Retraso del crecimiento intrauterino

CONTENIDOS
Conducta en el Parto
Algoritmo de conducta Obstetrica
Valoracion del Estado fetal
Etiologia y Diagnostico
Diagnostico Neonatal
Definicion y Clasificacion
CESAR MARTIN MORAN SOLANO

CURVA CRECIMIENTO FETALCURVA CRECIMIENTO FETAL
Semanas gestación
0 4034
PESO FETAL

RCIU  CRECIMIENTO FETAL
Nutrientes:
- Carbohidratos
- Lípidos
- Aminoácidos
- Oxígeno.
Árbol vascular:
- Espacio intervelloso.
MADRE
PLACENTA
FETO

DEFINICIÓN
El Colegio Norteamericano de
Obstetricia y Ginecología
(ACOG), define RCIU como
aquella condición en la que el
feto posee una estimación de
peso menor al percentil 10
para esa población a una
determinada edad gestacional.

 Restricción del crecimiento fetalRestricción del crecimiento fetal
 Pequeño para la edad gestacionalPequeño para la edad gestacional
 RCIURCIU
SINONIMIASINONIMIA
 Retardo de crecimiento intrauterinoRetardo de crecimiento intrauterino

CLASIFICACION DE LUBCHENCOCLASIFICACION DE LUBCHENCO

CLASIFICACION DE LUBCHENCOCLASIFICACION DE LUBCHENCO
 SEVERIDAD:
 Leves (p 5-10)
 Moderados (p 2-5)
 Severos (p <2).

NOMENCLATURA:
 Niño de bajo peso para la fecha.
 Feto subdesarrollado crónicamente.
 Distrófico fetal.
 Feto desnutrido crónicamente.
 Feto con retardo en su crecimiento.

IMPORTANCIA:
 Mortalidad perinatal es 10 veces mayor
que la observada en población general.
 Feto vulnerable a SFA intraparto y el
 R.N. a hipoglicemia, infección y aspiración
de meconio, déficit psicomotor (20%) con
secuelas en los sobrevivientes, etc.

2° causa de morbimortalidad
perinatal
30% de los RN que fallecen
presentan RCIU
40% de los mortinatos presentan
RCIU, 53% pretérmino
Asfixia intraparto: 50%

Morbilidad del adulto: alteración enMorbilidad del adulto: alteración en
mecanismos de programaciónmecanismos de programación
 DiabetesDiabetes
 HTAHTA
 Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria

Constitucionalmente
pequeños
80% 20%
RCIU I o “ simétrico”RCIU I o “ simétrico” RCIU II o “ Asimétrico”RCIU II o “ Asimétrico”
NO
Constitucionalmente
pequeños

Según el momento
de la instauración
Según las
proporciones
corporales fetales
Precoz (< 28 ss)
Tardío (> 28 ss)
Tipo I o simétrico
Tipo II o
asimétrico

Es unEs un
CrecimientoCrecimiento
restringidorestringido
que se iniciaque se inicia
precozmenteprecozmente

Son recién nacidos armónicos,
simétricos
Tróficamente hipoplasicos

Es unEs un
restringidorestringido
que se iniciaque se inicia
en el IIIen el III
TRIMESTRETRIMESTRE
La causa suele serLa causa suele ser
insuficienciainsuficiencia
vascularvascular
uteroplacentariauteroplacentaria

Son recién nacidos dismòrficos,
asimétricos
Tróficamente son distróficos y
desnutridos

En la etapa
embrionaria el
crecimiento feto-
placenta es
predominantemente
HIPERPLASICO y
supone el 10% del
peso al nacimiento
En la etapa
embrionaria el
crecimiento feto-
placenta es
predominantemente
HIPERTONICO y
supone el 90% del
peso al nacimiento

1er trimestre1er trimestre 2do trimestre2do trimestre 3er trimestre3er trimestre
HiperplásicoHiperplásico HipertróficoHipertrófico

Curva de
RCIU I
Curva del
RCIU II

- RCIU I -- RCIU I -
Intrínseco –
Armónico –
Simétrico –
Eutrófico –
Hipoplásico –
Precoz –
Alteración Peso,
Talla, Perímetro
Craneal
- RCIU II -- RCIU II -
Extrínseco –
Disarmónico –
Asimétrico –
Distrófico –
Hipotrófico –
Tardío –
Alteración Peso

