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SHOCK:
Clasificación, Manejo
y actuación el
paciente quirúrgico
Ponente: Herrera R.
Residente de 2do año de Postgrado de Anestesiología y reanimación
Tutor:
Hospital General Dr. Luis Razetti.
Barinas, edo Barinas.
Postgrado de Anestesiología y Reanimación

Introducción
The Power of PowerPoint | http://thepopp.com
Shock: Clasificación, Manejo y actuación el paciente quirúrgico
Shock Hipovolémico
El choque se define como una situación de hipoperfusión tisular
generalizada en la cual el aporte de oxígeno a nivel celular resulta
inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas

Definición

Estado de disfunción circulatoria en que la demanda de oxígeno por parte de
los tejidos supera la capacidad de transporte del mismo, lo que lleva a la
incapacidad de suplir las demandas metabólicas de los órganos
Clínica de la perfusión (llenado capilar, livideces, diferencia de temperatura
central versus periférica, estado de conciencia, diuresis), parámetros
macrohemodinámicos
Fisiológico.
Clínico.
Definición

Clasificación
Hipovolémico
Hemorrágico No Hemorrágico
Depleción de volumen
intravascular (perdidas
digestivas, urinarias,
insensibles, deshidratación)
Obstructivo
Cardiogénico
Endocrino
Distributivo
séptico
Anafiláctico
Neurogénic
o

Etiología
The Power of
• Placenta acreta, percreta o increta
• Atonía Uterina
• Embarazo Ectópico Roto
• Rotura uterina
• Laceraciones del conducto del parto
• Desprendimiento prematura de placenta
• Placenta previa
Trauma Sangrado Gastrointestinal Obstétrica
• Intususcepción
• Esofagitis
• Gastritis
• Varices
• Ulcera Duodenal
• Hemorragia mesentérica
• Divertículo de Meckel
• Sangrado masivo por lesión visceral
• Ruptura esplénica o hepática.
• Sangrado intracraneal
• Lesión de grandes Vasos

Fisiopatología

Presión Arterial Y Perfusión Tisular:
Presión De Perfusión
Alteración En El Mantenimiento De Una Perfusión
Adecuada De Los Órganos Vitales
Perfusión De Un Órgano
Determinada GC- RVP
FC*VS
Frecuencia Cardiaca Precarga,
Postcarga Y Contractilidad
Respuesta Simpático-
adrenérgica. Mecanismos
Compensadores
Mecanismos Los Neurohumorales
Largo Plazo Una Mayor Pérdida De Miocardio Remodelación Ventricular
a) Mayor Actividad Simpática
b) Activación Del Eje Renina-angiotensina-aldosterona
c) Incremento De Las Catecolaminas Circulantes
d) Liberación De La Hormona Antidiurética O Vasopresina
e) Secreción Del Factor Natriurético Auricular
Barroreceptores Y Quimiorreceptores Periféricos Hipotensión E Hipoxia centro vasomotor del SNC
aumenta la actividad simpática neuronal y estimula a la médula suprarrenal Fase De Shock Compensado
Catecolaminas
Fisiopatología

Agotamiento De La Respuesta
Estimulación Simpática Prolongada Produce Down Regulation
Fase De Shock Descompensado.
Fallos De Cada Sistema Orgánico Fase El Shock Irreversible
Fármacos Simpático-miméticos Mantener De Una Forma Externa El Efecto
De Esta Respuesta De Adaptación
Aumento De La Actividad Simpática En Respuesta A La Hipotensión
Mediada Por Los Barroreceptores Carotideos Y Aórticos.
Catecolaminas Causa Vasoconstricción,
Taquicardia Y Aumento Del Gasto Cardíaco
volumen circulante Presión Sobre La Pared Del Vaso E Iniciar El Retorno Venoso Receptores Natriurético Intraauriculares Disminución Actividad Eferente
Secreción De Hormona ADT Vasoconstricción Renal
Activación Del Eje Renina-angiotensina-aldosterona
Retención De Sodio Y Agua Aumentar El Volumen Circulante
Fisiopatología

