SEMINARIO HDS no variceal RA gastroenter

Dr. José Acosta
Tutor: Dra. Clara Bracho
Hemorragia Digestiva Superior no
Variceal.
Hospital General ¨Dr. Jesús Yerena¨
Servicio de Gastroenterología

H. D. S. NO VARICEAL.
DEFINICIÒN
ES AQUELLA QUE SE ORIGINA EN ENTRE
EL ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR Y EL
ANGULO DE TREITZ
GASTROENTEROL HEPATOL 2018; 26(2):70-85

Patologías causales de hemorragias digestivas superiores no variciales
Ulcera péptica 50-60%
Erosiones gastrointestinales 8-16%
Esofagitis (grado I, grado II) 5-15%
Síndrome de mallory weiss 15%
Angiodisplasias 5%
Neoplasias 1-3%
EPIDEMIOLOGIA
Gastroenterol Hepatol 2018;26(2):70-85

H. D. S. NO VARICEAL
ENFERMEDAD ULCERO PEPTICA
SE PRODUCE POR EROSIÒN EN LOS MARGENES
DEL NICHO O EN LA PARED DE UNA ARTERIA
O VENA SUBYACENTE A LA ÙLCERA.
VASO >= 2mm DE DIAMETRO
ULCERA SUBCARDIAL O DE CARA POSTERIOR
DEL DUODENO.

ENFERMEDAD ULCERO PEPTICA

WATER MELON
SE DENOMINA ESTÓMAGO EN SANDÍA (GAVE) AL
ASPECTO QUE OFRECE LA MUCOSA GÁSTRICA DEL
ANTRO DEBIDO AL ENSANCHAMIENTO DE SUS
VASOS CAPILARES. ES UNA CAUSA RARA DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA. SE
ENCUENTRA PRINCIPALMENTE EN MUJERES
MAYORES, A MENUDO ASOCIADA A CIRROSIS
HEPÁTICA

WATER MELON
CLINICA:
SE MANIFIESTA COMO UNA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA, A MENUDO DE TENDENCIA
CRÓNICA Y OCULTA, RARA VEZ AGUDA, QUE
ORIGINA UNA ANEMIA. RARA VEZ ES
ASINTOMÁTICA.

LA ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA SE OBSERVA UN
GRAN NÚMERO DE CAPILARES PEQUEÑOS,
ENSANCHADOS Y TORTUOSOS (ECTASIAS) EN LA
MUCOSA GÁSTRICA, LOCALIZADOS TÍPICAMENTE EN
LA REGIÓN ANTRAL

ULCERA DE CAMERON
SON ÚLCERAS LINEALES QUE ASIENTAN A NIVEL DEL
HIATO DIAFRAGMÁTICO EN PACIENTES CON HERNIA
HIATAL POR DESLIZAMIENTO, ESPECIALMENTE
CUANDO ÉSTA ES DE GRAN TAMAÑO.

ULCERA DE CAMERON
FISIOPATOLOGÍA:
EL MECANISMO FISIOPATOLÓGICO ES DE TIPO
MECÁNICO DEBIDO A UNA TRACCIÓN CONSTANTE
DE LA MUCOSA DE LOS PLIEGUES GÁSTRICOS CADA
VEZ QUE EL ESTÓMAGO PASA POR EL HIATO
HERNIARIO CON LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

HELLYCOBACTER PYLORI
HELICOBACTER PYLORI ES UNA BACTERIA
GRAMNEGATIVA CON FORMA DE BACILO
HELICOIDAL (DE ESTA CARACTERÍSTICA
MORFOLÓGICA DERIVA EL NOMBRE DE LA
HELICOBACTER) QUE HABITA EN EL EPITELIO
GÁSTRICO HUMANO

CLÍNICA:
• DOLOR O ARDOR EN EL ABDOMEN
• DOLOR ABDOMINAL MÁS AGUDO CON EL ESTÓMAGO
VACÍO
• NÁUSEAS
• PÉRDIDA DE APETITO
• ERUCTOS FRECUENTES
• HINCHAZÓN
• ADELGAZAMIENTO INVOLUNTARIO

