Abscesos y fistulas perianales
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Abscesos y fistulas perianales. Definición. Clínica. Clasificacion. Diagnostico. Tratamiento.
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Abscesos y fistulas perianales
- 1. Abscesos y Fistulas Perianales H.Z.G.A. Dr. A. Oñativia Residencia de Cirugía General Thomas María Sofía
- 2. Definiciones • Absceso: colección purulenta aguda que ocupa los espacios celuloadiposos que rodean el conducto anal y la porción extraperitoneal del recto. • Fistula: comunicación aberrante entre dos superficies epiteliales (conducto anal y piel perianal) (evolución crónica)
- 3. Anatomía • Pelvisubperitoneal o supraelevador • Fosa isquiorecctal • Espacio perianal
- 6. Etiología NO ESPECIFICO • Origen criptoglandular • Glándulas desembocan en criptas de morgagni de 6 a 10 • Infección producida por obstrucción brusca del conducto excretor ESPECIFICO • EII • TBC • Cuerpo extraño • Neoplasias • Post quirúrgico • Pos RDT
- 7. Factores predisponentes • Diarrea • Trauma (materia fecal o cuerpo extraño) • Variaciones anatómicas (senos profundos, en pediatría o varones) • Dilatación quística • Hematomas • Causas secundarias
- 8. Epidemiologia • ABSCESOS • Incidencia 12,3/100000 • 3-1 H/M • 65% entre los 20 y 40 años • Niños 7-1 hombre mujer • FISTULAS • 2/7 H/M • 30-50 años • 90-95% criptoglandular • <1% niños
- 9. Clasificación • Perianal (48%) • Isquiorrectal (22%) • Interesfinterico (12%) • Supraelevador (9%) • Intermuscuas (5%) • Submucoso (4%)
- 10. Clinica • ABSCESO • Fiebre • Dolor • Eritema • Masa fluctuante • Secrecion purulenta • Dolor rectal • Pujos y tenesmo • Irritacion peritoneal • Sangrado • FISTULA • Antecedentes • Senos con descarga • Eritema • Excoriacion perianal • Prurito • Dolor • Sangrado • Granuloma
- 11. Diagnóstico • Examen físico (fundamentalmente) • Anoscopia y sigmoideoscopia • Estudios complementarios (en fistulas cmplejas) - Estudios radiológicos - Ecografia endorrectal de 360 - RMN
- 12. Examen fisico • Inspección: rubor, calor, tumor, salida de pus por canal anal (perianales e isquiorrectales)
- 13. • Tacto rectal: fluctuación de la masa. Absceso interesfinteriano, supraelevador, intermuscular y el submucoso presentan abombamiento en el canal anal • Dolor intenso en el cuadrante posterior: absceso retroanal profundo • Anoscopía: salida de pus, abombamiento
- 14. • Ecografía: - Adecuada localización de absceso y fistula 50-94% - Orificio interno 5-54% .Utilizando peróxido de hidrogeno: - 73-95% - 48-96%
- 15. • RMN - Sensibilidad abscesos isquiorrectales 95% - Sensibilidad abscesos pelvirrectales 70% - 86% sensibilidad tracto fistuloso - 91% sensibilidad trayectos segundarios - 97% detección abscesos en herradura
- 16. • Tomografía: - Útil en casos de irritación peritoneal - Sospecha de fascitis necrotizante
- 17. Diagnostico Diferencial • Abscesos de gandulas de bartholini • Quiste cebaceo • Hidrosadenitis supurativa • TBC • Actinomicosis • Osteomieliis de huesos pélvicos • Fistula uretroperineal • Neoplasias • Quiste pilonodal • Tumores retrorrectales • Foliculitis
- 18. Tramiento • Inmunosuprimidos • Valvuas protésicas • Valvulopatias • Compromiso extenso de partes blandas • Diabeticos • Transplantados Drenaje quirúrgico Antibioticoterapia 99% *ATB profiláctico no previene la fistulización.
