Seminario transfusiones

Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente 2do año
UNAB

Historia
• 1492 - Transfusión por boca
• 1667 – Transfusión sangre (perros)
• 1900 – Landsteiner grupos ABO
• 1914 – Luis Agote (citrato de sodio)
• 1916 – Primer uso de sangre almacenada
• 1939 – Levine Factor Rh
• 1960 – Medicina Transfusional

HISTORIA: KARL LANDSTEINER
En 1901 describió el sistema de ABO y en 1940 el sistema Rh
Ganó el premio Nobel de fisiología o Medicina en 1930

Sistema de grupo sanguíneo
y aloantígenos

Antígenos serológicos y
polimorfismos HLA

Centrifugación diferencial
Sistema cerrado

Sangre Total Bolsa Bolsa satélite
satélite 2
1 Primero

Plasma rico
GR En plaquetas

Centrifugación diferencial

Plasma rico en
GR
plaquetas
Segundo

Plaquetas Plasma
GR

Componentes sanguíneos

230-330 Hto: 55-65% 35-42 días 90-120min - ABO y Rh
Hematíes
ml/U Hb: >40 gr Tª: 2-6ºC Máx. 4 hs - Pruebas cruzadas

5-7 días
250-300 Plaquetas: >2,5 20-30 min
Plaquetas Tª: 20-24ºC en No requiere
ml/U x 1011 Máx: 4 hs
agitación contínua

200-300 ml Congelado: -30ºC
ST Factores Tras descongelar 6-8 - ABO
Plasma 30-60 min
300-600 ml coagulación hs - No pruebas cruzadas
aféresis Tª 1-6ºC

Obtención y procesamiento

• Obtención
– Fraccionamiento sangre total

• Procesamiento
– Inactivación viral (plasma)
– Lavado
– Leucoreducción
– Irradiación

Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados
Plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010

Leucoreducción

• Mediante filtración Leu < 1 x106/unidad
• Indicaciones : 
• Ventajas
– Menor riesgo inmunización HLA, EICH e
infecciones intracelulares (CMV)

Reed blood cell transfusión in clincal practice.
Lancet, Vol 370, August 4,2007

Irradiación
• Objetivo
– Prevención de EICH asociado a la transfusión (EICH-PT)
– Inactivación linfocitos T
• Irradiación gamma
– Dosis media 25-50 Gy
– No modifica eficacia de los componentes sanguíneos
• Otras alternativas
– Psoraleno S-59 

Reed blood cell transfusión in clincal practice. Lancet,
Vol 370, August 4,2007

Irradiación
• Indicaciones
Alo-TPH
ATSP
Transfusiones
LH
Tratamiento con análogos de purinas (F)
Concentrados de granulocitos
Inmunodeficiencia
Transfusion intrauterina
Exanguinotransfusión

Irradiación

• Indicaciones CONTROVERTIDAS
– LNH
– Anemia aplásica en tto
– Otros: RN prematuros y bajo peso

• Ante la duda : !

Riesgo de infecciones
potencialmente fatales

Blood. 2009;113:3406-3417

Complicaciones de la transfusión
sanguínea

• Agudas
– Durante transfusión o hasta 24 horas después

• Retardadas
– Aparecen más allá de las 24 horas tras la
transfusión


sanguínea
Agudas Retardadas
Inmunes
- Reacción febril no hemolítica - Reacción hemolítica retardada
- Reacción hemolítica aguda - Aloinmunización
- Reacción alérgica - Púrpura postransfusional
- Lesión pulmonar aguda asociada a - Enfermedad del injerto contra el
transfusión (TRALI) huésped asociada a la transfusión
- Aloinmunización con destrucción (EICH-PT)
plaquetaria inmediata - Inmunomodulación

No Inmunes
- Contaminación bacteriana - Transmisión de agentes infecciosos
- Sobrecarga circulatoria - Hemosiderosis transfusional
- Hemólisis no inmune
- Reacciones hipotensivas


Complicaciones agudas
Signos y síntomas

• Fiebre
– Reacción febril
– Contaminación bacteriana: shock, hipotensión
– Hemolítica: shock, hemoglobinuria
• Urticaria, prurito
– Alérgica
• Síntomas respiratorios
– Sobrecarga circulatoria
– TRALI