CLÍNICA:
• DIFICULTAD PARA TRAGAR
• HECES CON SANGRE O DE COLOR NEGRO
ALQUITRANOSAS
• VÓMITOS CON SANGRE O DE COLOR NEGRO, O
VÓMITOS CON LA APARIENCIA DE GRANOS DE CAFÉ

DIAGNOSTICO:
• CULTIVO
• TEST RÁPIDO DE UREASA
• PRUEBA DEL ALIENTO CON UREASA MARCADA
• ANTIGENO DE H. PYLORI EN HECES

BIOPSIA MEDIANTE ENDOSCOPIA

Tratamiento:
Rev Gastroenterol Mex 2018; 70: 282 A148URIBE ESQUIVEL, Gastroenterología, Mexico, primera edición. 2005.
TRATAMIENTO FARMACO DOSIS DURACION
1era. LINEA IBP
CLARITOMICINA
AMOXICILINA
DOSIS DOBLE c/12h
500 mg c/12h
1gr c/12h
14 DIAS
IBP
CLARITROMICINA
METRONIDAZOL
DOSIS STANDART c/12h
500 mg c/12h
500 mg c/12h
14 DIAS

Tratamiento:
Espino-Urbina LA, Jiménez-Saucedo OY, Gutiérrez-Lara LM, JacoboKaram JS. Eficacia del pantoprazol para prevenir el resangrado
en úlcera péptica Forrest I y II. Rev Gastroenterol Mex 2005; 70: 282 A148URIBE ESQUIVEL, Gastroenterología, Mexico, primera
edición. 2005.
TRATAMIENTO FARMACO DOSIS DURACION
2da. LINEA
(tras fracaso de
1era. ELEC.)
IBP
AMOXICILINA
LEVOFLOXACINO
1 gr c/12h
500mg c/12-24h
14 DIAS
3era. LINEA IBP
SUBCITRATO DE BISMUTO
TETRACICLINA
METRONIDAZOL
120 mg c/6h
500 mg c/6h
500 mg c/8h
14 DIAS

H. D. S. NO VARICIAL.
SINDROME DE MALLORY WEISS:
SON DESGARROS DE LA MUCOSA ACAECIDOS EN EL
ÀMBITO DE LA REGIÒN CARDIOESOFÀGICA. EL
CUADRO CLÀSICO ES LA INSTAURACIÒN DE
NAUSEAS, VÒMITOS O ARCADAS DE TOS.

Mallory Weiss

ANGIODISPLASIA DEL TRACTO
DIGESTIVO SUPERIOR .
ORIGEN DESCONOCIDO
ANEMIA CRONICA.
SANGRAMIENTO DE BAJA INTENSIDAD.
SE PRESENTA EN OTRAS
LOCALIZACIONES…. INTESTINO DELGADO.

ANGIODISPLASIA DEL TRACTO
DIGESTIVO SUPERIOR .

LESIÒN DE DIEULAFOY
VASO SUB MUCOSO ABERRANTE QUE LESIONA EL
EPITELIO QUE LO CUBRE SIN QUE EXISTA UNA
ÙLCERA PREVIA.
SANGRAMIENTO MASIVO, INTERMITENTE,
ARTERIAL.
UBICACIÒN: SUB CARDIAL. MAMELON
PUNTIFORME.

LESION DE DIEULAFOY

OTRAS CAUSAS:
FÌSTULA AORTO ENTÈRICA (MASIVA).
ECTASIA VASCULAR DE ANTRO GASTRICO.
GASTROPATÌA HIPERTENSIVA.
TU GASTRICOS: SANGRADO CRÒNICO
Gastroenterol Hepatol 2018;26(2):70-85, F. Feua, E. Brulletb, X. Calveta, J.
Fernández-Llamazaresc

CLÌNICA
• CEFALEA – DEBILIDAD
• TAQUICARDIA – PALIDEZ
• HIPOTENSIÒN
• HEMATEMESIS – MELENA
• HEMATOQUEZIA

ESCALAS
• ROCKALL
• GLASGOW BLATCHFORD
• FORREST
• AIMS65

variables
Puntos
0 1 2 3
Edad años < 60 60 a 79 >80 -
Fc lat/min < 100 > 100 -
TA sistólica
(mmhg+)
> 100 < 100 -
Comorbilidad Cardiopatía
isquémica,
insuficiencia
cardiaca, EBPOC,
DM, cirrosis
Insuficiencia renal,
cáncer
INDICE DE ROCKALL

