Compromiso cardiaco en Enfermedades Neuromusculares

1. Dr.Alejandro Paredes C.
Residente 3º año Medicina Interna
Rotación Neurología
Temuco, Noviembre 12, 2010.

2. Hoja de ruta…
• Introducción
• Distrofias musculares
• Distrofinopatías
• Distrofiade cinturas
• Distrofia facio-escapulo-humeral
• DM de Emery-Dreyfuss
• DM de Steinert
• Miopatías congénitas
• Miopatías inflamatorias
• Enfemedades metabólicas
• Enfermedades heredodegenerativas
• Neuropatías
• Consideraciones generales
• Conclusiones

3. Introducción
 Muchas enfermedades neuromusculares afectan al corazón y en ocasiones con gran
relevancia clínica.
 Miocardiopatía dilatada o hipertrófica, trastornos del ritmo y de la conducción.
 Alto grado de sospecha clínica es fundamental para un correcto diagnóstico.
 Estudio del músculo esquelético y nervio periférico que incluya enzimas
musculares, estudio neurofisiológico y biopsia muscular.
 En algunos casos serán necesarios análisis bioquímicos y genéticos.
 Biopsia endomiocárdica no suele ser necesaria.

4. Distrofias
musculares
Miopatías
inflamatorias
Neuropatías
periféricas
Enfermedades
heredodegenerativas
Enfermedades
metabólicas
Miopatías
congénitas

5. A: Tipo Duchenne y Becker
B: Emery - Dreifuss
C: Cinturas
F: Oculofaringeo
E: Distal
D: Fascioescapulohumeral

7. Definición
 Son enfermedades caracterizadas por la degeneración progresiva del tejido
muscular sin afectación del sistema nervioso central ni periférico.
 Pérdida progresiva de músculo esquelético
 Debilidad muscular
 Clasificación tradicional según el tipo de herencia y los grupos musculares
afectados.
 Reclasificación actual según la alteración genética y el defecto molecular que
las produce.

8. Definición
 Compromiso cardiaco es una manifestación común en estos cuadros.
 No guarda relación necesaria con el grado de miopatía esquelética.
 Muerte de origen cardiaca  Insuficiencia cardiaca  disfunción ventricular
 Muerte súbita  Bloqueos o arritmias malignas
 Calidad de vida y sobrevida ha mejorado como resultado del tratamiento
médico.

10. Distrofinopatías
 Síndromes clínicos producidos por alteraciones de la proteína distrofina.
 Proteína que forma parte de un complejo proteico estructural que une el
citosqueleto de la fibra muscular a la matriz extracelular .
 Presente tanto en la célula muscular esquelética como en la cardíaca.
 Gen localizado en el cromosoma X  Ausencia de la proteína o distrofinas
anormales.
 Seis cuadros clínicos y tienen relevancia cardiológica cuatro de ellos.

11. Daño por
contracción
Ausencia o
configuración
anormal de
distrofina
Degeneración y
necrosis miofibras
+ reemplazo por
tejido
fibroadiposo
Aumento de
radicales libres
Activación
proteasas
dependientesde
Calcio

12. 1.- Enfermedad de Duchenne
 Forma más grave.
 Incidencia: 1 en 3500 RNV masculinos. Prevalencia: 6 en 100.000 hombres.
 Autosómica recesiva ligada al cromosoma X / Alto porcentaje de mutaciones de
novo. Se asocia a leve retraso intelectual.
 Inicio alrededor de los 3 años de edad con pérdida de fuerza progresiva en las
extremidadesde predominio proximal  postración 8-10 años después.
 Muerte antes de los 20 años de edad por insuficiencia respiratoria o cardíaca.
 Dg: distrofina en biopsias de músculo esquelético por inmunohistoquímica o
inmunoblot (Western blot) y con estudio genético.

13. Compromiso cardiaco
 Afección frecuente (75%) y precoz (6 años adolescencia).
 Alteraciones del ritmo y de la conducción.
 Más común: Taquicardia sinusal
 Ondas R altas o R/S incrementado en precordiales derechas, ondas Q anormales.
 50% de los casos tienen ondas T «melladas» por hiperactividad simpática.
 Trastornos de conducción: defectos intraauricular e infranodal.
 Incremento con los años y con la progresión de la enfermedad cardíaca y
extracardíaca.

