Ventilacion y ards (v) (1)

VENTILACION MECANICA
Y ARDS
Enrique paz rojas MD FCCS MSc
JEFE DEL SERVICIO DE CUIDADOS
INTENSIVOS
HOSPITAL GUILLERMO ALEMENARA I
epaz@clinicajavierprado.com.pe

• Disnea, taquipnea
• Hipoxemia persistente, a pesar de la
administración de altas
concentraciones de oxígeno inspirado
• Aumento de la fracción de shunt
• Disminución del compliance pulmonar
• Aumento del espacio muerto
Ards clinica

Perpectiva historica
 Ashbaugh, Bigelow y Petty, Lancet – 1967
– 12 patients
– Patologia similar a enfermedad de membrana hialina en
neonatos

5
FISIOPATOLOGÍA
Harrison’s Pulmonary and Critical Care Medicine-Mc Graw Hill 2nd ed.
1) destrucción de células epiteliales
bronquiales y alveolares, con
formación de membrana hialina en
la MB desnuda.

6
FISIOPATOLOGÍA
Los neutrófilos adheridos al
endotelio capilar lesionado se
extravasan al espacio aéreo
pulmonar (el cual está lleno de
líquido edematoso rico en
proteínas).

7
FISIOPATOLOGÍA
1) Los Macrofagos alveolares secretan
citocinas: IL1, 6, 8 y 10 y TNF-a,
que estimulan quimiotaxis y
activación de neutrófilos.
2) Los Macrófagos también secretan
citocinas que estimulan
producción de MEC por
fibroblastos.

The Berlin Definition of ARDS- May 2012

lesión pulmonar inflamatoria, agudo, difuso, que
conduce a aumento de la permeabilidad vascular
pulmonar, aumento del peso pulmonar y pérdida
de tejido pulmonar aireado ... [con] hipoxemia y
opacidades radiográficas bilaterales, asociado con
el aumento de la mezcla venosa, aumento del
espacio fisiológico muerto y disminución de la
compliance pulmonar
Ards concepto

Berlin 2012
Definition of ARDS
ARDS
Severe
28%
Moderate
50%
Mild 22%
29%
4%
14%

Resumen de caso
 45 años varon admitido con
pancreatitis secundario a enfermedad
biliar
 Postoperatorio 1
 Pulsooximetria de 70%
 Puesto en VNI–sat mejoro a 92%

Resumen de Caso
 45 años varon admitido con
pancreatitis secundario a enfermedad
biliar
 Postoperatorio 1
 Pulsooximetria de 70%
 Puesto en VNI–sat mejoro a 92%
 Paciente intubado y ventilado-sat 88%

Pt intubado y en ventilacion
mecanica
 Ajuste inicial
– PCV
– FIO2 100%
– VT 550 ml
– RR 20
– PEEP 5
– Presion pico de via
aerea 36
 Inicial ABG
– PH 7.33
– PCO2 40 (5.1 Kpa)
– PO2 57 (7.2 Kpa)
– HCO3 20
– Saturation 88%
Que hacemos

Factores Influencian
Oxygenacion
 FIO2
 Presion media de via aerea
– Tiempo Inspiratorio (I:E ratio)
– PEEP

• Aplicar
PEEP 10-
15 cm H₂O
Cuando la
ventilación
presión
positiva de
volumen
limitado no
mantiene
PaO₂ > -60
mmHg usando
FIO₂ ≤0.
Efectos fisiológicos de PEEP
Redistribución de flujo sanguíneo
capilar → mejoría en ventilación-
perfusión
Reclutamiento de alveolos
previamente colapsados y
prevención de colapso en la
exhalación.
Progreso en PaO₂ que
permite la reducción de FIO₂
30-60
min
La presión torácica también
aumenta, restringiendo el llenado de
los ventrículos durante la diástole.
Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 2014

presion positive al final
de exhalacion PEEP
Reduce SHUNT reclutando alvéolos
parcialmente colapsados