Variables
Edo
circulatorio
Puntos
0 1 2 3
Sin shock TA
sistólic
a> 100
fc < 100
Taquicardia FC>100,TA
S>100
Hipotensión TAS <100
INDICE DE ROCKALL
Gastroenterol Hepatol 201726(2):70-85

Variables
Enfermedades
asociadas
Puntos
0 1 2 3
Sin patologías
gástricas
X
Cardiopatía,
EBPOC, DM,
X
Neoplasias,
cirrosis, IRC
X
INDICE DE ROCKALL
Gastroenterol Hepatol 2017 26(2):70-85

Variables
Enfermedades
con
diagnostico
positivo
Puntos
0 1 2 3
Mallory weiss,
sin lesión
X -
Ulcera péptica X -
Neoplasias X -
INDICE DE ROCKALL

Signos de
hemorragia
reciente
Puntos
0 1 2 3
Sin estigmas X -
Forrest Ia, IIa,
IIb
X -
Recidiva Mortalidad
Bajo riesgo ( 0-2) 5% 0,1%
Riesgo intermedio ( 3-4) 15% 0,3%
Riesgo alto ( 5-10) 25% 17%
SIGNOS DE HEMORRAGIA RECIENTE

PARAMETROS DE INGRESO PUNTOS
UREA (mmol/L)
6,5-8 2
8-10 3
10-25 4
> 25 6
ESCALA DE GLASGOW-BLATCHFORD

HEMOGLOBINA (g/L) HOMBRES
120-130 1
100-120 3
<100 6
HEMOGLOBINA (g/L) MUJER
100-109 1
<100 6

TENSION ARTERIAL SISTOLICA (mmhg+)
100-109 1
90-99 2
<90 3
PULSO> 100 lat/min 1

COMORBILIDAD/HISTORIA CLINICA
MELENA 1
SINCOPE 2
ENFERMEDAD HEPATICA 2
INSUFICIENCIA CARDIACA 2

Sangrado tipo Resangrado
Activo I-A. SANGRADO CHORRO
I-B. NAPA O BABEANTE
55%
Reciente II-A. VASO VISIB NO SANGRANTE
II- B. COAGULO ADH
II-C. MANCHA PLANA
43%
22%
10%
Ausente III- SIN ESTIGMAS 5%
CLASIFICACIÒN DE FORREST

FORREST GRADO III SIN ESTIGMAS DE SANGRADO

ESCALA AIMS65
VARIABLES PUNTOS
ALBUMINA <3.0 gr/dL 1
INR >1.5 1
TRANSTORNO DEL SENSORIO 1
PRESION SISTOLICA <=90 1
EDAD > 65 AÑOS 1

CONDUCTA SEGÙN GRUPO DE RIESGO
RIESGO BAJO: No es necesario el ayuno, no
colocar sonda nasogástrica, tratamiento de
cicatrización por vía oral, considerar alta el mismo
día.
RIESGO INTERMEDIO/ALTO: Monitorizar
constantes vitales, valorar necesidad de PVC, ayuno
por 24h, alta a partir del 3-4
día.
.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
 HEMOGRAMA: HEMOCONCENTRACIÒN LEUCOCITOSIS>
4.500 A 11.000
 GRUPO SANGUINEO Y Rh: TRANSFUSIÒN.
 PT> 11 a 13,5 seg, PTT> 25 35 seg: TRASTORNOS DE LA
COAGULACIÒN.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
 CREATININA: I.PRE RENAL.
 ELECTROLITOS Y GASES ARTERIALES: SEGUIMIENTO
HDS GRAVE Y MASIVA.

