Este documento resume la evidencia sobre la proteinuria post-trasplante renal. La proteinuria es común y está asociada con un peor pronóstico del injerto y del paciente. Niveles bajos de proteinuria pueden deberse a los riñones nativos pero niveles mayores sugieren patología del injerto. El control de la hipertensión y el uso de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina II pueden mejorar los resultados. La reducción de la proteinuria se asocia con una

1. Proteinuria post-trasplante renal: implicaciones clínicas ALBERTO REINO BUELVAS Medico Internista Nefrólogo Grupo de Trasplante Renal Hospital San Vicente de Paúl Nefrón S.A.

2. ?

3. 1317 Tx (50 +/- 30 meses) 330 perdia injerto 138 Muerte con RF 153 Falla del injerto ajustada Z. M. El-Zoghbya. Am J Transp 2009;9:527

4. Proteinuria En población no trasplantada es un factor de riesgo conocido Es prevalente en la población trasplantada Tiene un valor pronostico similar Evidencia limitada

5. Proteinuria Recientes estudios han mostrado que aun proteinuria ligera y sin evidencia de enfermedad glomerular es asociada con pobre pronóstico

6. Medición de la proteinuria Excreción urinaria de proteínas: 40 – 80 mg Umbral en población trasplantada ? La orina de la población trasplantada pueden tener característica especiales

7. Medición de la proteinuria No hay consenso de cual es el mejor método para medir la orina en población trasplantada

9. Proteinuria ≥ 3 gr (Sens: 95.7%)

11. Proteinuria ≥ 250 mg: 95%

12. Proteinuria rango nefrótico: 99%Steinhauslin. Clin Nephrol, 43: 110, 1995

13. Prevalencia 12,9 19 22,6 34 Knoll. AJKD, 54: 1131 2009

14. Prevalencia Proteinuria: 45% 150 – 500: 2/3 Amer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007

15. Evolución de la proteinuria Halimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

16. Causas de proteinuria post-trasplante renal Riñones nativos Riñón trasplantado Varias patología del injerto Efectos adversos de inmunosupresores Factores del donante: Lesión renal previa Factores relacionados con trasplante: Lesión injuria, perfusión Disfunción tubular

18. UPr:Cr > 0,5 (Rango 0,5 y 9,2)

19. Resolución proteinuria: < 0,2 en todos (Media: 4.5 wk R: 1-10)

20. AntiHTAantiproteinuricos: EvitadosD’Cunha PT. Am J Transplant 5: 351–355, 2005

21. Interpreting Post-Transplant Proteinuria in Patientswith Proteinuria Pre-Transplant 3650 550 472 Myslak M. Am J Transplant, 6: 1660–65 2006

22. Proteinuria post-trasplante Paciente con adecuada función renal y proteinuria ≥ 3 gr a las 3 semana, no debe ser atribuida a los riñones nativos Proteinuria ≥ 1.5 gr o incremento ≥ 500 mg entre la 3ra semana y el 1er año es indicativo de nueva patología del injerto

23. Proteinuria post-trasplante Riñones nativos pueden contribuir con bajos niveles de proteinuria (≤ 500 mg), aun al 1er año Sin embargo, se espera que la proteinuria procedente de riñones nativos disminuya progresivamente

24. Resolución de la proteinuria UPr:Cr : Por aumento de CrU ? Efecto dilucional de la proteinuria nativa ? CNI ? Factor circulante cortical ? D’Cunha PT. Am J Transplant 5: 351–355, 2005

25. Proteinuria y patología renal Knoll. AJKD, 54: 1131 2009

26. Proteinuria y patología renal Presencia proteinuria > riesgo de enfermedad glomerular (18.8 vs 1.2%, p ≤ 0.0001) Proteinuria ≥ 1,5 fue asociada con enfermedad glomerular (80%) CAN es similar con o sin proteinuria (45 vs 46%) Niveles bajos de proteinuria son asociados con múltiples patologías. IFTA raramente asociada con proteinuria ≥ 0,5 g/día. Amer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007

27. Proteinuria y sobrevida injerto Knoll. AJKD, 54: 1131 2009

28. Proteinuria y sobrevida injerto Injerto perdidos a 5a: 77% tenían proteinuria al año 49%: Enfermedad glomerular 31% Glomeruolopatia trasplante 18% Glomerulopatia recurrente 29%: NCI etiología no clara Amer H. JASN, 20: 2490–92 2009

29. Proteinuria y sobrevida injerto El riesgo incrementa independiente de la histología y depuración Amer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007

30. Histología y sobrevida injerto Amer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007

31. Histología y sobrevida injerto Amer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007

32. Proteinuria y sobrevida injerto Amer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007

33. 3 mes trasplante Grupo 1: PCR < 0.15 (150 mg) Grupo 2: PCR 0.15 a 0.5 (150-500 mg) Grupo 3: PCR 0.5 A 1 (500-1000 mg) Grupo 4: PCR > 1 (100 0 mg) Cherukuri A. Transplantation 2010;89: 200–207

34. 454 pacientes seguimiento 10 años, 35% convertidos o retirado el CNI < 150 mg/dia 150 a 500 mg/dia > 500 mg/día Cantarovich F. Clin Transplant 2009; 12: 1399

35. 454 pacientes seguimiento 10 años, 35% convertidos o retirado el CNI Cantarovich F. Clin Transplant 2009; 12: 1399

36. Proteinuria precoz de bajo grado - Tubular? Proteinuria de bajo grado temprana Proteinuria < 250 mg: 76% no es albumina Proteinuria > 1 gr: La mayor % es albumina Esto refleja el origen tubular y puede reflejar daños derivados del donante, injuria isquemia reperfusión o daño inmunológico previo Halimi. Am J Transplant, 7: 618–625 2007