• la ventilación mecánica NO es
fisiológica.
Toda la ventilación con presión positiva es
potencialmente perjudicial para el pulmón susceptible
• Minimizar la lesión pulmonar inducida por el ventilador
es CRUCIAL en la insuficiencia respiratoria aguda / SDRA
• Se deben seguir los principios de la ventilación
protectora pulmonar (LPV) en todos los pacientes que
requieren apoyo mecánico del ventilador
TidalVolume≤6ml / kgIBW
Presiones de la meseta <30cmH2O

-10 0 10
ARDS
ARDS se caracteriza por colapso pulmonar y
consolidación dejando sólo una pequeña porción de
pulmón aéreo remanente, que está en riesgo de lesiones
pulmonares inducidas por ventilador (concepto de bebé-
pulmón

Cont.
Presiones Pleurales y Alveolares:
0
.25
.50
-2
-6
-8
-4
Variación de
volúmen (Lts.)
Vol. Pulmonar
Presión Transpulmonar
Presión (cmH2O)
Presión Alveolar
Presión Pleural

Los pacientes con aumento de la presión intratorácica por factores externos
pueden (por ejemplo, edema de la pared torácica, obesidad mórbida,
distensión abdominal) pueden requerir presiones de ventilación "más altas"
para mantener el pulmón abierto
• La presión esofágica (Pes) actúa como sustituto de la presión pleural
(PPL)
• Utilizar Pes para guiar la PEEP y limitar el Volumen Tidal
•

Se han realizado muchas técnicas para tratar
de encontrar la mejor PEEP
• Regla Simple: Aproximadamente dos veces ~
FiO2 -> ejemplo: FiO2 70% PEEP de 14; FiO2
60% PEEP 12
• Medición de la presión esofágica
• Ultrasonido de cabecera Reconocimiento de
pulmón y evaluación de PEEP
• Tomografía computarizada
• Escalas PEEP

Immediatamente
post intubacion

El efecto PEEP (recruit-
Derecruit)
NEJM 2006;354:1839-1841

Dreyfuss, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323
normal
lungs
5 min of
45 cm H2O
20 min of
45 cm H2O
Use ventilators safely!

Estudio Ventilación abierta del pulmón (LOV)
Ajuste de PEEP como para la tabla PEEP / FiO2 del brazo de ventilación de pulmón
abierto del ensayo LOV
Meade, M.O.; Cook, D.J.;. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high
positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome
JAMA 2008, 299, 637–645.
ExPress Mantener una presión de meseta inspiratoria entre 28 y 30 cm H2O de
acuerdo con el aumento -Estrategia de reclutamiento del ensayo ExPress
JAMA 2008, 299, 646–655
Índice de estrés [86] Obtener un coeficiente de índice de estrés de 1
Crit. Care Med. 2004, 32, 1018–1027
Presión esofágica [87] Establecimiento de PEEP que apunta a una presión
transpulmonar absoluta en el extremo expiratorio de 0-10 cm H2O
N. Engl. J. Med. 2008, 359, 2095–2104.
Métodos para la selección de PEEP a la cabecera.

ARDS Network, 2000: Multicenter, randomized 861 patients
Lung-protective
ventilation
Conventional
ventilation
Tidal Volume (ml/kg) 6 12
Pplateau <30 <50
PEEP Protocol Protocol
Actual PEEP 8.1 9.1
Result (p<0.001) 31.0% 39.8%
Principle for FiO2 and PEEP Adjustment
FiO2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
PEEP 5 5-8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-24
NEJM 2000; 342: 1301-1308
Lung-Protective Ventilation

Presión de inflado alta y bajos niveles de positiva PEEP.
Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced
lung injury: lessons from experimental
studies Am J Respir Crit Care Med.
1998;157(1):294–323.

: ¿Cuánto PEEP es suficiente?
Protocolo ARDSnet PEEP - FiO2
Combinaciones
FIO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24
OBJETIVO: PaO2 55-80 mm Hg or SpO2 88-95%
Use esta combinacion FiO2/PEEP para llegar objetivo oxigenacion.
New Eng J Med. 2000;342(18)1301-1308

Volumen tidal bajo y Pplat < 30
Mortalidad antes del alta hospitalaria
6 ml/kg 12 ml/kg
P=0.0054
ARDS
Network
NEJM
342:
1301-8,
2000
0
10
20
30
40
50
Mortality
(Percent)