Alteraciones A Nivel Celular
Hipoxia Celular
Metabolismo Anaerobio
Producción
Acidosis Metabólica ATP celular
Alteración De La Membrana Celular
Isquemia Esplacnica,
Translocación Bacteriana,
Segundas Y Terceras Noxas
Hipoperfusion Tisular Asocia A Apoptosis Y Muerte Celular
Fallo Del Órgano Afectado
Intercambio Iónico Entre Sodio Y Potasio
Sodio Intracelular
Edema Celular
Isquemia No Se Genera ATP Acumulan Producto Intracelulares Y Sustrato
Y Liberación Masiva De Radicales Libres De Oxígeno
Lesionan Membranas A Nivel Celular, Y Producen
Desnaturalización De Las Proteínas (Hrs- Días)
Rompen Los Cromosomas
Inflamación Postisquémica Activación De Neutrófilos, Macrófagos Y Células Endoteliales
Fisiopatología

Alteraciones A Nivel tisular
Aumento De Extracción De Oxígeno A La Hemoglobina Mecanismo De Compensación Tisular En El Shock
Órgano Tendrá Umbral Anaerobio
Incapaz De Mantener Un Metabolismo Aeróbico Y La Producción De ATP
Activando Vías Metabólicas Alternas Glucólisis Anaerobia)
Aporte O2 A Mitocondria No Es Suficiente Para Mantener La Actividad
De La Cadena Respiratoria
Déficit De ATP Y Un Exceso De Hidrogeniones Disoxia
Strehlow MC. Early Identiication Of Shock In Critically III Patients. Emerr Med Clin N Am. 2010, 28:57-66.
Fisiopatología

Función Pulmonar
Alteraciones Van Desde Cambios Compensatorios En Respuesta A La Acidosis
Metabólica Hasta (SDRA)
Alcalosis Respiratoria Estimulación Simpática Acidosis Metabólica Hipoperfusion Tisular Progresa
Acidosis Respiratoria Hipoventilacion Alveolar, Puede Ser Secundaria A Depresión Del SNC
Función Neurológica
Hipotensión Marcada Y Prolongada
Isquemia Global Encefalopatía Hipóxica O A Muerte Cerebral.
Fisiopatología

Función Renal
Oliguria Vasoconstricción Renal Y A Un Flujo Sanguíneo Renal
Incremento Del Tono Vascular Actividad Simpática Y El Sistema Renina-angiotensina Perfusión Renal Cortical
Perfusión Medular
Disminución De La Filtración Glomerular Hipoperfusion Prolongada Termina En IRA
Efectos Metabólicos Estimulación Simpática Glucogenólisis Elevación De La Glucosa Sanguínea
Función Intestinal Hipotensión Prolongada Isquemia Intestinal Y Necrosis Hemorrágica
Submucosa Intestinal E Íleo
Perforación Intestinal.
Strehlow MC. Early Identification Of Shock In Critically III Patients. Emerr Med Clin N Am. 2010, 28:57-66.
Fisiopatología

Fases del Shock
Irreversible
Compensado (Estable): Las Funciones De
Órganos Vitales Se Mantienen. Presión Arterial
Sistólica Normal Para La Edad.
Descompensado (Inestable): Alteración De La
Microvasculatura. Deterioro De Las Funciones
De Órganos Y Células. Hipotensión. Signos De
Perfusión Tisular Inadecuada.

Etapas según Trump

Clasificación del Shock
Hipovolemico
06

Hipovolémico

Hipovolémico
Lorem ipsum dolor sit amet, sit dicunt vidisse dolorum no.
Clasificación T-RTS

Clasificación de Shock
Hipovolémico
CLASE I: sin
choque con un DB
< 2 mmol/L
CLASE III: choque
moderado DB 6-10
mmol/L
CLASE II: choque
leve DB 2-6 mmol/L.
CLASE IV: choque
severo DB>10
mmol/L

