Revisión de artículo original de AJNR

1. Roberto Correa Soto. MIR Radiodiagnóstico
Complejo Asistencial Universitario Salamanca

2. • INTRODUCCIÓN
• MATERIALES Y MÉTODOS
– Selección de Pacientes
– Criterios de Inclusión
– FRED
– Descripción de la Técnica
– Terapia Anticoagulante / Antiagregante
– Evaluación de Puntos Finales
• Seguridad
• Eficacia
• RESULTADOS
– Seguridad clínica y Complicaciones relacionadas con el procedimiento
– Seguimiento (Clínico, DSA, MRA)
• DISCUSIÓN
• CONCLUSIONES

3. ANEURISMA
• Es una zona débil en la pared de un vaso
sanguíneo (arterial) que provoca que éste
segmento de pared protruya (sobresalga), se
abombe o se dilate.

4. Opciones de tratamiento para
Aneurismas Cerebrales
• Clipaje Quirúrgico: Tratamiento directo con
cirugía abierta.
• Terapia endovascular: menos invasiva, más
eficaz.
– Deconstructiva: sacrificio del vaso principal
del que surge el aneurisma (balones, coils).
– Reconstructiva: oclusión selectiva de un
aneurisma con preservación de la arteria
principal (endovascular / endoluminal).

5. Tratamiento Endovascular Reconstructivo
Excluye el aneurisma del vaso principal.
• Endovascular: llenar el saco del aneurisma con
materiales embólicos -> trombosis:
– Sistemas de coils desmontables.
– Para aneurisma de cuello pequeño (relación cuello /
fondo favorable).
• Endoluminal: intenta restaurar la deficiencia de la
pared del vaso a su estado pre aneurismático:
– Stents superpuestos, Stents con forma de Y.
– Para aneurismas de cuellos complejos, grandes,
gigantes y aneurismas de bifurcación.
– Reciente: DISPOSITIVOS DESVIADORES de FLUJO
(FDD).

6. INTRODUCCIÓN
• El tratamiento endovascular de los aneurismas
intracraneales por coiling
– se ha convertido en una alternativa aceptada al clipaje
quirúrgico.
– cada vez más pruebas de las tasas de morbilidad y mortalidad
son más bajas.
• Sin embargo, siguen teniendo una limitación importante para la
prevención de la oclusión estable a largo plazo, especialmente en
aneurismas:
• de cuello ancho,
• fusiformes,
• disecantes,
• aneurismas gigantes,
• tratados con coils de manera incompleta,
• aneurismas que sufren reperfusión

7. INTRODUCCIÓN
• El desarrollo de stent desviadores de flujo (FD):
– Ha ofrecido la posibilidad de oclusión del aneurisma a
través de la trombosis que desencadenada por la
interrupción del flujo en el saco aneurismático.
– Como un elemento clave de la construcción, estos stents
tienen una malla trenzada con una superficie densamente
cubierta.
– Una vez expandido el FD para cubrir el cuello del
aneurisma, la trombosis es inducida por estasis de flujo
dentro del saco aneurismático.
– La porosidad de la malla del FD y el gradiente de presión
entre la arteria principal y ramas vasculares adyacentes
más pequeños, hace que se preserve el flujo y la
permeabilidad de este último, incluso si queda cubierto.

8. Efectos Hemodinámicos y Biológicos
• El objetivo es principalmente reconstruir el segmento vascular
enfermo que albergar el aneurisma:
– Redirección de flujo: el desviador de flujo cruza el cuello del
aneurisma y desvía el flujo de sangre del aneurisma, reduciendo así la
tensión en la pared del aneurisma, así favorece el estasis del flujo
intraaneurisma para que se trombose.
• Este fenómeno se ve afectada por la cantidad de área de cobertura superficie
de metal proporcionado por el stent.
• Y por la densidad de los poros de los desviadores de flujo (parece ser un factor
crítico la eficacia del dispositivo de modulación).
– Crecimiento de tejido sobre el stent: el desviador de flujo proporciona
un andamiaje para el desarrollo endotelial y de tejido neointimal a
través del cuello del aneurisma.
• Al igual que con la dirección del flujo, la magnitud de este efecto es
proporcional a la cantidad de cobertura de área de superficie del metal.

9. Efectos Hemodinámicos y Biológicos
Desviadores flujo; mediante
la alteración del flujo,
inducen de la trombosis en
el saco aneurismático
preservando al mismo
tiempo el flujo fisiológico
en el vaso principal y las
ramas adyacentes.