Complicaciones agudas
Actitud

• Suspender
• Examen físico
• Manejo médico
• Notificar
• Muestras para estudio
• Componente sanguíneo responsable


sanguínea
Agudas Retardadas
Inmunes
- Reacción febril no hemolítica - Reacción hemolítica retardada
- Reacción hemolítica aguda - Aloinmunización
- Reacción alérgica - Púrpura postransfusional
- Lesión pulmonar aguda asociada a - Enfermedad del injerto contra el
transfusión (TRALI) huésped asociada a la transfusión
- Aloinmunización con destrucción (EICH)
plaquetar inmediata

No Inmunes
- Contaminación bacteriana - Transmisión de agentes infecciosos
- Sobrecarga circulatoria - Hemosiderosis transfusional
- Hemólisis no inmune
- Reacciones hipotensivas

Plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2010

Complicaciones retardadas
• EICH

– Elevada morbimortalidad
– Población de riesgo
– Síntomas
– No tratamiento efectivo
– Profilaxis: Leucodepleción e Irradiación


Complicaciones retardadas

• Aloinmunización

– Mujeres edad fértil: fenotipo Rh y Kell
– Politransfusión GR

• Transmisión agentes infecciosos

– Donaciones analizadas


Transfusión de concentrado de hematíes

• Objetivo
– Evitar hipoxia tisular

• Dosis
– La mínima necesaria para corregir los síntomas

• Efecto esperado
– 0,7 - 1,3 gr/dl



• Anemia aguda: hemorragia aguda
– Previo a transfusión: normovolemia
– Valorar
• Síntomas/signos de hipoxia tisular
• Pérdida de volumen circulante
• Nivel de Hb (no adecuado de manera aislada)

– Hemorragia masiva
• CH, plaquetas y plasma

Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.

Transfusión de concentrado de
hematíes

HEMOGLOBINA RECOMENDACION
< 7 GR% INDICADA. SI EL PCTE ESTABLE TRANSFUNDIR 2 U DE GRE
7 A10 GR% ESTRATEGIA NO CLARA
> 10 GR% NO INDICADA
ALTO RIESGO PCTE > 65 AÑOS Y/O ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR. ESTOS
PACIENTE TOLERAN POBREMENTE LA ANEMIA. DEBERIAN SER
TRANSFUNDIDO CON HB < 8 GR%

Murphy, MF, et al. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Br J
Haematol 2001; 113:24.

GUIA PARA LA TRANSFUSION DE GREde
Transfusión de concentrado Y
REEMPLAZO DE VOLUMEN EN ADULTO
hematíes
% PERDIDA VOLUMEN RECOMENDACIONES
SANGUINEO
> 40 % ( > 2000 ml) REEMPLAZO RAPIDO DE VOLUMEN , INCLUYENDO TRANSFUSION DE
GRE, ES REQUERIDO
30 – 40 % ( 1500 – 2000 ml) REEMPLAZO DE VOLUMEN CON CRISTALOIDE , TRANSFUSION DE GRE
POBALEMENTE SEA REQUERIDO
15 – 30 % ( 800 – 1500 ml ) NECESIDAD PARA TRANSFUNDIR CRISTALOIDE O COLIDES SINTETICOS;
LA NECESIDAD PARA TRASNFUNDIR GRE IMPROBABLE A MENOS QUE
EL PACIENTE TENGA ANEMIA PRE-EXISTENTE, PERDIDA SANGUINEA
CONTINUA, O RESERVA CARDIOVASCULAR REDUCIDA

15 % ( 750 ml ) NO NECESITA TRANSFUSION A MENOS QUE PERDIDA DEL VOLUMEN ES
SUPERIMPUESTA SOBRE UNA ANEMIA PRE-EXISTENTE, O CUANDO EL
PACIENTE ES INHABIL PARA COMPENSAR DEBIDO A ENFERMEDAD
CARDIACA O RESPIRATORIA SEVERA

Murphy, MF, et al. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Br J Haematol
2001; 113:24.

