Definición, clasificación, diagnosticos y tratamiento

1. DIARREA AGUDA
Dra. Elisabeth Cerilli

2. Definición
Definimos a la Diarrea Aguda
como el aumento de la
frecuencia, fluidez y/o
volumen de las deposiciones,
con pérdida variable de agua y
electrolitos y una duración
menor de 14 días

3. Tres millones de niños mueren por año a causa
de deshidratación por diarrea
USA y Europa
1 y 2.5 de DA por niño por año
Latinoamérica
2 – 7 episodios por año
10% de las hospitalizaciones de niños menores de 5 años.

4. Etiología
a) Viral: generalmente afecta a lactantes y niños
pequeños, sobre todo en época invernal, con vómitos y
fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las
deposiciones diarreicas. Ej: Rotavirus, Adenovirus,
Norwalk, Astrovirus, Calcivirus, Parvovirus, etc.
b) Bacteriana: más frecuente en época estival en
niños mayores y con condiciones deficitarias de
higiene personal, ambiental o alimentaria. Las más
frecuentes: E. Coli, shigella, salmonella, V cholerae
estafilococo aureus, clostridium perfringens.

5. Etiología
c) Parasitaria: Entamoeba hystoltica puede causar
diarrea mucosanguinolenta con poco compromiso del
estado general. Criptosporidium y Giardias se asocian a
diarrea persistente.

6. Epidemiología
• Los entero-patógenos se adquieren por vía fecal-
oral. El inóculo necesario para causar diarrea
varía: es bajo si se trata de Shigella y alto en caso
de E. coli.
• Es importante tener en cuenta:
 factores defensivos del huésped: acidez gástrica, motilidad
intestinal, microflora entérica, mucinas, componentes
inmunitarios (humoral-celular)
 si el paciente con diarrea cuenta agua corriente, cloacas,
desecho de desperdicios y qué medidas higiénicas se
toman en la preparación de los alimentos.

7. Mecanismos de Transmisión
 Tomando agua contaminada
 Comiendo alimentos con las
manos sucias
 Usando utensillos sucios
 Comiendo alimentos crudos o
mal lavados
 Comiendo alimentos
contaminados

8. Categorías de diarrea
• Diarrea alimentaria:
 toxinas bacterianas (S. Aureus, Clostridium )
 bacteriana: Salmonella, Shigella, S. Aureus
 parásitos: Giardias
• Diarrea del viajero: ECET, Campylobacter, Shigella.
• Diarrea asociada a ATB: Clindamicina, Betalactámicos / Clostridium
diffícile
• Diarrea en inmunocomprometidos: Cándida albicans, CMV,
Cryptosporidium.
• Diarrea en guarderías: Rotavirus, Adenovirus – E Coli 0157 – H7
• Diarrea hospitalaria: Rotavirus.
• Diarrea Parenteral: Otitis media aguda - Pielonefritis

9. Factores de riesgo
1) Ambiental y familiar: agua y alimentos contaminados,
inadecuado manejo de excretas, hacinamiento, familiares
con enfermedad diarreica, condiciones higiénicas
deficientes, etc.

10. Factores de riesgo
2) Inherentes al niño:
•Lactancia materna: en los alimentados a pecho, las infecciones
entéricas se autolimitan mas rápidamente.
•Edad: el lactante pequeño tiene mas riesgo de deshidratación,
por su mayor superficie corporal. A menor edad, mayor riesgo
de compromiso general por bacteriemia y/o sepsis asociada.
•Estado nutricional: en pacientes desnutridos la velocidad de
recuperación de la mucosa intestinal es más lenta, aumentando
la susceptibilidad a diarreas prolongadas.
•Enfermedades de base: cardiopatías, inmunodeficiencias, etc.

11. Enfermedadactual
Debe considerarse forma de comienzo, tiempo de
evolución, presencia de fiebre, vómitos, tipo, número
y volumen de las deposiciones, tratamientos
instituidos, calidad y cantidad de líquidos aportados.
Las características de las deposiciones permiten
inferir el mecanismo fisiopatogénico y el sitio
comprometido, estableciendo la siguiente
clasificación:
a) Las diarreas acuosas
b) Las diarreas disentéricas

12. Enfermedadactual
a)Las diarreas acuosas involucran a intestino delgado,
son líquidas, abundantes y llevan a la deshidratación con
pérdidas variables de electrolitos, según el mecanismos
de acción.
•Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actúan estimulando la
secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal
(pérdidas importantes de sodio). Ej.: vibrio cholerae, Escherichia
coli enterotoxigénica (ECET), Shigella, Salmonella, Estafilococo,
Clostridium perfringes, rotavirus.
•Malabsortivas: por disminución de la superficie de absorción de la
mucosa. Originan pérdidas intermedias de electrolitos. Ej.:
Rotavirus, Escherichia coli enteropatogénica (ECEP) y Escherichia
coli enterohemorrágica (ECEH)
•Osmóticas: atraen agua y provocan deposiciones ácidas con bajo
contenido de sodio (Na) y aumento en la producción de gas.

