Este documento describe el diagnóstico diferencial del dolor abdominal según su localización. Explica las características del dolor visceral, somático y referido, y cómo evaluar la localización, tipo e instauración del dolor. Además, detalla los principales diagnósticos diferenciales en el hemiabdomen superior como colecistitis aguda, colangitis aguda y pancreatitis aguda.
2. Introducción
El dolor abdominal es el síntoma que con
mas frecuencia demanda asistencia
médica.
Puede presentar etiología diversa,
características inespecíficas, evolución
hacia cuadros potencialmente graves, …
3. Protocolo de actuación en
urgencias.
Evaluación de la
situación
hemodinámica del
paciente: estado
general, constantes (
tensión arterial,
frecuencia cardiaca,
frecuencia
respiratoria y Tª) y
nivel de conciencia.
7. Anamnesis:
Antecedentes médico- quirúrgicos.
Características del dolor
Tipo de dolor
Dolor visceral
• Producido por
distensión de
víscera hueca.
• Dolor difuso,
sordo y mal
localizado
• Sensación de
quemazón e
incomodidad +/-
síntomas
vegetativos.
• No se encuentra
postura antialgica.
Dolor somático
• Se produce por
irritación mecánica
o química del
peritoneo parietal.
• Dolor agudo,
intenso, bien
localizado y
punzante.
• Produce quietud,
originando una
posición antialgica.
Dolor referido
• Se expresa en un
lugar distinto al
que se origina
9. Anamnesis:
Antecedentes médico- quirúrgicos.
Características del dolor
Tipo de dolor
Localización
Según división por cuadrantes
10. Anamnesis:
Antecedentes médico- quirúrgicos.
Características del dolor
Tipo de dolor
Localización
Según división por cuadrantes
Según división en nueve regiones
11. Anamnesis:
Antecedentes médico- quirúrgicos.
Características del dolor
Tipo de dolor
Localización
Forma de instauración
Instauración brusca: ulcus perforado, rotura de víscera hueca, embarazo
ectópico, disección de aneurisma.
Instauración rápida: perforación o estrangulación de víscera hueca,
pancreatitis, colecistitis, embarazo ectópico roto, infarto mesentérico.
Instauración progresiva y evolución sostenida: peritonitis de origen
apendicular o divertidular, hepatitis, colecistitis o colangitis.
Intermitente tipo cólico: obstrucción intestinal o EII.
12. Anamnesis:
Antecedentes médico- quirúrgicos.
Características del dolor
Tipo de dolor
Localización
Forma de instauración
Circunstancias acompañantes
13. Anamnesis:
Antecedentes médico- quirúrgicos.
Características del dolor
Tipo de dolor
Localización
Forma de instauración
Circunstancias acompañantes
Signos asociados
14. Exploracion física
Inspección
Auscultación (Ruidos hidroaéreos,
Soplos, Borborigmos)
Palpación
Blumberg: Dolor intenso a la descompresión
abdominal después de palpación profunda
Murphy: Dolor a la palpación profunda en el punto
cístico con la inspiración profunda
16. Pruebas complementarias
AS ( hemograma, bioquimica y coagulacion)
AO ( sistemático de orina, sedimento, test de embarazo)
Radiografia ( torax PA y lateral, abdomen simple, abdomen en
bipedestacion o decubito lateral izquierdo)
Los hallazgos radiológicos patológicos más importantes son:
Dilatación de asas intestinales: sugiere un íleo paralítico o vólvulo
Presencia de aire libre intraperitoneal: sugiere perforación de víscera
hueca. Se busca en Radiografía en bipedestación, en zona
subdiafragmática.
Niveles centro abdominales: sugiere obstrucción de intestino delgado.
Niveles en marco colónico: sugiere obstrucción de colon
17. Pruebas complementarias
AS ( hemograma, bioquimica y coagulacion)
AO ( sistemático de orina, sedimento, test de embarazo)
Radiogradia ( torax PA y lateral, abdomen simple,
abdomen en bipedestacion o decubito lateral izquierdo)
Gasometria arterial
ECG
Ecografia abdomino- pélvica
TAC
Otras: endoscopia digestiva, paracentesis, enema opaco.
