Este documento resume la evidencia sobre la proteinuria post-trasplante renal. La proteinuria es común y está asociada con un peor pronóstico del injerto y del paciente. Niveles bajos de proteinuria pueden deberse a los riñones nativos pero niveles mayores sugieren patología del injerto. El control de la hipertensión y el uso de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina II pueden mejorar los resultados. La reducción de la proteinuria se asocia con una

1. Proteinuria post-trasplante renal: implicaciones clínicasALBERTO REINO BUELVASMedico Internista NefrólogoGrupo de Trasplante Renal Hospital San Vicente de PaúlNefrón S.A.

2. ?

3. 1317 Tx (50 +/- 30 meses)330 perdia injerto138 Muerte con RF153 Falla del injerto ajustadaZ. M. El-Zoghbya. Am J Transp 2009;9:527

4. ProteinuriaEn población no trasplantada es un factor de riesgo conocidoEs prevalente en la población trasplantadaTiene un valor pronostico similarEvidencia limitada

5. ProteinuriaRecientes estudios han mostrado que aun proteinuria ligera y sin evidencia de enfermedad glomerular es asociada con pobre pronóstico

6. Medición de la proteinuriaExcreción urinaria de proteínas: 40 – 80 mgUmbral en población trasplantada ?La orina de la población trasplantada pueden tener característica especiales

7. Medición de la proteinuriaNo hay consenso de cual es el mejor método para medir la orina en población trasplantada

8. Correlación: proteinuria 24 horas y UPr/CrCorrelación: Alta (r2: 0.81, p ≤ 0.0001)Halimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005Correlación: Alta (r2: 0.921, p ≤ 0.0001) (n: 759)

9. Proteinuria ≥ 3 gr (Sens: 95.7%)

10. Proteinurias menores (Sens: 73.2%)Rodrigo. Transplant Proc, 35: 702, 2003Correlación: Alta (r2: 0.93, p ≤ 0.001) (n: 133)

11. Proteinuria ≥ 250 mg: 95%

12. Proteinuria rango nefrótico: 99%Steinhauslin. Clin Nephrol, 43: 110, 1995

13. Prevalencia12,91922,634Knoll. AJKD, 54: 1131 2009

14. PrevalenciaProteinuria: 45%150 – 500: 2/3Amer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007

15. Evolución de la proteinuriaHalimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

16. Causas de proteinuria post-trasplante renalRiñones nativosRiñón trasplantadoVarias patología del injertoEfectos adversos de inmunosupresoresFactores del donante: Lesión renal previaFactores relacionados con trasplante: Lesión injuria, perfusiónDisfunción tubular

17. Rapid Resolution of Proteinuria of Native KidneyOrigin Following Live Donor Renal Transplantation14 receptores donante vivo (7 preemtive y 7 HD con FRR)

18. UPr:Cr > 0,5 (Rango 0,5 y 9,2)

19. Resolución proteinuria: < 0,2 en todos (Media: 4.5 wk R: 1-10)

20. AntiHTAantiproteinuricos: EvitadosD’Cunha PT. Am J Transplant 5: 351–355, 2005

21. Interpreting Post-Transplant Proteinuria in Patientswith Proteinuria Pre-Transplant3650550472Myslak M. Am J Transplant, 6: 1660–65 2006

22. Proteinuria post-trasplantePaciente con adecuada función renal y proteinuria ≥ 3 gr a las 3 semana, no debe ser atribuida a los riñones nativosProteinuria ≥ 1.5 gr o incremento ≥ 500 mg entre la 3ra semana y el 1er año es indicativo de nueva patología del injerto

23. Proteinuria post-trasplanteRiñones nativos pueden contribuir con bajos niveles de proteinuria (≤ 500 mg), aun al 1er añoSin embargo, se espera que la proteinuria procedente de riñones nativos disminuya progresivamente

24. Resolución de la proteinuriaUPr:Cr : Por aumento de CrU ?Efecto dilucional de la proteinuria nativa ?CNI ?Factor circulante cortical ?D’Cunha PT. Am J Transplant 5: 351–355, 2005

25. Proteinuria y patología renalKnoll. AJKD, 54: 1131 2009

26. Proteinuria y patología renalPresencia proteinuria > riesgo de enfermedad glomerular (18.8 vs 1.2%, p ≤ 0.0001)Proteinuria ≥ 1,5 fue asociada con enfermedad glomerular (80%)CAN es similar con o sin proteinuria (45 vs 46%)Niveles bajos de proteinuria son asociados con múltiples patologías.IFTA raramente asociada con proteinuria ≥ 0,5 g/día.Amer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007

27. Proteinuria y sobrevida injertoKnoll. AJKD, 54: 1131 2009

28. Proteinuria y sobrevida injertoInjerto perdidos a 5a: 77% tenían proteinuria al año49%: Enfermedad glomerular31% Glomeruolopatia trasplante18% Glomerulopatia recurrente29%: NCI etiología no claraAmer H. JASN, 20: 2490–92 2009

29. Proteinuria y sobrevida injertoEl riesgo incrementa independiente de la histología y depuraciónAmer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007