10. Efectos Hemodinámicos y Biológicos
1 (A) y 6 meses (B) después del despliegue desviador de flujo. A. Un trombo
organizado en toda la cúpula (hematoxilina y eosina, aumento original 20). B,
colagenización progresiva del coágulo intraaneurismática (hematoxilina y eosina,
aumento original 20).

11. INTRODUCCIÓN
• El “Flow - Redirection Endoluminal Device”
(Dispositivo de flujo de redirección endoluminal)
(FRED):
– Es una nueva generación de FD para la reconstrucción
de la arteria principal y la oclusión del aneurisma.
– Su diseño único de doble capa compuesta por una
malla interna de baja porosidad y un stent externo de
alta porosidad
• puede proporcionar ventajas potenciales sobre otros
disponibles FDs en capacidad de entrega segura y oclusión
eficaz de la lesión diana.
• Presentamos nuestro análisis de la seguridad y
eficacia clínica del FRED en 29 pacientes con 34
aneurismas.

12. MATERIALES Y MÉTODOS
Selección de pacientes
• Aprobación Comité Ético.
• Recogida de datos prospectiva de todos los
procedimientos de intervención
– Estuvo a cargo de la junta de revisión institucional de la
Facultad de Medicina.
• Consentimiento informado para la inclusión en el
estudio se obtuvo de los pacientes o de sus
representantes legales.
• Entre febrero de 2013 y julio 2014.

13. MATERIALES Y MÉTODOS
Criterios de Inclusión
• Pacientes con aneurismas intracraneales:
1. Saculares de cuello ancho
• Relación fondo a cuello < 2 o diámetro de cuello
de 4 mm.
2. Fusiforme o circunferencial
1. Disecantes
1. Blister-Like (forma de ampolla)
• Amplios de base.
2. Gigante
• ≥ 25 mm de diámetro máximo.
3. Efecto de masa

14. MATERIALES Y MÉTODOS
FRED
• El FRED es un FD diseñado para el tratamiento de los aneurismas
intracraneales.
• El dispositivo consiste en un stent de una celda trenzada cerrada de doble
capa auto-expandible (también denominado un "stent dentro de un
stent")
• Malla interior de baja porosidad
– Más poros (48 alambres de nitinol)
• Stent externo con alta porosidad
– (16 alambres de nitinol).
• Este diseño de doble capa se limita a la sección media del stent y
comprende 80% de su longitud total.

15. MATERIALES Y MÉTODOS
FRED
• Cada extremo del stent está ensanchado y marcado por 4 tips radiopacos.
• Está unido a un microhilo de entrega con una punta distal radiopaca y un
marcador proximal. Si el dispositivo no está colocado correctamente en el
cuello del aneurisma, el “empujador” permite envainarlo para el
reposicionamiento, siempre y cuando ≤ 80% de su longitud haya sido
desenvainado / desplegado.
• Tan pronto como el microcatéter de entrega está totalmente retirado
sobre el microhilo de entrega, los encajes de alambre de acoplamiento y el
stent se despliegan.

16. MATERIALES Y MÉTODOS
Descripción de la Técnica
• Cada procedimiento se realizó a través de una vía transfemoral con el paciente
bajo anestesia general.
• Un catéter guía 6F-8F se introdujo a través de una vía femoral en la carótida o
arteria vertebral.
• El examen radiológico del vaso diana se realizó mediante el uso de un sistema
angiográfico biplano y la angiografía rotacional 3D.
• Longitud FD se elige en función de la longitud del cuello del aneurisma con el
objetivo de garantizar la cobertura de la pared arterial con la malla interior que se
extiende a por lo menos 2 mm más allá de ambos de los límites distal y proximal
del cuello.
• Para la liberación del FD, se navegó más allá del cuello de aneurisma con un
microcatéter Headway 27 o con la Guía Radiofocus alambre GT 16 Terumo.
• Bajo la dirección de Road Maping (hoja de ruta), el FD se desenvainó retirando
lentamente el microcatéter de liberación durante 2-3 minutos, mientras que el
cable de liberación fue empujado suavemente para facilitar la completa apertura y
posicionamiento en la pared.
• Si se observó una apertura incompleta en la angiografía de control 2D o 3D, se
realizó angioplastia transluminal percutánea in-stent (PTA) con un balón de
microcatéter de balón.