18. Diagnóstico diferencial de la
Patología del Hemiabdomen
SUPERIOR
HEMIABDOMEN
SUPERIOR
VESICULA
BILIAR Y VIAS
BILIARES
PANCREATITIS
AGUDA
ULCUS
PEPTICO
19. Patologia de vesicula biliar y
vias biliares
COLICO BILIAR
Obstrucción a nivel del conducto cístico o colédoco por un
cálculo
Sintomatología: dolor súbito localizado en epigastrio o hipocondrio
derecho, de intensidad creciente, irradiado o no a hombro derecho
que dura entre 1 y 3 horas
En la exploración física no habrá datos de irritación peritoneal
Pruebas complementarias:
Analítica de sangre: niveles normales o minimamente elevados de amilasa,
GOT, LDH y bilirrubina
Radiografia de tórax y abdomen simple: sólo son visibles los cálculos
pigmentarios de bilirrubinato cálcico
Eco abdominal es método más sensible
Tratamiento:
Dieta absoluta
Fluidoterapia intravenosa
Analgesia: Metamizol (Nolotil®) 1 ampolla iv/8h, tramadol (Adolonta®) 1 ampolla
50-100 mg iv lento/6h
Si buena evolucion ALTA
20. COLECITITIS AGUDA
Inflamación de la pared de la vesícula biliar secundaria a
obstrucción cística mantenida por un cálculo (90-95% )
Sintomatología:
Dolor en hipocondrio derecho que puede irradiarse a escapula. +/- fiebre
El dolor similar al del cólico biliar pero menos intenso y más prolongado.
La ictericia es poco frecuente.
Empeora con la respiración y los movimientos
Exploración física:
El paciente presentara dolor a la palpación profunda de hipocondrio derecho
(con signo de Murphy positivo) y epigastrio,
Sensación de empastamiento en algunas ocasiones.
Puede haber signos de irritación peritoneal y disminución de ruidos
intestinales.
21. Pruebas complementarias:
En la analítica de sangre:
moderada leucocitosis (12-15000) con desviacion a la izquierda.
GOT ligeramente elevada; los niveles de amilasa, bilirrubina y LDH pueden encontarse
asimismo modificados.
En la Rx tórax y simple de abdomen se ve gas alrededor de la vesícula en la
colecistitis enfisematosa (en ancianos y diabéticos).
Eco abdominal presentará engrosamiento de pared, presencia de doble
contorno, existencia de cálculos, Murphy ecográfico, distensión vesicular, etc.
Tratamiento:
Dieta absoluta
Fluidoterapia,
Tratamiento analgésico y antiemético
Antibioterapia : Piperacilina/Tazobactam (Tazocel®) 1 vial de 4gr/8h iv,
Cefalosporiana de 2ª generación: Cefoxitina (Mefoxitin®) 1 gr/6h iv o Cefminox
(Tencef®) 2gr/12h iv).
Interconsulta a cirujano de guardia INGRESO
22. COLANGITIS AGUDA
Infección bacteriana de los conductos biliares secundaria a obstrucción.
Sintomatología:
triada de Charcot: dolor abdominal en hiponcondrio derecho intermitente y de
intensidad variable, ictericia y fiebre en picos.
Puede aparecer además confusión mental y shock (pentada de Raynold).
Pruebas complementarias:
En la analítica de sangre:
lecuocitosis con desviación a la izquierda y leucopenia en los casos graves.
LDH, GOT, bilirrubina y fosfatasa alcalina estarán elevadas ( estas dos
ultimas son los marcadores de mayor sensibilidad).
Radiografia de torax
Ecografia abdominal
Tratamiento:
antibioterapia similar a la colecistitis aguda
si en 12-24h el enfermo no mejora, descompresión de la vía biliar
Interconsulta a cirujano de guardia INGRESO
23. Pancreatitis aguda
Proceso inflamatorio del páncreas por la acción de enzimas pancreáticas
activadas.