>1.5mmol por litro
HIPOTENSION ARTERIAL
SISTEMICA
SIGNOS CLINICOS DE
HIPOPERFUSIÓN
Cutáneo: piel fría y húmeda
Renal: uresis de 1.5 mmol por litro
Neurológico: obnubilación,
desorientación y confusión
<90 mmHg o PAM <70mmHG
Taquicardia
HIPERLACTEMIA
Clínica

Índice de choque modificado (ISM)=FC/ (PAM)
Determinándolo como un predictor más fuerte de mortalidad.
>1.3
≥ 1.0 tenía una especificidad más alta para predecir
un sangrado crítico
Manejo de Shock Hipovolémico

El objetivo de la reanimación es lograr una perfusión tisular y
una oxigenación adecuada mientras se corrige cualquier
coagulopatía.
 El uso de cristaloides isotónicas en la reanimación inicial es el
estándar según la ATLS.
 Soluciones electrolíticas balanceadas y evitar las soluciones
salinas
 Evitarlas soluciones hipotónicas como el lactato de Ringer en
pacientes con traumatismo craneoencefálico severo
 Restringir el uso de coloides debido a los efectos adversos
sobre la hemostasia.
Manejo de Shock hemorrágico

ENFOQUE LIBERAL VERSUS RESTRICTIVO
Se han avanzado dos estrategias para prevenir la
disrupción del coágulo y la coagulopatía dilucional.
Reanimación Retrasada Hipotensión Permisiva

 Recomendamos el uso de una estrategia de reemplazo de volumen restringido
para lograr la presión arterial objetivo hasta que se pueda controlar el sangrado.
 Presencia de hipotensión potencialmente mortal, recomendamos la
administración de vasopresores además de líquidos para mantener la presión
arterial objetivo
Hasta el momento en que se disponga de
sangre y productos sanguíneos, la reanimación
con líquidos debe limitarse sólo a la necesaria
para mantener una perfusión adecuada del
órgano.

Ringer Lactato
 De elección para iniciar la reanimación en el
paciente critico, incluyendo pacientes sépticos.
 Primera opción en reanimación en caso de
acidosis metabolica hiperclorémica.
 No utilizar en caso de hiperkalemia o IRG
 Considerar otros cristaloides sin lactato en caso de
hiperlactatemia grave
 No emplear en pacientes con edema cerebral
Solución 0.9%
 Opción valida para iniciar reanimación en paciente critico
incluyendo paciente sépticos
 Vigilar acidosis hiperclorémica
 En caso de presentarla , emplear soluciones balanceadas
 De elección en caso de acidosis hipocloremica-
hiperkaliemia.

Soluciones balanceadas
 Pacientes con
hiperlactatemia
 Acidosis metabolica
hipercloremica
 Evitar en hiperkaliemia o
insuficiencia renal
Hidroxietilalmidon
 No emplear en pacientes críticos por sus datos de mayor
morbimortalidad( IR)
 Contraindicado en paciente con riesgo de fracaso renal
 Si requiere una rápida expansión de volumen , se aconseja
gelatinas o albumina

Reanimación de Control de
daños
09

HIPOTENSION
PERMISIVA
REANIMACION
HEMOSTATICA
CIRUGIA
CONTROL DE
DAÑO
TAS 70-90mmHg - PAM50-60 mmHg)
hasta que se detenga la hemorragia
mayor en la fase inicial después de un
traumatismo sin lesión cerebral
TEC TAM >80mmHg
plasma fresco congelado en una
proporción de al menos 1:1 con
concentrados de glóbulos rojos
Consta de tres partes:
• laparotomía abreviada inicial
• la resucitación en la UCI
• reintervencion posterior para
la resucitación definitiva
daños

daños

DO2
DO2= GC * Ca02 * 10
TRANSFUSIÓN
PARAMETROS
VENTILATORIOS
HB 7mg/dL
Solo en caso de
inestabilidad
hemodinámica
HB 7-10mg/dL???
Cardiópatas y neumopatas
y neurocriticos
HB >10mg/dL
No transfundir
Reanimación Hemostática