17. MATERIALES Y MÉTODOS
Terapia Anticoagulante / Antiagregante
• Los pacientes se prepararon con aspirina, 100 mg, y clopidogrel, 75 mg (dosis de carga de 300 mg),
5 días antes del tratamiento.
• Durante el procedimiento, la anticoagulación se inició con un bolo de heparina estándar (70 -100
IU / kg) seguido de la administración intravenosa para mantener un tiempo de coagulación activado
de 250 segundos.
• Después del procedimiento, se le dio una dosis diaria de clopidogrel (75 mg) y aspirina (100 mg)
durante 3 y 6 meses, respectivamente.
• Prueba de Inhibición plaquetaria: mediante el método de agregometría de transmisión luminosa
(LTA) el día antes o inmediatamente antes de iniciar el procedimiento.
• Si de acuerdo con esta prueba, el paciente era considerado un no respondedor (LTA resultado de <
6), se realizó una prueba de LTA con 2-MeS-AMP (antagonista selectivo del receptor de adenosina
difosfato - P2Y12).
• En caso de un resultado positivo con LTA con 2-MeS-AMP (≤ 5), se sospecha una falta de respuesta
farmacocinética y se administró una dosis de carga de clopidogrel (300 mg).
• En el caso de falla de la prueba repetida, incluso después de la carga o un resultado de LTA con 2-
Mes-AMP > 5, se asumió la resistencia farmacodinámica y el clopidogrel fue sustituido por
prasugrel.
• En los pacientes con aneurismas rotos, se administró tirofiban por vía intravenosa durante el
procedimiento endovascular antes de la implementación FD y la aspirina y clopidogrel se iniciaron
después del procedimiento.

18. MATERIALES Y MÉTODOS
Evaluación de Puntos Finales
• La seguridad.
– Se realizó una evaluación clínica mediante un examen neurológico detallado inmediatamente
después del procedimiento, a las 2 horas después del procedimiento, durante la visita clínica
al día siguiente y al momento del alta.
– Seguridad técnica, incluyendo la navegación, la visibilidad, el despliegue, la apertura y el
posicionamiento del FD a la pared del vaso, fueron calificados por 2 neurocirujanos senior
(MAM, MP).
• Eficacia.
– Cada resultado angiográfico se clasificó de acuerdo con la escala de clasificación O'Kelly
Marotta (OKM) para la evaluación de los aneurismas cerebrales tratados.
– A cada aneurisma se le asignó un grado de oclusión de acuerdo con el grado inicial de de
llenado (A llenado total, el B llenado subtotal, C remanente entrada, D sin relleno) y el grado
de estasis (prolongación del estancamiento en fase 1 arterial, 2 capilar, 3 venosa).
– Exámenes de seguimiento detallados se realizaron tanto con DSA y la RM (3T, Magnetom Trio
o Magnetom Verio; Siemens; TOF MRA con y sin agente de contraste) a los 3 meses.
– Después de 6 meses, MRA se realizó exclusivamente.
– Para evaluar la trombosis del aneurisma y la contracción del saco del aneurisma, medimos
los diámetros máximos de todas las lesiones en las imágenes de RM preprocedimiento en el
plano axial con 2 planos ortogonales adicionales y los comparamos con la RM a los 3 y 6
meses.
– Según la morfología y medición de los aneurismas en la RM, se clasificó en 3 grupos: 1)
completa o parcial de disminución (20%), 2) estable, 3) progresiva (10%).

19. RESULTADOS
• Veintinueve pacientes (14 mujeres, 15 varones, con una media de edad, 58 años; rango de edad,
32-80 años) con 34 aneurismas cumplieron los criterios de inclusión.
• Después de la preparación con aspirina y clopidogrel, una resistencia farmacocinético se sospechó
en 1 paciente. Después de una dosis carga de clopidogrel, se confirmó el estado de respuesta.
• En otro paciente, resistencia a la farmacodinámica se asumió sobre la base de los resultados LTA y
clopidogrel fue sustituido por prasugrel.
• Aneurismas:
– 23 de la ICA / arteria comunicante posterior;
– 3 a partir de la arteria cerebral anterior
– 8 en la circulación posterior.
• Se incluyeron
– 17 saculares de cuello ancho
– 3 fusiformes / disecantes,
– 4 blisterlike
– 10 aneurismas grandes / gigantes
– 9 aneurismas fueron sintomáticos
– 5 aneurismas estaban en etapas agudas / subagudos de HSA.
• En todos los pacientes y para todos los aneurismas, el FRED pudo ser navegado a la zona de destino
y se desplegó con éxito a través del cuello del aneurisma con una cobertura completa del cuello.