- 19. Drenaje quirúrgico • De elección en abscesos perianales e isquiorectales • Curación 70-85% • Recidiva 5% • Fistula 3-37% • Anestesia: Bloqueo • Incisión arciforme en la zona mas fluctuante (cuanto mas cercano al orificio anal mejor) • Resección de los bordes (impide el cierre) • NO gasas furasinadas/iodoformadas.
- 20. FISTULAS
- 21. • Ley de Goodsall (no se cumple siempre: hemiano post 90%, hemiano ant 50%) • Hasta los 3 cm del orificio anal, mas allá, camino mas aberrante
- 22. Clasificacion • Subcutanea (16%) • Interesfintereriana (70%) • Transesfintereana (23%) • Supraesfinteriana (5%) • Exttraesfinteriana (2%)
- 24. Clasificación SIMPLES • Transesfintericas bajas • Interesfintericas bajas • <30% EAE “todas aquellas que puedan ser tratadas con una fistulotomia” COMPLEJAS • >30-50% EAE • Tracto anterior mujer • Transesfinterianas altas • Supraextraesfinterianas • RT previa • Recidiva/recurrencia • Incontinencia • Crohn • Trayectos múltiples
- 25. Objetivos del tratamiento • Curar la fistula con la menor incidencia de recurrencia posible • No afectar la continencia • Realizarlo en el menor periodo de tiempo
- 26. Tratamiento • Identificar el orificio primario • Establecer la relación con el puborrectal • Seccionar la menor cantidad de musculo posible • Identificar trayectos secundarios • Determinar la existencia de la enfermedad de base • Identificar trastornos de la continencia previos
- 27. Tratamiento • Se canula el trayecto desde el orificio externo para identificar el orificio interno(estilete, ser delicado) • Se identifica el trayecto
- 28. • Denudamiento de la piel y TCS • Se expone la masa esfinteriana
- 29. Procedimientos • Sedal • Fistulotomia • Fistulectomia • Flap de avance endorectal • Adhesivo de fibrina • Plug anal • LIFT • Células madre pluripotenciales • VAAFT
- 30. Sedal (suelto) • Mantener la fistula constantemente drenada • Que cicatrice el trayecto fistuloso • Corte en forma paulatina por declive (ajustado: corte por necrosis, dolor) • Incontinencia 3,5% • Media de recurrencia 5%
- 31. Fistulotomia vs fistulectomia Destechamiento del trayecto fistuloso vs Exceresis del trayecto fistuloso
- 32. Fistulotomia Fistulectomia • Fistulas submucosas • Intersfinterianas • Transesfinterianas bajas • Recidiva 0-26,5% • Incontinencia en ancianos y mujeres de hasta 52% • Nunca en fistulas anteriores en mujeres • Exceresis quirúrgica mayor • Cicatrización prolongada • Incontinencia 7-25% • Escurrimiento 31% • No es recomendable • Provee material para histología
- 33. Flap de avance mucoso • Fistulas complejas • Recurrencia 15% • Incontinencia 6% • Reseccion del orificio interno • Curetaje de los tractos principales • Descenso sin tensión de colgajo cubriendo por debajo del orificio primario y bien vascularizados
- 34. Contraindicaciones: • Sepsis sin drenar • Fistula maligna • Campo irradiado • Proctitis activa 4 • Fistula de menos de 4 semanas de evolución
- 36. Adhesivo de fibrina • Procedimiento simple • Puede repetirse • No compromete continencia ni futuros tratamientos • Antólogos o sintéticos • Compuesto de fibrinógeno con trombina y calcio
- 37. Anal plug • Cono de submucosa intestinal porcina • Puede ser repetido sin afectar tratamientos posteriores • El fallo se debe a extrusión de la protesis (6%) o a trayectos no identificados (4%) • Alto costo • 82% de respuesta favorable
- 38. • Se canula el trayecto fistuloso • Se instila agua oxigenada o se pasa el cepillito para generar granulación y eliminar los residuos • Se sutura a la sonda a un remolcador se corta y se sutura
- 39. LIFT • (ligadura interesfinteriana del trayecto fistuloso) • Se recomienda utilización de sedal por 8 semanas para fibrosis del tracto • Éxito 57-94% • Recidiva 6-18% Puntos por transfixión
- 41. MUCHAS GRACIAS!