Administró precozmente, primeras 8 h tras el traumatismo,
en dosis de 2 g intravenoso, 1 g en bolo inicialmente y 1 g
en perfusión durante 8 h
Estrategia para disminuir la cantidad de
pérdida de sangre y reducir el riesgo de
transfusión es el uso de medicación
antifibrinolítica
Sin embargo, el tratamiento tardío (> 3
h) deATX se asoció significativamente
con una mayor tasa de mortalidad a
causa de sangrado en comparación
con el grupo placebo

FIBRINÓGENO
Fibrina Trombina, FXIII, plasmina
A pesar que el PFC contiene fibrinógeno 30ml/kg= 1gr.
Paciente de 70kg. 2100cc de volumen.
Recomienda
1.5- 2 gr/l
Niveles > 3gr/l compensan incluso
valores bajos de plaquetas
Fármacos prohemostáticos

CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO
II VII IX X
1000 VECES MAYOR QUE EN EL PFC
INDICACIONES:
INR> 1.5
PTES. ANTICOAGULADO ANTAGONISTAS VIT K
DOSIS 2000 UI. STAT.

FACTOR VII (rF)VIIa
Tratamiento de la hemorragia masiva
refractaria el tto. convencional
CONTRAINDICACIONES
Acidosis
Hipotermia
Fibrinogeno > 150mg/ dl
PLQ > 50.000
Dosis: hemorragia incoercible 200mcg/kg.
Segunda dosis 100mcg/kg.
Hemorragia periquirurgica 90mcg/kg
6%de fenómenos tromboembolicos

La hipotermia temperatura central < 35 °C.
 calentadores de infusión rápida para todos los fluidos
que se administren
 sistemas de calentamiento extracorpóreo
Reanimación de control de
daños

Coagulopatias inducida por
trauma

El objetivo principalmente es detención de la pentada letal, garantizando al
mismo tiempo la estabilidad cardiorrespiratoria , preservar la función
neurológica a través de un plan estratégico individualizado.
Objetivos en anestesia de CCDR

1.Conocimiento del caso.
2.Detalles del accidente( cinemática del trauma)
3.Búsqueda de comorbilidades.
4.Tratamientos.
5.Revisión de pruebas complementarias.
6.Valoración global del estado hemodinámico.
7.Estado de la vía aérea.
8.Tratamientos e intervenciones realizadas antes de llegar a
Qx.
EVALUACIÓN INICIAL:
ACTIVAR
PTM
PREPARAR QX.
PREPARAR
PERSONAL
Abordaje en anestesia de CCDR

Es recomendable que previo al traslado el paciente este sedado y
relajado para evitar la desadaptación con el respirador y aumento de PIC.

Debemos aumentar la temperatura ambiente del quirófano, se recomienda a 24
c°.
‐ Comprobar adecuado funcionamiento de los equipos de anestesia y dejarlos
en espera.
‐ Preparar transductores para medir presiones invasivas.
‐ Preparar calentadores de líquidos .
‐ Preparar calentadores de aire.
‐ Preparar sistemas infusión rápida de liquido.
‐ Preparar carro de via aérea difícil.
‐ Tener preparada toda la medicación que podamos necesitar, incluyendo
catecolaminas.

MONITORIZACION:
• ECG
• PULSIOXIMETRIA:
• CAPNOGRAFIA
• PRESION ARTERIAL NO INVASIVA/
INVASIVA.
• TOF
• DIURESIS.
• BIS.
VALORACION
SECUNDARIA
DEL ESTADO
HEMODINÁMICO
PLAN ANESTESICO

PACIENTE INTUBADO
PACIENTE NO
INTUBADO SIN
COMPROMISO DE VA
PACIENTE NO
INTUBADO CON
COMPROMISO DE VA
 verificación del TOT.
 asegurar CC.
 valorar predictores de
VAD y VD.
 asegurar CC.
 valorar predictores
de VAD y VD.
 asegurar CC.
 tener presente las
lesiones VA
PLAN C: ABORDAJE
INFRAGLÓTICO DE EMERGENCIA.