Sintomatología:
dolor abdominal punzante , continuo, localizado en epigastrio y/o
hiponcondrios y frecuentemente irradiado en cinturón a la espalda.
Mejora en posición sentada, inclinado hacia delante.
Se acompaña de nauseas y vomitos en el 80% de las ocasiones.
Exploración física:
hipotensión, taquicardia, taquipnea y febrícula.
Distensión abdominal, ruidos abdominales disminuidos o abolidos y más
raramente defensa abdominal a la palpación o signos de irritación
peritoneal.
Tinte ictérico, equimosis ( signo de Grey-Turner y Cullen), eritema
nodoso.
24. Pruebas complementarias:
Pruebas de laboratorio:
amilasa elevada en sangre y orina, aumento de la lipasa , hipocalcemia , hiperglucemia,
hiperbillirrubinemia, amumento de enzimas hepáticas y leucocitosis con desviación
izquierda.
Es posible encontrar patron de colestasis.
RX torax, Rx abdomen
ECO abdominal
TAC abdominal: prueba diagnóstica de confirmación del cuadro, queda reservada para casos de
PA grave y/o complicada.
Tratamiento: INGRESO
Dieta absoluta, fluidoterapia, analgesia, …
Antibioterapia : Imipenem (Tienam®), 500 mg/8h iv
Tratamiento endoscópico y percutáneo:
Si se trata de una pancreatitis biliar con cálculo en la vía biliar principal : esfinterotomía
endoscópica urgente mediante CPRE.
Si pseudoquistes o abscesos drenaje percutáneo
Tratamiento quirúrgico: está indicado en la eliminación de la causa biliar de la PA, en el
tratamiento de las complicaciones y en el tratamiento de la necrosis infectada (en PA grave).
25. Ulcus péptico
Puede relacionarse con ingesta de AINES. Es la causa mas frecuente de
HDA.
Sintomatología:
dolor epigástrico, brusco, quemante que se alivia con la ingesta de
antiácidos y disminye en intensidad con la ingesta de alimentos.
Pruebas complementarias : sin alteraciones de interés.
Tratamiento:
Si inestabilidad hemodinámica ausente durante la estancia en urgencias
y el dolor disminye tras la administración de antiH2 se procederá a
tratamiento ambulatorio con anti H2 ALTA.
Habrá que hacer diagnostico diferencial con: pancreatitis, rotura esofágica,
esofagitis, coronariopatía.
27. ROTURA ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
Varones de edad avanzada , HTA, EPOC, aneurisma mayor de
5 cm.
Síntomas: Triada clasica:
Dolor: sensación de desgarro muy intenso, de inicio súbito, refiriéndolo a
región retroesternal, epigastrio o abdominal bajo. Irradiado a espalda, región
interescapular, lumbar, cuello o extremidades.
masa abdominal pulsatil epigastrica
shock.
Exploracion física:
asimetría de perfusión en extremidades, pulsos asimétricos, la ausencia o
debilidad de algún pulso arterial periférico, palpación de masas pulsátiles,
presencia de soplos de localización ectópica.
Pruebas complementarias:
TAC es la prueba de eleccion.
Tratamiento: quirúrgico urgente.
28. PERFORACION VISCERA HUECA
Patologías predisponentes: ulcus péptico, EII, diverticulitis, neoplasia de colon,
..
Exploracion física: abdomen timpánico, con peritonismo difuso, “en tabla”,
taquicardia, sudoración, oliguria
Pruebas complementarias:
En radiografia de abdomen: neumoperitoneo
Tratamiento: cirugia urgente.
Ejemplos:
peritonitis fecaloidea,: la mas grave, secundaria a perforación colónica
síndrome de Boerhaave :
consecuencia de rotura esofágica .
Empeora al tragar y con la respiración .
Aparece neumotórax y enfisema mediastinico y subcutáneo.
29. HEMOPERITONEO
Sintomas: Dolor abdominal con distensión progresiva e inestabilidad hemodinámica.
