Este documento resume la historia de la transfusión sanguínea, los sistemas de grupos sanguíneos y aloantígenos, el procesamiento de componentes sanguíneos, las complicaciones agudas y retardadas de la transfusión, y las guías para la transfusión de concentrados de hematíes en diferentes situaciones clínicas.
Criterios, Indicación y alternativas a la transfusión de plasma y plasma
III Curso Castym-PBM
Universidad de Zaragoza
Cursos Extraordinarios de Verano. Sede Jaca
Julio 2018
Criterios, Indicación y alternativas a la transfusión de plasma y plasma
III Curso Castym-PBM
Universidad de Zaragoza
Cursos Extraordinarios de Verano. Sede Jaca
Julio 2018
La presentación contiene la mayor parte de "todo lo que debe saber" un profesional de la salud sobre los principios científicos, físicos y legales para prescribir adecuadamente sangre y sus derivados de mayor empleo en la práctica clínica habitual.
Descripcion basica-completa sobre peritonitis bacteriana espontanea, basada en 3 articulos y revisiones de la revista española de gastroenterologia publicada en scielo (año 2011 - 2015)
La presentación contiene la mayor parte de "todo lo que debe saber" un profesional de la salud sobre los principios científicos, físicos y legales para prescribir adecuadamente sangre y sus derivados de mayor empleo en la práctica clínica habitual.
Descripcion basica-completa sobre peritonitis bacteriana espontanea, basada en 3 articulos y revisiones de la revista española de gastroenterologia publicada en scielo (año 2011 - 2015)
14. Obtención y procesamiento
• Obtención
– Fraccionamiento sangre total
• Procesamiento
– Inactivación viral (plasma)
– Lavado
– Leucoreducción
– Irradiación
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados
Plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
15. Leucoreducción
• Mediante filtración Leu < 1 x106/unidad
• Indicaciones :
• Ventajas
– Menor riesgo inmunización HLA, EICH e
infecciones intracelulares (CMV)
Reed blood cell transfusión in clincal practice.
Lancet, Vol 370, August 4,2007
16. Irradiación
• Objetivo
– Prevención de EICH asociado a la transfusión (EICH-PT)
– Inactivación linfocitos T
• Irradiación gamma
– Dosis media 25-50 Gy
– No modifica eficacia de los componentes sanguíneos
• Otras alternativas
– Psoraleno S-59
Reed blood cell transfusión in clincal practice. Lancet,
Vol 370, August 4,2007
17. Irradiación
• Indicaciones
Alo-TPH
ATSP
Transfusiones
LH
Tratamiento con análogos de purinas (F)
Concentrados de granulocitos
Inmunodeficiencia
Transfusion intrauterina
Exanguinotransfusión
22. Complicaciones de la transfusión
sanguínea
• Agudas
– Durante transfusión o hasta 24 horas después
• Retardadas
– Aparecen más allá de las 24 horas tras la
transfusión
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Plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
23. Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Agudas Retardadas
Inmunes
- Reacción febril no hemolítica - Reacción hemolítica retardada
- Reacción hemolítica aguda - Aloinmunización
- Reacción alérgica - Púrpura postransfusional
- Lesión pulmonar aguda asociada a - Enfermedad del injerto contra el
transfusión (TRALI) huésped asociada a la transfusión
- Aloinmunización con destrucción (EICH-PT)
plaquetaria inmediata - Inmunomodulación
No Inmunes
- Contaminación bacteriana - Transmisión de agentes infecciosos
- Sobrecarga circulatoria - Hemosiderosis transfusional
- Hemólisis no inmune
- Reacciones hipotensivas
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Plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
24. Complicaciones agudas
Signos y síntomas
• Fiebre
– Reacción febril
– Contaminación bacteriana: shock, hipotensión
– Hemolítica: shock, hemoglobinuria
• Urticaria, prurito
– Alérgica
• Síntomas respiratorios
– Sobrecarga circulatoria
– TRALI
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25. Complicaciones agudas
Actitud
• Suspender
• Examen físico
• Manejo médico
• Notificar
• Muestras para estudio