• Disminución del volumen de distribución (hipovolemia)
• Modificación de la relación fracción libre/fracción unida
a proteínas
• Alteración en la ionización (acidosis)
• Alteración del metabolismo hepático y de la eliminación ren
Se requiere una disminución de la dosis de los
anestésicos al tercio o a la mitad de aquélla
administrada a un sujeto normovolémico
Fármacos Anestésicos

El etomidato, que tiene una
farmacocinética relativamente sin
cambios durante el shock.
El propofol es único entre los agentes en
el sentido de que, además de los cambios
farmacocinéticos, exhibe una mayor
potencia durante el shock.
Fármacos Anestésicos

Inducción Anestésica
Etomidato. 0,2-0,3mg/kg
Ketamina 1-2mg/kg. en ausencia de
tec.
Midazolam 0,05-0,1
Succinilcolina 1-2 mg/kg
Rocuronio 1- 1,2 mg/kg
PREMISAS A CONSIDERAR:
1. todo paciente con trauma hay lesión raquimedular
hasta demostrar los contrario.
2. todo paciente de emergencia se considera estomago
lleno.

Mantenimiento anestésico
Fentanil bolos 0,5-2mcg/kg
Midazolam ¼ dosis inicial
c/45min 0 ,04mg/kg.
Ketamina bolos de 0,2- 0,5
mg/kg.
Rocuronio / vecuronio.
El paciente traumatizado grave y críticos tiene otras connotaciones
especiales Para seleccionar adecuadamente los agentes anestésicos

10 objetivos a seguir en Anestesia
CCDR
1.Control de la vía aérea y ventilación
2.Intubación de secuencia rápida
3.Titulación de la ventilación.
4. Control de la hemorragia .
5. Reanimación hipotensiva.
6. Mantenimiento de la composición de la sangre
(reanimación hemostática).
7. Preservación de la homeostasis. (Reanimación
hemostática).
8. La normotermia
9. restauración sostenida de la perfusión de los órganos
diana.
10. La analgesia y sedación.

Catéter
intravenoso
#18
Sangre
completa
Hipotensió
n permisiva
Gluconato
de calcio
Ácido
tranexamico
hipotermia
Las 6 gemas de la reanimación en
Shock

Meet Awesome Crews
SLIDE 63
Michael Bay
No mazim albucius
instructior vis, vim in legere
dignissim deterruisset,
putant placerat has ea.
Jane Arden Abiola Abrams George Abbott
Deseruisse assueverit et est,
vitae accusamus persequeris
ut eam.
Nibh quaestio mel ut, liber
detracto omnesque eum ad.
Iuvaret convenire
complectitur pri cu.
Deseruisse assueverit et est,
vitae accusamus persequeris
ut eam.
CEO Director Designer Brain

Everything is Possible. We’ll Never Give Up.
Nec ludus graece intellegebat ea. Has cu legimus omittam ponderum, oportere elaboraret mei ut. Per elitr feugait
mediocrem ea, decore commune delicata has ei, sumo esse vivendo sed ea. Ad eam aeque facete scripta.

Concept
SLIDE 65
Design Your Life
Lorem ipsum dolor sit amet, ne sed harum clita
adversarium, vel putant possim admodum ex. Sea et
dolore noster. Soleat omnium eloquentiam mel ad, est
dicunt utroque pertinax ea.
Renovate Your Digital Room
Nec ludus graece intellegebat ea. Has cu legimus omittam
ponderum, oportere elaboraret mei ut. Per elitr feugait
mediocrem ea, decore commune delicata has ei, sumo
esse vivendo sed ea.

1
2
3
4
5
6
Important Points
SLIDE 66
Lorem ipsum dolor sit amet, ne sed harum clita adversarium, vel putant
possim admodum ex.
Why do people live in
the virtual world for a
long time?
Tired to live in the real
world?
Nec ludus graece intellegebat ea. Has cu legimus omittam ponderum,
oportere elaboraret mei ut.
Primis everti facilisi ei sed, wisi docendi fabellas nec an. Tation fuisset
detracto ea eum.
Cum te meis persius verterem, minim prompta legimus pri cu. Velit
scaevola ius no, vix elitr equidem sanctus et, ea mei sint maiorum.
Eam no alia brute. Ne pro harum expetenda sadipscing, in sed graece
eirmod delicata, per mutat putent propriae eu.
Velit scaevola ius no, vix elitr equidem sanctus et, ea mei sint maiorum.
Laoreet consulatu vel te.