Por lo tanto, PEEP
titulada a 12 cm H2O
– Configuraciones
actuales
– PCV
– FIO2 100%
– Tv 550 ml
– RR 24
– PEEP 12
– Presion pico via
aerea 35
 ABG
– PH 7.32
– PCO2 48
– PO2 75
– HCO3 22
– Saturation 95%
Que harias despues

-10 0 10
El Problema de
Heterogenicidad en ARDS

El problema de la
heterogeneidad, especialmente
en ARDS
Algunas unidades pulmonares pueden estar
sobrecargadas mientras otras permanecen
colapsadas a la misma presión de la vía aérea
Encontrar el equilibrio adecuado de TV y PEEP
para mantener el pulmón abierto sin generar
altas presiones es la meta.
Esto presenta una gran dificultad para el
clínico, que debe aplicar sólo una presión
única para ventilar a los pacientes

Ventilator-induced Lung
Injury (VILI)
Over
Distension
Collapse

Ventilator-Induced lung
injury (VILI)
• sobredistensionVolutrauma
• Repetido recrutamiento y colapsoAtelectetrauma
• Mediadores InflamatorioBio trauma
• Daño pulmonary inducido por presionBarotrauma
• FiO2Oxygen toxic effect

DRIVING PRESSION (ΔP) representa la relación entre el volumen corriente y el
compliance del sistema respiratorio y se calcula como la diferencia entre la presión de la
meseta y la PEEP total
Un análisis de mediación multinivel de los datos de 2.365 pacientes con ARDS demostró
que ΔP fue la variable ventilatoria más asociada con la supervivencia hospitalaria
Los resultados de 2.377 pacientes incluidos en el estudio LUNG SAFE mostraron que ΔP
inferior a 14 cmH2O se asoció con una menor mortalidad hospitalaria tanto en pacientes
con SDRA moderada como grave

Drive pressure de las vías respiratorias se asocia con los
resultados clínicos en los pacientes con SDRA,
posquirúrgico y pulmonar normal, y es una medida de la
strain aplicada al sistema respiratorio y el riesgo de
lesiones pulmonares inducidas por ventilador
Driving pressure = Plateau pressure - Total PEEP
En ausencia de recomendaciones sólidas basadas en datos de ensayos
controlados aleatorios prospectivos, parece razonable tratar de mantener
ΔP por debajo de 14 cmH2O

Ventilator-Induced Lung Injury
Atelectotrauma Vs Volutrauma
Atelectrauma:
Colapso alveolar
repetitivo y reapertura
de los alvéolos sub-
reclutados
Volutrauma:
Sobre-distensión de los
alvéolos normalmente
aireados debido a la entrega
excesiva de volumen
Dreyfuss: J Appl Physiol 1992

Los alvéolos ya dañados por ARDS pueden sufrir una lesión adicional por
las fuerzas de cizallamiento ejercidas por el ciclo de colapso al final de la
expiración y reexpansión por presión positiva en la siguiente inspiración

La relación entre el volumen corriente y el volumen
pulmonar final expiratorio representa el strain aplicada al
pulmón.
Por lo tanto, la relación entre el volumen corriente y el
compliance del sistema respiratorio - también llamada
drive pression (ΔP) - puede considerarse un sustituto
de la strain pulmonar.
Drive pression se calcula como la diferencia entre la
presión de la meseta y la PEEP total,

Métodos disponibles para la limitación de ΔP,
tales como relajantes musculares,
uso de la posición prona,
disminución del espacio muerto instrumental,
extracción de CO2 extracorpórea veno-venosa
y ECMO .
El reclutamiento pulmonar eficiente y la titulación adecuada de
PEEP también se asocian con una disminución de ΔP

ARDS DESPUES DE PEEP
Prevenir Atelectotrauma

Barotrauma-
patofisiologia
. Algunos alvéolos se distienden más que otros.
La presión alveolar aumenta y forma un
gradiente de presión entre los alvéolos y la
vaina perivascular adyacente
El aire se diseca en la envoltura perivascular
conduciendo al enfisema intersticial
perivascular (PIE) y se mueve hacia áreas de
menor resistencia, incluyendo el tejido
subcutáneo y los planos tisulares.