• Componente sanguíneo responsable
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Plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
26. Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Agudas Retardadas
Inmunes
- Reacción febril no hemolítica - Reacción hemolítica retardada
- Reacción hemolítica aguda - Aloinmunización
- Reacción alérgica - Púrpura postransfusional
- Lesión pulmonar aguda asociada a - Enfermedad del injerto contra el
transfusión (TRALI) huésped asociada a la transfusión
- Aloinmunización con destrucción (EICH)
plaquetar inmediata
No Inmunes
- Contaminación bacteriana - Transmisión de agentes infecciosos
- Sobrecarga circulatoria - Hemosiderosis transfusional
- Hemólisis no inmune
- Reacciones hipotensivas
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Plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2010
27. Complicaciones retardadas
• EICH
– Elevada morbimortalidad
– Población de riesgo
– Síntomas
– No tratamiento efectivo
– Profilaxis: Leucodepleción e Irradiación
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28. Complicaciones retardadas
• Aloinmunización
– Mujeres edad fértil: fenotipo Rh y Kell
– Politransfusión GR
• Transmisión agentes infecciosos
– Donaciones analizadas
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30. Transfusión de concentrado de hematíes
• Objetivo
– Evitar hipoxia tisular
• Dosis
– La mínima necesaria para corregir los síntomas
• Efecto esperado
– 0,7 - 1,3 gr/dl
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31. Transfusión de concentrado de hematíes
• Anemia aguda: hemorragia aguda
– Previo a transfusión: normovolemia
– Valorar
• Síntomas/signos de hipoxia tisular
• Pérdida de volumen circulante
• Nivel de Hb (no adecuado de manera aislada)
– Hemorragia masiva
• CH, plaquetas y plasma
Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.
32. Transfusión de concentrado de
hematíes
HEMOGLOBINA RECOMENDACION
< 7 GR% INDICADA. SI EL PCTE ESTABLE TRANSFUNDIR 2 U DE GRE
7 A10 GR% ESTRATEGIA NO CLARA
> 10 GR% NO INDICADA
ALTO RIESGO PCTE > 65 AÑOS Y/O ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR. ESTOS
PACIENTE TOLERAN POBREMENTE LA ANEMIA. DEBERIAN SER
TRANSFUNDIDO CON HB < 8 GR%
Murphy, MF, et al. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Br J
Haematol 2001; 113:24.
33. GUIA PARA LA TRANSFUSION DE GREde
Transfusión de concentrado Y
REEMPLAZO DE VOLUMEN EN ADULTO
hematíes
% PERDIDA VOLUMEN RECOMENDACIONES
SANGUINEO
> 40 % ( > 2000 ml) REEMPLAZO RAPIDO DE VOLUMEN , INCLUYENDO TRANSFUSION DE
GRE, ES REQUERIDO
30 – 40 % ( 1500 – 2000 ml) REEMPLAZO DE VOLUMEN CON CRISTALOIDE , TRANSFUSION DE GRE
POBALEMENTE SEA REQUERIDO
15 – 30 % ( 800 – 1500 ml ) NECESIDAD PARA TRANSFUNDIR CRISTALOIDE O COLIDES SINTETICOS;
LA NECESIDAD PARA TRASNFUNDIR GRE IMPROBABLE A MENOS QUE
EL PACIENTE TENGA ANEMIA PRE-EXISTENTE, PERDIDA SANGUINEA
CONTINUA, O RESERVA CARDIOVASCULAR REDUCIDA
15 % ( 750 ml ) NO NECESITA TRANSFUSION A MENOS QUE PERDIDA DEL VOLUMEN ES
SUPERIMPUESTA SOBRE UNA ANEMIA PRE-EXISTENTE, O CUANDO EL
PACIENTE ES INHABIL PARA COMPENSAR DEBIDO A ENFERMEDAD
CARDIACA O RESPIRATORIA SEVERA
Murphy, MF, et al. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Br J Haematol
2001; 113:24.
34. GUIA PARA LA TRANSFUSION DE GRE EN ADULTOS DE
LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA
Es indicada Transfusión en pacientes en bypass cardiopulmonar y
Hb ≤ 6 gr%
Se justifica transfusión en pacientes mayores de 65 años, enfermedad
cardiopulmonar y Hb ≤ 7gr%
No es claro el beneficio en pacientes estable con Hb entre 7 a 10 gr%
Es recomendado transfundir en perdida aguda de sangre de más de
1500 ml o > 30% perdida de volumen sanguíneo
Justifica transfusión la rápida perdida de sangre sin control
Practice Guideline for Perioperative Blood Transfusion and adjuvant Therapies
Anesthesiology, V 105, N.1, Jul 2006
35. CUIDADO CRITICO
A Multicenter, randomized controllled clinical trial of transfusion requirements in critical care.