TECICAS DE DIAGNOSTICOS:
• INTERROGATORIO
• HISTORIA CLINICA ( APP, APF, HABITOS, HISTORIA
PSICO-SOCIAL)
• COMORBILIDADES
• LABORATORIOS
• ESTUDIOS ESPECIALIZADOS
Gastroenterol Hepatol 2018;26(2):70-85, F. Feua, E. Brulletb, X. Calveta, J. Fernández-
Llamazaresc

ENDOSCOPIA FUNCIONES
 DIAGNOSTICAS.
 TERAPEUTICAS.
 PRONOSTICAS.

ARTERIOGRAFÌA
HDA ACTIVA
DEFINIR ETIOLOGÌA
HDA MASIVA: 0.5 ml/min
ÀREA DE SANGRADO.

TRATAMIENTO-TÈCNICAS
MÈTODOS DE INYECCIÒN
MÈTODOS TÈRMICOS.
MÈTODOS MECÀNICOS
EMBOLIZACIÒN ARTERIAL
TRATAMIENTO QUIRÙRGICO
Gastroenterol Hepatol 2003;26(2):70-85, F. Feua, E. Brulletb, X. Calveta, J.
Fernández-Llamazaresc

METODOS DE INYECCION
SOLUCIÒN DE ADRENALINA: 1.10000
ACCIÒN:
PRODUCE VASOCONSTRICCIÒN ARTERIAL Y CAPILAR.
EFECTO TAMPÒN POR EDEMA DEL TEJIDO.

ALCOHOL ABSOLUTO Y POLIDOCANOL
ACCIÒN:
DESHIDRATACIÒN DEL TEJIDO. NECROSIS DE LA
ÌNTIMA DEL BAZO.
EFECTIVIDAD: 100%.
ALTA, FÀCIL APLICACIÒN, BAJO COSTO.
Llamazaresc

SEGURIDAD:
LEVES Y OCASIONALES COMPLICACIONES.
RESANGRADO DEL 24%.
LA TERAPIA ES SUPERIOR AL MANEJO
CONSERVADOR,E IGUAL A LOS MÈTODOS
TÈRMICOS.
DISMINUYE TASA DE
RESANGRADO,ESTADÌA HOSPITALARIA Y
CIRUGÌA
Llamazaresc

ALCOHOL ABSOLUTO Y POLIDOCANOL

TÈRMICOS
DE CONTACTO:
COAGULACIÒN MONOPOLAR, BIPOLAR, BI CAP,
HEATER PROBE, GOLD PROBE.
NO CONTACTO:
LASER ARGÒN, ARGÒN PLASMA

ARGON PLASMA

ACCIÒN:
PRODUCCIÒN DE CALOR PARA GENERAR
HEMOSTASIA. 60ºC…..Pt –COAGULAN.
EFECTIVIDAD:
58% BI-CAP
70% HEATER PROBE.
Llamazaresc

METODOS ENDOSCOPICOS

SEGURIDAD:
MUY BUENO. PERFORACIONES… SON INUSUALES.
SANGRADO…. NO ES SIGNIFICATIVO.
MAS USADOS: HEATER PROBE. PLASMA ARGÒN.
Llamazaresc

MÈTODOS MECÀNICOS
HEMOCLIPS METÀLICOS, LAZOS Y LAS BANDAS
ELÀSTICAS.
ACCIÒN:
HEMOCLIPS: CUANDO LA MUCOSA DONDE SE
ENCUENTRA LA LESIÒN ES BLANDA PERO NO
FRIABLE.
Llamazaresc

MÉTODO DE HEMOCLIP

BANDAS ELÀSTICAS: PARA LESIONES
VASCULARES Y VASOS VISIBLES RODEADOS DE TEJIDO.

EMBOLIZACIÒN ARTERIAL
-SELECTIVA O SUPRASELECTIVA CON ESPONJA DE
GELATINA ABSORBIBLE O COAGULO AUTÒLOGO,
PREVIA INDIVIDUALIZACIÒN ANGIOGRÀFICA DEL
VASO SANGRANTE.
-ALTERNATIVA EN PACIENTES CON ALTO RISGO
QUIRÙRGICO.
Llamazaresc

TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO
ANTAGONISTAS R- H2:
MEC. DE ACCIÒN: AUMENTO DISCRETO Y
FLUCTUANTE DEL Ph INTRAGÀSTRICO.
FENÒMENO DE TOLERANCIA QUE OCASIONA UNA
DISMINUCIÒN DE SU
POTENCIA ANTISECRETORA A PARTIR DEL 3 DÌA
Llamazaresc