Tratamiento: Cirugía urgente
OBSTRUCCION INTESTINAL
Factores predisponentes: adherencias, neoplasias.
Sintomas: dolor abdominal cólico difuso, vómitos ( en ocasiones retencionistas) y cuadro
de estreñimiento de días de evolución.
Exploración física: abdomen distendido y timpanizado, ruidos hidroaéreos aumentados y
metálicos en la fase precoz o ausentes en la fase tardía.
Pruebas complementarias:
En la radiografía de abdomen : dilatación de asas, ausencia de gas distal y presencia
de niveles hidroaéreos.
Tratamiento: Cirugía urgente
ISQUEMIA MESENTERICA
Paciente ancianos, arteriosclerosis, cardiopatía empoligena, …
Exploracion física:
Inicial: normal.
Tardía: rectorragia y acidosis metabólica.
Tratamiento: cirugía urgente.
30. GASTROENTERITIS AGUDA
¿ ambiente epidemiológico en su entorno?
Cuadro autolimitado: tratamiento ambulatorio.
DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN TORACICO
IAM, TEP, …
DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN PSICOGENO
Agravamiento de los sintomas con el estrés y ceden con el sueño.
Exploracion física y pruebas complementarias sin hallazgos.
Diagnóstico de exclusion.
31. Diagnóstico diferencial de la
Patología del Hemiabdomen
INFERIOR
Hemiabdomen
inferior
Apendicitis
aguda
Diverticulitis
aguda
Cólico
renoureteral
ITU
Origen
ginecológico:
EIP
32. Apendicitis aguda
Sintomatología: Dolor epigástrico seguido de
dolor en FID, vómitos, Blumberg (+), tacto
rectal doloroso, anorexia, fiebre.
Pruebas complementarias:
-Analítica de sangre con enzimas hepáticas
y amilasa (leucocitosis!!)
-Analítica de orina
-Rx abdomen
-Ecografía abdominal
33. Apendicitis aguda
Tratamiento/actuación:
-Ponernos en contacto con los Cirugía
-Antibioticoterapia: dosis ÚNICA preoperatoria
de Cefamicinas y Amoxicilina-clavulánico IV o
Metronidazol 500mg IV + Gentamicina 80mg IV
si alergia.
(Si la apendicitis es complicada, se mantiene
antibioticoterapia durante 3 días)
34. Diverticulitis aguda
Sintomatología: Dolor
intenso en FII con
signos de irritación
peritoneal, Blumberg (+).
Pruebas
complementarias:
- Las mismas que en
la apendicitis.
- TAC abdominal con
contraste.
36. Diverticulitis aguda
Si cumple los siguientes
criterios:
- Menores de 65 años
- Buen uso de sus
facultades mentales
- Ausencia de
comorbilidades: Cardiopatía,
EPOC…
- TAC en Urgencias sin
complicaciones
- Diverticulitis aguda grado I
de Hinchey
ALTA con:
-Dieta pobre en
fibra/residuos durante 15
días
-Ingesta abundante de
líquido
-Amoxicilina-Clavulánico 1
gr/8 horas, 10 días (o si
alergia a penicilinas,
Ciprofloxacino 750 mg/12
horas +Metronidazol 500
mg/8 horas, 10 días)
-Omeprazol 20 mgr/24
horas
-Ibuprofeno 600mg/8 horas
si dolor
Tratamiento/actuación
→
38. Diverticulitis aguda
Si el paciente no mejora en 3 días o no
cumple estos criterios
↓
Diverticulitis complicada
Debe volver a Urgencias y/o nosotros
contactar con el servicio de Cirugía
Tratamiento/actuación
39. Cólico renoureteral
Sintomatología: Dolor
intenso en fosa renal
que irradia a flanco
hasta genitales por el
trayecto ureteral, de
manera unilateral,
puñopercusión (PPR)
positiva del mismo lado.
Suele ir acompañado de
síndrome miccional y a
veces, de cortejo
vegetativo.
41. Cólico renoureteral
Pruebas complementarias:
-Analítica de sangre con
hemograma, bioquímica con
urea, iones y creatinina.