13. Enfermedadactual
b)Las diarreas disentéricas, con invasión y penetración
de la mucosa del colon y a veces del íleon terminal, se
caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeñas
con moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y
tenesmo. Ej.:Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva
(ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni,
Yersinia enterocolítica y Entamoeba histolytica.

14. Cuadro Clínico
• Diarrea acuosa (virus, gérmenes toxigénicos)
• Diarrea disenteriforme (gérmenes invasivos). Pujos, tenesmo.
• Nauseas y vómitos
• Dolor abdominal
• Distensión abdominal
• Aumento de los ruidos abdominales
• Signos sistémicos: malestar general, fiebre, decaimiento,
anorexia, alteración del estado de conciencia

15. Examen físico
Los datos de mayor relevancia
son: el estado de hidratación,
que depende del tiempo de
evolución, de la magnitud de
las pérdidas y de la calidad y
cantidad de líquidos
administrados. Esto nos da idea
del grado y tipo de
deshidratación.

16. A Normohidratado B Leve y moderado C Grave
1.Pregunte por:
Sed
Orina
Normal
Normal
Más de lo normal
Poca cantidad. Oscura
Excesiva
No orinó por 6 hs.
2.Observe:
Aspecto
Ojos
Boca y lengua
Respiración
Irritado o somnoliento
Hundidos
Secas
Más rápida de lo normal
Deprimido o comatoso*
Muy hundidos. Llora sin lágrimas
Muy secas, sin saliva
Muy rápida y profunda
3.Explore:
Elasticidad de la
piel
Fontanela
Pulso
Llenado capilar
Pliegue se deshace con
rapidez
Normal
Normal
Menor de 2”
Pliegue se deshace con
lentitud
Hundida
Mas rápido de lo normal
De 3 a 5 segundos
Pliegue se deshace muy
lentamente: mas de 2”
Muy hundida (se palpa y observa)
Muy rápido, fino o no se palpa*
Mayor de 5”*
4.Decida: No tiene deshidratación Si tiene 2 o más síntomas o
signos, tiene deshidratación
Si tiene uno o más de los signos
marcados con * tiene
deshidratación grave con shock.
Si tiene dos o más de los otros
signos pero ninguno marcados
con * tiene deshidratación grave
sin shock
5.Tratamiento: Aplique el Plan A para
prevenir la
deshidratación
Aplique el Plan B para tratar
la deshidratación
Aplique el Plan C para tratar la
deshidratación grave con shock.
Inicie tratamiento con
rehidratación intravenosa. Para
tratar la deshidratación grave sin
shock, inicie tratamiento por vía
oral y observe la respuesta
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN
* Estos signos indican la presencia de Shock Hipovolémico

19. Examen físico
El 90% de las deshidrataciones son isohipotónicas. Muy
poco frecuentes son las hipernatrémicas, donde
predominan los signos que evidencian deshidratación
celular: sed intensa, piel seca y caliente, pliegue pastoso,
irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones y raramente
shock.
Signos de alarma:
*Signos de shock
*Alteración del sensorio
*Estado toxi-infeccioso
*Acidosis metabólica severa
*Abdomen distendido y doloroso a la palpación
*Vómitos biliosos

20. Exámenes complementarios
LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES NO REQUIEREN
NINGÚN EXAMEN COMPLEMENTARIO
Cuando se justifiquen estarán orientados a evaluar:
1. Disturbios hidroelectrolíticos y metabólicos
2. Búsqueda etiológica - Examen en fresco (LMF, trofozoitos, pH,
sustancias reductoras)
- Coprocultivo: diarrea disentérica, huesped
inmunocomprometido, diarrea prolongada, diarrea intrahospitalaria,
sepsis con diarrea, brotes en guarderías – hospitales, menor de 3 meses.
- Virológico
- Parasitológico
- Hemocultivos: inmunocomprometidos, neonatos,
compromiso sistemico.

21. Algoritmo de diagnóstico
DIARREA
Sin sangre
Observación Hemocultivos
Afebril
Buen estado
general. Sin
inmuno
compromiso.
Fiebre
> 5 días
Compromiso
Sistémico
Inmuno-
comprometido.
Neonatos.
COPROCULTIVO
Shigella – Salmonella y otros patógenos
cuando se disponga de recursos (por ej.:
Campylobacter, etc)
Con sangre con síndrome
disentérico
Intrahospitalaria

22. Tratamiento
Terapia de rehidratación oral (TRO)
Es una excelente y valiosa arma, ideal para el manejo de
la diarrea aguda por las siguientes razones:
a. Es una de las intervenciones más baratas en salud
b. Es un procedimiento simple y puede ser administrado fácilmente por
las madres
c. Mediante el empleo temprano de la SHO, se previene la
deshidratación en los estados iniciales del episodio. Además permite
la alimentación precoz y adecuada evitando el deterioro
nutricional.
d. Puede utilizarse como única medida para rehidratar exitosamente
alrededor del 90% a 95% de pacientes deshidratados.
e. Disminuyó la tasa de letalidad por diarrea, redujo la hospitalización
de pacientes diarreicos y logró bajar 80% los costos de tratamiento.