LONGITUD DELLONGITUD DEL
FEMURFEMUR

FETALFETAL PLACENTAPLACENTA
ANOMALIAS CONGENITASANOMALIAS CONGENITAS
FRECUENTESFRECUENTES
ANOMALIASANOMALIAS
CONGENITASCONGENITAS
INFRECUENTESINFRECUENTES
RCIU IRCIU I RCIU IIRCIU II

CRECIMIENTO SIMÉTRICOCRECIMIENTO SIMÉTRICO
 Representa del 15 al 20%Representa del 15 al 20%
de los casos de RCIU.de los casos de RCIU.
 Se presenta de formaSe presenta de forma
crónicacrónica
 Todos los órganosTodos los órganos
reducidos en igualreducidos en igual
proporción.proporción.
 Inicia en las etapasInicia en las etapas
precoces de la gestación.precoces de la gestación.
CRECIMIENTO ASIMÉTRICOCRECIMIENTO ASIMÉTRICO
 Representa del 70 al 80%Representa del 70 al 80%
de los casos de RCIU.de los casos de RCIU.
 Se presenta de formaSe presenta de forma
agudaaguda
 Aparece una granAparece una gran
diferencia en la reduccióndiferencia en la reducción
del peso de los distintosdel peso de los distintos
órganos fetales.órganos fetales.
 Los factores etiológicosLos factores etiológicos
suelen aparecer ya al finalsuelen aparecer ya al final
de la gestación.de la gestación.

 El crecimiento del fetoEl crecimiento del feto
se mantiene en un perfilse mantiene en un perfil
mas bajo que el de losmas bajo que el de los
fetos normales, perofetos normales, pero
paralelo.paralelo.
 El crecimiento fetal esEl crecimiento fetal es
normal los dos primerosnormal los dos primeros
trimestres de latrimestres de la
gestación, pero se aplanagestación, pero se aplana
a partir de este momento.a partir de este momento.
normalnormal
RCIU 2RCIU 2
RCIU 1RCIU 1
normalnormal

 El cociente de la CC/CAEl cociente de la CC/CA
es similar al de los fetoses similar al de los fetos
y RN normales. Tanto ely RN normales. Tanto el
peso como la talla, elpeso como la talla, el
perímetro cranealperímetro craneal
abdominal se encuentranabdominal se encuentran
reducidos en proporciónreducidos en proporción
similar.similar.
 El cociente de la CC/CAEl cociente de la CC/CA
aumenta, por reducción de laaumenta, por reducción de la
CA. Así, el peso y la CA estánCA. Así, el peso y la CA están
reducidas, mientras la talla yreducidas, mientras la talla y
el perímetro cefálico seel perímetro cefálico se
afectan poco.afectan poco.

CAUSASCAUSAS
1er trimestre1er trimestre 2do trimestre2do trimestre 3er trimestre3er trimestre
HiperplásicoHiperplásico HipertróficoHipertrófico

FACTORESFACTORES
MATERNOSMATERNOS
PATOLOGÍAS MEDICAS
INSUFICIENCIAINSUFICIENCIA
PLACENTARIAPLACENTARIA
Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 años.Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 años.
Nivel socio-económico bajo.Nivel socio-económico bajo.
Escasa ganancia de peso gestacional y/o desnutrición materna previa.Escasa ganancia de peso gestacional y/o desnutrición materna previa.

Talidomida.

Cumarina.

Tetraciclinas.
Metotrexato.
Aminopterina.
Hidantoínas.
Trimetadiona.
Trimetadiona.
FARMACOS
METOTREXATE
PROPANOLOL
FENITOINA

SINDROME DE ALCOHÓLICO
FETAL
EL RETRASO DEL
CRECIMIENTO
PRODUCIDO POR EL
ALCOHOL NO ES MUY
MARCADO (unos 200g
de promedio), A NO
SER QUE SE ASOCIE A
MALA ALIMENTACIÓN,
COMO OCURRE
FRECUENTEMENTE.
FARMACOS

REDUCIR LA INGESTA DE
CAFÉ A NO MÁS DE 1 Ó
2 TAZAS AL DÍA
CAFEINA

DOSIS DE 1 A 15 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN UNA
REDUCCIÓN MEDIA DEL PESO FETAL EN UNOS 100g, MIENTRAS
QUE DOSIS SUPERIORES A 16 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN
REDUCCIONES MEDIAS DE PESO DE UNOS 150g.
(Dougherty, 1982).
TABACO