GUIA PARA LA TRANSFUSION DE GRE EN ADULTOS DE
LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA

Es indicada Transfusión en pacientes en bypass cardiopulmonar y
Hb ≤ 6 gr%
Se justifica transfusión en pacientes mayores de 65 años, enfermedad
cardiopulmonar y Hb ≤ 7gr%
No es claro el beneficio en pacientes estable con Hb entre 7 a 10 gr%
Es recomendado transfundir en perdida aguda de sangre de más de
1500 ml o > 30% perdida de volumen sanguíneo
Justifica transfusión la rápida perdida de sangre sin control

Practice Guideline for Perioperative Blood Transfusion and adjuvant Therapies
Anesthesiology, V 105, N.1, Jul 2006

CUIDADO CRITICO

A Multicenter, randomized controllled clinical trial of transfusion requirements in critical care.
N Engl J Med 1999;340:409-12


• Anemia crónica
– Buena tolerancia clínica
• Mecanismos de compensación que mantienen
oxigenación tisular
– Tratamiento etiológico si es posible
– Valorar
• Etiopatogenia
• Cuadro clínico global, síndrome anémico
• Concentración de hemoglobina



• Anemia crónica
– Anemia sintomática
– Síntomas

• Sin patología cardiovascular
– Hb 7-8 gr/dl
• Con patología cardiovascular
– Hb > 8 gr/dl



• β-talasemia mayor
• Hb > 9,5-10 gr/dl.
• Anemia drepanocítica
• Transfundir sólo si sintomatología.
• Hb post-transfusional < 10 gr/dl
• Anemia hemolítica autoinmune
• En función de rapidez de instauración y progresión y
sintomatología, Hb < 5-6 gr/dl
• Transfundir pequeños volúmenes para evitar hipoxia tisular



• Situaciones especiales
– Sepsis
• No está claro el umbral transfusional óptimo: Mantener Hb 8-
10 gr/dl

– UCI
• Estrategia “restrictiva” (Hb 7-8 gr/dl) igual de efectiva que
estrategia “liberal” (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina
inestable

– TPH
• Práctica habitual: Hb > 8 gr/dl

Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011

Transfusión de plaquetas
• Objetivo
Grados de hemorragia según la OMS
Grado Descripción
0 No hemorragia
• 1Efecto esperado oculta, leve sangrado vaginal…
Petequias, equímosis, sangre

2 – Incremento 25-40 x 109hematuria, hemoptisis…
No requiere transfusión: epistaxis, melena, /L

3 Requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis, hemoptisis

4 Riesgo vital: Hemorragia masiva, órgano vital (SNC, pulmón, pericardio…)

Profilaxis: ¿cuándo transfundir?

– En función de ?
– Sangrado: 50.000, 50.000-10.000, 10.000
– Contraindicaciones
• PTT/SHU
• Trombopenias inmunes
• Trombopenia inducida por heparina
• Trombopatías


Profilaxis: ¿cuándo transfundir?
Recuento Profilaxis
Trombopenia central de larga evolución
<5 x109/L sin tratamiento activo ni antecedentes
hemorrágicos
Trombopenia central SIN factores de
<10x109/L
riesgo
Trombopenia central CON factores de
<20x109/L
riesgo
<50x109/L Procedimientos invasivos o cirugía

<100x109/L Cirugía SNC o globo ocular

Trans Med Rev. 2004;18:153-167

• Terapéutica

– Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a déficit de
plaquetas
– Mantener recuento > 50 x 109/l
– Situaciones especiales
• Hemorragia SNC > 100 x109/l
• Hemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/l
• Coagulación intravascular diseminada (CID):
tratamiento causa


Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
 Conceptos
 Refractariedad
 Transfusión de CP ABO compatible que en 2 o más
ocasiones consecutivas presente
 ICR a la hora < 7,5 x 109/L o
 ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L

 Rendimiento plaquetario
 Incremento corregido del recuento (ICR)
ICR = (Recuento post – Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2)
Plaquetas transfundidas (x1011)

Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.

plaquetas
• Causas
– No inmune (85-90%) Difícil
• Esplenomegalia manejo
• Infección/Fiebre/Sepsis
• Hemorragia
• Coagulación intravascular diseminada
• Fármacos: anfotericina B, vancomicina,
ciprofloxacino, heparina
• TPH, EICH,


plaquetas
• Causas
– Inmune (10-15%)
• Aloinmunización por Ac anti-HLA (más frecuente)
• Aloinmunización por Ac antiplaquetares
• Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento plaquetario
• Más frecuente en politransfundidos y multíparas


plaquetas
• Manejo:
– Respuesta adecuada 70-80%
• Prueba cruzada plaquetaria
• Plaquetas compatibles
– Donantes HLA compatibles
– Identificar especificidad de Ac anti-HLA y transfusión de
donantes antígeno compatibles
– Si HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas
anteriores
– Ig IV, Ciclosporina A


plaquetas
• Profilaxis
– Leucodepleción
– Transfusión ABO compatible
– Transfusión de productos frescos (< 3 días)
– Evitar transfusiones innecesarias
– Plaquetas de aféresis NO mejores que pool