N Engl J Med 1999;340:409-12
36. Transfusión de concentrado de hematíes
• Anemia crónica
– Buena tolerancia clínica
• Mecanismos de compensación que mantienen
oxigenación tisular
– Tratamiento etiológico si es posible
– Valorar
• Etiopatogenia
• Cuadro clínico global, síndrome anémico
• Concentración de hemoglobina
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37. Transfusión de concentrado de hematíes
• Anemia crónica
– Anemia sintomática
– Síntomas
• Sin patología cardiovascular
– Hb 7-8 gr/dl
• Con patología cardiovascular
– Hb > 8 gr/dl
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38. Transfusión de concentrado de hematíes
• β-talasemia mayor
• Hb > 9,5-10 gr/dl.
• Anemia drepanocítica
• Transfundir sólo si sintomatología.
• Hb post-transfusional < 10 gr/dl
• Anemia hemolítica autoinmune
• En función de rapidez de instauración y progresión y
sintomatología, Hb < 5-6 gr/dl
• Transfundir pequeños volúmenes para evitar hipoxia tisular
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39. Transfusión de concentrado de hematíes
• Situaciones especiales
– Sepsis
• No está claro el umbral transfusional óptimo: Mantener Hb 8-
10 gr/dl
– UCI
• Estrategia “restrictiva” (Hb 7-8 gr/dl) igual de efectiva que
estrategia “liberal” (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina
inestable
– TPH
• Práctica habitual: Hb > 8 gr/dl
Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011
41. Transfusión de plaquetas
• Objetivo
Grados de hemorragia según la OMS
Grado Descripción
0 No hemorragia
• 1Efecto esperado oculta, leve sangrado vaginal…
Petequias, equímosis, sangre
2 – Incremento 25-40 x 109hematuria, hemoptisis…
No requiere transfusión: epistaxis, melena, /L
3 Requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis, hemoptisis
4 Riesgo vital: Hemorragia masiva, órgano vital (SNC, pulmón, pericardio…)
42. Transfusión de plaquetas
Profilaxis: ¿cuándo transfundir?
– En función de ?
– Sangrado: 50.000, 50.000-10.000, 10.000
– Contraindicaciones
• PTT/SHU
• Trombopenias inmunes
• Trombopenia inducida por heparina
• Trombopatías
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43. Transfusión de plaquetas
Profilaxis: ¿cuándo transfundir?
Recuento Profilaxis
Trombopenia central de larga evolución
<5 x109/L sin tratamiento activo ni antecedentes
hemorrágicos
Trombopenia central SIN factores de
<10x109/L
riesgo
Trombopenia central CON factores de
<20x109/L
riesgo
<50x109/L Procedimientos invasivos o cirugía
<100x109/L Cirugía SNC o globo ocular
Trans Med Rev. 2004;18:153-167
44. Transfusión de plaquetas
• Terapéutica
– Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a déficit de
plaquetas
– Mantener recuento > 50 x 109/l
– Situaciones especiales
• Hemorragia SNC > 100 x109/l
• Hemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/l
• Coagulación intravascular diseminada (CID):
tratamiento causa
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45. Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
Conceptos
Refractariedad
Transfusión de CP ABO compatible que en 2 o más
ocasiones consecutivas presente
ICR a la hora < 7,5 x 109/L o
ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L
Rendimiento plaquetario
Incremento corregido del recuento (ICR)
ICR = (Recuento post – Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2)
Plaquetas transfundidas (x1011)
Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.
46. Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
• Causas
– No inmune (85-90%) Difícil
• Esplenomegalia manejo
• Infección/Fiebre/Sepsis
• Hemorragia
• Coagulación intravascular diseminada
• Fármacos: anfotericina B, vancomicina,
ciprofloxacino, heparina
• TPH, EICH,
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47. Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
• Causas
– Inmune (10-15%)
• Aloinmunización por Ac anti-HLA (más frecuente)
• Aloinmunización por Ac antiplaquetares
• Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento plaquetario
• Más frecuente en politransfundidos y multíparas
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48. Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
• Manejo:
– Respuesta adecuada 70-80%
• Prueba cruzada plaquetaria
• Plaquetas compatibles
– Donantes HLA compatibles
– Identificar especificidad de Ac anti-HLA y transfusión de
donantes antígeno compatibles
– Si HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas
anteriores
– Ig IV, Ciclosporina A
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49. Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
• Profilaxis
– Leucodepleción
– Transfusión ABO compatible
– Transfusión de productos frescos (< 3 días)
– Evitar transfusiones innecesarias
– Plaquetas de aféresis NO mejores que pool
• Si hemorragia grave
– Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia
– Antifibrinolíticos
– Factor VIIa recombinante
The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997
50. Transfusión de plaquetas
• Dosis: 1 concentrado por cada 10 kg de peso.