CONLLEVA A UNA INSUFICINECIA METABOLICA QUE SE
TRADUCE EN UNA DISMINUCION DEL PESO FETAL. AQUÍ SE
INCLUYEN:
DEFICIT NUTRITIVO IMPORTANTE
BAJO NIVEL DE VIDA
ANEMIA
HIPERINSULINISMO MATERNO
GANANCIA PONDERAL ESCASO
DESNUTRICION

INSUFICIENCIA
PLACENTARIA
FACTORES FETO-PLACENTARIOSFACTORES FETO-PLACENTARIOS

TRISOMÍAS : 13, 18 Y 21
SINDROME DE TURNER (45X0)
TRIPLOIDIAS, TRASLOCACIONES
CROMOSOMAS EN ANILLO: 1,9,18,21
TRISOMIA 4 Y 22
TRASTORNOS
GENETICOS
5- 20%
RCIU

MALFORMACIONES
CONGENITAS ALTERACIONES DEL TUBO
NEURAL (Anencefalia, espina
bífida, hidrocefalia)
ALTERACIONES DEL
SISTEMA ESQUELETICO
(osteogénesis imperfecta,
condrodistrofias,
acondroplasias)
ALTERACIONES RENALES
(agenesia renal, uropatia
obstructiva, displasia
multiquistica bilateral)
SINDROMES GENETICOS
MALFORMATIVOS (Lange,
Bloom, VACTER)

CAUSAS
INFECCIOSAS
5- 10%
RCIU

Embarazos múltiples1-2 %
RCIU

ALTERACIONES HORMONALES
FETALES 26 semanas26 semanas

ALTERACIONES DEL CORDÓN
UMBILICAL

Crecimiento
Intermedio
 Representa del 5 al 10% de los casos de RCIU.
 La noxa empieza sus efectos nocivos en la etapa
intermedia de la gestación.
 El aspecto del RN es intermedio. Se afecta el
peso, la talla y la CA, pero muy poco el
perímetro cefálico.
RCIURCIU

1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
Hiperplásico Hipertrófico
TIPO INTERMEDIO
(MIXTO)
• Malnutrición grave
• Drogas
• Tabaco
• Alcohol

RCIU-MANIFESTACIONES CLINICASRCIU-MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
 HC desfavorable (RCIU anterior)HC desfavorable (RCIU anterior)
 Antecedentes medico- quirúrgicosAntecedentes medico- quirúrgicos
patológicos.patológicos.
 Antecedentes de alteraciones cromosomicasAntecedentes de alteraciones cromosomicas
 Drogadicción, tabaquismo, nivelDrogadicción, tabaquismo, nivel
socioeconómico bajo.socioeconómico bajo.
 Gestantes adolescentes o añosas.Gestantes adolescentes o añosas.
 Embarazos multiples.Embarazos multiples.
RCIU- DIAGNOSTICO PRENATALRCIU- DIAGNOSTICO PRENATAL

DATO MAS UTIL :
 Medición de la altura uterina
S= 27% Para determinar los
E= 88% casos de crecimiento restringido
2.- EXAMEN OBSTETRICO

ALTURA UTERINAALTURA UTERINA
 Menor de 4cms para la edad
gestacional
 Diagnosticar RCIU en el 80%
de los casos con altura
uterina menor del percentil
10 correspondiente a la edad
gestacional.

 La observación y palpación del abdomen de la
gestante puede dar la impresión de un feto pequeño.
 PESO MATERNO:
 Peso materno menor de 45Kg, o aumento mensual
menor de 1Kg en el 2do y 3er trimestre.
 Complicaciones durante el embarazo
 LA PRESIÓN ARTERIAL

3.-DIAGNOSTICO3.-DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO
BIOMETRIA FETALBIOMETRIA FETAL
 Diámetro biparietalDiámetro biparietal
- Circunferencia abdominal- Circunferencia abdominal
(mayor sensibilidad diagnóstica)(mayor sensibilidad diagnóstica)
PATRON
DE ORO
Preferible realizarla a las
12 semanas