30. Histología y sobrevida injertoAmer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007

31. Histología y sobrevida injertoAmer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007

32. Proteinuria y sobrevida injertoAmer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007

33. 3 mes trasplanteGrupo 1: PCR < 0.15 (150 mg)Grupo 2: PCR 0.15 a 0.5 (150-500 mg)Grupo 3: PCR 0.5 A 1 (500-1000 mg)Grupo 4: PCR > 1 (100 0 mg)Cherukuri A. Transplantation 2010;89: 200–207

34. 454 pacientes seguimiento 10 años, 35% convertidos o retirado el CNI< 150 mg/dia150 a 500 mg/dia> 500 mg/díaCantarovich F. Clin Transplant 2009; 12: 1399

35. 454 pacientes seguimiento 10 años, 35% convertidos o retirado el CNICantarovich F. Clin Transplant 2009; 12: 1399

36. Proteinuria precoz de bajo grado - Tubular?Proteinuria de bajo grado tempranaProteinuria < 250 mg: 76% no es albuminaProteinuria > 1 gr: La mayor % es albuminaEsto refleja el origen tubular y puede reflejar daños derivados del donante, injuria isquemia reperfusión o daño inmunológico previoHalimi. Am J Transplant, 7: 618–625 2007

37. Proteinuria de bajo grado (≤ 1 gr) Sobrevida injertoHalimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

38. Proteinuria de bajo grado (≤ 0.5 gr) Sobrevida injertoNang. J Korean Med Sci, 24(Suppl 1): s129 – 34 2009

39. Proteinuria de bajo grado (≥ 0.2 gr) posterior a rechazo - Sobrevida injertoMedia: ΔUPC 200 mg/gGrupos:≥ΔUPC 200 mg/g≤ΔUPC 200 mg/gRecuperación de la Crs a 95% de la basalDjamali. NDT, 25: 1300 – 06 2010

40. AlbuminuriaAmer H. Am J Transplant, 7: 2748–56 2007Halimi. Am J Transplant, 7: 618–625 2007

41. Albuminuria post-trasplante renalEstudio retrospectivo, 616 ptesSeguimiento 6 mesesHalimi. Am J Transplant, 7: 618–625 2007

42. Proteinuria y sobrevida pacientesKnoll. AJKD, 54: 1131 2009

43. Proteinuria y riesgo cardiovascularFernandez – Fresneso . Transplantation, 73 (8): 2002

44. 3 mes trasplanteGrupo 1: PCR < 0.15 (150 mg)Grupo 2: PCR 0.15 a 0.5 (150-500 mg)Grupo 3: PCR 0.5 A 1 (500-1000 mg)Grupo 4: PCR > 1 (100 0 mg)Cherukuri A. Transplantation 2010;89: 200–207

45. Proteinuria y variables clínicasDonante femenino – receptor masculinoNivel de creatinina al 1r, 3r y 12vo mesDonante muerte cardiovascularProteinuria fue mas evidente en paciente con rechazoEdad del donantePAS y PADHalimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

46. Proteinuria y variables clínicasAumento de la proteinuria de 1r a 3r mesDonante muerte CVCreatinina sericaEdad del donante ≥ 60 añosAumento de la proteinuria del 3r a 12vo mesHTA a los 3 mesesFunción retarda del injertoHalimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

47. Manejo de la proteinuria post-trasplante renalCuantificaciónBiopsia renal: PCR > 0.5Objetivo de la PA: ≤ 130/80Uso de IECAS / ARA II ??Control de lípidos, preferiblemente estatinas (Estudio ALERT) ??Suspender tabaquismo ??Reducción de peso ??Reducir o suspender M-Tor

48. Efecto del cambio de la proteinuria en la sobrevida del injertoA mayor disminución de la proteinuria a corto plazo, menor riesgo de perder el injerto a largo plazoPor cada 0.1 gr de reducción1 – 3 meses: HR 0.88 (0.71 – 0.99) p: 0.043 – 12 meses: HR 0.98 (0.97 – 0.99) p: ≤0.0001Halimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

49. Efecto del cambio de la proteinuria en la sobrevida del injertoA mayor incremento de la proteinuria a corto plazo, mayor riesgo de perder el injerto a largo plazoPor cada 0.1 gr de reducción1 – 3 meses: HR 1.02 (1.01 – 1.03) p: ≤0.00013 – 12 meses: HR 1.07 (1.01 – 1.14) p: p: 0.04Halimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

50. Efecto del cambio de la proteinuria en la sobrevida del injertoPA alcanzada a los 3 y 12 m influencia en el cambio de la proteinuriaA menor PAD al 3r mes, menor riesgo de incrementar la proteinuria entre el 1 y 3 m (OR por 10 mmHG: 0.78 (0.63 – 0.95)A menor PAS a los 12 m, menor riesgo de incrementar la proteinuria entre 3 – 12 m. (OR por 10 mmHG: 0.85 (0.78 – 0.98)Halimi. Am J Transplant, 5: 2281–88 2005

51. IECAS / ARAIIEstudio retrospectivo austriaco2031 pacientes primer trasplante renal74%59%53%41%HR 0,55 (0,43 – 0,70)HR 0,57 (0,40 – 0,81)Heinze. JASN, 17: 889–899 2006