• Unidad de plaquetoféresis o a una unidad mezcla de
4 a 6 unidades
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Plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
52. Componentes sanguíneos CMV (-)
• Indicaciones establecidas
– Alo-TPH, donante y receptor CMV (-)
– Transplante de órgano sólido (TOS), donante y
receptor CMV (-)
• Indicaciones controvertidas
– TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+)
– ATSP, receptor CMV(-)
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53. Soporte hemostático
Hemostasia
• Valoración
– TP/INR/TTPA/Fibrinógeno
• La alteración aislada de los test de coagulación no
implica necesidad de tratamiento
• La función hemostática está conservada con niveles de
factores 20-30%
– Clínica
• Hemorragia más probable si INR y TTPA > 1,5 del límite
superior de la normalidad
– Hemograma
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55. Plasma fresco congelado
Indicaciones
• Déficit de múltiples factores de coagulación o un único factor del que no
existen concentrados disponibles (V)
– Hemorragia o profilaxis
• Reversión urgente anticoagulantes orales
– Hemorragia o cirugía urgente
– Guía SETS 2010: No primera elección. Sólo si no se dispone o
contraindicación de CCP
• Transfusión masiva
• PTT
• Deficiencias de proteínas plasmáticas
Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.
56. Plasma fresco congelado
Indicaciones
• Profilaxis
– Ante procedimentos invasivos
• CVC, toracentesis, endoscopia, broncoscopia, biopsias, PL,
epidural
– Aceptada si
• INR y TTPA > 1,5 del límite de la normalidad
– No indicada si
• Actividad basal de los factores de coagulación es ≥ 40%
57. Factores de la coagulación
• Obtención
– A partir de plasma fresco congelado
– Recombinación genética
• Pueden contener
– Un factor de la coagulación
– Varios factores de la coagulación
58. Fibrinógeno
• Derivado plasmático
• Indicaciones
– Déficit cuantitativo/cualitativos del fibrinógeno
congénito o adquirido
• Nivel fibrinógeno: < 100 mg/dl
– Dosis
• Inicial: 1-2gr
– Vida media: 2-4 días
59. Concentrado de complejo protrombínico
(CPP)
• Derivado plasmático
• Contiene
– Factor II, VII, IX y X
– Anticoagulantes naturales: Proteínas C y S
– Otros anticoagulantes: heparina y, en algunos,
antitrombina
60. Concentrado de complejo protrombínico
(CPP)
• Indicaciones
– Déficit adquirido de factores vit. K dependientes o congénito sin
alternativa terapeútica (II y X)
– Hemorragia o profilaxis preoperatoria
– Reversión de anticoagulantes antagonistas de Vit. K
– Hemorragia grave o cirugía urgente
• Dosis
– Dosis óptima no establecida
– Individualizar en función de características del paciente y pruebas
de coagulación (INR)
61. Concentrado de complejo protrombínico
(CPP)
• Contraindicaciones
– Trombocitopenia inducida por heparina
– CID no tratada
– Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente, alto riesgo
trombótico o angor
– Hemorragia en relación con alt. parénquima hepático, varices
esofágicas o cirugía mayor hepática
• Efectos adversos
• Más frecuentes en hepatopatías graves
– Complicaciones trombóticas
– Coagulación intravascular diseminada
62. Factor VIIa recombinante
• Indicaciones
– Hemofilia A y B con inhibidores
– Trombastenia de Glanzmann
– Déficit de factor VII
• Usos “off-label”: hemorragia con riesgo vital
– Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento convencional
– Alteración de coagulación asociada
– Ausencia de evidencia científica de su efectividad
– Dosis óptima no establecida: 90-120 µg/kg
• Efectos adversos
– Complicaciones trombóticas
• En hemofilia menos frecuentes