Circunferencia
craneal
Longitud femoral

ESTIMACIÓN DEL PESOESTIMACIÓN DEL PESO
FETALFETAL
 El error de estimación del
peso fetal en embarazo del
tercer trimestre es 10%.
 Tabla de Crecimiento
Fetal desarrollada por
Juez y col.
CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 Y 90
EDAD GESTACIONAL
PERCENTIL DE PESO
10 50 90
28 901 1.050 1.258
29 1.001 1.180 1.434
30 1.142 1.356 1.653
31 1.316 1.567 1.906
32 1.514 1.805 2.183
33 1.730 2.060 2.474
34 1.954 2.323 2.768
35 2.178 2.583 3.055
36 2.396 2.832 3.327
37 2.599 3.060 3.572
38 2.777 3.257 3.780
39 2.924 3.415 3.943
40 3.032 3.523 4.040
(Adaptado de Juez, G., y cols. Rev. Latin. Perinat., 1995, Vol. 15, N 1.)
S= 33-89% y E= 53-90%
uno de los Métodos mas comunes
para identificar RCIU
Ecografías seriadas: 2
semanas de intervalo

ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL.ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL.
RCIU feto cuyo peso estimado es menor al
percentil 10. El error del método es de 8 a 10%, y
las fórmulas más utilizadas son las de Shepard y
Hadlock.

HIPOXIA
Cambios adaptativos
que implican
distribución del flujo a
órganos vitales
Hipoperfusión
renal
oliguria
Disminución
del LA
Refleja ambiente
intrauterino hostil
ILAILA
MediciónMedición
Mayor deMayor de
La bolsa deLa bolsa de
liquidoliquido

LÍQUIDO AMNIÓTICO.
Constituyen un factor de alto riesgo de
morbilidad y mortalidad perinatal.
Test de Phelan
< 5 cm OA Severo
5-8 cm OA Leve
8-25 cm normal
>25 cm PA
ILA =A+B+C+D
4
3
1
2

4.- VELOCIMETRÍA DOPPLER4.- VELOCIMETRÍA DOPPLER
Evaluación con Doppler
• Arterias umbilicales
• Arteria cerebral media
• Doppler venosos
• Arterias uterinas
El Doppler:
• Se realiza alrededor de la semana 25
• Ayuda a establecer el diagnóstico
• Ayuda a determinar la “intensidad” de la vigilancia
fetal (seguimiento de gestaciones patológicas
sobretodo en trastornos hipertensivos y RCIU)
• A buscar el momento de finalización

4.- VELOCIMETRÍA DOPPLER4.- VELOCIMETRÍA DOPPLER
NORMAL:
1. Alto flujo diastólico
2. Alta velocidad de flujo
3. Baja resistencia distal
ANORMAL:
1. bajo flujo
diastólico
2. baja velocidad
de flujo
3. alta resistencia
distal
SIGNOS DE MAL PRONOSTICO CESAR MARTIN MORAN SOLANO

ACTUALMENTE:
Fetos pequeños para la edad gestacionalFetos pequeños para la edad gestacional
Doppler umbilical alteradoDoppler umbilical alterado
RCIU tipo II oRCIU tipo II o
Con restriccion delCon restriccion del
crecimiento fetalcrecimiento fetal

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DEL
RCIU TIPO I
 Curva de crecimiento raramente con mas
de 2 semanas de retraso.
 Crecimiento fetal NORMAL aunque con
percentiles bajos
 Volumen de liquido amniótico NORMAL
 Eco doppler NORMAL
 Sin complicaciones asociadas al RICU en
el periodo neonatal

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DEL RCIU
TIPO II
 Curva de crecimiento NORMAL hasta el III
trimestre, donde se sitúa por debajo del
percentil 10 con velocidad de crecimiento
menor
 CC/CA aumentado (expensas de CA)
 Volumen de liquido amniótico ANORMAL
(oligoamnios)
 Eco doppler PATOLOGICO

5.-DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO5.-DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
• Estriol y HLP en plasma materno (50% de los casos)Estriol y HLP en plasma materno (50% de los casos)
• Alfafetoproteína (25% de los casos)Alfafetoproteína (25% de los casos)
• Glucosa, insulina y péptico CGlucosa, insulina y péptico C