23. Tratamiento
Composición de las sales de hidratación oral
Cada sobre de sales aporta:
CLORURO DE SODIO: 3,5 g Na+ 90 mmol/l
CLORURO DE POTASIO: 1,5 g K+ 20 mmol/l
BIC. DE SODIO: 2,5 g Cl- 80 mmol/l
GLUCOSA: 20 g HCO3- 30 mmol/l
AGUA: Csp 1000 ml

24. Tratamiento
Contraindicaciones de TRO
• Shock
• Íleo
• Depresión del sensorio
• Dificultad respiratoria grave
• Abdomen tenso, doloroso

25. Tratamiento
Indicaciones de sonda nasogástrica (SNG)
• Si vomita mas de 4 veces en 1 hora
• Si no toma la solución
• Falta de madre o acompañante

26. Tratamiento
Hidratación endovenosa (HE)
Está indicada: Deshidratación grave con Shock
Contraindicaciones de TRO
Fracaso de TRO
En pacientes con shock, el primer paso será la expansión
con solución fisiológica, 20-30 ml/kg de peso, en no más de
30 minutos. Si persisten signos de shock, repetir expansión
con igual volumen.

27. Tratamiento
En pacientes sin shock o revertido el mismo, se propone
continuar con Hidratación Endovenosa Rápida (HER). Se
utiliza Solución Polielectrolítica.
Composición: Na+: 90 mEq/l
K+: 20 mEq/l
Cl-: 80 mEq/l
Bicarbonato: 30 mEq/l
Glucosa: 20 gr/l

28. Tratamiento
Contraindicaciones de HER
• Menor de un mes
• Natremia mayor a 160 mEq/l, o signos
compatibles: irritabilidad, sed intensa, pliegue
pastoso.
• Situaciones clínicas especiales, como nefropatías,
cardiopatías, síndrome ascítico edematoso.

29. Alimentación
Indicaciones:
1. Pacientes normohidratados:
1.1. Alimentados a pecho: continuar con el amamantamiento.
1.2. Alimentados con fórmula o leche de vaca: continuar con su
alimentación. Se aumenta el aporte de líquidos y si las pérdidas son
importantes, se reemplazan con SHO.
2. Pacientes con deshidratación leve o moderada:
Rehidratar en 4-6 horas. Reestablecida la hidratación: continuar con
alimentación.
Pacientes desnutridos con déficit peso/edad mayor del 25%, alimentar en
forma inmediata a la corrección de la deshidratación con fórmulas
sin lactosa o leches parcialmente deslactosadas.
Se recomiendan: alimentos de baja osmolaridad, con aporte calórico –
proteico adecuados acorde a la edad, con escaso tenor de disacáridos
y ácidos grasos de cadena larga.

30. Tratamiento antibiótico empírico inicial
La mayoría de las diarreas acuosas son causadas por virus
o bacterias con tendencias a autolimitarse no requiriendo
en general antibióticos.
Las diarreas que cursan con fiebre elevada y deposiciones con
moco y sangre configurando un síndrome disentérico suelen
requerir tratamiento antibiótico generalmente entre 5 y 7 días.
El objetivo del tratamiento es acortar el tiempo evolutivo,
disminuir la posibilidad de complicaciones inmediatas y
mediatas así como la diseminación de cepas patógenas en la
comunidad.

31. ALGORITMO PARA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
EMPÍRICO INICIAL
DIARREA ACUOSA
Cefotaxime
o
Ceftriaxone
Compromiso sistémico
No atribuíble a
alteraciones
hidroelectrolíticas
(Bacteriana-Sepsis)
DIARREA CON SANGRE
Sin otros síntomas y signos de
síndrome disentérico
Hidratación oral-dieta
Observación 48 hs
Sin
mejoría
Con
mejoría
Como síndrome
disentérico
Sin ATB

32. Rol del antibiótico
Siempre indicado: Shigella (TMP – sulfa, furazolidona, ciprofloxacina – 5 días)
ECEI
Cólera (TMP - sulfa, furazolidona, tetraciclina)
Poco claro: ECEH y ECEA (TMP – sulfa)
De acuerdo al marco clínico o tipo de huésped:
A. Salmonella (TMP – sulfa, amoxicilina, furazolidona). En menores de 3 meses,
inmunocomprometidos.
B. Campylobacter (azitromicina, ciprofloxacina)
C. C. difficile (metronidazol)
D. ECET (TMP- sulfa. En diarrea del viajero)
E. ECEP (TMP- sulfa, furazolidona). En brotes

33. Para evitar la diarrea pongamos énfasis en:

34. MUCHAS GRACIAS