15. Compromiso cardiaco
 Ecocardiograma: Miocardiopatía dilatada y disminución de FE.
 Alteraciones ECG y ecocardiográficas son subclínicas antes de los 10 años de
edad.
 Intensidad de la miocardiopatía no está directamente relacionada con la
severidad de la enfermedad extracardíaca.
 Falla cardiaca: 40% en estadios avanzados de la enfermedad  desencadenado
por fracaso ventilatorio e hipertensión pulmonar.
 Disfunción ventricular  predictor de mortalidad
 Muerte súbita o ICC: 10-20% de muertes.

17. 2.- Enfermedad de Becker
 Inicio entre 3 y 21 años y mantienen capacidad ambulatoria hasta más tarde.
 Hallazgos a la Eco y ECG (17-74%) similares a Enf. de Duchenne.
 Incidencia de miocardiopatía se incrementa con la edad (1 en 18.450 hombres).
 Prevalencia: 2.4 por 100.000 habitantes.
 Severidad clínica es independiente de ella.
 Grado de compromiso cardiológico no tiene relación con la intensidad de los
síntomas extracardíacos.
 Patrones inmunohistoquímicos de la distrofina se correlacionan con la severidad de
la miocardiopatía.

18. 3.- Miocardiopatía dilatada ligada al
cromosoma X
 Casos familiares de miocardiopatía dilatada debidos a alteración de la
distrofina.
 Evolución rápidamente progresiva.
 Falla cardíaca en la 2ª o 3ª décadas de la vida, con mal pronóstico.
 Sin afectación clínica del músculo esquelético, aunque intolerancia muscular al
ejercicio.
 Diferentes alteraciones del gen de la distrofina.

19. 4.- Portadoras
 90-95% de las portadoras son asintomáticas.
 Sin debilidad muscular, pero un 60-70% tienen una CPK moderadamente
elevada y EMG con características miopáticas.
 Afectación miocárdica, clínica o subclínica, alcanza el 84% y su incidencia se
incrementa con la edad.
 En portadoras asintomáticas, sin clínica miopática, la miocardiopatía dilatada
puede parecer idiopática.

21. Distrofia de cinturas
 Pérdida de fuerza progresiva en las cinturas escapular y pélvica.
 Características histológicas comunes en la biopsia muscular.
 Compromiso cardiológico es frecuente(50-73%) y subclínico.
 ECG: R/S aumentada en V1 y defectos de conducción infranodal , alteraciones
del ritmo.
 Eco: Miocardiopatía dilatada/hipertrófica.
 Síncope, falla cardiaca y muerte.

22. Distrofia facio-escápulo-humeral
 Autosómica dominante.
 Inicio insidioso entre los 10 y 30 años.
 Músculos faciales cintura escapular 
tibio-peroneos  cintura pelviana.
 Enzimas musculares pueden estar
elevadas o ser normales.
 Enfermedad del nodo sinusal en un 10%
 Alteraciones de la conducción del nodo
AV o infranodales en un 27% .

23. DM de Emery Dreyfuss
 Poco frecuente.
 Triada característica:
 Contracturas precoces en codos, tendón calcáneo y musculatura cervical
 Debilidad muscular lentamente progresiva con distribución húmero-peroneal o
escápulo-peroneal
 Cardiopatía.
 Emerina: proteína localizada en la membrana nuclear de las células musculares
esqueléticas y cardíacas.
 Conducción con diferentes tipos de bloqueo AV  MP definitivo.
 P pequeñas en el ECG, fibrilación y flutter atrial que pueden progresar a una
parálisis auricular permanente (atrial standstill).

24. DM de Steinert
 Autosómica dominante.
 Expansión de tripletes en gen del
cromosoma 19 que codifica una
proteincinasa (Miotonina)
 Formadel adulto(15 y 45 años)
 Formacongénita con síntomas desde el
nacimiento.
 Prevalencia: 2.1-14.3 por 100.000
 Compromiso panmuscular
 Debilidad distal y miotonía
 Asociado a cataratas, calvicie precoz,
alteraciones endocrinas y retraso
intelectual.

25. Compromiso cardiaco
 Compromiso cardiaco en el 84% de los casos.
 Sin correlación entre la severidad de la lesión muscular y las manifestaciones
cardíacas.
 Defectos de conducción auriculoventricular e intraventricular  BRD, HBIA y
bloqueo AV.
 Arritmias auriculares o ventriculares se presentan hasta en el 50% de los enfermos.
 Mayoría de las alteraciones de la conducción y del ritmo de estos enfermos son leves
y, por tanto, subclínicas.