Process to Succeed
SLIDE 67
Meet
Nam natum omnis ex. Sit nisl illud ei,
eam id eirmod integre accusata. Ea
constituam scribentur sit, laudem
explicari gubergren ut ius.
Discuss
Doctus tamquam te usu. Vim cu
quodsi philosophia, ut utamur
eleifend dignissim pri, augue
equidem recteque in ius.
Analyze
Doctus tamquam te usu. Vim cu
quodsi philosophia, ut utamur
eleifend dignissim pri, augue
equidem recteque in ius.
Design & Write
Everti partiendo pro no. Viris tempor
discere te ius, sea diceret recusabo
no.
Revise
Nam natum omnis ex. Sit nisl illud ei,
eam id eirmod integre accusata. Ea
constituam scribentur sit, laudem
explicari gubergren ut ius.
Launch
Sed ut tincidunt eloquentiam. Dictas
aliquip nec eu, ad mei exerci
platonem.

Error Handling
SLIDE 68
Find Errors
Quidam mediocrem definitionem id ius, an tacimates vituperatoribus nec, cum decore scripserit ea. At admodum
intellegam duo. Ex putant imperdiet omittantur eos. Mel paulo oportere cu, vidisse scribentur cum at, nobis everti
epicuri at per. Sed omnis senserit abhorreant ne, affert detraxit eum ut. Duo mutat nobis comprehensam ex.
Filter Errors
Id sit minim deserunt corrumpit, usu ex laboramus deterruisset, qui ea duis accumsan molestie. An sensibus
consetetur cum. Assueverit inciderint appellantur te pri, quot quidam an nec, ne eam amet magna nominavi.
Phaedrum intellegam an cum, at sed maiestatis reprimique signiferumque, vim ex amet nusquam.
Fix Errors
Mel magna assum dolorem ex. Iusto saperet eum an, decore virtute ad eos. Ne cum congue electram, option
scribentur ne usu, iriure feugait voluptatum et eos. Aliquip equidem ancillae cu his, eum at periculis percipitur
omittantur. Diam epicurei te sed. Eu tempor vivendum adipisci mea, agam soluta vis id.

Social Network
SLIDE 69
Still Many Users. That’s the Fact.
Quidam mediocrem definitionem id ius, an tacimates
vituperatoribus nec, cum decore scripserit ea. At admodum
intellegam duo.
Ex putant imperdiet omittantur eos. Mel paulo oportere cu,
vidisse scribentur cum at, nobis everti epicuri at per. Sed
omnis senserit abhorreant ne, affert detraxit eum ut. Duo
mutat nobis comprehensam ex.
Id sit minim deserunt corrumpit, usu ex laboramus
deterruisset, qui ea duis accumsan molestie. An sensibus
consetetur cum. Assueverit inciderint appellantur te pri, quot
quidam an nec, ne eam amet magna nominavi.

Lunch Time :D
From 1:00pm to 2:30pm

Analysis
Important to know the movement
Section 03

Distribution of Users
SLIDE 72
33m
21m
19m
8m
24m
6m
Lorem ipsum dolor sit amet,
sanctus noluisse ad pro, te
etiam mollis impedit sit. Ut dicta
tempor appareat pri, sit no
cetero dissentiunt, dicat movet
his cu. Quo ne unum veniam
vulputate. Est ad possit epicuri
suavitate.
111Million

Applications
SLIDE 73
What Applications are Popular
among Web Designers?
Eu tale illud quodsi vis. Partem dignissim mea in. Id nostrum
delectus neglegentur ius, cum eirmod appareat appellantur
eu. Ut cum ridens expetendis, homero mediocritatem eos at,
sed phaedrum antiopam ex.
Ne animal accumsan vim, duo vide docendi assueverit ne.
Nisl appetere sed cu, mea cu alii admodum lucilius, no qui
odio intellegat democritum. No mea ullum doming. Eam ne
graecis rationibus, quo in utinam scriptorem.
Photoshop
Illustrator
InDesign
After Effects
Flash
Fireworks
97%
48%
54%
85%
55%
50%