TRATAMIENTO DURANTE LA
GESTACIÓN
• Evitar la administración de medicamentos contraindicadosEvitar la administración de medicamentos contraindicados
• La suspensión de hábitos tóxicos (cigarrillos, drogas, alcohol)La suspensión de hábitos tóxicos (cigarrillos, drogas, alcohol)
• Tratar la patología materna, hipertensión, anemia,Tratar la patología materna, hipertensión, anemia,
hemorragia, y otras.hemorragia, y otras.
• Mejorar la nutrición (suplemento: citrato de zinc 22.5 mgs.Mejorar la nutrición (suplemento: citrato de zinc 22.5 mgs.
Efervescente a partir de 15-25 sem)Efervescente a partir de 15-25 sem)
• Calmar la ansiedadCalmar la ansiedad..
Medidas específicas para el
tratamiento de los factores etiológicos

Flujo sanguíneo periférico.
Circulación útero – placentaria.
Mejora el crecimiento fetal.
REPOSO EN CAMAREPOSO EN CAMA
GESTACIÓN
Medidas específicas para el tratamiento
de los factores etiológicos

• Frecuentes consultas prenatales
• Ecografía cada 1 a 2 semanas
• Establecer gráficas de crecimiento
GESTACIÓN
Valoración del crecimiento fetal

Cardiotocografía Antenatal
Con Estrés
Sin Estrés (Oxitocina)
Velocimetría Doppler
HPL
E3 Plasmático
Amnioscopia
GESTACIÓN
Valoración del estado fetal

Amniocentesis
Relación Lecitin/Esfingomielina
GESTACIÓN
Pruebas de madurez fetal

Monitoreo
FCF
Presión Amniótica
PH
Rápida extracción fetal
Cesárea
Forceps
Evitar la Analgoanestesia

DIAGNOSTICO NEONATAL
Peso del recién nacido
Tabla de adecuación Peso- edad gestacional: 10º percentil

Examen Clínico:Examen Clínico:
Recién nacidos con RCIU ASIMÉTRICO:Recién nacidos con RCIU ASIMÉTRICO:
Signos de desnutrición, deshidratación e hipoxiaSignos de desnutrición, deshidratación e hipoxia
Maceración y sequedad de la pielMaceración y sequedad de la piel
Desaparición de la vermix caseosaDesaparición de la vermix caseosa
Disminución de la grasa subcutánea (Signo del pliegue)Disminución de la grasa subcutánea (Signo del pliegue)
Coloración verdosa o amarillo-verdosa de epidermis, uñas,Coloración verdosa o amarillo-verdosa de epidermis, uñas,
amnios y cordón umbilical.amnios y cordón umbilical.
Examen Clínico:
Recién nacidos con RCIU SIMÉTRICO:Recién nacidos con RCIU SIMÉTRICO:
Pequeños, sin signos de desnutrición o deshidrataciónPequeños, sin signos de desnutrición o deshidratación

Abdomen generalmente deprimidoAbdomen generalmente deprimido
Circunferencia cefálica normal o casi normal (FenómenoCircunferencia cefálica normal o casi normal (Fenómeno
de ahorro cerebral)de ahorro cerebral)
Hematocrito alto: 60- 70%
Hipoinsulinemia
Disminución del peptido C
Relación Lactato/ piruvato alta
Hipoproteinemia
Niveles de IgG e IgM bajos

Órganos afectados: Cerebro/HígadoÓrganos afectados: Cerebro/Hígado
R <3/1R <3/1
Órganos afectados:Órganos afectados:
proporcionalmenteproporcionalmente

Examen Clínico:
PLACENTA
RCIURCIU
SIMETRICOSIMETRICO
RCIURCIU
ASIMETRICOASIMETRICO
Normal o
aumentada de
tamaño
pequeña
Escasas lesiones Abundantes
lesiones

TRATAMIENTO NEONATAL
1. Proporcionar ambiente térmico adecuado.
2. Administrar solución glucosada
3. Administrar oxigeno
4. En caso de ventilación asistida, debe realizarse solo con
presión + intermitente.
5. Estricto control bacteriológico para detectar y tratar
posibles infecciones
6. Tratar la hipovolemia con solución de albúmina o sangre
total ( PA )
7. Tratar hemoconcentración: Hematocrito central 65%

EVOLUCION POSTERIOR
COMPLICACIONES:
- Neumotorax
- Neumomediastino
- Neumopericardio
- Neumonia
- Hipertensión pulmonar con persistencia del
conducto arterioso

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