26. Compromiso cardiaco
 Compromiso miocárdico es poco
importante.
 Menos del 10% de los casos desarrollan
fracaso cardíaco.
 Ecocardiograma/RNM: alteraciones en
33-78%.
 Hipertrofia y/o dilatación ventricular,
disminución de la fracción de eyección,
infiltración grasa y fibrosis en ventrículo
derecho o biventricular.
 Hallazgo frecuente es el prolapso de la
válvula mitral.
 Edad promedio de muerte: 54 años

29. Compromiso cardiaco
 Miopatías caracterizadasen general por ser hereditarias, presentarse desde el
nacimiento y ser nada o poco progresivas.
 Excepciones con casos esporádicos, de inicio tardío y progresivas.
 Clínicamente, todas de forma similar con hipotonía desde el nacimiento o infancia
precoz y, si el inicio es más tardío, con debilidad predominantemente proximal.
 Enzimas musculares son normales o sólo están discretamente elevadas.
 Se clasifican según la lesión estructural que presenta el músculo estriado, ya que los
hallazgos histopatológicos en la biopsia muscular son específicos para cada una de
ellas.
 Repercusión sobre el corazón es poco habitual, paucisintomática o subclínica.

31. Polimiosistis y Dermatomiositis
 Aparecen a cualquier edad desde la infancia a la vida adulta.
 Posible origen idiopático, asociarse a otras enfermedades autoinmunes o a neoplasias y su
patogenia es autoinmune.
 Debilidad muscular de cinturas, músculos paraespinales y flexoextensores del cuello, dolor
musculary disfagia.
 DM se asocia a lesiones cutáneas características.
 ECG detecta alteraciones hasta en el 50% de los casos, generalmente son subclínicas .
 Ausencia de progresión de la onda R en precordiales derechas, alteraciones no específicas del
segmento ST y la onda T, arritmias auriculares, defectos de conducción AV y bloqueos de rama.
 El compromiso cardiológico puede observarse en cualquier estadio de la enfermedad

34. Glucogenosis
 11 glucogenosis producidas por déficit enzimáticos del metabolismo del glucógeno y la
glucólisis.
 Músculo esquelético: tipos II, III, IV, V, VII, VIII, IX, X y XI
 Músculo cardiaco: tipos II, III, IV y VIII
 Afección de otros órganos y existe una gran heterogeneidad clínica y diferentes edades de
aparición de los síntomas.
 Formas infantiles y del adulto de cada enfermedad pueden tener características clínicas
totalmente diferentes.
 ECG: intervalos PR acortados y complejos QRS anchos.
 Ecocardiografía: hipertrofia ventricular izquierda o biventricular. Infiltración miocárdica.
 Biopsia característica según subtipo.

35. Parálisis periódica
 Caracterizadaspor la aparición de
episodios transitorios de pérdida de
fuerza.
 Durante crisis: hipo, normo o
hiperkalémicas.
 Primarias (autosómica dominante) o
Secundarias (hipertiroidismo,
diuréticos, enfermedad renal, etc.)
 Inexcitabilidad de la fibra muscular
durante el episodio de debilidad.
 Pérdida de fuerza puede ser localizada
o generalizada.
 ROT disminuyen o desaparecen en los
episodios.
 Músculos respiratorios y
craneofaciales no se afectan.
 Desencadenandas por reposo tras
ejercicio o comidas ricas en
carbohidratos .
 Totalmente reversibles.

36. Parálisis periódica
 Trastornos del ritmo independientes de
los ataques paralíticos.
 Hipokalemia:
 Bradicardia sinusal
 Ondas U
 Aplanamiento progresivo de T
 Depresión del segmento ST
 Hiperkalemia:
 Ondas T picudas
 Ensanchamientodel QRS
 Aplanamientode P
 Asistolía (rara)
 Sin alteraciones clínicas ni
histopatológicas de miocardiopatía.

37. Enfermedades mitocondriales
 Grupo de trastornos que están producidos por un fallo en el sistema de fosforilación
oxidativa  metabolismo energético mitocondrial  deficiencia de ATP.
 Enfermedadesasociadas con mutaciones puntuales
 Enfermedadesatribuibles a reorganizaciones del ADNmt por inserciones o deleciones, o ambas.
 Manifestaciones clínicas muy heterogéneas y afectan a distintos órganos y tejidos.
 Diagnóstico implica obtención de datos clínicos, morfológicos, bioquímicos y genéticos.
 Sospecha dg:
 Oftalmoplejía progresiva
 Intolerancia al ejercicio con debilidad en reposo o sin ella
 Síntomas de alteración del SNC con miopatía asociada
 Compromiso de otros órganos