1 2 3
3 Steps
SLIDE 74
Identify Isolate Investigate
Eu tale illud quodsi vis. Partem
dignissim mea in. Id nostrum
delectus neglegentur ius, cum
eirmod appareat appellantur
eu. Ut cum ridens expetendis,
homero mediocritatem eos at,
sed phaedrum antiopam ex.
No mea ullum doming. Eam ne
graecis rationibus, quo in
utinam scriptorem. Eos magna
equidem nostrum te. Vis ut
veniam omnium, mea et enim
admodum. In est laboramus
torquatos, no everti quaestio
duo.
Sit ea tale discere consetetur,
dicat inani forensibus in his.
Aeque sensibus ei his, velit
utroque concludaturque ius eu.
No nam sale audiam, eros
percipitur cu eam.

82
%
95
%
89
%
78
%
Utilization Rate of Social Service
SLIDE 75
America France Japan
Ne animal accumsan vim, duo
vide docendi assueverit ne. Nisl
appetere sed cu, mea cu alii
admodum lucilius, no qui odio
intellegat democritum.
eirmod appareat appellantur eu.
Australia

0
10
20
30
40
50
60
70
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Reaching 60 Million Users
SLIDE 76
1st Impact
Doctus tamquam te usu. Vim
cu quodsi philosophia, ut
utamur eleifend dignissim pri,
augue equidem recteque in
ius.
2nd Impact
3rd Impact
4th Impact

“Pain and death are a part of life.
To reject them is to reject life itself.”
by Havelock Ellis

Sales
SLIDE 78
400 Billion Dollers
Ei duo commodo bonorum. Duis vulputate vix eu. Id maiorum contentiones nam, omnis facilisis maiestatis eum no,
fabellas consequat eam cu. At harum legere propriae nec, eos et quod populo, paulo consequat dissentiunt no mea.
Pri voluptatibus mediocritatem ea.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1990 2000 2010 2020
Application Digital Contents Ads

Everyone is a Creator
SLIDE 79
We help you to notice your potential.

3 Main Plans
SLIDE 80
Customize Your Plan!
Ei duo commodo bonorum. Duis vulputate vix eu. Id maiorum contentiones nam, omnis facilisis maiestatis eum no,
fabellas consequat eam cu. At harum legere propriae nec, eos et quod populo, paulo consequat dissentiunt no mea.
Pri voluptatibus mediocritatem ea.
Personal
20h
4Gb
$0.05 / 1Gb
E-mail Support
No Options
Business
100h
120Gb
$0.1 / 1Gb
24h Support
Pro Tools
Academic
100h
10Gb
$0.05 / 1Gb
24h Support
Pro Tools

Key Takeaways
SLIDE 81
Lorem ipsum Vim cu quodsi At harum legere
Ei duo commodo bonorum.
Duis vulputate vix eu. Id
maiorum contentiones nam,
omnis facilisis maiestatis eum
no, fabellas consequat eam
cu.
eirmod appareat appellantur
eu.
Doctus tamquam te usu. Vim
cu quodsi philosophia, ut
utamur eleifend dignissim pri,
augue equidem recteque in
ius.
Eu tale illud Lorem ipsum Eu tale illud
vide docendi assueverit ne.
Nisl appetere sed cu, mea cu
alii admodum lucilius, no qui
odio intellegat democritum.
vide docendi assueverit ne.
Nisl appetere sed cu, mea cu
alii admodum lucilius, no qui
odio intellegat democritum.

Step by Step
Don’t be afraid. You have the power to create your future.

That’s all. Thank you very much! 
Any Questions?
Jun Akizaki - http://thepopp.com.
Used Font: Aileron Family.
Icon: Font generated by flaticon.com under CC BY.
The authors are: Stephen Hutchings.

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Notas del editor