ANTAGONISTAS R- H2:
FARMACO PRESENTACION PATOLOGIA DOSIS
CIMETIDINA COMP 200 MG • ULCERA PEPTICA
• ACIDEZ
• ZOLLINGER-ELLISON
400Mg c/12 h x 4 SEM
200Mg al iniciar molestias
2g/dia en 5 tomas de
400Mg
RANITIDINA TAB 150 300
Mgs VIAL
50Mgs EN 2/ml
• DOLOR DIGESTIVO
AGUDO O CRONICO
Se recomiendan dosis de
150 Mgs c/12 h o 300
Mgs por la noche.
Vial: 50Mgs/2ml diluido
en 20 ml de sol. En 1-2
min c/6 u 8 horas
edición. 2018

ANTAGONISTAS R- H2:
FAMOTIDINA COMP 20, 40
Mgs
• ULCERA PEPTICA
• ACIDEZ
• HT. PORTAL
20 Mg c/12h o 40 Mg por
la noche
10Mg al iniciar molestias
20 Mg c/6h
NIZATIDINA TAB 150 300
Mgs
• ULCERA ACTIVA 150 Mg c/12h o 300Mg en
una sola toma por 8 sem.
edición. 2018

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES
MEC DE ACCIÒN:
SE UNE DE FORMA IRREVERSIBLE A LAS BOMBAS DE
PROTONES QUE ESTAN ACTIVAS EN ESE MOMENTO
EN LAS CELULAS PARIETALES.
TV ½: CORTA.MANTENER
ADMINISTRACIÒN CONTÌNUA.
edición. 2018

PROTONES
OMEPRAZOL COMP 20, 40
Mgs, VIAL
40Mgs en bolo
para infusión
E/V
• ULCERA DUODENAL
• ULCERA GASTRICA
• ULCERA ACTIVA
• ERGE
• ESOFAGITIS
40 Mg/d por 4 sem.
20 Mg c/12h por 4 sem.
80 Mgs E/V seguida de
seguida de perfusión
intravenosa a un ritmo
de 8 mg/hora durante
72 horas (192 mg/24
horas).
20 Mg/d por 4 sem.
20 Mg/d por 4 sem.
LANSOPRAZOL CAP 15, 30
Mgs
• ULCERA DUODENAL
• ULCERA GASTRICA
30 Mg/d por 4 u 8 sem.
30 Mg/d por 4 dosis de
mant. 15 Mg/d
edición. 2018

PROTONES
ESOMEPRAZOL,
PANTOPRAZOL
COMP 40 Mgs DOLOR DIGESTIVO
AGUDO
La dosis recomendada
es de 80 Mgs/d
ROBEPRAZOL COMP 20 Mgs • ERGE
• ULCERA PEPTICA
20 Mg/d por 8 sem. o
una sola toma de
40Mgs 4 sem.
20 Mg c/12 h después
de las comidas
edición. 2018

SOMATOSTATINA Y ANALOGOS
MEC. DE ACCIÒN:
ANTISECRETORA Y VASOCONSTRICTORA DE LA
CIRCULACIÒN ESPLÀCNICA. ESTE EFECTO
VASOCONSTRICTOR PROBABLEMENTE ESTÁ MEDIADO
POR LA INHIBICIÓN DE LA LIBERACIÓN DE PÉPTIDOS
VASODILATADORES, COMO PRINCIPALMENTE EL
GLUCAGÓN.
TV ½: MUY CORTA.
Espino-Urbina LA, Jiménez-Saucedo OY, Gutiérrez-Lara LM, JacoboKaram JS. Eficacia del SOMATOSTATINA para prevenir el
resangrado en úlcera péptica Forrest I y II. Rev Gastroenterol Mex 2005; 70: 282 A148URIBE ESQUIVEL, Gastroenterología,
Mexico, primera edición. 2018