- Sedimento de orina
- Rx abdomen y una
ecografía renal si
sospechamos cólico nefrítico
complicado
Tratamiento/actuación:
-Si el cólico renal no es
complicado: analgesia (como
Nolotil) y antiinflamatorios
(como Diclofenaco o
Enantyum).
También debemos tratar
clínica vegetativa
- Si el cólico es complicado:
ingresar al paciente y
consultar con el servicio de
Urología.
42. Infección del tracto urinario
ITU
ITU inferior ITU superior
Uretritis Cistitis Prostatitis Orquiepididimitis Absceso renal Pielonefritis
43. ITU inferior
Sintomatología:
1. Cistitis: se caracterizan por
disuria, polaquiuria, dolor
suprapúbico, tenesmo,
febrícula...
2. Uretritis: se relacionan con
jóvenes que han mantenido
relaciones sexuales los días
anteriores y escozor al orinar,
disuria y polaquiuria.
Tratamiento/actuación de
ambas:
▫ ITU no complicada:
-Monodosis: Fosfomicina
(Monurol) o Amoxicilina 3gr
-Pauta corta con
Amoxicilina/Clavulánico
500mg/8h durante 3 días o
Norfloxacino 400mg/12 horas
por 3 días.
▫ ITU complicada: daríamos
Norfloxacino (Uroctal)
400mg/12 horas por 7 días o
Augmentine 500mg/8 horas
durante 10 días.
45. ITU inferior
Sintomatología:
3. Prostatitis: disuria,
polaquiuria, tenesmo vesical,
dolor perineal y lumbosacro,
disminución del chorro
miccional, tacto rectal muy
doloroso con próstata
aumentada de tamaño.
4. Orquiepididimitis: Prehn (-
), fiebre elevada y signos
inflamatorios del escroto
afectado
Tratamiento/actuación:
▫ Estado general bueno: tratamiento
ambulatorio de 2 a 4 semanas con por
ejemplo Levofloxacino 250mg/24 horas
o Ciprofloxacino 500mg/12 horas y
remitimos a Urología para control
evolutivo.
▫ Estado general afectado:
ingresaremos al paciente y le
pondremos el mismo tratamiento
intravenoso (IV)y haremos ecografía
abdominal y urocultivo previos a la
antibioticoterapia.
Tratamiento/actuación:
▫ Paciente con actividad sexual de
riesgo: Ceftriaxona o Azitromicina
monodosis y Doxiciclina por 14 días
además de Paracetamol durante 2
semanas.
▫ Paciente sin actividad sexual de
riesgo: Trimetropin/Sulfametoxazol
durante 10-14 días o Levoflozaxcino
durante 10-14 días con Paracetamol
durante 2 semanas.
→
→
47. ITU superior
Tratamiento/actuación:
▫ Estado general bueno sin ITU complicada: daremos
durante 7-10 días Cefuroxima 500mg/8 horas,
Cirpofloxacino 500mg/12 horas o Levofloxacino 250mg/24
horas, poniendo la primera dosis IV en URG.
▫ Estado general afectado y/o sospecha de ITU
complicada: extraeremos hemocultivos, consultaremos a
urología e ingresaremos al o a la paciente en tratamiento
con Ceftriaxona 1g/12 horas IV o con Cefotaxima 2g/6
horas IV.
Pielonefritis
48. Dolor abdominal de origen
GINECOLÓGICO
Sintomatología y diagnóstico: su diagnóstico es
bastante difícil por la poca especificidad y
sensibilidad de la exploración física, por ello se
usan los criterios de Hager y el diagnóstico es
positivo si se cumplen todos los criterios mayores y
al menos uno de los menores.
Si aún así el criterio es dudoso, se hace
laparoscopia.
Tratamiento: ambulatoriamente el tratamiento es
Ceftriaxone 1 gramo IM dosis única + Doxiciclina
100 mcgrs VO cada 12 h durante 12 días.
Enfermedad inflamatoria pélvica
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