Barotrauma-
Complicaciones
 Pneumotorax
 Enfisema Intersticial
 Pneumomediastino
 Pneumopericardium
 Enisema Subcutaneous
 Pneumoperitoneum

Regresando a nuestro paciente
 Configuracion actual
 PCV
 FIO2 100%
 RR 32
 PEEP
 PIP 28
 ABG
 pH 7.21
 PCO2 65
 PO2 71
 HCO3 25
 Saturation 92%
Se aplicó una estrategia de protección pulmonar, por
lo que el volumen corriente disminuyó a 420 ml
(6ml/kg IBW)
– (altura-152 )x 0.9 +50 hombres
– (altura-152 )x 0.9 +45 mujeres
Que hacemos

Hipercapnia permisiva
 baja Vt (6ml / kg) para evitar la sobre-distensión
 Aumentar la frecuencia respiratoria para evitar un
nivel muy alto de hipercapnia
 Se dejó subir PaCO2
 Generalmente bien tolerado-Puede ser beneficioso
 Problemas potenciales: acidosis tisular,
desregulación autonómica, efecto del SNC y
efectos circulatorios
 Puede necesitar comenzar la infusión de Bicarb
hasta que el riñón comience a compensar (2-3
días)

Hipercapnia Permisiva - ¿Cuándo
NO lo harías?
 Falla renal
 Hipertension endocraneal
 Problemas cardiovascular arritmias

Regresando a nuestro paciente
 Configuracion actual
 PCV
 FIO2 100%
 RR 32
 PEEP 12
 PIP 28
 ABG
 pH 7.21
 PCO2 65
 PO2 57
 HCO3 25
 Saturation 88%
 Se realizó una estrategia de protección pulmonar, por
lo que el volumen corriente disminuyó a 420
ml(6ml/kg IBW)
– (altura-152 )x 0.9 +50 males
– (altura-152 )x 0.9 +45 females
Que hacemos

presión meseta (medida durante un hold inspiratorio de 0,5
segundos) inferior a 30 cm H2O,
Las presiones de las meseta elevan ampliamente el riesgo de
distensión alveolar dañina (volutrauma).
Si las presiones de la meseta se mantienen elevadas después de
seguir el protocolo anterior, se deben intentar estrategias
adicionales:
• Reduzca el volumen corriente, hasta 4 ml / kg por incrementos
de 1 ml / kg.
• Sedar al paciente para minimizar la asincronía ventilador-
paciente.
• Considere otros mecanismos por el aumento de la presión de
meseta
ARDS VENTILACION MECANICA

Paralisis mejora la oxigenacion
Critical Care Med. 2004 Jan;32(1):113-9

Paralisis en ARDS temprano
Papazian L et al. N Engl J Med 2010;363:1107-1116

Paralysis
 La razón por la cual no es claro
– Reclutamiento
– SvO2 por VO2
– Cumplimiento
– Antiinflamatorio
 El efecto es muy variable
 Los paralíticos aumentan el riesgo de
complicaciones neuromusculares tardías,
especialmente cuando se administran con
esteroides
 - Monitorear tren-de-4 para evitar sobre
parálisis
Anaesth Intensive Care. 2002 Apr;30(2):192-7.

Ajustes de ventilación para mejorar la
oxigenación
PEEP y FiO2 se ajustan en tándem
FIO2
• La maniobra más simple para aumentar
rápidamente la PaO2
• Toxicidad a largo plazo> 60%
• Daño a los radicales libres
La oxigenación inadecuada a pesar del 100% de
FiO2 generalmente debido a shunt pulmonar
• Colapso - Atelectasia
• Alvéolos llenos de pus - Neumonía
• Agua / Proteína - SDRA
• Agua - CHF
• Sangre - Hemorragia

Ajustes del ventilador para mejorar
oxigenacion
•PEEP
• Incremento la CRF
• Previene progresivo atelectasia y shunt
intrapulmonar
• Previene repetitivo apertura/cierre (injury)
• Recruta alveolos colapsados y mejora
relacion V/Q
• Resuelve shunt intrapulmonar
• mejora compliance
• Permite el mantenimiento de una PaO2
adecuada a un nivel FiO2 seguro
• Disventajas
• Incrementa presion intratoracica
• Puede llevar a ARDS
PEEP and FiO2 are adjusted in tandem
Oxygen delivery (DO2), not PaO2, should be
used to assess optimal PEEP.