20. RESULTADOS
Seguridad Clínica y complicaciones relacionados con el Procedimiento
• Se alcanzó el objetivo primario de la seguridad (ausencia de
cualquier nuevo déficit neurológico transitorio o permanente o
muerte) en 26/29 (90%) pacientes.
– Un nuevo déficit neurológico permanente por accidente
cerebrovascular importante ocurrió en 1 de los pacientes tratados
después del procedimiento.
– Se observaron ictus leves en 2 pacientes (1 inmediatamente post-
procedimiento y 1 después de 2 meses) que se recuperó por completo y
eran casi asintomático después de 3 meses de seguimiento.
• Ni mortalidad ni síntomas isquémicos transitorios se produjeron en
cualquiera de los pacientes tratados después del procedimiento y
durante todo el seguimiento.

21. RESULTADOS
Seguimiento de Rutina (Clínica, DSA, MRA)
• Angiografía Completa (DSA y MRA) y seguimiento clínico se pudo realizar después de 3 meses en
29/29 (100%) y después de 6 meses en 25/29 (86%) pacientes (después de 6 meses solamente
MRA se realizó de acuerdo a nuestra protocolo de estudio y estándar institucional).
• DSA a los 3 meses de seguimiento,
– una oclusión completa (OKM D) se logró en 19/34 (56%) aneurismas.
– Se llegó a una oclusión casi completa (OKM C) en 12/34 (35%) aneurismas.
• DSA a los 6 meses de seguimiento,
– 7/30 (23%) aneurismas mostraron una disminución del flujo residual,
– ninguno desarrolló recurrencia con la ampliación del aneurisma en la base.
– A los 6 meses de seguimiento, la oclusión completa (OKM D) en 22/30 (73%) aneurismas.
– Una oclusión casi completa (OKM C) se detectó en otros 8/30 (27%) aneurismas.
– en ningún caso se observó estenosis intra-stent, trombosis en el stent, o migración del implante FRED.
• Análisis de la RM a los 3 meses mostró
– contracción o la desaparición completa del aneurisma trombosado en el 59% (20/34 aneurismas) y
– ningún cambio en el tamaño en un 41%.
• En la RM a los 6 meses,
– contracción o la desaparición completa se observó en 70% (21/30 aneurismas)
– ningún cambio en 30% (9/30 de los aneurismas).

22. DISCUSIÓN
• Esta nueva generación de FD intracraneales parece ser un tratamiento alternativo
seguro y eficaz prometedor para otros FDs, para tratar estos aneurismas
complejos.
• Se alcanzó el criterio principal para la seguridad clínica (es decir, la ausencia de
muerte y accidente cerebrovascular y la ausencia de un ataque isquémico
transitorio mayor o menor) en 26/29 (90%) de los pacientes tratados.
• La morbilidad permanente general observada fue de 3,4% y la mortalidad del 0%
en nuestro estudio (baja).
– En otros estudios clínicos prospectivos en diferentes FDs intracraneales (Pipeline embolización
del dispositivo; Covidien, Irvine, California; seda, Balt Extrusion; Surpass stent; Stryker
neurovascular, Fremont, California),
– 0% - 15% de déficit neurológicos permanentes y 0% - 8% de mortalidad.
• En total, se presenta en este estudio que el punto final de la seguridad clínica no
se logró en 2 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico menor, en los
que se observó una resolución completa de los síntomas después de 3 meses de
seguimiento, y en 1 paciente con gran accidente cerebrovascular isquémico.

23. DISCUSIÓN
• En el presente ensayo, el despliegue FD fue técnicamente exitosa
en todos los casos.
– Apertura insuficiente de la FD, se informa hasta en el 10% de los casos,
lo cuál no se observó en nuestro estudio.
• Para garantizar la apertura adecuada y completa del FRED, nos
aseguramos de que el proceso de desenvainar y la liberación de la
FRED se hiciera de una manera lenta y controlada durante varios
minutos, con aplicación suave de la técnica de empuje / tirón con la
punta del microcatéter de liberación, en una posición central dentro
del lumen de los vasos centrales.
• En seguimiento por DSA a los 3 meses, no se observó estenosis del
stent o cambios en la morfología del stent,
– Descritos en una serie de 5 casos de FRED por Kocer et.

24. DISCUSIÓN
• El FRED recientemente introducida puede ofrecer varias ventajas
potenciales sobre otros FDs intracraneales disponibles en la
actualidad:
1. Debido a su diseño de doble capa, la disponibilidad en varios
tamaños de y el efecto andamio del stent para la obtención externa
de estabilidad hacia la pared de el vaso principal parece ser mayor.
1. El stent exterior se teje con 16 hilos conductores para reducir la
fricción dentro del microcatéter de liberación, facilitando así el
despliegue especialmente de stents largos (otra FDs disponibles, se
compone de 48 alambres como el Pipeline o de 96 alambres como
el Surpass).
1. Los vectores de fuerza radial aditivo del stent interior y exterior
proporcionan un alto grado de fiabilidad de la abertura de stent,
una característica especialmente crítica cuando el despliegue
incluye segmentos de la ICA sobretodo en el sifón carotideo.