38. Enfermedades mitocondriales
 MERRF: epilepsia mioclónica y fibras
rojo-rasgadas
 MELAS: encefalomiopatía mitocondrial,
acidosis láctica y ACV
 OPCH [KSS]: oftalmoplejía progresiva
crónica hereditaria [síndrome de Kearns-
Sayre]
 NOHL: neuropatía óptica hereditaria de
Leber
 Leigh: encefalomiopatía necrosante
subaguda
 Miocardiopatía hipertrófica o
dilatada, o un trastorno de
conducción en combinación con:
 Miopatía
 Sordera neurosensorial
 Retinopatía pigmentaria o atrofia
óptica
 Ataxia cerebelosa
 Convulsiones
 Demencia
 Mioclonías
 Diabetes
 Elevación sérica del ácido láctico o
pirúvico
 Compromiso familiar

40. Ataxia de Friedreich
 Enfermedad hereditaria autosómica
recesiva.
 Producida por expansión de tripletes
GAA en un gen del cromosoma 9 que
codifica la proteína frataxina.
 Inicio en la primera o segunda décadas
de la vida.
 Ataxia cerebelosa-sensorial y
piramidalismo, asociándose además leve
neuropatía periférica, pie cavo,
retinopatía, sordera y cardiopatía.
 El compromiso cardiológico en esta
enfermedad es la regla.

41. Ataxia de Friedreich
Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatíadilatada
 Ecocardiográma: más frecuente es la HVI,
mayoritariamenteconcéntrica o asimétrica –
septal.
 Presente en el 28 al 75% de los enfermos.
 Índices de función sistólica y diastólica son
habitualmentenormales o se encuentran sólo
discretamente disminuidos.
 Aparición de arritmias ventriculares es
excepcional.
 Miocardiopatía hipertrófica:
 Generalmente oculta y asintomática
 Factor pronóstico de progresión más rápida de la
enfermedad y una esperanza de vida menor
 Menos frecuente (hasta un 20%) pero más
grave.
 Repercusión funcional con falla cardíaca.
 Causa más frecuente de muerte por la
enfermedad.
 Pueden tener arritmias auriculares y
ventriculares, de aparición simultánea con la
falla cardíaca y siendo causa de muerte súbita.
 ECG: Ondas Q patológicas puede identificar
precozmente a aquellos pacientes con
alteraciones de la motilidad ventricular con
mayor probabilidad de desarrollar dilatación
de VI y con peor pronóstico.

44. Síndrome de Guillain-Barré
 Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante aguda.
 Puede tener distintos sustratos histopatológicos y diferentes mecanismos patogénicos.
 Alteraciones cardiológicas son poco frecuentes pero pueden ser graves (3-10%).
 Generalmente reversibles y se producen por disfunción autonómica(2/3 de los casos).
 ECG: depresión de segmento ST, onda T alta, aplanada o invertida e intervalo QT
prolongado.
 Trastornos más graves son bradiarritmias (paro sinusal o bloqueo cardíaco),
taquiarritmias (auriculares o ventriculares) y asistolia.
 Se recomienda la monitorización de los pacientes.

45. Consideraciones generales
 Historia clínica, examen físico, ECG y Ecocardiograma.
 Holter de arritmias ante sospecha de trastornos del ritmo.
 Uso cauteloso de iECA y B-bloqueadores.
 Iniciar al presentar síntomas o hallazgos en Ecocardiograma
 Eventual eso de MP definitivo, CDI.
 Transplante cardiaco se considera en pacientes en etapas avanzadasde falla cardiaca
con buen pronóstico neuromuscular.
 Prevención de eventos tromboembólicos y ateroescleróticos.

46. Conclusiones
 Compromiso cardiaco es una manifestación frecuente de los trastornos
neuromusculares, especialmente de las distrofias musculares.
 La incidencia y la naturaleza de la afección cardíaca varía con los diferentes tipos de
trastornos neuromusculares.
 Algunas producen enfermedadesdel miocardio, resultando en miocardiopatía y
falla cardiaca, mientras que otras afectan al sistema de conducción, dando lugar a
arritmias y muerte súbita.
 Pronóstico de los pacientes con pueden estar directamente relacionadas con la
función cardiaca.
 Vigilancia y manejo oportuno de las complicaciones cardiacas son importantes.

47. Dr.Alejandro Paredes C.
Residente 3º año Medicina Interna
Rotación Neurología
Temuco, Noviembre 12, 2010.