SOMATOSTATINA Y ANALOGOS
SE SUELE RECOMENDAR LA ADMINISTRACIÓN DE UN
BOLO INICIAL DE 250 MICRO GRAMOS EN 500CC
SOL. QUE SE SIGUE INMEDIATAMENTE DE UNA
PERFUSIÓN CONTINUA DE 250 EN LA PRIMERA HORA
Y 2750 ΜG EN LAS 11 HORAS RESTANTES, NO DEBE
EXCEDER MAS DE 5 DIAS CON LOS EFECTOS
ADVERSOS.
Espino-Urbina LA, Jiménez-Saucedo OY, Gutiérrez-Lara LM, JacoboKaram JS. Eficacia del SOMATOSTATINA para prevenir el
resangrado en úlcera péptica Forrest I y II. Rev Gastroenterol Mex 2005; 70: 282 A148URIBE ESQUIVEL, Gastroenterología,
Mexico, primera edición. 2018

TRATAMIENTO QUIRÙRGICO
INDICACIONES:
1- HEMORRAGIA MASIVA.
2-H. PORTAL ACTIVA QUE NO SE CONTROLA CON EL
TTO ENDOSCÒPICO.
3- FRACASO EN EL TTO ENDOSCÒPICO.

H. D. S .NO VARICEAL.
PROCEDIMIENTOS INÍCIALES
• HOSPITALIZACION A CARGO DE GASTROENTEROLOGÍA
• EVALUACION ENDOSCOPICA
• DIETA ABSOLUTA
• HP, RINGER. EN SHOCK ALTERNA CON SOL. 0,9%-0,45% 7 GOTAS/MIN.
• OMEPRAZOL 80 MG VIV + IRTOPAN 1 AMP C/8 HRS
• LABORATORIOS (GLICEMIA, UREA, CREATININA, PT, PTT, PROT. ALBUMINA,
HEMATOLOGIA)
• TIPEAR Y TRASFUNDIR 1 UND <7GR/DL, HTO < 21 GR/DL
• ECOGRAFIA ABDOMINAL, RX ABDOMEN SIMPLE DE PIE
• MONITORIZAR SIGNOS VITALES
• AVISAR EVENTUALIDAD AL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA.

H. D. S .NO VARICEAL.
PROCEDIMIENTOS INÍCIALES
• CATÉTERES VENOSOS: 1-2 VÍAS PERIFÉRICAS GRUESAS
• RESERVA DE CONCENTRADOS DE HEMATÍES
• ANALÍTICA CON PRUEBAS DE COAGULACIÓN
• SONDA NASOGÁSTRICA
• REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA
• EN HEMORRAGIA VALORAR: OXIGENOTERAPIA, VÍA
CENTRAL, SONDA VESICAL, INTUBACIÓN TRAQUEAL O
NECESIDAD DE INGRESO EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS

TRANSFUSIÓN Y REPOSICIÓN HEMODINÁMICA.
• VALORAR TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS DE
HEMATÍES CON: HEMATOCRITO < 21%, HB < 7 G/DL
• VALORAR TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO EN
CASO DE POLITRANSFUSIÓN
• CONTROL DE CONSTANTES VITALES
• ALIMENTACIÓN: ACONSEJABLE AYUNO O DIETA
LÍQUIDA DURANTE LAS PRIMERAS 24 H

CONCLUCIONES
• LAS CAUSAS MAS COMUNES DE HDS SON LA ULCERA PEPTICA CON
50-60%, SEGUIDA DE LAS EROSIONES GASTROINTESTINALES CON 8-
15%
• EL INDICE DE ROCKALL NOS PERMITE TENER UNA PERSPECTIVA
MAS ACERTADA A LA HORA DE EVALUAR LAS COMPLICACIONES DEL
PACIENTE CON HDS EN BASE AL RESANGRADO Y MORTALIDAD.
• LA ESCALA DE FORREST PERMITE CLASIFICAR DE FORMA EFECTIVA
EL TIPO Y CONDICIONES DEL SANGRADO.
• LAS TECNICAS UTILES USADAS EN NUETRO SERVICIO PARA LA
RESOLUCION DE LA HDS SON TERMICAS, DE INYECCION,
MECANICAS Y EMBOLIZACION
• LOS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS DE ELECCION ( H2, IBP)

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