25. DISCUSIÓN
4. Mejora del control del flujo sanguíneo a través de
su diseño de doble capa y una mayor cantidad de
poros con 16 y 48 cables en comparación con 48
cables del dispositivo de embolización Pipeline y
Silk.
5. Hay mayor cobertura de la pared del vaso en un
segmento debido al stent interior más corto (más
corta disponible en el mercado), que está
diseñado para limitar la capa de trabajo
principalmente al cuello del aneurisma y de menor
cobertura en ramas adyacentes o arterias
perforantes, para mantener la permeabilidad de
estos vasos.
6. Se ha mejorado la visibilidad del segmento de stent
central y de sus extremos distal y proximal.

26. DISCUSIÓN
• Reconocemos que las principales limitaciones de este estudio prospectivo
incluyen
– El número limitado de 29 pacientes,
– un corto período de seguimiento, MRA sólo después de 6 meses
– Falta de comparaciones aleatorias con otras terapias potencialmente eficaces.
– El tamaño medio de aneurisma era relativamente pequeña.
• Sin embargo, fueron rigurosos:
– Los criterios de inclusión
– El seguimiento clínico / radiológico
• Más aún, nuestra cohorte es el más grande hasta el momento en el que
el perfil de seguridad y eficacia de esta nueva generación de intracraneal
FD ha sido investigado y puede servir de base para los estudios más
grandes y multicéntricos posteriores.

27. CONCLUSIONES
• El FRED para el tratamiento de los aneurismas
intracraneales difíciles de tratar o de otra manera no
tratables:
– Se observó de forma prospectiva en este estudio clínico, un alto
grado de seguridad y eficacia, medida como completa oclusión
del aneurisma en la DSA y la RM durante 6 meses de
seguimiento.
• Durabilidad y seguridad a largo plazo aún no se han
probado por series más grandes y después de seguimientos
prolongados.
• Es razonable, seguro y eficaz utilizar FDs intracraneales
como FRED, especialmente aquellos dirigidos a tratar
aneurismas intracraneales complejos, difíciles de tratar o
de otra forma no tratables.

28. Roberto Correa Soto. MIR Radiodiagnóstico
Complejo Asistencial Universitario Salamanca

29. MRI, Coronal MIP. Giant
aneurysm (30 mm) of right
cavernous carotid artery (red
arrow).

30. Arteriography. Giant aneurysm (32 mm) of right cavernous carotid artery (red
arrow). Aneurysm (3 mm) of right carotid artery, immediately above the
origin of the ophthalmic artery (yellow arrow).

31. 3D reconstruction. Giant aneurysm (32 mm) of right cavernous carotid artery (red
arrow). Aneurysm (3 mm) of right carotid artery, immediately above the origin of the
ophthalmic artery (yellow arrow). Virtual Flow-Diverter Device (green arrow).

33. Interventional method
Arteriography. Giant aneurysm (32 mm) of right cavernous carotid artery (red arrow). Flow-
Diverter Device (green arrow). "The sign of the eclipse", the name given to the retention of
contrast medium into the aneurysm immediately after placing the Flow-Diverter Device (blue
arrow).

34. Interventional method
3D reconstruction. Giant aneurysm (30 mm) of right cavernous carotid artery (red arrow). Flow-
Diverter Device (green arrow). "The sign of the eclipse", the name given to the retention of
contrast medium into the aneurysm immediately after placing the Flow-Diverter Device (blue
arrow).

35. Follow up
Angiography: follow-up 3 months after endovascular treatment with a flow-diverter
device (on the right). Complete obliteration of the cavernous aneurysm.

36. ENDOVASCULAR TREATMENT OF CEREBRAL
ANEURYSMS WITH FLOW-DIVERTER DEVICES: AN
EFFECTIVE ALTERNATIVE WHEN SURGERY, COILS AND
CONVENTIONAL STENT ARE NOT AN OPTION
Roberto Correa Soto1 ; José Antonio de las Heras García1 ;
Francisco Menor Serrano2 ; Roberto Llorens Salvador2 ; Karin
Daniela Müller Capos3 ; Diego Palominos Pose4
1 Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (España)
2 Hospital Universitari y Politècnico La Fe, Valencia(España)
3 Clínica Dávila, Santiago (Chile)
4 Hospital Universitari de Bellvitge (España)

37. Roberto Correa Soto. MIR Radiodiagnóstico
Complejo Asistencial Universitario Salamanca