASE V.
  • 156. AUSENCIA DE RESPUESTA PARCIAL O COMPLETA AL FINALIZAR INDUCCION. SE RECOMIENDA CAMBIO DE ESQUEMA TERAPEUTICO SI NO HAY DATOS DE RESPUESTA ANTES DE COMPLETAR LOS 6 MESES DE TRATAMIENTO. DE INDUCCION (1B). IRA, RAPIDAMENTE PROGRESIVO, AUMENTO INDICE ACTIVIDAD BIOPSIA Y/O PROLIFERACION EXTRACAPILAR: INTENSIFICAR TTO SI NO HAY RTA A LAS 4 SEMANAS. . PACIENTES RESISTENTEES O NO RESPONDEDORES.
  • 157. RESISTENCIA CYC O MMF RITUXIMAB (2B). ANTICALCINEURINICOS (2B). ING (2C) COMBINACION MD (2B). PACIENTES RESISTENTEES O NO RESPONDEDORES.