ARDS
maniobras de reclutamiento
 Aplicación de la alta presión de las vías respiratorias (35-
40cmH2O) durante aproximadamente 40 segundos.
 Metodología más común
 40 cm H2O CPAP
 40 segundos
 Empleado para abrir las unidades alveolares atelectasia que
ocurren con ARDS y particularmente con cualquier
desconexión del ventilador
 Si tiene éxito, la PaO2 aumentará en un 20% o
más.
 Debe usar PEEP después del procedimiento para
mantener los alvéolos reclutados abiertos.

jul-17 LEFR-CTI 66
Curva Presión - Volumen (PV)
COMPLIANCE DEL SISTEMA RESPIRATORIO
IMPORTANCIA
• Estrategia de ventilación protectiva en el SDRA
• Identificación de las presiones espiratorias mínimas
necesarias para prevenir el colapso al final de la espiración,
esto es: titulación del nivel de PEEP a utilizar para la VM
• Identificación de las presiones inspiratorias máximas a
alcanzar durante la VM sin correr grandes riesgos de
hiperdistensión pulmonar

jul-17 LEFR-CTI 67
DETERMINACION DE CURVA P-V
• FIO2: 100%
• Sedar y paralizar
• Realizar maniobra de homogeneización con CPAP de 30 cm
H2O durante 15 segundos y desconexión transitoria o CPAP
de 0 (15 seg)
• Programar el siguiente patrón ventilatorio:
• FIO2: 100%
• VC: 1000 mL
• FR: 5 rpm
• PEEP: 0
• Tiempo insuflación: 80%
• Tiempo de pausa: 0%
Método de Flujo Lento

jul-17 LEFR-CTI 70
Curva de PEEP - Compliance
• FIO2: 100%
• Sedar y paralizar
• Realizar maniobra de homogeneización con CPAP de 30 cm H2O
durante 15 segundos y desconexión transitoria o CPAP de 0 (15 seg)
• Programar el siguiente patrón ventilatorio:
• Modo: VCV
• FIO2: 100%
• VC: 4 mL/Kg
• FR: 12 rpm
• Pausa inspiratoria: 1,5 seg
• PEEP: 0 (o la menor que mantenga SaO2 de 90%)
• SaO2: 90%
• Incrementar la PEEP cada 2 min en pasos de a 2-3 cmH2O y realizar
maniobras de OFE y OFI para calcular PEEP total y Pmes
• Suspender si SaO2 < 90% o Pmes > 40 cmH2O

Maniobra escalonada de reclutamiento utilizando tanto la presión de meseta como el
aumento de PEEP, manteniendo un drive pressure de 15 cm H2O;
Tras el reclutamiento, se realiza una titulación decreciente de PEEP hasta
identificar el nivel óptimo (por ejemplo, uno asociado con el mejor compliance o
mejor oxigenación).

jul-17 LEFR-CTI 72
Curva de PEEP - Compliance

FASE AGUDA 6MESES DESPUES
1ER PACIENTE
2DO PACIENTE
3ER PACIENTE

jul-17 LEFR-CTI 76
1. La monitorización no invasiva del intercambio
gaseoso mediante pulsioximetría y capnografía
permite reducir el número de gasometrías
arteriales y, por tanto, disminuir los costes.
2. • El análisis de las curvas de función pulmonar
requiere que el paciente no realice ningún
esfuerzo respiratorio y que sea ventilado con un
patrón de flujo inspiratorio constante.
3. • El aumento aislado de la presión pico
inspiratoria indica un aumento de la resistencia
de las vías aéreas.
.
PUNTOS CLAVES

jul-17 LEFR-CTI 77
4 La elevación de la presión meseta representa un
descenso de la distensibilidad del sistema respiratorio.
5• Cuando el flujo no llega a cero al final de la
espiración hay que sospechar la presencia de auto-
PEEP.
6.-El bucle de presión-volumen es útil para
determinar la distensibilidad pulmonar, establecer el
nivel apropiado de PEEP y detectar la existencia de
sobredistensión pulmonar

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