• Si hemorragia grave
– Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia
– Antifibrinolíticos
– Factor VIIa recombinante

The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997


• Dosis: 1 concentrado por cada 10 kg de peso.

• Unidad de plaquetoféresis o a una unidad mezcla de
4 a 6 unidades


Componentes sanguíneos CMV (-)

• Indicaciones establecidas
– Alo-TPH, donante y receptor CMV (-)
– Transplante de órgano sólido (TOS), donante y
receptor CMV (-)

• Indicaciones controvertidas
– TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+)
– ATSP, receptor CMV(-)

Soporte hemostático
Hemostasia
• Valoración
– TP/INR/TTPA/Fibrinógeno
• La alteración aislada de los test de coagulación no
implica necesidad de tratamiento
• La función hemostática está conservada con niveles de
factores 20-30%
– Clínica
• Hemorragia más probable si INR y TTPA > 1,5 del límite
superior de la normalidad
– Hemograma


Plasma fresco congelado
Indicaciones

Indicaciones
• Déficit de múltiples factores de coagulación o un único factor del que no
existen concentrados disponibles (V)
– Hemorragia o profilaxis

• Reversión urgente anticoagulantes orales
– Hemorragia o cirugía urgente
– Guía SETS 2010: No primera elección. Sólo si no se dispone o
contraindicación de CCP

• Transfusión masiva
• PTT
• Deficiencias de proteínas plasmáticas

Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.

Indicaciones
• Profilaxis
– Ante procedimentos invasivos
• CVC, toracentesis, endoscopia, broncoscopia, biopsias, PL,
epidural

– Aceptada si
• INR y TTPA > 1,5 del límite de la normalidad

– No indicada si
• Actividad basal de los factores de coagulación es ≥ 40%

Factores de la coagulación

• Obtención
– A partir de plasma fresco congelado
– Recombinación genética

• Pueden contener
– Un factor de la coagulación
– Varios factores de la coagulación

Fibrinógeno

• Derivado plasmático
• Indicaciones
– Déficit cuantitativo/cualitativos del fibrinógeno
congénito o adquirido
• Nivel fibrinógeno: < 100 mg/dl
– Dosis
• Inicial: 1-2gr
– Vida media: 2-4 días

Concentrado de complejo protrombínico
(CPP)

• Derivado plasmático
• Contiene
– Factor II, VII, IX y X
– Anticoagulantes naturales: Proteínas C y S
– Otros anticoagulantes: heparina y, en algunos,
antitrombina

(CPP)

• Indicaciones
– Déficit adquirido de factores vit. K dependientes o congénito sin
alternativa terapeútica (II y X)
– Hemorragia o profilaxis preoperatoria
– Reversión de anticoagulantes antagonistas de Vit. K
– Hemorragia grave o cirugía urgente
• Dosis
– Dosis óptima no establecida
– Individualizar en función de características del paciente y pruebas
de coagulación (INR)

(CPP)

• Contraindicaciones
– Trombocitopenia inducida por heparina
– CID no tratada
– Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente, alto riesgo
trombótico o angor
– Hemorragia en relación con alt. parénquima hepático, varices
esofágicas o cirugía mayor hepática

• Efectos adversos
• Más frecuentes en hepatopatías graves
– Complicaciones trombóticas
– Coagulación intravascular diseminada

Factor VIIa recombinante
• Indicaciones
– Hemofilia A y B con inhibidores
– Trombastenia de Glanzmann
– Déficit de factor VII
• Usos “off-label”: hemorragia con riesgo vital
– Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento convencional
– Alteración de coagulación asociada
– Ausencia de evidencia científica de su efectividad
– Dosis óptima no establecida: 90-120 µg/kg
• Efectos adversos
– Complicaciones trombóticas
• En hemofilia menos frecuentes

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