37. Proteinuria de bajo grado (≤ 1 gr) Sobrevida injerto Halimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

38. Proteinuria de bajo grado (≤ 0.5 gr) Sobrevida injerto Nang. J Korean Med Sci, 24(Suppl 1): s129 – 34 2009

39. Proteinuria de bajo grado (≥ 0.2 gr) posterior a rechazo - Sobrevida injerto Media: ΔUPC 200 mg/g Grupos: ≥ΔUPC 200 mg/g ≤ΔUPC 200 mg/g Recuperación de la Crs a 95% de la basal Djamali. NDT, 25: 1300 – 06 2010

40. Albuminuria Amer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007 Halimi. Am J Transplant, 7: 618–625 2007

41. Albuminuria post-trasplante renal Estudio retrospectivo, 616 ptes Seguimiento 6 meses Halimi. Am J Transplant, 7: 618–625 2007

42. Proteinuria y sobrevida pacientes Knoll. AJKD, 54: 1131 2009

43. Proteinuria y riesgo cardiovascular Fernandez – Fresneso . Transplantation, 73 (8): 2002

44. 3 mes trasplante Grupo 1: PCR < 0.15 (150 mg) Grupo 2: PCR 0.15 a 0.5 (150-500 mg) Grupo 3: PCR 0.5 A 1 (500-1000 mg) Grupo 4: PCR > 1 (100 0 mg) Cherukuri A. Transplantation 2010;89: 200–207

45. Proteinuria y variables clínicas Donante femenino – receptor masculino Nivel de creatinina al 1r, 3r y 12vo mes Donante muerte cardiovascular Proteinuria fue mas evidente en paciente con rechazo Edad del donante PAS y PAD Halimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

46. Proteinuria y variables clínicas Aumento de la proteinuria de 1r a 3r mes Donante muerte CV Creatinina serica Edad del donante ≥ 60 años Aumento de la proteinuria del 3r a 12vo mes HTA a los 3 meses Función retarda del injerto Halimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

47. Manejo de la proteinuria post-trasplante renal Cuantificación Biopsia renal: PCR > 0.5 Objetivo de la PA: ≤ 130/80 Uso de IECAS / ARA II ?? Control de lípidos, preferiblemente estatinas (Estudio ALERT) ?? Suspender tabaquismo ?? Reducción de peso ?? Reducir o suspender M-Tor

48. Efecto del cambio de la proteinuria en la sobrevida del injerto A mayor disminución de la proteinuria a corto plazo, menor riesgo de perder el injerto a largo plazo Por cada 0.1 gr de reducción 1 – 3 meses: HR 0.88 (0.71 – 0.99) p: 0.04 3 – 12 meses: HR 0.98 (0.97 – 0.99) p: ≤0.0001 Halimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

49. Efecto del cambio de la proteinuria en la sobrevida del injerto A mayor incremento de la proteinuria a corto plazo, mayor riesgo de perder el injerto a largo plazo Por cada 0.1 gr de reducción 1 – 3 meses: HR 1.02 (1.01 – 1.03) p: ≤0.0001 3 – 12 meses: HR 1.07 (1.01 – 1.14) p: p: 0.04 Halimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

50. Efecto del cambio de la proteinuria en la sobrevida del injerto PA alcanzada a los 3 y 12 m influencia en el cambio de la proteinuria A menor PAD al 3r mes, menor riesgo de incrementar la proteinuria entre el 1 y 3 m (OR por 10 mmHG: 0.78 (0.63 – 0.95) A menor PAS a los 12 m, menor riesgo de incrementar la proteinuria entre 3 – 12 m. (OR por 10 mmHG: 0.85 (0.78 – 0.98) Halimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

51. IECAS / ARAII Estudio retrospectivo austriaco 2031 pacientes primer trasplante renal 74% 59% 53% 41% HR 0,55 (0,43 – 0,70) HR 0,57 (0,40 – 0,81) Heinze. JASN, 17: 889–899 2006

52. CTS Estudio retrospectivo 17209 pacientes primer trasplante renal Opelz. JASN, 17: 3257 - 3262 2006

53. CTS Estudio retrospectivo 17209 pacientes primer trasplante renal Opelz. JASN, 17: 3257 - 3262 2006

54. ALERT Trial Estudio Prospectivo 2102 pacientes aleatorizados: Fluvastatina 40 mg/día (1050), o placebo (1052). Fellstrom. JASN, 17: 3257 - 3262 2006

55. Revisión sistemática 21 estudios con 1549 paciente Efecto de los IECAS / ARA II post-trasplante renal Mediana seguimiento 27 meses Tasa de filtración glomerular: (−5.8 mL/min; 95% CI −10.6 to −0.99) Hematocrito: (−3.5%; 95% CI −6.1 to −0.95) Proteinuria: (−0.47 gm/d; 95% CI −0.86 to −0.08) Potasio (0.18 mmol/L; 95% CI −0.03 to 0.40) Sobrevida paciente e injerto: no datos Hiremath. AJT, 7: 2350 - 2360 2007

56. Estudio SECRET Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado, multicntrico Candesartan vs Placebo Philliph. NDT 2010

57. Estudio aleatorizado, controlado, doble ciego, multicentrico Duración total del estudio: 4 años Efecto de Ramipril en trasplantadosrenales Este estudioaleatorizara 528 pacientes (11 centroscanadienses) con proteinutia y una TFG entre 20 y 55 ml/min/1.73m2 tanto a Ramipril (5 mg BID) o placebo. Desenlaceprimario: Compuesto (Duplicacion de la creatinina, IRCT o muerte)

58. Muchas Gracias